Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия рака пищевода

Эзофагоскопия. Эндофотография пищевода - Хирургия рака пищевода

Оглавление
Хирургия рака пищевода
Краткая история развития хирургии рака пищевода
Распространение рака пищевода
Хирургическая анатомия пищевода
Предраковые заболевания пищевода
Патологическая анатомия рака пищевода
Клиника и диагностика рака пищевода
Клиническое течение
Дифференциальный диагноз
Методика рентгенологического исследования
Искусственный пневмомедиастинум
Эзофагоскопия. Эндофотография пищевода
Цитологическое исследование
Причины запоздалой диагностики
Показания и противопоказания к хирургическому лечению
Предоперационная подготовка больных
Обезболивание при операциях на пищеводе
Хирургическое лечение рака пищевода
Радикальные операции
Принципы и недочеты в технике радикальных операций
Операиии одномоментного замещения резецированного пищевода
Операция Торека—Добромыслова
Аллопластика пищевода
Паллиативные операции
Послеоперационные осложнения

Эзофагоскопическое исследование при диагностике рака пищевода является одним из важнейших методов, а в (ранних стадиях заболевания—основным методом исследования. Это заставило нас шире ставить показания к эзофагоскопии при различных заболеваниях пищевода и при подозрении на рак. По нашему мнению, эзофагоскопией должны в совершенстве владеть сами хирурги, оперирующие на пищеводе. Вопросы обезболивания при эндоскопии несомненно играют ведущую роль. Анестезия при этом исследовании должна удовлетворять трем требованиям: во-первых, быть безопасной, во-вторых, достаточно эффективной и, в-третьих, обеспечивать достаточное расслабление мускулатуры.
Многие авторы при эндоскопических исследованиях до настоящего времени пользуются местной анестезией. Применявшимися и применяющимися местными анестетиками являются кокаин, новокаин, пантокаин (он же аметокаин, дикаин, тетракаин, децикаин), периаин и др. Как ни редко, но в литературе публикуются сообщения о смертельных исходах и серьезных осложнениях, вызываемых местными анестетиками.
В Германии Schoen опубликовал собранный им материал о 21 случае отравления местными анестетиками при эндоскопиях; 18 больных умерли. Ebel приводит сведения о 33 осложнениях с 25 смертельными исходами. Ratzlaff с 1931 по 1940 г. описал 46 случаев смерти после местной анестезии при различных эндоскопических исследованиях. В Америке (сборная статистика, цит. по Luscher) к 1928 г. наблюдалось 37 случаев смерти от местных анестетиков при эндоскопиях.
После введения в 1931 г. в медицинскую практику пантокаина (дикаин) первый случай смерти от этого препарата при анестезии слизистой зева был описан в 1935 г. Затем аналогичные наблюдения участились. Thilernan к 1948 г. собрал в литературе 24 наблюдения смертельных исходов при анестезии слизистой оболочки пантокаином. Jackson до 1949 г. отметил только в США 12 случаев смерти от пантокаина при бронхоскопии. Stutz сообщил о 6 случаях смерти в течение 3 лет применения этого препарата при бронхографии. Keil и Vieten к 1952 г. знали о 9 случаях смерти при анестезии пантокаином при эндоскопии, которые не вошли в статистику.
После синтезирования и применения в клинике Miescher в 1929 г. нового поверхностного анестетика перкаина также появились сообщения о тяжелых осложнениях. Агр собрал в литературе сведения о 25 случаях смерти и большом числе тяжелых осложнений при анестезии слизистых оболочек перкаином.
Такие же случаи описаны в отечественной литературе. В нашей клинике наблюдались случаи осложнений при применении дикаина и кокаина для (местной анестезии, а в стоматологическом отделении в 1944 г. 2 смертельных исхода от «передозировки» 3% раствора дикаина.
