Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия рака пищевода

Цитологическое исследование - Хирургия рака пищевода

Оглавление
Хирургия рака пищевода
Краткая история развития хирургии рака пищевода
Распространение рака пищевода
Хирургическая анатомия пищевода
Предраковые заболевания пищевода
Патологическая анатомия рака пищевода
Клиника и диагностика рака пищевода
Клиническое течение
Дифференциальный диагноз
Методика рентгенологического исследования
Искусственный пневмомедиастинум
Эзофагоскопия. Эндофотография пищевода
Цитологическое исследование
Причины запоздалой диагностики
Показания и противопоказания к хирургическому лечению
Предоперационная подготовка больных
Обезболивание при операциях на пищеводе
Хирургическое лечение рака пищевода
Радикальные операции
Принципы и недочеты в технике радикальных операций
Операиии одномоментного замещения резецированного пищевода
Операция Торека—Добромыслова
Аллопластика пищевода
Паллиативные операции
Послеоперационные осложнения

Микроскопическая диагностика рака пищевода не менее важна, чем данные клинической диагностики. Самые совершенные методы клинического исследования могут приводить к неточным или ошибочным заключениям, в то время как знание микроскопической картины новообразования не только позволяет установить точный -диагноз, но и, что самое главное, наиболее точно определить характер необходимого хирургического вмешательства.
Наиболее точным и распространенным методом диагностики рака пищевода является гистологическое исследование биапсийного материала, взятого с места локализации патологического процесса при эзофагоскопий. Однако приготовление гистологических препаратов требует специальных условий, оборудования, подготовки персонала и сравнительно много времени. Кроме того, не всегда удачно и точно взятый биопсийный материал иногда не дает возможности на основании гистологического препарата определенно высказаться о характере заболевания. Отрицательный (результат гистологического исследования нельзя расценивать как авторитетное отрицание наличия опухоли у больного.
(В этих случаях важно одновременно с биопсией использовать цитологический метод исследования отпечатков с опухоли или мазков с тампонов, которыми осушали слизистую оболочку при эзофагоскопии.
Цитологическое исследование как ответвление гистологии стало возможным в процессе развития понятия «патологическая анатомия злокачественного роста». Именно патологическая анатомия легла в основу понимания диагностической ценности цитологического исследования. Метод цитологического исследования стал успешно развиваться лишь в последние десятилетия.
Как известно, гистологическая диагностика злокачественного роста базируется на двух главных признаках, которые отражают этот рост: на деструктивном его характере и особенностях цитологической картины— атипии опухолевой клетки, отличающейся от нормальной клетки низкой дифференцировкой и полиморфизмом, т. е. морфологической характеристикой.
Еще 20 лет назад диагностика злокачественного роста, как правило, основывалась только на первом его признаке—деструктивном характере роста. Еще в 40-х годах текущего столетия почти всеми гистологами признавалось положение, что морфологических специфических признаков злокачественности не существует, а потому степень злокачественности (может определяться только характером роста. Вопрос ставился так: поскольку не существует специфических морфологических признаков раковой клетки, постольку на основании цитологического исследования нельзя говорить о злокачественном росте.
В условиях, когда не признавалась сколько-нибудь достоверной диагностика на основании (морфологии отдельных групп клеточных элементов, цитологический метод исследования, естественно, не мог получить должного развития. Лишь в последние десятилетия наметился отчетливый прогресс в понимании его диагностической ценности. С одной стороны, этому способствовали исследования ряда авторов (В. Г. Гаршин и др.), показавших, что деструктивный рост не является бесспорным признаком злокачественности, что и неопухолевые ткани могут обладать способностью к такому росту. С другой стороны, стали признавать существование морфологической характеристики раковой клетки, которая может быть определена по ряду цитологических признаков.
Благодаря исследованиям морфологов за последние 20 — 30 лет (Gtinz, Schiller, Geren, 1944; Т. С. ШведковаРоше, 1949—1950, и др.) все более подкрепляется мнение, что начальным моментом в развитии злокачественного роста является выраженная атипия клеток, что атипия предшествует деструктивному росту, а следовательно, деструктивный рост является более поздним признакам злокачественности.
Таким образом, для установления злокачественного роста важно распознать и изучить клетки и их комплексы, так как они приобретают свойства злокачественности раньше деструктивного роста всей ткани. Это положение остается в силе и для плоскоклеточного рака, каковым преимущественно поражается пищевод. Сначала наступают изменения в виде атипии и полиморфизма клеток и только в дальнейшем инфильтрирующий рост опухоли.
