Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия рака пищевода

Радикальные операции - Хирургия рака пищевода

Оглавление
Хирургия рака пищевода
Краткая история развития хирургии рака пищевода
Распространение рака пищевода
Хирургическая анатомия пищевода
Предраковые заболевания пищевода
Патологическая анатомия рака пищевода
Клиника и диагностика рака пищевода
Клиническое течение
Дифференциальный диагноз
Методика рентгенологического исследования
Искусственный пневмомедиастинум
Эзофагоскопия. Эндофотография пищевода
Цитологическое исследование
Причины запоздалой диагностики
Показания и противопоказания к хирургическому лечению
Предоперационная подготовка больных
Обезболивание при операциях на пищеводе
Хирургическое лечение рака пищевода
Радикальные операции
Принципы и недочеты в технике радикальных операций
Операиии одномоментного замещения резецированного пищевода
Операция Торека—Добромыслова
Аллопластика пищевода
Паллиативные операции
Послеоперационные осложнения

Наибольшим признанием как советских, так и зарубежных хирургов при раке пищевода пользуются три основных вида радикальных операций: операция Торека— Добромыслова с одномоментным или отсроченным предгрудинным проведением для реконструкции пищевода тонкой или толстой кишки, резекция грудного отдела пищевода с одномоментным созданием эзофагогастроанастомоза путем мобилизации желудка и поднятия его в грудную полость (возможны как высокие, так и низкие эзофагогастроанастомозы) и резекция средне- и нижнегрудного отдела пищевода с тотальным удалением желудка и одномоментным эзофагоеюноанастомозом. Три ооновных вида операций резекции пищевода при поражении его раком претерпевают ряд усовершенствований и изменений, обусловленных неудовлетворенностью хирургов как непосредственными, так и отдаленными результатами хирургического лечения этого заболевания. Например, для реконструкции пищевода вместо тонкой кишки пользуются толстой, располагают кишку не только предгрудинно, но и позади грудины или внутриплеврально. Вместо проведения всего желудка для эзофагогастроанастомоза выкраивают трубку из большой кривизны желудка. С целью профилактики недостаточности швов анастомоза предложен ряд модификаций, свидетельствующих об изощренности ума хирургов. Вместо обычных шелковых и кетгутовых стали применять капроновые, нейлоновые, лавсановые нити. Тем не менее послеоперационная смертность остается высокой и отдаленные результаты заметно не улучшаются.
Рак пищеводно-глоточного и шейного отделов пищевода, особенно распространившийся на гипофаринкс, по сути дела должен входить в компетенцию отоларингологов, однако многие из них предпочитают не проводить хирургического лечения, полагая, что относительно небольшая глубина расположения опухоли делает ее достаточно доступной для лучевой терапии. Некоторые отоларингологи не согласны с этой позицией и предпочитают радикальные операции.
Если для рака гортани это мнение относительно обосновано статистическими данными об удлинении жизни больных (лечение Х-лучами), то при раке шейного отдела пищевода терапия оказалась малоэффективной. Возможно, что радиорезистентность опухолей пищевода значительно превосходит таковую при раке гортани. Опыт радикальных операций при раке шейного отдела пищевода явно недостаточен. В литературе имеются пока лишь единичные описания подобных операций. При оперативном лечении рака пищеводно-глоточного отдела мы считаем методом выбора операцию Гаврилиу, отдельные моменты которой отражены на рис. 43.
При оперативном доступе к шейному отделу пищевода, пораженному раком, разрезом, предложенным Г. Л. Ратнером, удается успешно мобилизовать этот отдел, если опухоль не проросла трахею или гортань. Шейный отдел пищевода тупо отделяют от шейных позвонков и спереди от трахеи. Надо тщательно отслоить с обеих сторон гортанные нервы. При этом помощник отодвигает их кнаружи тупым крючком вместе с сосудами.           