Таким образом, тяжелые осложнения, часть из которых оканчивается летально, могут иметь место при использовании любых поверхностных анестетиков. Случаи смерти от местных анестетиков при эндоскопиях объясняются их передозировкой, антигенными свойствами самих препаратов или техническими погрешностями. Необходимо особо отметить как отрицательный момент в применении местных анестетиков при эндоскопии чувствительность к ним больных и практическую невозможность учесть скорость их всасывания и разрушения (Longmeier).
.Экспериментальными работами, а затем и в клинике было убедительно доказано снижение токсичности местных анестетиков при предварительном применении барбитуратов и опиатов (Tatum, Atkinson, Collins, Dovus, Eddy и др.)- Действительно, барбитураты как антагонисты судорожных ядов несколько снижают токсичность местных анестетиков со слизистых оболочек, но не исключают ее (Worth, Heinz). Внутривенный наркоз длительное время считался более рискованным, нежели местная анестезия, поэтому его применяли редко. С 1949 г. в различных странах появились публикации о результатах внутривенного наркоза при эндоскопиях. В основном это были работы авторов, которые ранее имели большой опыт эндоскопии под местной анестезией. В работе Holinger внутривенное введение барбитуратов расценивается как лучшее решение проблемы анестезирования при эндоскопии. Выступавшие в печати в 1949 г. Iselin и Zurich, хотя и высказывались в основном за местную анестезию при эндоскопиях, отмечали целесообразность комбинации ее в некоторых случаях с кураре и внутривенным наркозом.
В связи с появлением большого числа мышечных релаксантов применение внутривенного наркоза резко расширилось.
В 1952 г. Holzer опубликовал работу по применению внутривенного наркоза в комбинации с мышечными релаксантами (листенон) при бронхо- и эзофагоскопиях. В 1954 г. появилась работа Iselin.
Broek, Suter и Davos, посвященная вопросам наркоза при Массовой бронхоскопии. Авторы, проведшие ранее 3000 бронхоскопий под местной анестезией, перешли к применению при этом вмешательстве наркоза и сообщили уже о 1000 бронхоскопий, проведенных под этим видом обезболивания.
Начиная с 1955 г. поднаркозная эндоскопия с применением краткодействующих мышечных релаксантов находит широкое применение за рубежом наряду с местной анестезией. Об этом свидетельствуют многочисленные работы Konig, Albrecht, Flok, Eichoff, Pokorni, Orderbecke, Maassen, Muller, Bergmann, Chase, Reitman, Holinger, Johnson, Ey и др.
В 1953 г. М. Н. Аничков из клиники, руководимой П. А. Куприяновым, опубликовал работу о борьбе с гипоксемическими состояниями при и после пневмо- и лобэктомий. Автор применял бронхоскопию для эвакуации мокроты и гноя из бронхиального дерева, когда больной еще находился под наркозом.
В 1955 г. Г. М. Комарович отметил хорошие результаты местной анестезии и дитилина как краткодействующего мышечного релаксанта при эндоскопии у нескольких больных.
В 1956 г. на 6-м пленуме Правления Всесоюзного общества хирургов в Ленинграде А. Н. Кабанов и мы сообщили о своем первом опыте эзофагоскопии под внутривенным наркозом в комбинации с краткодействующим мышечным релаксантом дитилином у 38 больных. Вслед за этим появились работы ряда отечественных ученых, освещающих применение бронхо- и эзофагоскопии под наркозом с использоавниам мышечных релаксантов короткого действия как отечественного, так и зарубежного производства (А. Н. Кабанов, ,1957— 1961; И. Г. Климкович, В. Д. Малышев, 1957—1958;
В.    И. Францев, В. Ю. Островский, 1958; Г. И. Лукомский, 1959—1961; Е. Е. Синевич, Ю. Н. Шанин, 1960; Г. Л. Феофшгав, 1962, и др).