Большинство патоморфологов в связи с ответственностью, лежащей на них, ставят диагноз злокачественной природы опухоли только тогда, когда уже имеются все ее признаки, в первую очередь выраженный деструктивный рост. С такой позиции трудно говорить о ранней диагностике рака.
Цитологический метод диагностики злокачественного процесса базируется на сумме морфологических признаков в клетках и группах клеток, на сложном симптомокомплексе, появившемся в связи с функциональной перестройкой ткани. В связи с постоянным отторжением тканью отдельных групп клеток, наблюдающимся как в норме, так и при злокачественном процессе, в выделениях этих тканей может содержаться полноценный материал для мазка или отпечатка, при цитологическом исследовании (которого на основании суммы морфологический признаков можно относительно рано диагностировать рак.
Некоторые авторы стремятся противопоставлять цитологический и гистологический методы. Это в корне неверно. Известно, что все особенности морфологии раковых «леток изучены главным образом гистологически, а цитологический метод базируется именно на морфологических особенностях строения клеток. Оба метода должны дополнять друг друга.
Одним из существенных преимуществ цитологического метода перед гистологическим, которое и определяет возможность ранней диагностики, является то, что при ранних стадиях ракового поражения, когда изменения в тканях могут глазом еще не улавливаться или недоступны для осмотра, в мазке могут содержаться клетки именно из этих мест. Попадание раковых клеток в мазок позволяет обнаружить «самые начальные фазы рака..., т. е. такие фазы, которые не отражены и не имеют своего места в принятых классификациях по клиническим стадиям» (Т. С. Шведкова-Роше). Именно поэтому в настоящее время цитологический метод получил столь большое развитие в онкологии.
Мало того, цитологический метод дает возможность наблюдать по цитограммам в динамике ранние процессы малигнизации, которые затем можно проверять и биопсией. Это со временем может положить начало изучению вопроса о ранних фазах злокачественного роста, а вместе с этим лечения злокачественных опухолей в самые ранние фазы их развития.
По данным Link и Strand, первые попытки цитологической диагностики были сделаны довольно рано. Еще в 1845 г. вышел атлас Donne с картинами нормальных и раковых клеток с препаратов-мазков. В 1853 г. Donaldson описал аналогичные картины с таких же препаратов. Основные положения клеточной теории задолго до Schleiden и Schwann изложены П. Ф. Горяиновым в его работе о клеточном строении организма, опубликованной в 1834 г. на латинском языке. Значение клеточных элементов как фактора, показывающего состояние реактивности организма, изучено И. И. Мечниковым в 80-х годах прошлого столетия.
В условиях клиники пункция внутренних органов с диагностической целью стала проводиться уже во второй половине XIX века. Русские медицинские школы С. П. Боткина и А. А. Остроумова явились местом, где нашел обоснование и практическое применение этот клинико-лабораторный метод. В одной из клиник А. С. Парцевский (1883) производил с диагностической и лечебной целью пункцию селезенки. А. А. Белоголовый (1900), изучая патогенез острой инфекционной желтухи, осуществил пункцию печени. П. А. Яппа (1902) описал случай первичного рака, диагностированного с помощью пункции легкого.
В 1920 г. А. Н. Крюков с диагностической целью исследовал отпечатки с полученных при биопсии лимфатических узлов. С 1920 г. диагностической пункцией стал пользоваться И. Л. Фаерман.
За границей цитологическая диагностика стала распространяться после сообщения Papanikolau (1928) о присутствии раковых клеток в секрете матки при раке. Автор впервые высказал взгляд, что при всех опухолях, имеющих свободную поверхность, с нее постоянно отторгаются раковые клетки.
В последние 30 лет в Советском Союзе и за рубежом над внедрением в практику клинико-лабораторных методов цитологического исследования при различных патологических процессах работали С. Л. Эрлих, М. И. Аринкин, Н. Д. Стражеско, Н. А. Шмелев, Д. Н. Яновский, А. Я. Альтгаузен, И. А. Кассирский, Andres, Babes и др.
