Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия рака пищевода

Искусственный пневмомедиастинум - Хирургия рака пищевода

Оглавление
Хирургия рака пищевода
Краткая история развития хирургии рака пищевода
Распространение рака пищевода
Хирургическая анатомия пищевода
Предраковые заболевания пищевода
Патологическая анатомия рака пищевода
Клиника и диагностика рака пищевода
Клиническое течение
Дифференциальный диагноз
Методика рентгенологического исследования
Искусственный пневмомедиастинум
Эзофагоскопия. Эндофотография пищевода
Цитологическое исследование
Причины запоздалой диагностики
Показания и противопоказания к хирургическому лечению
Предоперационная подготовка больных
Обезболивание при операциях на пищеводе
Хирургическое лечение рака пищевода
Радикальные операции
Принципы и недочеты в технике радикальных операций
Операиии одномоментного замещения резецированного пищевода
Операция Торека—Добромыслова
Аллопластика пищевода
Паллиативные операции
Послеоперационные осложнения

Искусственный пневмомедиастинум впервые был предложен, в частности, для диагностики состояния переднего и заднего средостения гари раке пищевода. Введение газа в средостение может осуществляться различными путами.
В 1931 —1934 гг. были сделаны первые попытки контрастирования средостения. Rehn, Danelius, Martines, Pannevitz заполняли средостение абродилом и перабродилом или другими жидкостями, не пропускающими рентгеновы лучи. Эти попытки вскоре были оставлены, так как применявшиеся вещества раздражали ткани средостения, плохо диффундировали и плохо рассасывались. Проведенные этими авторами исследования послужили стимулом для дальнейшей разработки проблемы контрастирования средостения.
В 1936 г. Condorelli ввел воздух в переднее и заднее средостения 40 больным и впервые высказал предположение о возможности использования этого метода для рентгенодиагностики. В дальнейшем он и его сотрудники описали рентгенологическую картину межтра- хеоэзофагеального пространства после введения воздуха передним путем транстрахеальным доступом. Вскоре появились отдельные сообщения о применении этого метода в других странах. Все они касались - в основном физиологических обоснований для введения небольших количеств газа в средостение и основывались на малом количестве наблюдений.
Довольно подробно описывают методику передней пневмомедиастинографии Degoi и Di Rienzo (1949), применявшие ее у детей для диагностики патологии зобной железы. Они вводили газ путем позадистернальной пункции.
Нами в 1954 г. разработан метод пневмомедиастинографии с пункцией средостения специально согнутой иглой через яремную ямку. Он нашел широкое применение в практике. Е. П. Потемкина для пневмомедиастинографии пользуется боковым околопозвоночным доступом, разработанным Paolucci и Giacobini. С целью пункции заднего средостения Romanini в 1950 г. предложен латеро-трахеальный, или надгрудинный, доступ.
iB 1948 г. Rivas IB США предложил метод забрюшинного введения газа, известный под названием «ретропневмоперитонеум». При этом методе газ вводят в клетчатку забрюшинного пространства путем предкопчиковой пункции. Через забрюшинное пространство газ попадает IB заднее средостение. Недостатком этого доступа является невозможность дозирования газа, так как для того чтобы газ проник в средостение, его приходится вводить под сравнительно большим давлением. Это ведет к излишнему расслаиванию забрюшинной клетчатки.

