Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия пороков развития у детей

Пигментные невусы - Хирургия пороков развития у детей

Оглавление
Хирургия пороков развития у детей
Врожденные неправильности развития, их формы и причины
Двойниковые уродства
Крупные (общие) аномалии нервной трубки и осевого скелета
Грубые аномалии головного конца тела
Грубые аномалии заднего конца тела, отдельных органов
Гетеротопное развитие органов, гамартомы
Эмбриональные опухоли и тератомы, аномалии развития хорион
Особенности хирургического лечения пороков
Острые нарушения водно-солевого обмена
Подготовка к оперативному вмешательству детей старшего возраста
Техника операций
Проведение послеоперационного периода
Парентеральное питание
Краниостеноз
Мозговые грыжи
Пороки развития лицевого черепа
Колобома
Срединная расщелина нижней губы и нижней челюсти
Врожденные расщелины нёба
Врожденный свищ губы,  пороки ушной раковины, дисплазия lingvo-faciali
Врожденные кисты и свищи шеи
Врожденная мышечная кривошея
Крыловидная шея
Врожденная аневризма внутренней яремной вены
Врожденные деформации грудной клетки
Килевидная деформация грудной клетки
Врожденное расщепление грудины
Пороки развития пищевода
Операция прямого анастомоза пищевода при атрезии его с трахеопищеводным свищом
Двухмоментная операция при атрезии пищевода
Врожденный пищеводно-трахеальный свищ
Врожденные сужения пищевода
Доброкачественные опухоли и кисты средостения
Пороки развития легких
Аномалии долевого деления легких
Пороки и аномалии развития бронхов
Особенности лечения детей с пороками развития легких
Врожденные диафрагмальные грыжи
Истинные грыжи собственно диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия
Грыжи переднего отдела диафрагмы
Пороки развития передней брюшной стенки
Грыжи пупочного канатика
Свищи желточного протока
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии живота
Паховые грыжи
Пороки развития желчных протоков
Оперативное лечение врожденной атрезии желчных протоков
Врожденные пороки развития желчного пузыря
Врожденная киста общего желчного протока
Кисты брюшной полости
Кисты сальника
Кисты поджелудочной железы
Кисты селезенки
Удвоение пищеварительного тракта
Препилорическая непроходимость желудка
Пилоростеноз
Врожденная непроходимость кишечника
Острая непроходимость кишечника
Клиническая картина острой низкой кишечной непроходимости
Предоперационная подготовка острой низкой кишечной непроходимости
Техника операции острой низкой кишечной непроходимости
Послеоперационное лечение острой низкой кишечной непроходимости
Хроническая и рецидивирующая непроходимость кишечника
Синдром Ladd
Внутренние брюшные грыжи
Патологические состояния, связанные с неполным обратным развитием желточного протока
Дивертикул Меккеля
Болезнь Гиршпрунга
Оперативное лечение болезни Гиршпрунга
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Лечение пороков развития прямой кишки и анального отверстия
Брюшно-промежностная и промежностная пластика прямой кишки
Пороки развития почек
Кисты почек
Гидронефроз
Мегауретер
Эктопия устья мочеточников
Уретероцеле
Экстрофия мочевого пузыря
Врожденное сужение шейки мочевого пузыря
Эписпадия
Гипоспадия
Скрытый половой член
Спинномозговые грыжи
Тератомы крестцово-копчиковой области
Врожденные сосудистые опухоли
Гемангиомы и ангиоматозы
Неоперативное лечение гемангиом  и ангиоматозов
Лимфангиомы
Пигментные невусы
Пороки развития кисти
Синдактилия
Расщепленная кисть
Мегалодактилия
Врожденный радиоульнарный синостоз
Врожденный вывих бедра
Лечение врожденного вывиха бедра
Coxa vara
Врожденное отсутствие длинных трубчатых костей нижних конечностей
Порок развития бедренной кости
Врожденное отсутствие малоберцовой кости
Врожденное отсутствие большеберцовой кости
Врожденные ложные суставы
Врожденные пороки развития стопы
Артрогрипоз