С. Л. Эрлих, А. Я. Альтгаузен, Г. А. Дерман и др. для цитологической диагностики злокачественных новообразований использовали обрывки опухолевых тканей, обнаруженные в мокроте, рвотных массах или моче. Эти кусочки измельчали на предметном стекле и препарат исследовали в нативном состоянии. Однако цитологическое исследование приготовленных таким образом препаратов затрудняется наличием «измятых» клеточных элементов паренхимы и стромы, а также тем, что часто не получается однослойный прозрачный препарат.
В этом отношении значительно более выгоден метод «биопсической пункции», или «аспирационной биопсии», предложенный Martin и Ellis. В 1946 г. из клиники И. А. Кассирского вышла диссертация М. Г. Абрамова «Диагностическое значение цитологического исследования пунктатов лимфатических желез и некоторых органов», в которой подробно освещены вопросы цитодиагностики и указаны приемы пункции. Тем не менее один из существенных недостатков метода остается: не всегда удается получить нужный пунктат даже при наличии заранее обнаруженной опухоли.
Позднее получил распространение метод препаратов-отпечатков, впервые широко примененный в 1945 г. М. С. Макаровым. Указанный метод привлек к себе внимание многих авторов, так как в смысле изучения цитограмм он выгодно отличался от всех других методов цитологического исследования. Дело в том, что на препарате-отпечатке рассматривается главным образом сама паренхима опухоли, которая и определяет все ее свойства. Соединительная ткань опухоли, как правило, на отпечатке своих элементов почти не оставляет или они в скудном количестве разбросаны среди паренхимы.
За последние 15—20 лет опубликовано много работ различных авторов, касающихся результатов применения цитологического метода. Метод завоевал себе «права гражданства» и настолько распространился, что, по словам Т. С. Шведковой-Роше, «трудно себе представить онкологическое учреждение, которое не пользовалось бы этим методом».
В 1950 г. вышла в свет работа А. Я. Альтгаузена по цитологической диагностике злокачественных опухолей путем исследования отделяемого из пораженных участков гортани, пищевода, шейки матки и прямой кишки. В том же году в Киеве состоялась проблемная конференция по цитологической диагностике рака. На ней были подробно обсуждены вопросы цитодиагностики и вынесено решение о необходимости широкого практического применения этого метода. Выступивший на конференции И. Т. Шевченко сообщил об оригинальном методе получения участков поверхностных слоев опухоли пищевода вместе с отделяемым его слизистой оболочки с помощью окончатого зонда, подведенного до уровня опухоли, и последующего отсасывания шприцем содержимого пищевода на этом участке через зонд—методе «отсасывания». В 92 из 100 случаев автор установил диагноз рака пищевода методом цитологической диагностики.
Несомненный интерес представляют работы Н. Г. Алексеева (1955, 1960) по цитологической диагностике рака пищевода путем исследования отпечатков с кусочков опухоли и мазков с тампонов при эзофагоскопии. Автор дал правильное цитологическое заключение у 78% больных. В написанной им главе о лабораторном исследовании в «Справочнике практического врача» (1956) предельночетко сформулированы цитоморфологические признаки злокачественности.
За последние годы появилась также большая зарубежная литература, посвященная этому исследованию при раке пищевода.
Экспресс-метод цитологического исследования с окраской препаратов по Алексееву. Из сказанного выше вытекает, что принципиальная цель, направление и возможности развития цитологической диагностики сводятся к  paзработкe методов наиболее быстрого и простого выявления ранних форм рака. Подходя к цитологическому исследованию прежде всего с этой принципиальной позиции и изучая современные методы диагностики рака пищевода, мы решили использовать для исследования отпечатки с кусочков (биопсийного материала, а также мазки с тампонов и щипцов при эзофагоскопии.
В цитологической диагностике большое значение имеют методика и техника исследования, которые поэтому постоянно совершенствуются в связи с запросами повседневной практики.
В нашей клинике с 1954 г. при исследовании различных объектов с большим успехом применяется предложенный Н. Г. Алексеевым так называемый экспресс-метод цитологической диагностики. Ответ дается уже через 5—10 минут. Метод Алексеева предусматривает ускоренную обработку цитологических препаратов азурэозиновыми смесями по принципу Романовского с целью получения привычной цитологической картины.
Учитывая необходимость быстрого и достоверного диагноза при подозрении на рак пищевода, мы широко пользуемся результатами цитологического исследования в диагностике рака этой локализации при эзофагоскопии. Все Цитологические исследования выполнялись в лаборатории, руководимой Н. Г. Алексеевым.