В СССР этот метод применили И. А. Шехтер, Е. С. Лушников и Б. ЯЛукьянченко. Они сообщили об использовании его у 18 больных различными заболеваниями. Среди этих больных у 2 диагностирован рак пищевода. По данным Д. А. Датуашвили, этот метод в урологической практике у 52 больных заболеваниями почек и надпочечников дал хорошие (результаты.
Однако в литературе имеются указания об отрицательных сторонах использования этого (метода для пневмомедиастияографии. Газ из забрюшинной клетчатки поднимается в средостение непостоянно и в незначительном количестве. Описаны случаи тазовой эмболии. Сама манипуляция продолжительна и болезненна. Рентгеновские снимки средостения не всегда достаточно контрастны, так как для получения хорошего контраста необходимо ввести в средостение большое количество газа. Сказанное касается также предбрюшияного метода, разработанного в 1948— 1949 гг.
Как внебрюшинный, так и позадибрюшинный метод следует использовать лишь в тех случаях, когда применение прямых методов введения газа в средостение невозможно или противопоказано.
Как уже указывалось выше, Condorelli в 1949 г. предложил передний транстрахеальный метод введения газа (в средостение. Иглой, идущей по средней линии над грудиной в строго сагиттальном направлении, прокалывают обе стенки трахеи, причем конец иглы проникает в межтрахеоэзофагеальное пространство. Вводят от 400 до 700 мл газа порциями по 50 мл. Bariety и Coury, применившие этот метод в 75 случаях, отозвались о нем с похвалой. Однако он противопоказан при различных заболеваниях трахеи. Кроме того, опасность может возникать при ранении мелких вен (гематомы). Не исключена возможность проникновения инфекции из просвета трахеи, а также при случайном проколе пищевода.
Paolucci, di Valmaggore и Gacobiny в 1951 г. предложили новый боковой околопозвоночный или парамедиально-задний метод пункции средостения для «ведения газа непосредственно в заднее средостение, однако техника метода сложна.

Методы создания искусственного пневмомедиастинума
Рис. 18. Методы создания искусственного пневмомедиастинума.
1 — по Кондорелли и Казанскому; 2 — по Романини; 3 — по Кондорелли; 4 — по Паолуччи, Фальмажоре и Джакобини; 5 —по-Ривас; 6 — по Бетулирес, Палейрак и Тевенету; 7 — по Бариети, Коури и Жимберту; 8 — по Эндеру и Розенштрауху.
Л. А. Эндер и Л. С. Розенштраух (1956) использовали разработанный на трупах Б. М. Хромовым доступ для пункции переднего средостения. Иглу вводят слева по краю грудины в третьем или четвертом межреберье, конец ее заводят за грудину. Метод был назван авторам (Мвжреберно-загруцинньм. Для создания лнеамомедиастинума вводят от 150 до 400 мм газа. Авторы получили хорошие результаты при исследовании переднего средостения у 30 больных.
В 1959 г. Е. М. Маекжова  из клиники, руководимой А. Г. Савиных, опубликовала убедительные данные о применении пневмомедиастинографии в диагностике рака пищевода у 52 больных. Она (пользовалась различными методами введения кислорода в средостение.
В 1960 г. пражские исследователи В. Тейхмая, Ц. Борек, В. Страшек и П. Валько опубликовали данные о применении так называемой париетографии пищевода, основанной на принципе двойного негативного (контраста. Больным с опухолевыми или Рубцовыми стенозами пищевода (позадигрудинным или предкопчиковым методом авторы (вводили воздух в средостение и одновременно с помощью (пищеводного зонда в пищевод. Затем они осуществляли рентгенологическое исследование с широким использованием томографии. Авторы убедительно показали важность метода для Оценки анатомического состояния стенки пищевода и окружающих его тканей и пришли к выводу, что метод позволяет уточнить диагноз и должен являться дополнительным при исследовании такого рода больных.
В 1960 г. Bariety, Coury и Gimbert опубликовали свои наблюдения по применению пневмомедиастинографии у 440 больных в возрасте от 3 до 75 лет. Пневмомедиастинум создавался различными методами: у 113 человек применен транстрахеальный метод, у 191 —верхний позадигрудинный (в области мечевидного отростка), у 14— предкопчиковый, у 3 — залобковый, у 14 — смешанный. С помощью пневмомедиастинографии авторы обнаружили рак легкого у 188, первичную опухоль средостения—у 90, ганглионарные опухоли—у 28, сердечно-сосудистые изменения—у 32, прочие изменения—у 35 больных. У 14 больных игасуффляция газа была недостаточной (рис. 18).
Создание искусственного пневмомедиастинума доступом через яремную ямку по Кондорелли—Казанскому. В настоящее время в нашей стране все большее распространение получает метод искусственного пневмомедиастинума Кондорелли—Казанского. Техника создания пневмомедиастинума проста и основывается на технике анестезии средостения, разработанной и описанной нами в 1951 г.
Пункцию переднего средостения производят острой иглой длиной 14—48 см с согнутым под углом 30° периферическим концом на расстоянии 2,6 см от кончика ее (рис. 19). Больного кладут на стол в положении на спине (С приподнятыми с помощью валика плечами и запрокинутой головой. Подбородок устанавливают строго по средней линии тела, Кожу шеи обрабатывают, как для операции.
Игла для пункции переднего средостения
Рис. 19. Игла для пункции переднего средостения через яремную ямку по Казанскому.
  Оператор становится оправа от больного, лицом к нему. Указательным пальцем левой руки он обследует надгрудинную ямку, определяя верхний край грудины. Обычной иглой под кожу над яремной ямкой вводят 2—3 мл 0,5% (раствора новокаина.
Не снимая левого указательного пальца с края вырезки грудины, оператор правой рукой вводит согнутую иглу тотчас над вырезкой грудины и направляет ее конец за грудину таким образом, чтобы он скользил по ее задней стенке. Иглу продвигают строго по средней линии на глубину 4—8 см, до момента ощущения ее концом препятствия и пульсации дуги аорты, передающейся по игле на пальцы оператора (рис. 20). Если выпустить иглу из рук и оставить ее лежать свободно в средостении, то отчетливо видно, как павильон иглы совершает колебания, синхронные пульсаторным колебаниям аорты.
Примкнув шприц к павильону иглы и потягивая обратно поршень шприца, убеждаются в отсутствии в просвете иглы крови. Вводят в средостение от 40 до 60 мл 0,5% раствора новокаина, чтобы создать анестезию средостения для безболезненности последующего (введения газа. Через 3—5 -минут наступает анестезия. Павильон иглы примыкают посредством канюли к аппарату для наложения пневмоторакса, предварительно заряженного кислородом, с соблюдением установленных правил асептики.