Сначала отсекают нижний отдел пищевода, причем на расстоянии не меньше 5 см от определяемой пальпацией нижней границы опухоли. Если по длиннику пищевода опухоль распространяется ниже рукоятки грудины, последнюю частично резецируют. После отсечения пищевода нижний отдел его пришивают к коже, формируют пищеводную розетку. Верхний отдел резецируют ближе к глотке или же глотку вскрывают и с левой стороны накладывают глоточную стому. Возможно и полное восстановление дна глотки с тем, чтобы впоследствии при реконструкции пищевода наложить глоточную стому.
Эта операция имеет ряд существенных недостатков. С онкологической точки зрения при ее выполнении не достигается достаточной радикальности, так как не удаляется клетчатка шеи, а на задней поверхности трахеи остается неудаленным большой слой клетчатки, в котором могут остаться отдельные раковые элементы. При эндофитном росте рака удалить опухоль вне пределов распространения раковой инфильтрации — трудная или даже неразрешимая задача. Надежда на возможность уничтожения неудаленных инфильтрированных раковыми клетками тканей облучением или методом химиотерапии проблематична, так как оба метода могут лишь временно задержать, а не подавить рост рака.
Однако вскоре рост опухоли приводит больного к гибели. При экзофитном росте опухоли операция дает длительный эффект, а рентгенотерапия у многих больных позволяет добиться окончательного излечения.
Хирурги обычно избегают производить расширенные резекции при раке шейного отдела пищевода. Сдержанное отношение к расширенным резекциям при этой локализации рака определяется рядом факторов. Расширение границы резекции пищевода книзу требует чресплеврального обнажения его на уровне купола плевры, в результате чего увеличивается риск летального исхода. При расширении резекции кверху образуется фарингостома. Отделяемое из нее проникает в расположенную рядом трахеостому. Реконструкция шейного отдела пищевода очень сложна, и обычно больные погибают от прогрессирования процесса и метастазов раньше, чем удается ее закончить.
Имеются и другие отрицательные стороны операции: восстановление пищевода часто приходится откладывать на длительный срок из-за нагноения в ране и наличия свищей глотки. За этот промежуток может возникнуть рецидив опухоли и восстановительная операция теряет смысл.


Резекция пищеводно-глоточного рака
Рис. 43. Резекция пищеводно-глоточного рака по Гаврилйу.
в — 3-й этап; г — 4-й этап —мобилизация опухоли по Гаврилйу.
Рис. 43. Резекция пищеводно-глоточного рака по Гаврилйу.
о —разрез кожи и 1-й этап; б —2-й этап — пересечение трахеи поперечно.
Резекция пищеводно-глоточного рака
Рис. 43. Резекция пищеводно-глоточного рака по Галшлиу
О — 5-й этап — отсечение препарата от задней стенки глотки. Передняя и задняя стенки глотки зашиваются наглухо; е — операция закончена. Справа удаленный препарат.


Рис. 44. Доступ к верхнегрудному отделу пищевода по Гаврилиу — Кону.
Расширенная операция тотального удаления пищевода с последующим или даже одномоментным пластическим воссозданием пищеводной трубки разработана румынскими хирургами Gavriliu и Kohn. Эта операция выдержана с онкологических позиций, поскольку предусматривает удаление пораженного раком органа по возможности целиком. Авторы наблюдали хорошие результаты. Больные живут 5—9 лет без рецидивов и метастазов.