Методика приготовления препаратов. Из частиц опухоли (биопсийный материал), добытых при эзофагоскопии, приготовляют отпечатки на одном из концов предметного стекла (3—4 препарата). Из невысохших тампонов, которыми осушали слизистую оболочку пищевода, также приготовляют на предметном стекле мазки в виде тонкого слоя (8 — 10 препаратов).
Дальнейшая обработка препаратов может производиться двумя способами:

  1. Предметные стекла с высохшими на воздухе препаратами в количестве 3 — 5 штук, укладывают на полочку для окраски отпечатками или мазками кверху. Глазной пипеткой на каждый препарат наносят раствор краски Романовского — Гимзы в количестве 5—8 капель. Краска должна покрыть весь мазок или отпечаток. В таком состоянии препарат оставляют на 60 секунд, в течение которых он фиксируется метанолом, входящим в состав краски, и частично окрашиваются его элементы. Затем к краске на предметных стеклах глазной пипеткой добавляют 10—16 капель нейтральной дистиллированной воды, нагретой до 50 — 60° и покачиванием смешивают краску с водой. Препарат оставляют на l/г—2 минуты. Затем струей нейтральной дистиллированной воды из колбы-промывалки, не сливая, омывают краску с препарата. Остаток воды сливают и препарат просушивают проглаживанием между листками тетрадки из фильтровальной бумаги. Окрашенный препарат просматривают под микроскопом сначала с малым увеличением, а при нахождении подозрительных мест переходят на иммерсионный объектив. Остальные мазки оставляют залитыми краской на 3—5 минут на тот случай, если первый препарат окажется бледно окрашенным. Первым обычно красится самый тонкий из препаратов, так как он быстрее пропитывается и сушится.

Окраска по этому методу тканевых и опухолевых клеток и лейкоцитов почти не отличается от окраски их в препаратах, обрабатываемых обычными цитологическими методами. При этом четко выделяется структура ядер, хорошо видны нуклеолы, зернистость и включения протоплазмы. Эритроциты частично гемолизируются, что облегчает исследование.

  1. Приготовляют 0,4% раствор сухой краски Лейшмана в метаноле (метиловый спирт). Для ускорения растворения краски ее можно в закрытом флаконе поместить в водяную  баню при 60° «а 1 час, помешивая. При охлаждении краску следует профильтровать. Раствор стоек.

Препараты укладывают на полочку для окраски, покрывают нетолстым слоем раствора краски Лейшмана (12—15 капель на каждый препарат) и оставляют их на 20—30 секунд. Затем, не сливая краски Лейшмана со стекла, добавляют к пей раствор краски Романовского—Г имзы «а нейтральной дистиллированной воде (1,6 капли на 1 мл воды), нагретый до 50—60°, в количестве, способном удержаться на стекле. Первый препарат смывают через 2/г—3 минуты, остальные -докрашивают. Препарат высушивают фильтровальной бумагой и исследуют под микроскопом. Микроскопическая картина при этом способе окраски более яркая, чем при первом. Эритроциты сохраняются. Особенно четко выступают темные нуклеолы на нежно окрашенных ядрах. Дистиллированная вода для разведения краски и смывания ее с препаратов должна иметь рН 6,8—7,0.
Основные цитоморфологические признаки злокачественного процесса. Для определения наличия злокачественной опухоли при изучении цитограмм пользуются комплексом цитоморфологических признаков злокачественного процесса. Дело в том, что, теряя способность к прогрессивному развитию, клетки опухоли часто не достигают конечной степени зрелости, и это приводит к образованию среди них большого количества форм с атипичной структурой. В изменении морфологических свойств злокачественной клетки играет роль также нарушение химического и коллоидного равновесия. Это обусловливает различное отношение злокачественной клетки к окраске по сравнению с нормальными клетками.
На рис. 40 приведена цитограмма мазка с нормального многослойного плоского эпителия. Различная степень зрелости клеток опухоли дает в препарате-отпечатке картину полиморфизма, характерную для злокачественного роста. Величина клеток чаще прямо пропорциональна степени дифференцировки их; более низко дифференцированные клетки имеют большую величину. Кроме жизнеспособных опухолевых элементов,
Нормальный многослойный плоский элителий
Рис. 40. Нормальный многослойный плоский элителий. Цитограмма. Мазок с тампона при эзофагоскопии.