Методика эзофагоскопии под внутривенным наркозом в комбинации с мышечным релаксантом короткого действия внедрена нами в практику и применяется с 1955 г. Схема поднаркозной эзофагоскопии приведена на рис. 31. В качестве средства для внутривенного наркоза используется барбитурат отечественного производства—л1% раствор тиопентала натрия, в качестве мышечного релаксанта—синтетический отечественный препарат курарерподобного действия дитилин или листенон в виде 1—2% раствора (150—200 мл).
Дитилин (дийодметилат диметиламиноэтилового эфира янтарной кислоты) при внутривенном введении обладает способностью нарушать проведение нервно-мышечного возбуждения и вызывать расслабление скелетных мышц.
Схема поднаркозной эзофагоскопии
Рис. 31. Схема поднаркозной эзофагоскопии.
Его действие сходно с эффектом от  накопления в нервно-мышечных синапсах избыточных количеств ацетилхолина, что также может привести к ослаблению реакции мышцы на нервные импульсы. От кураре и диплацина дитилин отличается по механизму и продолжительности действия. Под действием холинэстеразы крови он легко распадается на неактивные соединения, поэтому действие его наступает быстро и бывает кратковременным. Прозерин не является антагонистом дитилина. Наоборот, подавляя активность холинэстеразы крови, прозерин удлиняет и усиливает его действие.
Исследование проводит бригада в составе врача-эндоскописта, врача-анестезиолога и операционной сестры. Вечером накануне эндоскопии больному дают 0,1 г люминала, утром легкий завтрак, 1 мл 0,1% раствора атропина вводят ва 40 минут до исследования или внутривеяно тотчас перед началом наркоза. Необходимо объяснить больному, что у него будет хороший сон и он быстро проснется.
Больного кладут на операционный стол в положении на спине с незначительно запрокинутой головой (рис. 32). Медленно внутривенно вводят 30—40 мл 1% раствора тиопентала натрия (0,25—0,38 г) до достижения легкого она (анальгезия). Затем через ту же иглу из другого шприца вводят 4—5 мл 2% раствора листенона
Момент поднаркозной эзофагоскопии
Рис. 32. Момент поднаркозной эзофагоскопии.
(80—100 мг). Наступает быстрая полная релаксация мускулатуры тела, в том числе дыхательной и особенно мускулатуры челюстей, шеи, гортани, глотни. Интубируют трахею и производят искусственную вентиляцию («управляемое дыхание») с помощью любого видаспиропульсатора или чаще простым ритмичным надавливанием руками на дыхательный мешок подключенного наркозного аппарата с подачей кислорода. Производят эзофагоскопию. При продолжительности исследования 10—15 минут и далее больному внутривенно дробно вводят еще 10—20 мл 2,5% раствора тиапентала натрия (0,25—0,5 г), а также 10—15 мл 1% раствора дитилина (100—150 г). Вообще же дозировка наркотика должна быть строго индивидуальной в зависимости от клиники наркоза, т. е. необходимо придерживаться принципа Weese («дозировка по действию»). Часто по ходу эзофагоскопии производилось двух-, трех- и четырехкратное введение дитилина или листенона через различные промежутки времени и всегда эффект был одним и тем же. Это говорит об отсутствии кумулятивного действия препарата. В среднем вводят от 10 до 15 мл 1% раствора листенона на одну эндоскопию (100—250 мг).
Внутривенный наркоз в комбинации с дитилином нередко применялся нами у пожилых больных раком со значительно сниженным питанием, которые иногда, кроме основного заболевания, страдали и заболеванием почек, туберкулезом легких и др. Ни -разу не зарегистрировано неблагоприятное действие барбитурового наркоза и дитилина на организм, страдающий указанными патологическими процессами.
Тиопентал натрия как барбитурат угнетает дыхательный центр, а дитилин парализует скелетную и дыхательную мускулатуру. Перед анестезиологом во время исследования стоит ответственная задача—правильно провести искусственную вентиляцию (управляемое дыхание)  Для осуществления последней необходимо сохранить хорошую проходимость воздухоносных путей путем отсасывания из бронхиального дерева через интубанионную трубку мокроты и секрета и достаточный подвоз кислорода организму.