Для доступа к шейной части пищевода производят разрез по передней поверхности шеи (рис. 44). Кожные лоскуты включают в себя и платизму. Пересекают обе грудино-ключично-сосковые мышцы у места прикрепления их к ключицам, перевязывают щитовидные артерии, правую долю щитовидной железы удаляют, левая, остается. Затем между третьим и четвертым кольцами пересекают поперек трахею, вводят трахеотомную трубку. Верхнюю культю трахеи закрывают марлевыми тампонами, нижнюю фиксируют несколькими шелковыми швами к престернальным тканям. Если возникает необходимость более низкого пересечения трахеи, то резецируют рукоятку грудины. Пищевод тупо отслаивают по направлению к дуге аорты и пересекают. При этом следует щадить нервные стволы (nn. pharengeus и reocurens). Верхний конец пищевода выводят на шею, а нижний герметично зашивают наглухо и оставляют в, средостении. Трахею, гортань, глотку и пищевод отслаивают до уровня подъязычной кости, а глоточное отверстие по мере поэтапного отсечения тотчас же зашивают наглухо шелковыми швами. В нижних отделах раны оставляют два дренажа. Накладывают гастростому. Реконструкцию пищевода тонкой или толстой кишкой производят через некоторое время. Gavriliu и Kohn предлагают использовать для пластики трубку, выкраиваемую из большой кривизны желудка. Нижний отрезок пищевода может быть удален, если пластику производят через средостение или плевральную полость, но может быть оставлен на месте, если выполняют предгрудинную или позадигрудинную реконструкцию пищевода,. По данным Gavriliu и Kohn, результаты операции вполне удовлетворительные: больные живут до 9 лет без рецидива и метастазов.
Рак верхнегрудного отдела пищевода в процессе развития, поражая слизистую оболочку пищевода, быстро распространяется кверху и в верхней своей части инфильтрирует иногда также нижний отрезок шейного отдела пищевода. В связи с этим верхнюю границу отсечения целесообразно проводить в нижней части шейного отдела пищевода.
Еще в 1948 г. Sweet описал метод резекции пищевода (при поражении раком верхнегрудного отдела) на уровне рукоятки грудины с одномоментным наложением пищеводно-желудочного анастомоза на шее. Доступ трансторакальный левосторонний. Но так как свободно вывести дно желудка на шею через узкую грудную»

апертуру не удавалось, автор резецировал дополнительно медиальную часть ключицы и часть I ребра. В дальнейшем появился ряд сообщений о выполнении пищеводно-желудочных анастомозов на шее с благоприятным исходом (Harbanson, М. М. Стельмашонок, Б. И. Аксенов и др.). Nakayama (1954) осуществил подобную операцию из правостороннего доступа, однако желудок проводил на шею впереди грудины. Он оперировал этим способом 13 больных. А. С. Лурье пользовался правосторонним передним доступом к верхней части грудного отдела пищевода. Он утверждает, что типичный боковой доступ к пищеводу через шестое или седьмое межреберье как справа, так и слева не дает достаточной свободы для визуального выделения опухоли пищевода при локализации рака в верхнем его отделе, а в особенности при прорастании стенки пищевода и инфильтрации опухолью окружающих тканей у верхней апертуры грудной клетки. Грудную полость вскрывают парастернальным разрезом, начиная от правого грудино-ключичного сочленения книзу до четвертого межреберья. Затем разрез поворачивают вправо до задней аксиллярной линии, пересекают хрящи II, III и IV ребер. Отделенный участок грудной стенки (вместе с молочной железой у женщин) откидывают кверху и кнаружи. При распространенном процессе I ребро после отделения от подключичной вены выкусывают кусачками Люэра. После перевязки и пересечения дуги непарной вены вскрывают медиастинальную плевру, пищевод выделяют от уровня несколько ниже середины грудного отдела вверх до апертуры груди. Сосуды, подходящие к пищеводу от аорты, правой бронхиальной артерии и трахеоэзофагеальных ветвей яижнещитовиднои артерии, перевязывают и пересекают. Затем пищевод отсекают как можно ниже. Нижний конец его обрабатывают и зашивают наглухо кисетным швом.
При прорастании опухоли в шейный отдел пищевода разрез продолжают на шею до подъязычной кости. Перевязывают правую безымянную вену и впадающие в нее подключичную и внутреннюю яремную вены. Этим доступом автор оперировал 5 больных. Ни у одного из них из-за распространенности опухолевого процесса не удалось наложить одномоментный пищеводно-желудочный анастомоз. Оральный конец пищевода выводился на шею. У одной больной была наложена глоточнал стома. Больные питались через гастростому.