в паренхиме злокачественной опухоли всегда имеются клетки с дегенеративными изменениями вплоть до мертвых.
Соединительная ткань отвечает на злокачественное новообразование лишь слабым проявлением раздражения. Даже при распаде опухоли и наличии инфекции в препарате редко встречаются фиброциты и макрофаги; чаще имеются лишь лимфоциты, эозинофилы и нейтрофилы. Кроме того, в препарате вокруг злокачественных обнаруживаются эпителиоидные и гигантские клетки.
Наконец, как поздний признак злокачественного роста появляется гетеротопия клеток опухолевой паренхимы. Гетеротопное расположение атипичных клеток наблюдается при всяком злокачественном росте и в ряде случаев окончательно решает проблему диагностики, поэтому должно расцениваться в комплексе характерных признаков злокачественного процесса в препаратах-отпечатках.

Цитологическая картина рака пищевода
Рис. 41. Цитологическая картина рака пищевода.
а — плоскоклеточный рак. Отпечаток с кусочка опухоли, взятого при эзофагоскопии; б — железистый рак. В центре и справа нормальный цилиндрический эпителий. Слева внизу крупные полиморфные малодифференцированные клетки. Отпечаток с кусочка слизистой оболочки, взятой при эзофагоскопии; в — рак кардии с переходом на пищевод. Аденокарцинома. Цитограмма мазка с тампона при эзофагоскопии.
Исходя из особенностей процессов, характерных для злокачественного роста, основные цитаморфологические признаки его можно кратко сформулировать следующим образом.

  1. Резкий или значительно выраженный полиморфизм по величине и форме как самих клеток, так и их ядер. Этот признак является наиболее яркой особенностью опухолевых клеток, характеризующихся увеличением их размеров с колебанием величины от 6—7. до 90 мк. Таким образом, клетки опухоли могут превышать размеры своих предков в 10 раз и более (рис. 41).
  2. Удельно большие по отношению к слою протоплазмы ядра «леток. В поле видны большие (до 50— 60 мк) ядра и лишь маленькая полоса протоплазмы вокруг ядра (чаще) 1или только большие ядра без протоплазмы («голые» ядра).
  3. Молодость ядер, проявляющаяся нежностью структуры хроматиноеой сети и наличием в ядрах ядрышек (нуклеол), окрашенных в голубой или синий цвет. Нежность структуры хроматиновой сети зависит от различного содержания хроматинового вещества.
  4. Множественность и полиморфизм нуклеол. Часто при злокачественном росте они больше самого ядра материнской «летки. Ядрышки различны по форме и могут быть множественными.
  5. Наличие в некоторых клетках фигур амитотического деления: ядро распадается на отдельные хромосомы, располагающиеся в некоторых фазах деления звездообразно.
  6. Наличие признаков амитотического деления: клетки имеют два, три и больше часто неодинаковой величины ядра, иногда они достигают очень больших размеров.
  7. Базофилия протоплазмы иногда очень резкая.
  8. Вакуолизация ядра и протоплазмы (клетка как бы прострелена дробинами).
  9. Химическая анаплазия протоплазмы, выражающаяся различной окраской ее в отдельных клетках одной и той же группы или комплекса из атипических клеток.
  10. Фагоцитоз атипической клеткой клеток иного типа, обломков клеток, тканевого распада.
  11. Аутофагия—захват одной атипической клеткой другой такой же, причем ядро фагоцитирующей клетки оттеснено к периферии, сжато и изменено по форме.
  12. Образование из атипических клеток групп или комплексов округлой, а иногда и правильно шаровидной формы.

Какой же клеточный состав из опухолевой ткани в препаратах-отпечатках представляется видимым? Он слагается из элементов паренхимы, стромы и клеток, производных ретикулоэндотелиальной системы. Все клетки в отпечатке или мазке лежат однослойно, располагаясь группами или поодиночке. Основу препарата составляют элементы паренхимы опухоли, так как они самые многочисленные и подвижные из всех клеток ее ткани. Часто препарат представляет собой сплошь элементы паренхимы с небольшим количеством эритроцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, клеток соединительной ткани. Иногда видны также элементы мелкоклеточного инфильтрата в виде эозинофилов, лимфоцитов и полинуклеаров. Нередко встречаются (и даже преобладают) нейтрофильные клетки, что говорит об йифицированности раковой язвы. Относительно часто в препаратах встречаются клетки Унна, а также большое количество эритроцитов. Последние мешают исследованию, поэтому ткань должна быть максимально освобождена от крови.