В связи с тем что в период искусственного вдоха возникает препятствие легочному кровотоку, эту фазу делают в 1 /г—2 раза короче фазы выдоха. Объем вдоха обычно ограничивают 400 мл газовой смеси или кислорода, т. е. наполняют мешок наркозного аппарата емкостью 3000 мл не более чем на 7б его объема.
Исследование продолжается в среднем от 8—10 до 15—20 минут; при необходимости повторных биопсий, эндофотографии, различных физиологических исследований—до 30 минут. За 3—4 минуты до конца исследования введение барбитурата прекращают. После окончания исследования больной тотчас просыпается. При наступлении самостоятельного дыхания, восстановлении глотательных движений, появлении кашля интубационную трубку навлекают из трахеи, предварительно отсасывая содержимое трахеи и бронхов.
При обеспечении интубации трахеи и искусственной вентиляции временная остановка дыхания от действия релаксанта не представляет никакой опасности. После наркоза и действия релаксанта кровообращение и дыхание существенно не меняются. Через 1 час можно пить и есть. Необходимо отметить, что проведение указанного наркоза требует совершенного владения им.
В последнее время мы стали проводить эндоскопические исследования с общим обезболиванием при самом минимальном расходе барбитурата (5—7 мл 2,5% раствора тиопентала натрия). Последний вводят только для создания анальгезии, а затем продолжают наркоз закисью азота или триленом в смеси с кислородом при параллельном обеспечении релаксации мускулатуры (дитилин, листенон, миорелаксин) и искусственной вентиляции. Именно в гаком проведении эндоскопического исследования мы видим гарантию постоянного успеха и отсутствия осложнений.

Рис. 33. Вход в пищевод у больного, находящегося под наркозом с релаксацией. Надгортанник оттянут ларингоскопом кпереди. Вход в пищевод зияет (схема).
1 — ларингоскоп; 2 — трахея; 3 — вход в пищевод.
В противоположность поднаркозной бронхоскопии при указанном методе эзофагоскопии не нужны специально изготовленные эндоскопы; можно пользоваться эндоскопом любой конструкции. В первые 2 года мы с успехом пользовались эндоскопом Брюннингса, затем специальным бронхоэзофагоскопом типа Фриделя.
Проведение эзофагоскопии над наркозом в комбинации с мышечными релаксантами имеет несомненные преимущества. Как известно, конец трубки эзофагоскопа, пройдя устье пищевода, тотчас наталкивается на первое препятствие — верхнее физиологическое сужение. Этим препятствием служит сфинктер пищевода —  жом, который обычно находится в состоянии тонического спазма, выраженного у разных лиц в различной степени.
При эзофагоскопии в связи с требованиями тщательного осмотра пищевода начиная с самых верхних его отделов расчет на проскальзывание эзофагоскопа через верхнее физиологическое сужение в момент глотка является недопустимым. С одной стороны, даже при гладком проскальзывании эзофагоскоп вводят вслепую и,                следовательно, нет возможности осмотреть верхнюю часть шейного отдела пищевода на протяжении 4—6 см.
С.  другой стороны, он может упереться в тело VI шейного позвонка или даже в другое, уже патологическое препятствие (опухоль, язву), что может привести к травме, кровотечению и неудаче исследования.
Розетка кардии у больного
Рас. 34. Розетка кардии у больного, находящегося под наркозом с релаксацией. «Кардиальный жом» зияет (схема).
Проведение эзофагоскопии под наркозом с применением мышечных релаксантов исключает возможность такой травмы (рис. 33). В диафрагмальном сужении пищевода при эзофагоскопии под местной анестезией трубка эзофагоскопа встречает еще одно последнее препятствие. Начиная с уровня диафрагмы книзу абдоминальный отдел пищевода представляет собой небольшой загиб справа налево и находится в состоянии физиологического спазма. Для преодоления его многие авторы, в частности А. В. Быстренин, рекомендуют «легкое надавливание трубкой». Опасность такого приема при раке пищевода очевидна. Применение наркоза с релаксацией устраняет спазм «кардиального жома» (рис. 34).