инсуффляция кислорода в средостение
Рис. 20. Момент инсуффляции кислорода в средостение доступом через яремную ямку по Казанскому.
Ряд авторов (Fagerderg, Jinnis и др.) указывают на целесообразность применения для пнеимомедиастинума кислорода, который всасывается быстрее, чем воздух, а  при попадании в вену легче связывается с венозной кровью. Благодаря этому в известной степени предотвращается возможная эмболия.
Кислород в средостение вводят дробно, по 100 мл в течение 10—12 минут. ,В среднем вводят 400—800, а некоторым больным до 1000 мл кислорода т зависимости от объема грудной клетки и индивидуальной переносимости инеуффлящии. По данным А. Н. Кабанова, при одувании кислорода давление, т. е. сила, с которой газ преодолевает сопротивление клетчатки средостения, вначале составляет от 10 до 15 мм вод. ст. По мере распределения газа по клетчатке переднего средостения и частичного его ухода в окружающую клетчатку и заднее средостение давление газа падает до 3—5 мм вод. ст. К конце инсуффляции, когда средостение начинает все туже заполняться газом, давление в системе вновь повышается до 5—8 мм вод. ст. Аппарат отмыкают, а иглу удаляют. Место прокола смазывают йодом и делают небольшую клеоловую наклейку. Тотчас после введения газ располагается преимущественно в переднем средостении и лишь небольшое его количество проникает в заднее. Затем больного укладывают на каталку вниз животом, и газ в силу давления проникает в заднее средостение. Примерно через 1 час газ располагается как в переднем, так и в заднем средостении, создавая при исследовании хорошую контрастность. После этого -можно производить (рентгенологическое исследование.