Врожденные пигментные невусы, сравнительно часто наблюдаемые у детей, относят к доброкачественным опухолям. Они образуются из особых клеток, содержащих пигмент меланин. В редких случаях возникают беспигментные невусы. По гистологическому строению опухоли делят на 3 основные группы: а) юнкциональный или пограничный невус, б) внутридермальный и в) смешанный невус. Происхождение невусов связывают с порочным развитием нейроэктодермы (А. И. Абрикосов, А. И. Струков, 1953; А. П. Шанин, 1957, Masson, 1926, и др.).
Клиническая картина. Локализация пигментных невусов бывает самой различной. По нашим данным, охватывающим 85 наблюдений, наиболее часто невусы расположены на лице и шее (45), реже на конечностях и туловище (40). Величина опухоли может достигать гигантских размеров, занимая большую часть поверхности тела ребенка (рис. 228,а,б,в,г). Окраска пятен варьирует от светло-желтой до аспидно-черной, что зависит от количества красящего вещества (меланина) в невусных клетках. Особой разновидностью является голубой невус, цвет которого определяется глубоким расположением скоплений пигмента. Навусы обычно несколько выступают над поверхностью кожи, густо покрыты волосами (рис. 229, а) или представляют собой участки пигментированной гладкой кожи (рис. 229, б), могут иметь плотные округлые включения или папилломатозные и бородавчатые разрастания (рис. 229, в).

Рис. 228. Пигментный невус гигантских размеров, а — вид спереди; б, в — сбоку; г — сзади,
Врожденные пигментные невусы увеличиваются постепенно, соответственно росту ребенка. Течение их, как правило, доброкачественное, и до периода полового созревания малигнизация (переход в меланому) не наблюдается (С. Д. Терновский, А. П. Шанин, А. П. Биезинь; Walsh, Tompkins, 1956). Основное беспокойство, которое невусы приносят детям и их родителям, — косметический дефект при расположении на лице или открытых частях тела. В редких случаях, при избыточном ороговении эпителия или травме, могут возникать в области пигментного пятна островоспалительные явления с образованием изъязвлений.

 


Дифференциальный диагноз проводят со сходными с невусом пигментированными образованиями. Веснушки, в отличие от невуса, возникают в связи с врожденным избыточным отложением пигмента в ограниченных мелких участках кожи. Они увеличиваются и темнеют под действием солнца и становятся малозаметными в зимний период. Родинки, появляясь в течение первых 3—5 лет жизни ребенка, не имеют опухолевых клеток и могут самостоятельно исчезнуть. Однако они наиболее близки к невусу, и в ряде случаев только гистологическое исследование помогает уточнить диагноз. Рассеянный невус, в отличие от врожденных пигментных невусов, проявляется серовато-коричневыми светлыми пятнами, которые также возникают после рождения, склонны к исчезновению и никогда не перерождаются в злокачественную опухоль (А. П. Шанин). Другие нарушения пигментации кожи («монгольские пятна», acantosis nigricans) встречаются редко, имеют настолько характерную локализацию и окраску, что практического значения для дифференциальной диагностики не имеют (Н. И. Кондрашин, В. М. Державин, К. В. Даниельбек). Меланомы, наблюдаемые у детей, — редкий вид злокачественной опухоли. По своим внешним проявлениям они напоминают пигментный невус, но отличаются синеватым оттенком и инфильтрацией окружающих тканей. В ряде случаев возможен быстрый рост опухоли и метастазы в регионарные лимфатические узлы. При относительно доброкачественном течении меланомы дифференциальный диагноз труден.
Лечение. Показания к удалению пигментных невусов у детей чаще носят эстетический характер: располагаясь на открытых местах, они вызывают серьезный косметический недостаток. Кроме того, распространенные пигментные пятна в последующем могут служить препятствием к семейной жизни (С. Я. Долецкий, 1960).
Одним из достаточно серьезных показаний считают возможное (хотя и редкое) злокачественное перерождение невуса, особенно при его расположении на местах, подвергающихся трению одежды, обуви или при наличии бородавчатых разрастаний. Тактически правильно заканчивать хирургическое лечение в возрасте 5—7 лет, до того, как ребенок пойдет в школу, и задолго до периода полового созревания, когда возникает наибольшая возможность малигнизации пигментного невуса.
Абсолютным показанием к срочному иссечению невуса является подозрение на перерождение его в меланому или невозможность дифференцировать эти опухоли.
Предоперационная подготовка необходима ослабленным детям и заключается в обычных общеукрепляющих мероприятиях (рациональная, богатая витаминами диета, трансфузии крови). Обезболивание — эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов. Небольшие невусы иссекают под местной инфильтративной анестезией 0,25% раствора новокаина или пользуются эфирно-кислородным масочным наркозом.

