Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия пороков развития у детей

Гидронефроз - Хирургия пороков развития у детей

Оглавление
Хирургия пороков развития у детей
Врожденные неправильности развития, их формы и причины
Двойниковые уродства
Крупные (общие) аномалии нервной трубки и осевого скелета
Грубые аномалии головного конца тела
Грубые аномалии заднего конца тела, отдельных органов
Гетеротопное развитие органов, гамартомы
Эмбриональные опухоли и тератомы, аномалии развития хорион
Особенности хирургического лечения пороков
Острые нарушения водно-солевого обмена
Подготовка к оперативному вмешательству детей старшего возраста
Техника операций
Проведение послеоперационного периода
Парентеральное питание
Краниостеноз
Мозговые грыжи
Пороки развития лицевого черепа
Колобома
Срединная расщелина нижней губы и нижней челюсти
Врожденные расщелины нёба
Врожденный свищ губы,  пороки ушной раковины, дисплазия lingvo-faciali
Врожденные кисты и свищи шеи
Врожденная мышечная кривошея
Крыловидная шея
Врожденная аневризма внутренней яремной вены
Врожденные деформации грудной клетки
Килевидная деформация грудной клетки
Врожденное расщепление грудины
Пороки развития пищевода
Операция прямого анастомоза пищевода при атрезии его с трахеопищеводным свищом
Двухмоментная операция при атрезии пищевода
Врожденный пищеводно-трахеальный свищ
Врожденные сужения пищевода
Доброкачественные опухоли и кисты средостения
Пороки развития легких
Аномалии долевого деления легких
Пороки и аномалии развития бронхов
Особенности лечения детей с пороками развития легких
Врожденные диафрагмальные грыжи
Истинные грыжи собственно диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия
Грыжи переднего отдела диафрагмы
Пороки развития передней брюшной стенки
Грыжи пупочного канатика
Свищи желточного протока
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии живота
Паховые грыжи
Пороки развития желчных протоков
Оперативное лечение врожденной атрезии желчных протоков
Врожденные пороки развития желчного пузыря
Врожденная киста общего желчного протока
Кисты брюшной полости
Кисты сальника
Кисты поджелудочной железы
Кисты селезенки
Удвоение пищеварительного тракта
Препилорическая непроходимость желудка
Пилоростеноз
Врожденная непроходимость кишечника
Острая непроходимость кишечника
Клиническая картина острой низкой кишечной непроходимости
Предоперационная подготовка острой низкой кишечной непроходимости
Техника операции острой низкой кишечной непроходимости
Послеоперационное лечение острой низкой кишечной непроходимости
Хроническая и рецидивирующая непроходимость кишечника
Синдром Ladd
Внутренние брюшные грыжи
Патологические состояния, связанные с неполным обратным развитием желточного протока
Дивертикул Меккеля
Болезнь Гиршпрунга
Оперативное лечение болезни Гиршпрунга
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Лечение пороков развития прямой кишки и анального отверстия
Брюшно-промежностная и промежностная пластика прямой кишки
Пороки развития почек
Кисты почек
Гидронефроз
Мегауретер
Эктопия устья мочеточников
Уретероцеле
Экстрофия мочевого пузыря
Врожденное сужение шейки мочевого пузыря
Эписпадия
Гипоспадия
Скрытый половой член
Спинномозговые грыжи
Тератомы крестцово-копчиковой области
Врожденные сосудистые опухоли
Гемангиомы и ангиоматозы
Неоперативное лечение гемангиом  и ангиоматозов
Лимфангиомы
Пигментные невусы
Пороки развития кисти
Синдактилия
Расщепленная кисть
Мегалодактилия
Врожденный радиоульнарный синостоз
Врожденный вывих бедра
Лечение врожденного вывиха бедра
Coxa vara
Врожденное отсутствие длинных трубчатых костей нижних конечностей
Порок развития бедренной кости
Врожденное отсутствие малоберцовой кости
Врожденное отсутствие большеберцовой кости
Врожденные ложные суставы
Врожденные пороки развития стопы
Артрогрипоз