Обычно препарат-отпечаток биопсированного кусочка опухоли содержит преимущественно «летки паренхимы лишь е небольшим количеством дегенеративных форм или с сочетанием последних с клетками соединительной ткани и мелкоклеточного инфильтрата. Таким образом, в препаратах-отпечатках злокачественной опухоли почти всегда видна четкая структура ее элементов. Это помогает без особого труда найти в них проявления атинии, полиморфизма, а по необычному характеру локализации клеток в тканях препарата и наличие гетеротопии.
С 1954 г. цитологическое исследование отпечатков с кусочков опухоли и мазков с тампонов при эзофагоскопии, а также исследование содержимого при отсасывании из пищевода в случае подозрения на рак пищевода проводилось нами почти у всех больных.
Показательно, что в некоторых случаях гистологическое исследование кусочков ткани давало отрицательные результаты, тогда как цитологическое исследование препаратов-отпечатков с тех же кусочков указывало на наличие раковой опухоли (6 из 32 параллельных исследований)
Первой из причин такого расхождения является то, что для гистологического исследования необходимо получить сравнительно большой кусочек ткани, в то время как для цитологического исследования достаточно мельчайших частиц ее. При эзофагоскопии, особенно проводимой под местной анестезией, не всегда представляется возможным взять биопсию точно из опухоли. Биопсированный кусочек может быть ошибочно взят из окружающего опухоль воспалительного инфильтрата с имеющейся здесь вторичной инфекцией или же нормальной слизистой оболочки. Однако на поверхности этих кусочков и на тампонах почти всегда имеются частички соскоба, содержащие клетки злокачественной опухоли. На тампоны могут попадать также клетки, отторгнувшиеся с (поверхности злокачественного образования и находящиеся даже в некотором отдалении от самой опухоли. Приготовляя из такого материала препаратыотпечатки, можно получить материал, вполне достаточный для цитологического исследования. В то же время кусочки ткани, обработанные формалином, могут не содержать элементов опухоли. Что касается слизи с тампонов, то для гистологического исследования ее вообще нельзя использовать.
Приводим пример из собственной практики.
Больной В., 57 лет, поступил в клинику 18/Х 1956 г. с жалобами на дисфагию, чувство полноты в эпигастрии после еды, боли за грудиной, отрыжки. Болен с февраля 1955 г. Рентгенологическое исследование пищевода и желудка: рак нижнего отдела пищевода и кардии. При эзофагоскопии под наркозом с мышечными релаксантами на глубине 25,5 см от края резцов обнаружен дивертикул с инфильтрированными краями, значительно суживающими просвет пищевода. Взята биопсия из края дивертикула. Срочное цитологическое исследование: в отпечатках с кусочка слизистой оболочки и особенно в мазках с тампонов обнаружены мелкие обрывки раковой опухоли, по-видимому, аденокарциномы. Гистологическое исследование биопсийного материала, взятого при эзофагоскопии: ткань пищевода с утолщенным эпителием и явлениями хронического воспаления.
Операция. В кардиальном отделе желудка большая плотная бугристая опухоль, переходящая на абдоминальный отдел пищевода и по слизистой оболочке распространяющаяся на наддиафрагмальный его отдел. Один из прилежащих к опухоли лимфатических узлов взят для гистологического исследования. Обнаружен метастаз аденокарциномы.
В приведенном случае мы почти не ожидали получить при цитологическом исследовании данные о злокачественной опухоли. Биопсия была взята у края дивертикула. Однако на тампоны, которыми осушали слизистую оболочку пищевода, попали отторгнутые частички расположенной ниже раковой опухоли. Это и дало возможность яри цитологическом исследовании установитыправильный диагноз. В то же время при гистологическом исследовании биопсийного материала данных о наличии злокачественной опухоли не было и не могло быть. Результаты цитологического исследования были подтверждены затем операцией и гистологическим исследованием пораженного метастазом лимфатического узла.