Схема сообщения рыхлой клетчатки переднего и заднего средостения
Рис. 21. Схема сообщения рыхлой клетчатки переднего и заднего средостения по Кондорелли.
Больные обычно хорошо переносят пиевмомедиаетинум. Боли, как правило, отсутствуют. Только в первые минуты больные жалуются на чувство давления в средостении, которое быстро проходит. Кислород, инсуффлированный в средостение, полностью рассасывается в течение 2—3 суток. Пневмомедиаетинум должен проводиться только в стационаре. Больному в течение 12 часов после обследования предписывается строгий постельный режим.
Следует учитывать, что заполнение средостения газом происходит не просто как вхождение таза в свободное пространство. Это медленное пропитывание газом клетчатки средостения, «импрегнация настоящей клеточной губки, и «сякое ускорение или полная остановка проникновения газа указывает на утечку в аппарате или на техническую ошибку» (Bariety, Coury) (рис. 21).
А.   Н, Кабанов изучил функциональные и физические изменения, происходящие в организме больного при введении в средостение загрудинным доступам кислорода в количествах от 400 до 900 мл.
Из субъективных ощущений нужно отметить неболезненное чувство внутри грудного давления во время введения газа. Иногда имеются нерезкие болезненные ощущения за грудиной, но они всегда временны, возникают в самом начале инсуффляции и исчезают без последствий после введения 200—250 мл газа или же к концу введения. Эти ощущения [можно объяснить расщеплением клетчатки переднего средостения газом и смещением сердца. Как правило, инсуффляция безболезненна, если только производится правильно, медленно, согласно разработанной нами технике.
Наиболее постоянными реакциями на введение кислорода являются изменения со стороны сердца: ослабление сердечного толчка на верхушке, исчезновение сердечной тупости ври перкуссии и ослабление звучности сердечных тонов при аускультации. В момент введения кислорода иногда слышна крепитация, совпадающая с сердечными танами и меняющаяся при дыхательных движениях. По-видимому, она вызвана усиленной янфильтрацией клетчатки переднего средостения газом. После введения 200—300 мл газа крепитация исчезает.
О том, что введение газа в средостение в подавляющем большинстве случаев хорошо переносится организмом, свидетельствуют нормальные показатели дыхания, пульса, артериального и венозного давления во время и после инсуффляции и данные электрокардиографии. Если же отмечались некоторые физиологические изменения в организме, то они были небольшими, существенного клинического эффекта не имели и всегда исчезали без последствий. Можно полагать, что они связаны с индивидуальными анатомическими особенностями средостения и находящихся в нем органов и тканей, степенью накопления или задержки газа в средостении, имеющимся патологическим процессам, а также количеством введенного газа.
Более чем у половины больных умеренное давление на органы и ткани средостения газа, введенного в него, незначительно отражалось на перечисленных выше показателях.
У   некоторых больных дыхание и пульс ускорялись или замедлялись без связи с количеством введенного газа.
Временное незначительное снижение артериального давления отмечено у 21 из 94 больных, которым производилась инсуффляция средостения кислородом. Повышение его имело место у 9 больных. Венозное давление, измеренное на верхних конечностях, у 42 больных незначительно повышалось. Электрокардиограмма почти не менялась; лишь в редких случаях отмечалось незначительное понижение вольтажа зубцов. Эти изменения зависят от наличия газовой прослойки между грудной стенкой и сердечной мышцей.
Bariety и Coury, являющиеся сторонниками переднего тра<нстрахеального метода создания шгавмомедиастинума, указывают на ряд неудобств загрудинного введения газа. В случае, если игла неглубоко введена за грудину, возможна эмфизема подкожной клетчатки шеи. Если же игла вошла на достаточную глубину, но отклоняется вправо, может развиться пневмоторакс. Если же она проведена слишком глубоко и отклоняется влево— возникает пневмоперикард. Иногда игла попадает в толщу позадигрудинного фиброзного слоя, и в этом случае газ не идет. Наибольшую опасность представляет ранение безымянной вены.
Эти замечания Bariety и Coury можно (принять во внимание, согласиться же можно только с последним из них—о возможности попадания иглы в фиброзный загрудинный слой, (когда газ не идет. Мы наблюдали 3 случая, когда через иглу, правильно введенную в средостение, но попавшую в фиброзный слой или плотный лимфатический узел, газ не пошел. После того как чуть- чуть оттянули иглу назад, у всех 3 больных газ легко проник в средостение.
Что касается возможности ранения ствола безымянной вены, развития пневмоторакса и тшевмоперикарда, то, строго придерживаясь описанного нами метода, практически невозможно поранить иглой эту вену в силу: 1) положения больного на спине с откинутой назад головой, (наличия специальной иглы с загнутым под углом 30° концом, соответствующей изгибу грудины по отношению к фронтальной плоскости; 2) предварительного введения отслаивающего новокаинавого инфильтрата во время анестезии средостения; 3) строго центрального введения иглы и скольжения конца ее ло грудине.
При соблюдении этих условий ранение безымянной вены, плевры или перикарда возможно только при анатомической аномалии или очень больших опухолях переднего средостения, сопровождающихся застоем в шейных венах, т. е. когда имеются противопоказания к применению метода. При использовании указанного метода ,мы ни у одного из больных не наблюдали осложнений, на возможность которых указывают Bariety и Coury.
Метод пункции средостения по Казанскому применен в настоящее время более чем у 1600 больных без каких- либо осложнений. Осложнения при указанной манипуляции мы относим к элементам случайности или объясняем несоблюдением техники пункции.
Случаев воздушной эмболии во время наложения пневмомедиастинума по этому методу не было. У 23 больных тотчас после введения газа наблюдалась легкая подкожная эмфизема на шее и в области надплечий, которая затем полностью исчезла. У 2 больных наблюдалась глубокая эмфизема шеи с дисфагией и дисфонией. Она также бесследно исчезала через 2—3 дня после иноуффляции.
Давая объективную оценку метода, необходимо указать следующие его положительные качества: большую по сравнению с другими методами физиологичность доступа, максимальное удобство введения иглы и газа по сравнению со всеми другими известными методами пункции средостения, простоту метода, хорошую переносимость введения иглы и газа больным, безопасность. При применении метода Казанского нет риска создать местную компрессию ввиду равномерной инфильтрации средостения газом, а также ухода его из медиастинального пространства через клетчатку верхнего шейно-грудного отверстия и через диафрагму, по ходу пищевода и аорты. Игла при этом методе входит в зону, заполненную жировой клетчаткой и практически лишенную крупных сосудов.