Гидронефрозом называется стойкое и прогрессирующее расширение почечной лоханки и чашечек, сопровождающееся застоем мочи.
В результате механического препятствия оттоку мочи или динамического нарушения перистальтики мочевыводящих путей почка постепенно превращается в мешок, наполненный мочой низкою удельного веса. Размеры гидронефроза могут быть различными. Иногда он лишь немного больше нормальной почки, часто же достигает огромных размеров, занимая все пространство от подреберья до подвздошной кости и смещая кишечные петли. В таком мешке может скапливаться жидкости до 1—2 л.
Согласно классификации С. П. Федорова (1906) различают начальную стадию гидронефроза — пиелоэктазию и более позднюю, вторую стадию — гидронефроз и пионефроз. Я. Кучера (1963) предлагает классификацию гидронефроза в зависимости от локализации механического препятствия, его вызывающего. Если обтурация расположена в прилоханочном отделе мочеточника, то растягиваются лишь почечная лоханка и чашечки. В этом случае автор предлагает именовать гидронефроз простым. Обструкция предпузырного отдела мочеточника, нарушение проходимости шейки мочевого пузыря или уретры вызывает, в первую очередь, растяжение самого мочеточника, а затем вышележащих мочевых путей. При этом Я. Кучера говорит об уретерогидронефрозе.
При полной обструкции мочеточника гидронефроз называется закрытым, при частичной — открытым.
Причиной возникновения врожденного гидронефроза является неправильное слияние мезонефритической бластемы и отростка вольфова тела, из которого развивается мочеточник При этом возникают различные врожденные клапаны лоханки и мочеточника, складки их слизистой, сушения, фиксированные перегибы и, наконец, полная атрезия мочеточника. Такие врожденные аномалии препятствуют pacпpocранению перистальтической волны и оттоку мочи и ведут к прогрессированию гидронефроза по мере роста ребенка.

Рис. 173. Врожденный гидронефроз на почке перегиба мочеточника через добавочный сосуд. Ретроградная пиелография. Почка превратилась в тонкостенный мешок, мочеточник не изменен.

Очень часто причиной гидронефроза являются так называемые добавочные сосуды. Это вена или артерия, которые входят в почку не в воротах ее, я идут непосредственно к нижнему полюсу. Считается, что добавочные сосуды являются персистирующими остатками кровоснабжения первичной почки — пронефроса. Они сдавливают мочеточник у выхода из лоханки или вызывают его перегиб, что нарушает перистальтику и отток мочи. Развивается гидронефроз (рис. 173).
Литературный данные по вопросу гидронефроза у детей весьма ограничены. Часть работ посвящена описанию единичных случаев гидронефроза у детей, его этнологии, диагностике и лечению (Г. С. Шкловский, 1959; Ю. В. Бессер, 1963; М. С. Сеник, 1963, и др.).

Только за последние десятилетия в урологии проявился значительно больший интерес к проблеме лечения гидронефроза в детском возрасте. Это объясняется успехами в изучении нормальной и патологической физиологии мочевыводящих путей, а также прогрессивным направлением в хирургии, ее стремлением к органосохраняющим операциям. Д. А. Введенский (1935), А. Я. Духанов (1958), Г. К. Чуловский (1958), А. М. Шатин (1963) сообщили о единичных случаях удачных органосохраняющих операций у детей разного возраста. В. Ф. Хоменко (1963) описал сигмопластику мочеточника единственной почки у пятилетнего мальчика. А. В. Терещенко (1963—1965) привел сообщения о пластике при двустороннем гидронефрозе у девочки 10 лет и у мальчика в возрасте 1 года 6 месяцев. Значительно большим материалом располагают И. М. Быков (1965), Campbell, Black, Wagner (1955), которые широко применяют пластические операции у детей.