Gavriliu для этой локализации рака пищевода предпочитает левосторонний доступ. Разрез начинают с шеи от левого угла нижней челюсти вниз по проекции внутреннего края левой грудино-ключично-сосковой мышцы, переходят на левую половину грудной клетки парастернально до уровня верхнего края III реберного хряща. Резецируют медиальную часть левой ключицы, I ребро и хрящи II и III ребер. Отодвигая лоскут влево, перевязывают обе артерии левой половины щитовидной железы. Отодвигают кнаружи вправо и влево от трахеи сосудистого-нервный пучок вместе с правой половиной щитовидной железы. Обнажают пищевод от глотки до дуги аорты.
При раке ретро-бифуркационного отдела пищевода оперируют из правостороннего задне-бокового разреза по пятому межреберью. Шейки VI, V и IV ребер пересекают. После вскрытия плевральной полости и разделения спаек легкое оттесняют кпереди и книзу. Перевязывают и пересекают между двумя лигатурами непарную вену. Медиастинальную плевру рассекают кверху и книзу. Обойдя пищевод в здоровой его части ниже опухоли, начинают отслоение опухоли от соседних органов и тка«ей. Неприятной особенностью манипулирования в этом отделе пищевода является соседство левой плевры и опасность ее ранения. При прорастании опухолью бронха или сращении перифокальных воспаленных тканей с перепончатой частью главного бронха может возникать дефект стенки бронха. Не менее опасно прорастание опухолью или интимное спаяние опухоли с задней стенкой дуги аорты. Левосторонняя медиастинальная плевра в области бифуркации близко расположена к стенке пищевода и быстро вовлекается в процесс. Ранение ее при этом встречается часто. Если раньше, когда операция проводилась под местным обезболиванием, новокаиновый инфильтрат до известной степени отслаивал плевру, то при операциях, выполняемых под наркозом, разрыв плевры почти неизбежен. Кроме того, при однолегочном наркозе это ранение может не привлечь внимания, так как присасывающий эффект отсутствует. Также может остаться незамеченным ранение перепончатого отдела бронха. В этом случае в послеоперационном периоде неизбежны ателектаз легкого, и пиопневмоторакс. Если же. одновременно была ранена и плевра, то возникает двусторонний пиопневмоторакс, борьба с которым крайне трудна. Такие больные обычно умирают  в ближайшем послеоперационном периоде.
Даже при современном наркозе при выделении пищевода в бифуркационном отделе, как правило, необходимо применять «гидравлическую препаровку тканей» вокруг опухоли 0,25% раствором новокаина, причем препаровка должна быть до предела тугой. Только так можно в значительной степени предотвратить разрыв стенки бронха и медиастинальной плевры. Если при тугой инфильтрации опухоль от бронха и плевры надежно не отделяется, целесообразнее отказаться от радикальной операции и избрать один из вариантов паллиативных вмешательств. При этой локализации рака пищевода ввиду сложности мобилизации опухоли предпочтительнее пользоваться операцией Торека — Добромыслова с последующим созданием искусственного пищевода.
В отдельных случаях, если позволяет состояние больного, можно решиться на одномоментное создание пищеводно-желудочного анастомоза, переводя желудок в средостение или выкроив трубку из большой кривизны его, как при операции по Гаврилиу. Но для того чтобы операция прошла анатомично и без дефектов, предпочтительнее произвести дополнительную срединную лапаротомию. Сформированная из большой кривизны желудка трубка должна быть достаточно длинной, чтобы без всякого натяжения наложить анастомоз не только в средостении, но при необходимости даже на шее. Кровоснабжение в выкроенном из желудка искусственном пищеводе сохраняется, если пищеводное отверстие диафрагмы хорошо расширено. Во избежание даже минимального сдавления лучше всего пересечь ножку диафрагмы по методике Савиных.