Операцию производят под защитным переливанием крови, так как при снятии для свободной пластики 150—200 см2 кожи кровопотеря равна 120—160 мл и такое же количество больной теряет при иссечении невуса. Исходя из приведенных расчетов, мы до иссечения лоскутов переливаем половину необходимого количества крови, а в дальнейшем кровопотерю компенсируем в зависимости от хода операции.
Выбор метода хирургического лечения индивидуален, зависит от величины невуса, его локализации и состояния окружающих тканей. Во всех случаях пигментированную кожу иссекают с тонким слоем подлежащей клетчатки. Удаление всего подкожного жирового слоя нерационально, так как невусные клетки глубоко не залегают. Однако частичное удаление поверхностных слоев кожи также будет ошибочным в связи с частыми внутридермальными и смешанными формами невуса.
Техника операции. На открытых частях тела небольшие пигментные пятна (диаметром 4—5 см на конечностях, 6—8 см — на животе и спине) подлежат одномоментному удалению с последующей пластикой местными тканями (встречными треугольными лоскутами и др.). Если при смещении сформированных лоскутов дефект без значительного натяжения не закрывается полностью, то дополнительно пересаживают свободный кожный полнослойный трансплантат.
Невусы, площадь которых занимает 80—200 см2, иссекают одномоментно, а образовавшуюся рану закрывают свободным расщепленным кожным лоскутом, взятым дерматомом. Невусы большего размера на конечностях иссекают частично несколькими этапами. При каждом вмешательстве замещают свободным расщепленным лоскутом до 200 см2 поверхности опухоли (рис. 230,а,б).
Для удаления гигантских пятен, расположенных на туловище, мы применяем многоэтапное частичное краевое иссечение с пластикой образовавшегося дефекта за счет смещения мобилизованных местных тканей. У детей в возрасте 5—6 лет удается одномоментно заместить полосу пигментированной кожи до 150—200 см2. Следует помнить, что во время этапных операций вкол иглы при сшивании краев раны производят со стороны здоровой кожи, протирая иглу спиртом перед каждым проколом. Несоблюдение этого правила ведет к переносу опухолевых клеток на здоровую кожу и образованию точечных пигментных невусов по линии шва.
На лице одномоментное иссечение и пластика местными тканями возможны при размере невуса не более 2—3 см в диаметре. В остальных случаях мы пользуемся методикой многоэтапного частичного краевого иссечения со сближением краев раны. Перерывы между этапами — 4—6 месяцев. Получаемый при этом в конечном итоге линейный рубец косметически наиболее выгоден. Пластика свободным кожным лоскутом и криотерапия (Н. И. Кондрашин, 1959) ведут к заметной стойкой депигментации и применяются нами в редких случаях при невозможности использования оперативных методов.
Послеоперационное лечение зависит от характера вмешательства. Всем детям после операции назначают антибиотики (5— 7 дней) и обезболивающие средства (1—2 дня). При свободной пересадке кожи рану закрывают сухой черепицеобразной повязкой с умеренным давленном па лоскут. Если операцию производили на конечности, то ее фиксируют 8—10 дней гипсовым лонгетом. Первую перевязку делают на 5—7-й день (при нормальной температуре тела и отсутствии жалоб со стороны больного). Швы снимают на 8—10-й день.

Рис. 230. Этапное удаление обширного пигментного невуса путем замещении свободным расщепленным кожным трансплантатом.
а — пигментный невус предплечья и плеча до операции; б —после первого этапа лечения замещена полоса невуса свободным расщепленным кожным лоскутом площадью 200 см2.
Донорские участки после взятия кожи ведутся открытым способом. Ране заживает под кровяным струпом, который обычно отходит на 10—14-й день. Правильное взятие расщепленного лоскута дерматомом ведет к закрытию раны тонкой эластичной кожей.
Среди оперированных в клинике но приведенным методам 85 детей (109 операций) только у 7 отмечены ранние осложнения (2 — краевой некроз пересаженного лоскута и 5 — частичное расхождение раны). Отдаленные исходы в сроки до 10 лет прослежены у 50 детей, которым лечение полностью закончено. Рецидивов невуса или малигнизации не выявлено. С возрастом ребенка косметические результаты обычно улучшаются.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хирургия рака пищевода »