За последние 15 лет (1950—1966 гг.) под наблюдением нашей клиники находилось 175 детей с врожденным гидронефрозом. Возраст больных колебался от первых дней жизни до 13 лет. Мальчиков было — 84, девочек —91. У 60 детей гидронефроз был правосторонним, у 62 — левосторонним и у 53 — двусторонним. Срок заболевания у детей был от нескольких дней до многих лет. В 4 случаях имел место гидронефроз половины подковообразной почки, а в 3 — единственной почки. Некоторые дети поступили в тяжелом, угрожаемом состоянии. Другие, наоборот, считались совершенно здоровыми. Гидронефроз у них был случайной находкой. Большинство детей было подвергнуто оперативному лечению (Г. А. Баиров и Е. А. Остропольская; Е. А. Остропольская, 1966).
Клиническая картина врожденного гидронефроза является весьма пестрой, а у детей раннего возраста заболевание часто протекает бессимптомно. Однако уже с 1—2 лет гидронефроз вызывает ухудшение общего состояния, потерю аппетита, слабость, исхудание, отставание в росте. Такая картина особенно характерна для двустороннего гидронефроза. Старшие дети жалуются на боли в животе и поясничной области, чаще схваткообразного характера, реже тупые и тянущие, без отчетливой локализации. Примерно у половины детей единственным проявлением заболевания является пиурия, что говорит об открытом гидронефрозе. При закрытом гидронефрозе клинические проявления обычно отсутствуют, но при тщательном ощупывании живота можно обнаружить округлое, плотно-эластическое образование различных размеров. В этих случаях чаще всего гидронефроз бывает случайной находкой. Отсутствие опухолевидного образования в животе не говорит против гидронефроза, так как даже огромные кисты могут пальпироваться весьма неясно из-за их мягкой консистенции.
Трудности урологического обследования маленьких детей делают диагностику гидронефроза довольно сложной. Решающим моментом в распознавании этого порока развития является рентгенологическое обследование. Начинать его следует с обзорной рентгенографии мочевых путей, при которой часто удается обнаружить тень большой гидронефротической почки, смещающей кишечные петли в противоположную сторону. Следующим этапом обследования должна быть экскреторная урография. Ребенку вводят внутривенно 40% раствор сергозина от 15 до 40 мл в зависимости от возраста, после чего производят серию рентгенограмм. Если гидронефротическая почка сохранила свою функциональную способность, то на рентгенограммах появляются характерные округлые, монетообразные тени расширенных почечных чашечек. Иногда для выявления такой тени приходится делать снимки через 1—2 ч после введения контрастного вещества.
Детям, которым не удается ввести контрастное вещество внутривенно, в нашей клинике применяют разработанную С. Б. Поташниковой (1952) внутрикишечную урографию, которая дает изображение, аналогичное внутривенной. Кроме того, этот метод позволяет одновременно проследить расположение и конфигурацию толстой кишки.
За последнее время мы с большим успехом применяем для урографии у новорожденных и грудных детей диодон (ампулы по 10—20 мл 18—70% раствора). Детям до 1 года необходимо 7— 10 мл 35% раствора, причем раствор делят на 2 равные части и вводят внутримышечно, в обе ягодицы. Уже через 10—20 мин на рентгенограммах появляется отчетливое изображение, даже у детей первых месяцев жизни. Внутримышечный способ введения диодона, четкость изображения и отсутствие осложнений делают его одним из лучших препаратов для обследования детей младшего грудного возраста.
Наилучшим контрастным веществом для внутривенного введения является гипак, который содержит 3 атома йода в молекуле. Его вводят из расчета 2 мл 50% раствора на 1 кг. веса ребенка.
Все виды экскреторной урографии позволяют одновременно судить и о функциональной способности почек. При далеко зашедшей атрофии почечной паренхимы гидронефротической почки выделительная урография недостаточна для диагностики. Тогда следует прибегнуть к цистографии. В ряде случаев при нарушении динамики мочеточника имеет место пассивное затекание контрастного вещества из мочевого пузыря в мочеточник и лоханку, так называемый пузырно-лоханочный рефлюкс. Достаточно ввести в мочевой пузырь 30—50 мл 10—15% раствора сергозина, чтобы получить отчетливую и контрастную уретеропиелограмму (рис. 174, а).
При отсутствии пузырно-мочеточникового рефлюкса для диагностики гидронефроза следует прибегнуть к ретроградной пиелографии.
Для катетеризации мы пользуемся детскими цистоскопами «Красногвардеец» и мочеточниковым катетером № 4, через который вводим в лоханку 10—20% раствор сергозина. При больших гидронефрозах раствор малой концентрации может не дать контрастного изображения, так как он разбавляется в большом количестве жидкости в гидронефротическом мешке (рис. 174, б).
Следует помнить, что сергозин, задерживаясь в лоханке, может вызвать некроз ее и тяжелые осложнения. Ввиду этого необходимо тщательно отсосать сергозин после снимка или оставить катетер в лоханке на 12—24 ч для ее дренирования. При атрезии мочеточника ретроградная пиелография технически неосуществима. В этом случае в нашей клинике успешно применяется антероградная, чрескожная пиелография (рис. 174, в). Обязательным условием этого обследования мы считаем наличие прощупываемого гидронефротического мешка.