Эзофагоскопия под наркозом в комбинации с мышечными релаксантами имеет важные преимущества: полное расслабление мускулатуры тела с отсутствием защитных рефлексов и отсутствие психической травмы больного; значительно облегчается техника эндоскопии.
Мы не являемся сторонниками сверхбыстрых эндоскопии и считаем, что неторопливый систематический осмотр слизистой оболочки пищевода значительно более эффективен. Более того, пользуясь применяемым нами методом, мы считаем возможным при необходимости во (время эндоскопии прибегать к показу и объяснению ззофагоскопических картин хирургам-курсантам и обучению их технике эзофагоскопии.
Применяемый нами метод эзофагоскопии, как уже говорилось выше, неизмеримо облегчает технику исследования по сравнению с эзофагосконней под местной анестезией. Однако это не исключает необходимости овладения техникой исследования, а, наоборот, повышает требования к врачу-эндоскописту.

В проведении наркоза подкупает тот факт, что при этом виде обезболивания потребность в наркотиках невелика, наблюдаются легкое и быстрое засыпание, легкий выход из него, отсутствие каких-либо побочных явлений (возбуждение, рвота). Благодаря малому количеству барбитурата (практически только для вводного наркоза), при проведении наркоза в стадии анальгезии возможно полное управление им. В связи с тем что отсутствует какая-либо психическая травма, больные охотно соглашаются на повторные и даже многократные эндоскопии при необходимости этого. Применяемый метод обезболивания более физиологичен, чем местная анестезия. Спокойная обстановка и отсуствие спешки создают преимущества и для исследователя.
Проведение эзофагоскопии по указанному методу имеет особенности: наличие интубационной трубки, идущей из трахеи и крепящейся у угла рта, однако не мешающей исследованию, и наличие непривычно спавшихся при отсутствии активного дыхания стенок пищевода—отсутствие дыхательных движений.
Производство эндоскопии под общим обезболиванием требует соответствующей аппаратуры, препаратов и, главное, квалифицированного медицинского персонала. Однако все это оправдывает те преимущества, которые дает метод.
Стадии рекураризации, т. е. повторного действия курареподного препарата спустя 1—2/з часа после окончания наркоза, на опасность которой указывают ряд авторов, при применении дитилина и других краткодействующих мышечных релаксантов мы ни разу не наблюдали. С 1955 г. наша клиника перешла на поднаркозную эзофагоскопию с применением мышечных релаксантов.
К сожалению, до настоящего времени некоторые врачи не уделяют достаточного внимания эзофагоскопии в диагностике патологии пищевода, удовлетворяясь протоколом обычного рентгенологического исследования пищевода. Хотя рентгенологический метод объективен, понимание рентгенограмм весьма субъективно. При эзофагоскопии же исследующий не только видит патологические изменения, но может также взять мазки и биопсию и подтвердить обнаруженное результатами цитологического и гистологического исследований.
Эндоскопическая картина раковой язвы у больного
Рис. 35. Эндоскопическая картина раковой язвы у больного В. Схема (а) и часть удаленного у него пищевода с изъязвленной опухолью в центре (б).
Непоправимые последствия отказа от использования эзофагоскопии у некоторых больных,, поступивших с подозрением на рак пищевода, убедительно иллюстрирует материал нашей клиники. Изучая истории болезни больных с заболеваниями пищевода за прошлые годы (1945— 1954), мы встретились со случаями, когда при определенных жалобах больного, указывающих на патологию со стороны пищевода, и наличии соответствующей, хотя недостаточно ясной клинической картины обычное рентгенологическое исследование пищевода не выявляло патологии со стороны этого органа, эзофагоскопия же не производилась. Впоследствии у этих больных обнаруживали запущенный рак пищевода. Приводим одну из историй болезни.