Рис. 22. Пневмомедиастйнум. Распределение газа в средостении в норме.
Пневмомедиастйнум
1 — остаток зобной железы; 2 —грудина; 3 — аорта; 4 — корень легкого; 5 — газ; 6 — сердце; 7 — позвоночник; 8— диафрагма.
Соблюдаются все требования строжайшей асептики. Кроме того, метод имеет все преимущества прямой пневмомедиастинографии: относительное постоянство результатов, четкость рентгеноконтраста в области как переднего, так и заднего средостения, возможность определять манометрические и объемные показатели.
К противопоказаниям к применению метода нужно отнести: острое воспаление средостения, застой в веках и резкое расширение вен шеи и средостения, сердечно-сосудистую недостаточность III степени, зоб больших размеров.
Пневмомедиастинография и томопневмомедиастинография при диагностике рака пищевода. Для того чтобы уметь интерпретировать пневмомедиастинограммы в патологии, нужно правильно понимать их в норме. Газ, искусственно введенный тем или иным способом в средостение при рентгенологическом исследовании больного, разъединяет тени средостения, контрастно их подчеркивает, уточняет их форму и взаимные связи. Пневмомедиастинография выделяет медиастинальную плевру, делает хорошо видимым само медиастинальное пространство и позволяет заметить анатомические детали, которые при обычном рентгенологическом исследовании не выделяются (рис. 22).
рак среднегрудного отдела пищевода
Рис. 23. Распространенный рак среднегрудного отдела пищевода. Пневмомедиастинограммы.
На фоне газа видно прорастание в клетчатку средостения. На боковой проекции виден крупный метастаз в средостение (а, б).
После равномерного распределения газа по всему средостению на снимках отчетливо видно наличие газа в переднем средостении в виде широкой и IB заднем—в виде более узкой полосы. Газ окружает «сердечную массу» и выше ее сосуды с обеих сторон в виде светлых полос различной ширины. Иногда светлая полоса охватывает тень сердца и снизу, отделяя ее от диафрагмы, особенно на глубине вдоха. Меньшее количество газа располагается IB верхнем отделе заднего средостения.
В верхнем квадранте переднего средостения обычно видна продолговатая или подковообразная тень остатков зобной железы. Всегда отчетливо выступают контуры дуги аорты. Видны контуры легочной артерии, обычно невидимые при простой рентгеноскопии. В нижнезаднем отделе между сердцем и диафрагмой видны нечеткие контуры нижней полой вены. Всегда и по всей длине хорошо видна обтекаемая со всех сторон газом трахея.
Пищевод также обтекается газом со всех сторон в виде узких полосок, что позволяет видеть его наружные контуры. Контуры пищевода становятся видимыми еще
Рис. 24. Рак пищевода. Пневмомедиастинограмма. Метастаз в лимфатический узел средостения.

