Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия пороков развития у детей

Брюшно-промежностная и промежностная пластика прямой кишки - Хирургия пороков развития у детей

Оглавление
Хирургия пороков развития у детей
Врожденные неправильности развития, их формы и причины
Двойниковые уродства
Крупные (общие) аномалии нервной трубки и осевого скелета
Грубые аномалии головного конца тела
Грубые аномалии заднего конца тела, отдельных органов
Гетеротопное развитие органов, гамартомы
Эмбриональные опухоли и тератомы, аномалии развития хорион
Особенности хирургического лечения пороков
Острые нарушения водно-солевого обмена
Подготовка к оперативному вмешательству детей старшего возраста
Техника операций
Проведение послеоперационного периода
Парентеральное питание
Краниостеноз
Мозговые грыжи
Пороки развития лицевого черепа
Колобома
Срединная расщелина нижней губы и нижней челюсти
Врожденные расщелины нёба
Врожденный свищ губы,  пороки ушной раковины, дисплазия lingvo-faciali
Врожденные кисты и свищи шеи
Врожденная мышечная кривошея
Крыловидная шея
Врожденная аневризма внутренней яремной вены
Врожденные деформации грудной клетки
Килевидная деформация грудной клетки
Врожденное расщепление грудины
Пороки развития пищевода
Операция прямого анастомоза пищевода при атрезии его с трахеопищеводным свищом
Двухмоментная операция при атрезии пищевода
Врожденный пищеводно-трахеальный свищ
Врожденные сужения пищевода
Доброкачественные опухоли и кисты средостения
Пороки развития легких
Аномалии долевого деления легких
Пороки и аномалии развития бронхов
Особенности лечения детей с пороками развития легких
Врожденные диафрагмальные грыжи
Истинные грыжи собственно диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия
Грыжи переднего отдела диафрагмы
Пороки развития передней брюшной стенки
Грыжи пупочного канатика
Свищи желточного протока
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии живота
Паховые грыжи
Пороки развития желчных протоков
Оперативное лечение врожденной атрезии желчных протоков
Врожденные пороки развития желчного пузыря
Врожденная киста общего желчного протока
Кисты брюшной полости
Кисты сальника
Кисты поджелудочной железы
Кисты селезенки
Удвоение пищеварительного тракта
Препилорическая непроходимость желудка
Пилоростеноз
Врожденная непроходимость кишечника
Острая непроходимость кишечника
Клиническая картина острой низкой кишечной непроходимости
Предоперационная подготовка острой низкой кишечной непроходимости
Техника операции острой низкой кишечной непроходимости
Послеоперационное лечение острой низкой кишечной непроходимости
Хроническая и рецидивирующая непроходимость кишечника
Синдром Ladd
Внутренние брюшные грыжи
Патологические состояния, связанные с неполным обратным развитием желточного протока
Дивертикул Меккеля
Болезнь Гиршпрунга
Оперативное лечение болезни Гиршпрунга
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Лечение пороков развития прямой кишки и анального отверстия
Брюшно-промежностная и промежностная пластика прямой кишки
Пороки развития почек
Кисты почек
Гидронефроз
Мегауретер
Эктопия устья мочеточников
Уретероцеле
Экстрофия мочевого пузыря
Врожденное сужение шейки мочевого пузыря
Эписпадия
Гипоспадия
Скрытый половой член
Спинномозговые грыжи
Тератомы крестцово-копчиковой области
Врожденные сосудистые опухоли
Гемангиомы и ангиоматозы
Неоперативное лечение гемангиом  и ангиоматозов
Лимфангиомы
Пигментные невусы
Пороки развития кисти
Синдактилия
Расщепленная кисть
Мегалодактилия
Врожденный радиоульнарный синостоз
Врожденный вывих бедра
Лечение врожденного вывиха бедра
Coxa vara
Врожденное отсутствие длинных трубчатых костей нижних конечностей
Порок развития бедренной кости
Врожденное отсутствие малоберцовой кости
Врожденное отсутствие большеберцовой кости
Врожденные ложные суставы
Врожденные пороки развития стопы
Артрогрипоз

Промежностная проктопластика.