Больной С, 65 лет, поступил в клинику 8/ХП 1953 г. с жалобами на боли в грудной клетке справа и в эпигастрии, отсутствие аппетита, общую слабость. При рентгенологическом исследовании пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки патологических изменений не обнаружено. Эзофагоскопия не производилась. Больной выписан.

Вторично поступил 3.1Х 1954 г. Жалобы те же и дисфагия. Сильно похудел. Рентгенологическое исследование пищевода и желудка: массивный рак нижней трети грудного и брюшного отделов пищевода.
Рис. 36. Эндоскопическая картина пристеночной раковой опухоли нижней трети грудного отдела пищевода у больного М. Схема (а) и часть удаленного пищевод л с опухолью (б).
Всех больных с жалобами, касающимися пищевода и желудка, при подозрении на рак необходимо подвергать эзофагоскопии. Особенно важно это в тех случаях, когда при рентгенологическом исследовании органов патологии не выявляется.
Отдельные этапы развития и роста раковой опухоли пищевода весьма различны. Однако гв практической работе из всех ззофагоскопических картин рака пищевода принято выделять четыре главных типа (по классификация Штарка): 1) ограниченную очаговую инфильтрацию стенки пищевода; 2) раковую язву (рис. 35); 3) иристеночную опухоль (рис. 36) и 4) Циркулярную раковую стриктуру (рис. 37).
Несмотря на особую значимость данных эзофагоскопии для диагностики рака пищевода, следует учитывать
Эндоскопическая картина циркулярной раковой стриктуры
Рис. 37. Эндоскопическая картина циркулярной раковой стриктуры верхней трети грудного отдела пищевода у больного Г. Схема (а) и часть удаленного пищевода с опухолью (б).
ограниченность возможностей эзофагоскопического исследования пределами пищевода. Необходимо подчеркнуть, что эзофагоскопическое исследование не должно противопоставляться рентгенологическому. Мы глубоко убеждены, что всестороннее исследование больного с подозрением на рак пищевода может быть достигнуто только при комплексном применении различных диагностических методов, в частности дополняющих друг друга эзофагоскопического и рентгенологического методов исследования.
Мы уже говорили, что наркоз и мышечные релаксанты при эзофагоскопии несравненно облегчают ее, что, однако, не исключает необходимости овладения техникой этого исследования. В этом отношении показателен случай рокового осложнения, возникшего в самом начале освоения нами эзофагоскопии.
Больной К., 49 лет, поступил в клинику 29/V 1956 г. с жалобами на боли в эпигастрии, дисфагию, Болен с марта 1956 г. Рентгенологическое исследование пищевода и желудка: рак кардии желудка с распространением на пищевод. Эзофагоскопия под наркозом с миорелаксандей. На глубине ,3,9 см на задней стенке пищевода обнаружена опухоль, распространяющаяся на остальные стенки пищевода и циркулярно суживающая его просвет. У верхнего полюса опухоли имеется участок распада. К концу исследования сломался проводник внутренней трубки эзофагоскопа Брюнингса. При манипуляцих по извлечению оставшейся в пищеводе внутренней (вставной) трубки концом ее опухоль была незаметно перфорирована у верхнего полюса. В дальнейшем развился острый медиастинит. Несмотря на операцию (дренирование средостения), больной скончался.