отчетливее при заполнении его просвета контрастным веществом, несколько хуже видны контуры верхнегрудного отдела пищевода из-за меньшей диффузии газа в задне-верхнюю часть заднего средостения. Средняя часть грудного отдела пищевода иногда закрывается сосудистыми тенями или тенями метастазов в лимфатические узлы средостения.  B норме же теней лимфатических узлов не видно (рис. 23, 24, 25).
Эффективность пневмомед и астинографии значительно повышается, когда она сочетается с томографией. Послойное исследование усиливает контрастность изображения тканей и органов средостения и особенно подчеркивает изображение патологического процесса (рис. 26, 27).
На томопневмомедиаетинограмме при срединном срезе в правом баковом положении больного четко видны все отделы сердца, дуги аорты, трахеи. Весь внутригрудной отдел пищевода, окруженный полосками газа, виден, как нечеткая тень. В задне-нижнем отделе над самым куполом диафрагмы тень нижней полой вены более отчетлива, чем при обычной рентгенограмме.
Рак нижнегрудного и диафрагмального сегментов пищевода
Рис. 25. Рак нижнегрудного и диафрагмального сегментов пищевода. Пневмомедиастинограмма.
При срединном срезе в левом боковом положении четко видны тень сердца, аорты, трахея, легочная артерия, пищевод.
Приведенные рентгенограммы и томограммы показывают, что при использовании метода пневмомедиастинографии в сочетании с томографией представляются хорошо видимыми наружные контуры опухоли (пищевода, создается возможность уточнить ее размеры я распространенность, а также (что еще более важно) определить наличие лимфатичесюих узлов в области заднего средостения и их размеры (метастазы), которые не могли быть установлены при обычном рентгенологическом исследовании.
При обнаружении с помощью указанного метода увеличенных лимфатических узлов или опухолевой инфильтрации клетчатки средостения нельзя только на этом основании отказывать больному в операции. Некоторым больным, у которых были обнаружены увеличенные лимфатические узлы-метастазы в клетчатке средостения или опухолевая инфильтрация ее, нам удавалось производить радикальную операцию, удаляя одним блоком опухоль и метастаз вместе с клетчаткой средостения с хорошими непосредственными послеоперационными результатами. Нужен строго индивидуальный, дифференцированный подход с учетом состояния больного, возраста, размеров и уровня поражения пищевода, степени прорастания опухоли в клетчатку средостения и того, какие органы вовлечены в опухолевый инфильтрат и где находятся увеличенные лимфатические узлы-метастазы.

Рис. 26. Рак пищевода. Прорастание в клетчатку и метастазы в средостение. Т омограмма в условиях пневмомедиастинума.

Несомненно, нужно учитывать и то обстоятельство, что на пнавмомедиаетинограммах могут иметься тени, отображающие плотные увеличенные лимфатические узлы нераковой этиологии, как было у одного нашего больного.

Рис. 27. Рак среднегрудного отдела пищевода. Томомедиастинограммы (а, б).
Комбинированный искусственный пневмомедиастинум и пневмоперитонеум
Как указывалось выше, для уточненной диагностики рака пищевода не без успеха применяется метод пневмомедиастинографии по Казанскому, а для дифференциальной диагностики рака пищевода, распространившегося с верхнего отдела желудка на пищевод,— пневмоперитонеумография.
Однако, как показала практика, при диагностике рака нижнего отдела пищевода (наддиафраимальный, диафрагмальный и абдоминальный сегменты по классификации автора), рака пищевода, перешедшего с верхнего отдела желудка, т. е. при дифференциальной диагностике рака пограничной локализации, особенно в случаях поражения, с одной стороны, желудка, находящегося в брюшной полости, с другой—пищевода, расположенного частично в брюшной и частично в грудной полостях, применение только одного из указанных методов контрастирования не позволяет всесторонне исследовать больного и удовлетворить практические запросы хирурга.
Это обстоятельство привело нас к мысли о необходимости использования при диагностике рака нижнего отдела пищевода и рака, перешедшего с верхнего отдела желудка на пищевод, одновременного контрастирования газом брюшной полости и медиастинального пространства. Целесообразность комбинированного -исследования подтверждается фактами, касающимися диагностики и лечения рака верхнего отдела желудка.