Рис. 174. Рентгенологическое исследование детей с гидронефрозом.
а — цветография. Имеется пузырно-лоханочный рефлюкс; б —ретроградная пиелография; в — антеградная пиелография у новорожденного.

Техника антеградной пиелографии. Под местной анестезией длинной иглой производят внебрюшинную пункцию гидронефротического мешка в поясничной области. Если игла в полости почки, из нее частыми каплями, или даже струей, начинает выделяться водянистая моча. Вместо нее вводят 10—20 мл 10—15% сергозина. После рентгенографии сергозин необходимо эвакуировать во избежание тяжелой температурной реакции и приведенных выше осложнений.
Дифференциальный диагноз в некоторых случаях приходится проводить с кистами брюшной полости и забрюшинного пространства, а также опухолями и поликистозом почек. Тщательное рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз (в ряде случаев приходится применять пресакральный ретропневмоперитонеум).
Техника пресакрального ретропневмоперитонеума. Под местной анестезией, а у маленьких детей под наркозом, под контролем находящегося в прямой кишке пальца, вводят иглу параллельно крестцу на глубину 2—3 см. Через нее аппаратом для наложения пневмоторакса нагнетают кислород. Мы вводим 150—200 мл кислорода в возрасте 2—4 лет, 300— 400 мл — 5—6-летним детям и 500—800 мл — 7—13-летним.
После введения газа желательно придать больному вертикальное положение. Через 30—45 мин кислород распространится кверху до диафрагмы и на рентгенограммах отчетливо выявятся контуры забрюшинных органов. Очень выгодно комбинировать ретропневмоперитонеум с экскреторной или ретроградной пиелографией.
Мальчик М., 2 лет 8 месяцев, поступил в клинику 4/VI1 1963 г. с диагнозом «опухоль правой почки с метастазами в средостение». С первых месяцев жизни у мальчика очень большой живот, что объясняли рахитом. Полгода назад попал в больницу по поводу пневмонии. При этом в правой половине живота обнаружено огромное опухолевидное образование. При рентгенографии грудной клетки в средостении выявлена гомогенная тень, которая трактовалась как метастаз опухоли. Ребенок был направлен в нашу клинику для рентгенотерапии. При внутривенной урографии функция правой почки отсутствовала. Правосторонняя ретроградная пиелография в сочетании с ретропневмоперитонеумом позволила диагностировать правосторонний мешковидный гидронефроз. Тень в средостении при углубленном исследовании оказалась туберкулезным бронхоаденитом. Во время операции подтвердилось наличие гидронефроза на почве врожденного сужения прилоханочного отдела мочеточника. В полости гидронефротического мешка оказалось около 1,5 л жидкости.
Предоперационная подготовка больных сводится к переливанию крови и терапии антибиотиками соответственно чувствительности флоры, высеянной из мочи ребенка (чаще бывает кишечная палочка). Желательно нормализовать мочу и добиться стерильных посевов, что является залогом гладкого послеоперационного течения.
Хирургическое лечение. В настоящее время считают, что лечение гидронефроза должно быть только оперативным. Характер операции зависит от формы гидронефроза и функциональной способности больной почки.
При гидронефрозах у детей возможны два вида хирургических вмешательств — нефрэктомия и пластические операции.
Нефрэктомию мы производим при толщине сохранившейся почечной ткани менее 1 см и только в тех случаях, когда у ребенка имеется совершенно здоровая вторая почка. Такого же мнения придерживается большинство урологов.
Техника нефрэктомия Косой поясничный разрез по С. П. Федорову. Почку обнажают внебрюшинно и выводят в рану. Выделять ее надо очень осторожно, чтобы не повредить брюшину н диафрагму или стенку гидронефротического мешка. Если гидронефроз слишком велик и вывести его в рану сложно, лучше пунктировать почку и отсосать часть жидкости. Затем выделяют мочеточник как можно ниже, перевязывают кетгутом и отсекают. Сосудистую ножку перевязывают двумя или тремя лигатурами, пересекают, после чего почку удаляют. Рану послойно ушивают над марлевым тампоном, который оставляют на 2—3 суток. Обычно после удаления тампона рана заживает первичным натяжением.
Пластические операции при гидронефрозе у детей имеют особое значение, так как в течение жизни у них не исключено заболевание второй почки. Мы считаем, что начальные формы гидронефроза являются абсолютными показаниями к пластической операции, так как она позволяет сохранить почку как функционирующий орган. Показания к нефрэктомия должны быть сужены. Часто следует сохранять и плохо работающую почку, так как угнетение ее выделительной способности зависит от высокого внутрилоханочного давления. После операции функция такой почки быстро улучшается: Из 175 больных с гидронефрозом мы оперировали 127, из них 87 детям были произведены пластические операции, в основном в области пиелоуретерального сегмента мочеточника. Нескольким детям была произведена двусторонняя поэтапная пластика с хорошими отдаленными результатами.
Девочка Ф., 9 лет, поступила в клинику детской хирургии 6/IX 1963 г. с жалобами на слабость, плохой аппетит, частую рвоту и повышение температуры. Ребенок пониженного питания, с большим животом, в котором с обеих сторон прощупываются огромные опухолевидные образования. В анализах мочи — пиурия. В посеве мочи — рост кишечной палочки. При внутривенной и внутрикишечной урографии изображения почек не получено в течение часа. При ретроградной пиелографии обнаружен большой гидронефроз справа и гигантский слепа (рис. 175,а,б). Оба мочеточника не расширены. 18/Х 1963 г. произведена операция пиелоуретеронеостомии справа. 25/11 1964 г. операция слева. Обнаружен врожденный клапан, закрывающий прилоханочный отдел мочеточника Произведена У-образная пластика мочеточника. Послеоперационный период прошел гладко. Через 4 месяца госпитализирована для контрольного обследования. Жалоб нет. Прибавила в весе. Аппетит хороший. Анализ мочи нормальный. При внутривенной урографии через 20 мин видно отчетливое изображение обеих почечных лоханок. Размеры их сократились вдвое (рис. 175, в).
Пластика лоханки и мочеточника по Foley (1937) (У-образная пластика) показана при внутрипочечном гидронефрозе у детей в тех случаях, когда невозможны более радикальные вмешательства.
Техника операции Foley (У-образная пластика). Косым поясничным разрезом обнажают внебрюшинно почку.
Рис. 175. Двусторонний гидронефроз.
Двусторонний гидронефроз
а, б —до операции (раздельное обследование справа и слева); в — после пластических операций, появилась выделительная функция почек, полости значительно сократились.