Этот печальный факт заставляет еще раз обратить внимание на необходимость постоянного контроля исправности эндоскопического инструмента и особенно бережного отношения к тканям пищевода у больных, находящихся под наркозом и действием мышечных релаксантов. При грубых манипуляциях инструментом по ходу пищеводной трубки, когда при расслабленной мускулатуре тела и самого пищевода эзофагоскоп проходит очень легко, основное преимущество метода—полное расслабление мускулатуры с исчезновением защитных рефлексов—может обратиться для исследователя и больного своей противоположностью. Эзофагоскопия под наркозам с мышечной релаксацией требует «нежного и деликатного» проведения трубки, так как наличие расслабления мышц и полное отсутствие сопротивления тканей при грубом проведении эзофагоскопа может повести к тяжелым осложнениям. Из них на первом месте стоят кровоизлияния в поделизистой оболочке пищевода и травматические разрывы его. Особенно осторожно следует проводить эзофагоскоп через область поражения пищевода опухолью, что часто необходимо для выявления протяженности опухоли. Провести трубку через область поражения можно только при расположении опухоли на одной какой-либо стенке пищевода и совершенно непозволительно при циркулярном раке. Излишняя настойчивость при проведении эзофагоскопа неизбежно ведет к разрыву пищевода над опухолью, а при распадающихся опухолях — к их прободению.
Вопрос о смертности от внутривенного наркоза, комбинированного с мышечными релаксантами, освещен Becker и Todd. Авторы разработали данные о 600 CED случаев и установили, что смертность при таком наркозе составляет 1:3700. В последние годы смертность от наркоза значительно снизилась в связи с улучшившейся техникой и большей опытностью анестезиологов. Авторы присоединяются к мнению, что внутривенный наркоз с мышечными релаксантами при массовой эндоскопии
Является действенным методом, а его применение представляет меньший риск, чем местная анестезия.
Эндоскопическое исследование с осмотром на глаз нормальных и патологических участков слизистой оболочки пищевода таит в себе некоторую долю субъективизма при оценке этих картин. Давно чувствуется необходимость в регистрации эндоскопических картин путем их фотографирования или кинематографирования.
Эндофотографией называется фотографирование внутренней поверхности полых органов, а также полостей тела. Она осуществляется путем присоединения малоформатных фотокамер к различным эндоскопическим инструментам (бронхоэзофагоскоп, гастроскоп и Др.). Эндофотография является фотографией с коаксиальным бестеневым освещением, когда ось пучка света совпадает с осью фотографирования.
С помощью зафиксированной на фотопленку эндоскопической картины можно уточнять диагноз, оценивать эффективность того или иного вида лечения, документировать патологические изменения для последующего их изучения, а также для учебных целей.
В 1957 г. Holinger и Johnson определили основные требования к современной эндофотокинематографии: безопасность для пациента, легкость манипулирования, визуальный контроль во время введения эндоскопа и съемки, достаточная освещенность, относительно большая глубина поля зрения. Авторы видят преимущество проксимального освещения по сравнению с диетальным, так как первое более мощно и равномерно.
В свете проведенного краткого обзора развития эндофотокинематографии и требований, предъявляемых к этому методу, видно, что необходимы значительные усилия в совершенствовании аппаратуры и оборудования, а также в популяризации этого важного вида исследования.
Эндофотография черно-белая и цветная применялась нами (А. Н. Кабанов) с 1961 до 1970 г. Все эндоскопические исследования производились с помощью оптического бронхоэзофагоскопа Фриделя (рис. 38, а) под наркозом с применением мышечных релаксантов краткого действия и управляемого дыхания. Для цветной и черно-белой фотографии использовался оптический эндоскоп фирмы «Movi» с осветительными лампочками, дающими вспышку при перенакаливании. В момент
Оптические фотоэзофагоскопы
Рис. 38. Оптические фотоэзофагоскопы.
а — фотобронхоэзофагоскоп Фриделя; б — фиброэзофагоскоп фирмы «Olimpus».
снимка напряжение автоматичеоки повышается с 6 до 24 в. В качестве фотонадсадки применялась фотокамера «Robot», затвор которой работает синхронно со вспышкой.