Показания: а) атрезия анального отверстия со свищом преддверия влагалища, промежности; б) стенозы анального отверстия и прямой кишки (протяженностью до 2,5 см).
До начала операции определяют расположение наружного сфинктера (его сокращение видно при легких уколах кожи промежности). В мочевой пузырь вводят резиновый катетер.
Техника операции при свищах преддверия влагалища. Окаймляющий разрез по краю слизистой свища с поперечным расширением в обе стороны на 1—1,5 см (рис. 168,а). Края его захватывают двумя кровоостанавливающими зажимами и осторожно выделяют до перехода в расширенную часть ампулы прямой кишки. Дистальный отдел свища перевязывают лигатурой, которая предупреждает выделение кала и одновременно служит «держалкой» (рис. 168,б). Подтягивая за нить-«держалку», мобилизуют прямую кишку (частично тупо и остро) на протяжении 3—5 см. Выделение передней поверхности требует особой осторожности вследствие близкого расположения влагалища. Затем производят разрез кожи и подкожной клетчатки (2—3 см в продольном направлении) над наружным сфинктером. В центре видимых циркулярных волокон сфинктера тупым способом (корнцангом) раздвигают ткани и образуют канал (шириной 1,5—2 см) до мобилизованной прямой кишки. Последнюю выводят через сформированный канал на промежность (рис. 168,в). В глубине раны кишку подшивают 4—5 кетгутовыми швами к мышцам дна полости таза (рис. 168,г). Выступающую часть прямой кишки отсекают и подшивают капроновыми нитями через все слои по окружности к коже. Рану промежности послойно зашивают (рис. 168,б). Катетер в мочевом пузыре оставляют на сутки.
Техника операции при свищах промежности. Производят разрез кожи, окаймляющий свищ, и продлевают его кзади через место нормального расположения анального отверстия (пересекают спереди наружный сфинктер). Свищевой ход и прямую кишку широко мобилизуют с таким расчетом, чтобы она свободно выводилась над кожей промежности на 3—4 см. Затем стенку кишки подшивают двумя рядами кетгутовых швов к мышцам в глубине раны (без натяжения!). Мышцы тазового дна и сфинктер тщательно сшивают кетгутом.

Рис. 168. Операция при свищах преддверья влагалища у детей старшего возраста.
Объяснение в тексте.
Выступающий конец кишки отсекают и края ее подшивают к коже. Рану промежности в месте бывшего свища закрывают капроновыми швами.
Техника операции при рубцовых сужениях анального отверстия. Разрез кожи проводят вокруг анального отверстия на границе слизистой прямой кишки и кожи. Осторожно иссекают рубцовые ткани вокруг анального отверстия, стараясь сохранить имеющиеся мышечные волокна сфинктера. Прямую кишку мобилизуют на 3—4 см, подтягивают в рану, фиксируют ее стенку 4—5 кетгутовыми швами к мышцам промежности
и отсекают выступающую рубцово измененную часть. Затем подшивают край оставшейся кишки через все слои к коже по окружности анального отверстия.

Брюшно-промежностная пластика прямой кишки.