  1. По данным большинства авторов (А. Г. Савиных, В.              И. Казанский, Б. В. Петровский и др.), среди поражений раковым процессом кардии желудка большую часть составляет рак с распространением на пищевод. Эта локализация наблюдается у 57,8% больных. Большой удельный вес этой группы больных лишний раз подтверждает важность своевременной и уточненной диагностики рака нижнего отдела пищевода для успешного оперативного лечения.
  2. При диагностике рака пищевода, перешедшего с верхнего отдела желудка, при котором хирургическое лечение -является единственным методам лечения, нужно подходить только с практических хирургических позиций. Надлежащий точный диагноз при этом заболевании, могущий удовлетворить хирурга, может быть обеспечен только с помощью рентгенологического исследования в условиях искусственного контрастирования как средостения, так и верхнего этажа брюшной полости.
  3. Литературные данные и наш опыт говорят о том, что при раке пищевода, перешедшего с верхнего отдела желудка, метастазы распространяются преимущественно лимфогенным путем не только под диафрагмой, но и по средостению с выходом на шею (В. Н. Саввин, Б. В. Огнев, Л. М. Нисневич, В. И. Казанский, Б. В. Петровский и др.), в связи с чем важно знать, нет ли метастазирования в лимфатические узлы средостения и брюшной полости. Лучше всего это может быть установлено с помощью одновременной пневмомедиастино- и пневмоперитонеумографии. Без выяснения этого важнейшего вопроса больной с пограничной локализацией рака не может считаться полностью обследованным и подвергаться оперативному лечению.

 


Рис. 28. Рентгенологическая картина при пневмоперитонеуме в норме (вид спереди).
1 — круглая связка печени; 2 — диафрагма; 3 — газ; 4 — абдоминальный отдел пищевода; 5 —печень; 6 — желудок; 7— селезенка; 8 — почка.
Применение пневмоперитонеума для диагностики рака верхнего отдела желудка с -распространением на пищевод является очень -благоприятным в силу самого высокого расположения указанных органов в брюшной полости. Оно способствует возможно лучшему обтеканию и контрастированию газом указанных отделов пищевода и желудка в вертикальном положении больного при минимальном количестве вводимого газа (в среднем 800 мл). Однако в норме брюшной отдел пищевода не всегда полностью охватывается газом. Наддиафрагмальная же часть нижней трети грудного отдела пищевода, как правило, не контрастируется (рис. 28). В связи с этим при поражении последней раком в условиях только пневмоперитонеума нельзя судить  о      (распространении опухоли на клетчатку средостения, не говоря уже о выявлении метастазов в лимфатических узлах.
Применение шневмомедиастинума и изучение п-невмомедиастинограмм в норме показали, что преобладание газа имеется в передне-верхнем отделе переднего и в  задне-нижнем отделе заднего средостения, т. е. в наддиафратмальной части нижней трети грудного отдела пищевода, что благоприятно для создания оптимальной контрастности последнего.               
Именно с позиции всех указанных фактов был определен подход к практическому применению одновременного искусственного контрастирования верхнего этажа брюшной полости и медиастинального пространства при диагностике рака нижнего отдела пищевода и верхнего отдела желудка с переходом на пищевод. Сначала такое комбинированное исследование мы применяли в два этапа, т. е. производили пневмоперитонеумографию, а через 2 дня, когда газ частично оставался в брюшной полоети,-пневмомедиаетинографию, или наоборот. Отметив удовлетворительную переносимость исследовании больными, мы стали совмещать оба исследования: осуществлять одновременно пневмолеританеум с введением обычных количеств кислорода и тотчас же пневмомедиаетинеум с введением сравнительно небольших количеств кислорода (150-200-250 мл). Увеличивая постепенно количество вводимого в средостение кислорода и тщательно следя за физиологическими показателями при одновременной инсуффляции средостения и брюшной полости кислородом, мы стали вводить такие количества его, какими достигается оптимальное контрастирование верхнего этажа брюшной полости и всего медиастинального пространства.     
В среднем одновременно вводят 800-850 мл кислорода о брюшную полость и 700-750 мл в средостение. Начинают с инсуффляции кислорода в брюшную полость, так как при введении 800-850 мл кислорода практически не отмечается отклонений физиологичеоких показателей от нормы и почти никаких субъективных неприятных ощущений. Таким образом, нагрузку на организм, главным образом на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, увеличивают постепенно давая возможность организму полностью декомпрессировать Затем постепенно производят инсуффляцию газа в средостение, «а всю процедуру затрачивают 15-20 минут.
Для наложения пневмоперитонеума производят пункцию брюшной полости по краю левой   мышцы живота, несколько выше уровня пупка. Кислород инсуффлируют в течение 5—8 минут.
Тотчас после извлечения иглы из брюшной полости приступают к введению кислорода в средостение по описанной выше нашей методике. Кислород вводят дробно (по 100 мл в течение 8—10 минут) с предварительной анестезией средостения 0,5% раствором новокаина.
Большинство инсуффляций средостения кислородом при пневмоперитонеуме протекает безболезненно и не сопровождается неприятными субъективными ощущениями. Правда, довольно часто при введении кислорода в средостение больные чувствуют виутригрудное давление, а иногда боль за грудиной, которые исчезают к середине или, реже, к концу инсуффляций. Эти ощущения, как и при обычной инсуффляций средостения, мы объясняем усиленным расщеплением газом клетчатки средостения и смещением сердца.
Изучение клинической картины, физиологических данных и субъективных ощущений больных при одновременном введении кислорода в брюшную полость и средостение показало, что в подавляющем большинстве случаев эта манупуляция переносится организмом вполне удовлетворительно. Проводя комбинированную инсуффляцию кислородом брюшной полости и средостения, мы руководствовались теми же противопоказаниями, какие существуют для каждой из них в отдельности.
При пневмомедиастинографии, если уже имеется пневмоперитонеум, после нормального распределения газа по средостению в норме видно распространение его и такое же положение различных органов на фоне его, как при обычной пневмомедиастинографии, описанной в соответствующем разделе. Однако при одновременном рассмотрении пневмомедиастинограмм и пнеамоперитонеумограмм, особенно томогрнмм в условиях одновременного контрастирования брюшной полости и средостения, видна существенная особенность — полное обтекание газом как абдоминального отдела, так и наддиафраимальной части нижней трети грудного отдела пищевода, что обеспечивает оптимальное контрастирование указанных участков пищевода, особенно при прохождении по нему контрастного вещества, Благо даря этому при применении комбинированного контрастирования у больных раком нижнего отдела пищевода удавалось получить столь точные сведения,