Одним из существенных противопоказаний к одномоментной операции является повреждение опухоли пищевода во время операции с образованием в ней отверстия. Даже при микроскопической перфорации опухоли происходит выделение высоковирулентного содержимого пищевода, что предопределяет возникновение гнойного медиастинита с плохим прогнозом. Если при операции Торека—Добромыслова есть надежда ликвидировать медиастинит, то при одномоментном пищеводно-желудочном анастомозе больные септическим медиастинитом, как правило, погибают.
Следовательно, как с точки зрения ранней диагностики, оперативной техники, так и исходов операции, локализация рака в ретро-бифуркационном отделе пищевода является самой неблагоприятной.
При субаортальном раке пищевода наилучшим доступом является левосторонний чресплевральный по шестому или пятому межреберью. Кожный разрез проводится от левой паравертебральной линии при высоко поднятой левой руке, чтобы лопатка была отведена как можно выше, огибает снизу угол лопатки и заканчивается по левой средней подмышечной линии. Надсекают шейки VI и V ребер и по межреберью вскрывают левую плевральную полость. Легкое отодвигают кверху и кпереди. Рассекают продольно медиастинальную плевру. Предварительно производят инъекцию 0,25% раствора новокаина вокруг опухоли, после чего обследуют ее и принимают решение о возможности радикальной операции. Отслаивание пищевода от клетчатки начинают снизу, в здоровой его части. Отступя от нижнего края опухоли на 5—6 см, пищевод берут на марлевую салфетку. Вновь, начиная с нижнего края опухоли, производят тугую инфильтрацию окружности опухоли раствором новокаина. Только после этого, слегка подтягивая пищевод за марлевую полоску-держалку, выслаивают опухоль. Эту манипуляцию лучше производить длинными ножницами. В новокаиновом инфильтрате лучше видны сосудисто-нервные тяжи. Их следует захватывать кровоостанавливающими зажимами и тотчас же перевязывать. Кровотечение из неперевязанных сосудоз имбибирует клетчатку и затрудняет ориентацию в операционном поле.
Раньше при отделении опухоли от правой плевры наиболее тяжелым осложнением являлся ее разрыв. Возникновение двустороннего пневмоторакса в условиях местного обезболивания вызывало опасность смертельного исхода на операционном столе или в ближайшие дни после операции. Интимное сращение опухоли с правой плеврой расценивалось как противопоказание к ее радикальному удалению. В условиях современного обезболивания у таких больных производится удаление опухоли с резекцией припаянной или проращенной медиастинальной плевры. При этом нет нужды зашивать образующийся дефект плевры. Впрочем, и осуществить это практически невозможно, так как даже при слабом затягивании швов плевра вновь рвется и дефект еще более увеличивается. По окончании операции анестезиолог расправляет легкое. Расправленное легкое прикрывает образовавшийся в плевре дефект. От искусства анестезиолога зависит предупреждение осложнений от двустороннего, хотя бы частичного пневмоторакса. У таких больных следует особенно тщательно проводить гемостаз в средостении, что предотвратит двусторонний гемоторакс. Скопление в плевральной полости даже 150— 200 мл крови повлечет за собой двусторонний реактивньп плеврит, что может вызвать нарушение внешнего дыхания в послеоперационном периоде. Каждодневный рентгенологический контроль позволяет своевременно эвакуировать геморрагический выпот и восстановить нормальное дыхание. Когда мобилизация пищевода завершена, должен быть решен вопрос о том, как закончить операцию. Возможны два варианта: вывести пищевод на шею по Тореку — Добромыслову или наложить внутригрудной анастомоз. При решении этого вопроса основную роль играет то, насколько свободно выделилась опухоль. Если при мобилизации пищевода последняя проходила нечетко, сопровождалась кровоизлияниями, была вскрыта вторая плевра, имелась хотя бы точечная перфорация опухоли при отделении ее от сращений, следует предпочесть наиболее простой выход: вывести оральный конец пищевода на шею, а абдоминальный резецировать вплоть до кардии и зашивать ее инвагинационными швами, отложив создание пищевода на будущее. Питание в этом случае осуществляется через гастростому.