В дальнейшем применение эзофагоскопии по описанной выше методике и связанные с этим преимущества в технике исследования позволили при наличии опухоли брать биопсию каждый раз на глаз точно из опухоли или даже из разных ее мест. Этим неизмеримо облегчалось изучение биопсийяого материала, а следовательно, и диагностика. С одной стороны, препарат-отпечаток, сделанный непосредственно с кусочка опухоли, сразу же давал убедительную цитологическую картину вследствие обилия клеточных элементов и незначительного количества стромы. С другой стороны, добывался материал, который мог быть параллельно исследован гистологически. Этим проверялись результаты цитологического исследования, что делало диагностику вполне убедительной. Благодаря такой методике при срочном цитологическом исследовании мы получали результаты уже через 5—10 минут.
Материал для исследования мы часто брали также путем отсоса содержимого из пищевода по несколько видоизмененному методу Шевченко.
Натощак в пищевод больному вводили обычный желудочный зонд тонкого диаметра (детский) с двумя дополнительными отверстиями, вырезанными ножницами с таким расчетом, чтобы все они были обращены в разные стороны. Осторожно продвигали зонд до входа в желудок. Затем на наружный конец зонда надевали шприц типа Жане и медленно, с остановками, вынимая зонд, насасывали шприцем слизь со стенок пищевода. Весь полученный материал тщательно собирали и подвергали цитологическому исследованию.
У одного из больных при исследовании содержимого отсоса нами обнаружен обрывок ткани величиной, достаточной для гистологического исследования. Гистологическое изучение подтвердило данные цитологического исследования о наличии рака. В другом случае при гистологическом исследовании кусочка ткани, взятого при эзофагоскопии, получен отрицательный ответ. При цитологическом исследовании материала, полученного путем отсоса из пищевода, обнаружены клетки раковой опухоли. Хотя исследующий и не располагает эзофагоскопическим диагнозом, в тех лечебных учреждениях, где эзофагоскопия еще не применяется, метод отсасывания содержимого из пищевода и цитологического его исследования несомненно целесообразен и осуществим ввиду его простоты.
Привадим пример, подтверждающий роль цитологического исследования в диагностике рака пищевода.
Больной Ф., 50 лет, поступил в клинику 17/VI 1954 г. с умеренной дисфагией. Болен с апреля 1954 г. Эзофагоскопия: пристеночный опухолевый инфильтрат в нижней трети грудного отдела пищевода. Эзофагоскопическая картина указывала на наличие раковой опухоли нижней трети грудного отдела пищевода. Биопсия. Срочное цитологическое исследование отпечатка с кусочка опухоли, добытого при эзофагоскопии по экспресс-методу Алексеева: плоскоклеточный рак. Гистологическое исследование биопсийного материала: признаков злокачественного роста нет. Рентгенологическое исследование пищевода и желудка: на основании рентгенологических данных нет возможности категорически поставить диагноз рака пищевода; окончательное решение должно основываться на данных эзофагоскопии. Ввиду жалоб и усилившейся дисфагии произведена повторная эзофагоскопия: эзофагоскопическая картина была той же, что и при первом исследовании. Вновь взята биопсия. Цитологическое исследование биопсийного материала после второй эндоскопии: плоскоклеточный рак. Гистологическое исследование биопсийного материала, взятого при второй эзофагоскопии: говорить даже о начинающемся раке оснований нет.
Несмотря на отрицательные данные гистологического исследования, учитывая наличие клинической картины, характерной для злокачественной опухоли пищевода, результаты цитологического исследования, больного было решено оперировать. На границе средней и нижней трети грудного отдела пищевода обнаружена опухоль плотной консистенции, протяженностью 4 см, без прорастания в окружающие ткани. Резекция нижней и средней третей грудного отдела пищевода с последующим наложением внутригрудного эзофагогастроанастомоза. Гистологическое исследование удаленной опухоли: плоскоклеточный неороговевающий рак.
Данное наблюдение со всей очевидностью показывает значение цитологического исследования в диагностике рака пищевода. Однако это и подобные ему наблюдения не умаляют роли гистологического исследования биопсированных кусочков ткани. Несомненно, что в приведенном наблюдении биопсия при эзофагоскопии была взята не из ткани самой опухоли. В практике врачей, проводящих эзофагоскопию (особенно под местной анестезией, когда поле обозрения подвижно и время исследования ограничено), случаи неудачного взятия материала для биопсии встречаются не так уж редко.
При исследовании различных материалов, полученных как при эзофагоскопии, так и методом отсоса, положительные результаты отмечены у 76% больных раком пищевода. Контролем результатов цитологического исследования служили данные гистологического исследования, клинического наблюдения, операции или секции.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хронический гнойный средний отит »