Рис. 29. Опухоль наддиафрагмальной части пищевода. Лимфатические узлы не поражены. Вид в профиль. Рентгенограмма в условиях комбинированного пневмомедиастинума и пневмоперитонеума.
Опухоль наддиафрагмальной части пищевода
какими не располагали ни при одном из этих методов исследования в отдельности (рис. 29).
По    нашему мнению, трудности диагностики распространения опухоли на клетчатку и органы забрюшииного пространства и метастазирования в лимфатические узлы его, сохраняющиеся при комбинированном исследовании (одновременное контрастирование брюшной полости и медиастинального пространства), в дальнейшем могут быть ликвидированы путем разработки метода рентгенологического исследования больных в условиях одновременного пневмомедиастинума, пневмоперитонеума и ретропневмоперитонеума.
Проводя рентгенологическое исследование у больных раком нижнего отдела пищевода в условиях одновременного пнеамаперитонеума и пневмомедиастинума, мы смогли ответить на четыре основных вопроса при диагностике этого заболевания, т. е. получили возможность:
Рак нижней трети пищевода и кардии

Рис. 30. Рак нижней трети пищевода и кардии. Рентгенограмма в условиях комбинированного пневмомедиастинума и пневмоперитонеума.
На фоне газа в брюшной полости и в заднем средостении хорошо видны тень и контуры опухоли пищевода.
1) устанавливать наличие тени и наружных контуров непосредственно самой опухоли; 2) определять размеры, форму и положение нижнего отдела пищевода в отношении окружающих тканей и средостения; 3) оценивать состояние окружающих верхний отдел желудка и всего пищевода тканей и органов, в том числе признании вовлечения их в раковый процесс, и выявлять метастазы в средостении; 4) дифференцировать рак нижнего отдела пищевода от рака, перешедшего с желудка.
Благодаря такому исследованию больного раком нижнего отдела пищевода стало возможным наиболее полно судить о распространенности патологического процесса и принимать наиболее правильное и окончательное решение — оперировать больного раком нижнего отдела пищевода, зная заранее, с чем придется встретиться, или сразу же отказаться от радикальной операции и не делать ненужной торако- и диафрагмотомии.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хронический гнойный средний отит »