Выделяют лоханку и верхний отдел мочеточника. Заднюю стенку мочеточника и лоханку рассекают У-образно. При этом из лоханки выкраивают клиновидный лоскут, верхушку которого гонкими кетгутовыми швами вшивают в нижний угол раны, заходящей на нормальный участок мочеточника. Клиновидный лоскут из стенки лоханки расширяет участок сужения. При этом сшитая рана лоханки приобретает форму римской цифры V (рис. 176,а, б).


Рис. 176. Схема операции Folej. а — лоханка и мочеточник до операции, б —после операции
Вопрос о нефростомии после описанной операции является спорным. Некоторые авторы, как, например, Anderson (1963), считают нефростомию ненужной и вредной, вызывающей пиелонефрит. Anger и Schneider (1964), наоборот, предпочитают производить нефростомию и интубацию мочеточника, ссылаясь на то, что внутреннее шинирование мочеточника предохраняет его от смещений, искривлений и гарантирует целостность шва. Временная нефростомия способствует также более быстрому обратному развитию гидронефроза Мы убедились, что у детей для предупреждения мочевых затеков и длительно не закрывающихся свищей при пластических операциях лучше производить нефростомию и интубацию мочеточника тонкой полиэтиленовой трубкой, перфорированной в нескольких местах. Выводят нефростомическую трубку через нижнюю почечную чашечку в мочеточник таким образом, чтобы отверстия в ней находились в полости лоханки. Трубку фиксируют кетгутовым швом к поверхности почки, поясничным мышцам и коже. К швам лоханки мы подводим тампон на 2—3 суток. Дренажную трубку держим 10—12 дней, ежедневно ее промывая дезинфицирующими растворами. Полиэтиленовая трубка должна быть значительно тоньше просвета мочеточника, чтобы не вызвать в нем воспалительных изменений.