Показания: а) атрезия анального отверстия со свищами влагалища и рецидивами свищей мочевой системы; б) врожденные и рубцовые стенозы прямой кишки протяженностью более 2,5 см.
Техника операции при атрезии анального отверстия со свищами влагалища не отличается от приведенной выше методики, применяемой для хирургического лечения этого порока у новорожденных.
Техника операции при рецидивах свищей уретры. Первым этапом производят надлобковое сечение мочевого пузыря и вводят круговой катетер. Некоторые особенности дальнейшего хода вмешательства заключаются в крайней сложности мобилизации из рубцовой ткани свищевого хода и прямой кишки. Обычно технически невозможно полностью ушить образовавшийся дефект уретры. В таких случаях на мышцы вокруг свища накладывают несколько кетгутовых швов и затем низводят мобилизованную сигмовидную кишку в канал, образовавшийся после иссечения прямой кишки. Тщательно ушивают брюшину в области тазового дна. Со стороны промежности через отдельный прокол кожи, рядом с низведенной кишкой подводят тонкий резиновый выпускник до уровня бывшего свища уретры. Выступающую часть низведенной кишки отсекают и края ее через все слои подшивают к коже вокруг анального отверстия. Катетер оставляют в уретре на 3—4 недели.
Техника операции при высоких стенозах прямой кишки. Операцию проводят одновременно в брюшной полости и со стороны промежности. Первая бригада хирургов мобилизует сигмовидную и прямую кишку, сохраняя питающие аркады. Вторая бригада хирургов иссекает измененные ткани анального отверстия и выделяет дистальный отдел прямой кишки. Закончив мобилизацию, сигмовидную кишку низводят через образовавшийся тоннель и подшивают ее стенку к мышцам промежности. Выступающую над кожей излишнюю часть кишки отсекают и края подшивают по окружности анального отверстия. В это время первая бригада заканчивает операцию в брюшной полости: восстанавливает целостность брюшины вокруг низведенной кишки и послойно ушивает рану передней стенки живота.
Во всех случаях комбинированной проктопластики в брюшную полость вводят антибиотики. После окончания операции швы припудривают порошком из антибиотиков и сульфаниламидов. На голени накладывают гипсовую повязку-распорку, которая облегчает уход за раной промежности.
Послеоперационное лечение. На сутки оставляют парентеральное питание (5% раствор глюкозы и Рингера 2:1), назначают кислород, сердечные средства, щелочной аэрозоль, горчичники, антибиотики. Со второго дня после операции начинают давать жидкую калорийную пищу (бульон, ацидофилин, кисели, сливки). На общий стол больного переводят с пятых суток.
Со второго дня после операции проводят физиотерапевтическое лечение: первые 3 дня электрическое поле УВЧ и холодный кварц, затем УФО. С 12—15-го дня начинают противорубцовую физиотерапию (ионофорез KJ, сидячие теплые ванны). Туалет раны промежности осуществляют несколько раз в день после каждого физиологического отправления ребенка. В прямую кишку вводят колимицин в свечах, швы присыпают порошком антибиотиков. Девочкам в течение 8 дней продолжают давать синэстрол, который способствует регенерации слизистой влагалища.
Швы снимают на 10—11-й день и начинают проводить бужирование с целью профилактики рубцового сужения. Бужирование необходимо продолжать до тех пор, пока анальное отверстие станет эластичным (3—4 недели, иногда несколько месяцев).
У части больных, оперированных в старшем возрасте и при рецидивах болезни, в послеоперационном периоде отмечается слабость функции наружного сфинктера анального отверстия. Для восстановления функции сфинктера с начала третьей недели после операции ежедневно по 10—15 мин проводят ректальную гимнастику: в прямую кишку ребенку вводят палец и просят сжимать и разжимать его мышцами таза и ягодицами. Кроме того, ежедневно назначают чередующиеся клизмы по 50 мл вначале холодной, затем —теплой воды, что служит хорошим раздражителем сфинктера. Мышцы живота, промежности и ягодиц укрепляют лечебной гимнастикой и массажем. Детей старшего возраста необходимо приучить к акту дефекации в строго определенные часы суток.
Проводя перечисленные мероприятия, мы почти у всех детей, оперированных первично, сравнительно легко и быстро (2—3 недели) добивались восстановления функции наружного сфинктера. У детей с рубцовыми изменениями восстановление запирательной функции наружного сфинктера происходит значительно медленнее, иногда требуются месяцы упорного труда. В тех случаях, где сфинктер разрушен в результате множественных хирургических вмешательств, жом для прямой кишки приходится создавать путем пластических операций.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хирургия рака пищевода »