При тщательном осмотре всех отделов слизистой оболочки пищевода невооруженным глазом и через обычный оптический бронхоэзофагоскоп выбирают объект для фотографирования. Бронхоэзофагоскоп Фриделя оставляют ;в том же положении, оптику удаляют. Фотобронхоззофагоекоп устанавливают в той же позиции, в которой находился оптический бронхоэзофагоскоп, и через видоискатель зеркальной камеры быстро находят необходимый объект. Производят снимки. При эзофагоскопии чаще всего фотографируются объекты, лежащие кпереди от фотобронхоэзофагоскопа. В связи с этим оптические системы фотобронхоэзофагоскопа с различными углами зрения при (фотографировании пищевода применяют значительно реже, чем при фотографировании бронхиального дерева с его боковыми ветвями.
Осмотр всего пищевода через фотобронхоэзофагоскоп делать не следует, так как лампочки его недолговечны и «быстро перегорают. Однако практическое применение даже усовершенствованных моделей негнущихся эзофагоскопов не устраняло значительного количества трудностей и неточностей диагностики.
Создание шибкого эзофагоскопа с волокнистой оптикой и биопсийной приставкой — так называемого фиброэзофагоскопа — открыло новые возможности для уточнения характера патологического процесса и позволило рано диагностировать рак пищевода.
В нашей клинике пользуются фиброэзофагоскопом японской фирмы «Olympus» (ом. рис. 38, б). Длина фиброэзофагоскопа 665 мм, диаметр 42 мм. Фиброэзофагоскоп имеет отдельный канал для биопсии, которая проводится под контролем зрения, приспособление для промывания пищевода и аспирации жидкости из пего, управляемый изгиб дистального конца (угол изгиба до 90° вверх и вниз), что имеет важное значение для исследования абдоминального отрезка пищевода и кардии.
Объектив эзофагоскопа расположен впереди на дистальном торце аппарата. Это дает возможность значительной инсуффляции воздуха. При этом стенки пищевода раздвигаются, складки растягиваются, создавая хороший обзор слизистой оболочки пищевода.
Основными частями фиброэзофагоскопа являются: фиброскоп с универсальной управляющей насадкой и шлангом для приключения к энергопитанию, аппарат энергопитания, фотоаппарат модели «FLT», диоптрические линзы, щипцы для биопсии, стержень для прочистки канала фиброскопа, резервуар для промывной жидкости и шланг для аспирации, присоединяющийся к отсосу. К недостаткам аппарата следует отнести отсутствие зрительного контроля за фотоснимками.
Введение больным эзофагоскопа не требует какой-либо специальной подготовки. Оно равносильно введению
Эндофотографии пищевода
Рис. 39. Эндофотографии пищевода.
а, б — нормальная слизистая оболочка: в, г, д, е — рак пищевода (из атласа фирмы «Olimpus»).
желудочного зонда. Исследование производят натощак. Больной при этом лежит на левом боку.
Для цветной фотографии при эзофагоскопии мы пользуемся цветной обратимой пленкой для дневного света, которая позволяет получать негативное изображение или диапозитив в зависимости от способа проявления. Диапозитив обеспечивает более точную передачу цветов фотографируемого объекта. С негатива пленки можно печатать и черно-белые фотографии. Снимки получаются не всегда достаточно резкими из-за сравнительно большой выдержки. Некоторые авторы предпочитают для эндофотографии цветную пленку для искусственного света. Следует отметить, что правильная передача цветов на фотоотпечатках зависит от тщательного подбора светофильтров при печати на бумаге.
Как цветные, так и черно-белые фотографии используются для документации патологических изменений в пищеводе в целях диагностики (рис. 39). Кроме того, они дают возможность повторно и в деталях изучать эзофагоскопическую картину, а в случаях лучевого лечения рака пищевода наблюдать за изменением патологического очага. Эндофотографии пищевода являются ценным научным материалом и учебным пособием.
Необходимо отметить, что применение наркоза и краткодействующих мышечных релаксантов с управляемым дыханием при эндофотографии обеспечивает полное расслабление мускулатуры тела, неподвижность поля обозрения и возможность временной остановки дыхания в момент экспозиции. Все это создает оптимальные условия для выполнения эндофотографии пищевода.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хронический гнойный средний отит »