Обычно через нефростому выделяется большое количество мочи. После извлечения трубки нефростома быстро закрывается.
Большинство авторов в настоящее время являются сторонниками более радикальной операции — резекции лоханки и лоханочно-мочеточникового сегмента гидронефротической почки (С. Б. Волков, Я. Кучера, Anderson и др.). Эта операция очень быстро ведет к сокращению гидронефротического мешка и восстановлению почечной функции. Мы применяем резекцию лоханки у детей с внепочечным ее расположением.

Рис. 177. Схема операции резекции лоханки и реимплантации расщепленного мочеточника.
Объяснение в теисте.
Техника операции. Косым поясничным доступом внебрюшинно обнажают почку. После выделения почечной лоханки и мочеточника последний отсекают ниже сужения. Производят дугообразную резекцию лоханки (рис. 177, а). Во время вскрытия лоханки очень важно осмотреть почечные полости и удалить камин, которые образуются очень часто при гидронефрозах. Затем культю мочеточника рассекают продольно (рис. 177,б) и вшивают однорядными кетгутовыми швами в нижний угол разреза лоханки, которую наглухо ушивают (рис. 177, в). Анастомоз должен быть не короче 3 см. Желательно прикрыть швы снаружи жировой клетчаткой. Успех операции зависит от возможности подтянуть мочеточник кверху на 3—4 см. Вопрос о Дренировании лоханки после резекции также является спорным. С. В. Волков дренирует только осложненные гидронефрозы. Я. Кучера иногда дренирует мочеточник, чаще ограничивается нефростомой. Мы предпочитаем интубировать анастомоз топкой перфорированной полиэтиленовой трубкой, выведенной через нижнюю почечную чашечку. Снаружи к анастомозу мы подводим резиновый дренаж или марлевый тампон на 2—3 суток. Нефростома требует ежедневного промывания и тщательного ухода. Перед извлечением нефростомической трубки необходимо проверить проходимость мочеточника введением через нефростому индиго- кармина, который сразу же оказывается в пузырной моче.


Рис. 178. Мальчик Т., 1 год 8 месяцев, с двусторонним гидронефрозом (экскреторная урография диодоном).
а — до операции: видна тень гигантского гидронефроза слева и меньших размеров справа; б — обследование через 7 месяцев: полости почки значительно сократились.

В литературе нет единого мнения о характере оперативного вмешательства при наличии добавочных сосудов, идущих к нижнему полюсу почки. А. Я. Абрамян (1956) рекомендует производить резекцию добавочного сосуда. Другие предостерегают от этой операции из боязни инфаркта и некроза нижнего полюса почки, а также апостематозного нефрита. Некоторые предлагают перемещение добавочного сосуда кверху и фиксацию его к лоханке. Я. Кучера производит резекцию лоханки и прилоханочного сегмента мочеточника, после чего сосуды смещаются кверху. Мы произвели несколько операций резекции добавочного сосуда и не видели осложнений. Однако мы убедились, что одной резекции сосуда недостаточно для восстановления проходимости мочеточника, и предлагаем одновременно производить У-образную пластику мочеточника и лоханки или резекцию лоханки при внепочечном гидронефрозе.

При изучении отдаленных результатов наших операций мы убедились, что пластика прилоханочного сегмента и резекция лоханки с реимплантацией мочеточника очень скоро улучшают состояние детей (рис. 178, а, б). Полностью исчезают боли, нормализуется моча, почка перестает прощупываться. Уже через 3—4 месяца при урографии отчетливо видна тень ранее «молчавшей» почки. Такое быстрое улучшение функции почки идет, видимо, за счет снижения внутрилоханочного давления.
Дети, перенесшие пластическую операцию по поводу гидронефроза, подлежат диспансерному наблюдению уролога. Им необходимо периодически делать анализы мочи. Через 3—6 месяцев показана урография для выявления функции почек, строения лоханки и чашек.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хирургия рака пищевода »