Правильный выбор метода окончания операции спасает жизнь многим больным.
Одномоментный внутригрудной анастомоз следует предпочесть у достаточно сохранных больных, у которых операция протекала гладко и пищевод был мобилизован относительно свободно, без осложнений. У этих больных следует рассечь медиастинальную плевру выше дуги аорты и, обойдя пальцем или изогнутым зажимом здоровую часть пищевода, вывести его вместе с опухолью выше и влево от дуги аорты. Предварительно, конечно, надо рассечь его на 5—6 см ниже опухоли между двумя лигатурами, надеть резиновые колпачки на оба конца пищевода и укрепить их толстыми лигатурами, чтобы защитить плевру от инфекции. Затем осуществляют диафрагмотомию и мобилизуют желудок по общим правилам. Производят пилоротомию. Желудок выводят в левую плевральную полость, часть купола его, включая место впадения пищевода, резецируют и ушивают двумя рядами непрерывных швов. Желудок следует поднять кверху; он должен свободно лечь выше дуги аорты. На переднюю поверхность желудка накладывают пищеводно-желудочный анастомоз.
Допустим и правосторонний доступ к пищеводу. В этом случае после межреберного разреза справа, войдя в плевральную полость и разделив плевральные сращения (если они имеют место), сразу же перевязывают между двумя шелковыми лигатурами v. azygos, pacceивают ее; продольным разрезом медиастинальной плевры вскрывают средостение и обнажают пищевод. При этом выделение пищевода из окружающей его клетчатки производится под контролем зрения. Можно отделить опухоль от прилежащей бифуркации трахеи, дуги аорты, корня легкого без излишней травмы, а также не травмировать плевру левой стороны. Отрицательной стороной правостороннего подхода является необходимость лапаротомии для мобилизации желудка и проведения его в правую плевральную полость для наложения пищеводно-желудочного анастомоза. Если хирург сразу решает произвести операцию по Тореку — Добромыслову, следует предпочесть правосторонний доступ.
При локализации рака в среднегрудном отделе пищевода охотно применяют левосторонний доступ. Разрез проводят в шестом или седьмом межреберье от паравертебральной линии, спускаясь по ходу межреберья до передней аксиллярной линии, не резецируя ребра. По вскрытии плевральной полости вводят винтовой ранорасширитель и широко открывают полость плевры. В связи с тем что наркоз однолегочный, левое легкое спадается. При наличии спаек последние рассекают. Плоскостные сращения предварительно расслаивают путем введения 0,25% раствора новокаина по Вишневскому. Если имеются сращения передней поверхности легкого с реберной плеврой, то рассекать их не следует, так как все оперативные манипуляции будут проводиться в заднем средостении. Обследуют париетальную и висцеральную плевру и внутригрудную поверхность диафрагмы на отсутствие метастазов. Не вскрывая еще медиастинальной плевры, через нее пальпируют пищевод для выяснения подвижности опухоли и отсутствия прорастания ее в соседние органы и медиастинальную плевру. Только после этого продольным разрезом от нижнего края дуги аорты до диафрагмального отверстия вскрывают медиастинальную плевру. Пищевод тупо отслаивают от клетчатки по всей его окружности. На здоровом участке, по возможности дальше от нижнего края опухоли, его берут на марлевую полоску. Не следует сразу же пересекать оба блуждающих нерва; предпочтительнее отслаивать их от пищевода. По левой поверхности пищевода встречается несколько артериальных веточек, берущих начало от грудной аорты. Их следует тщательно перевязать. Тем самым уменьшается кровопотеря. Потягивая за марлевую держалку, отслаивают пищевод от блуждающих нервов, стараясь не скелетизировать его, а мобилизовать пищевод вместе с окружающей его клетчаткой и рассеянными в ней лимфатическими узлами. Отслаивание надо стараться производить сложенными купферовскими ножницами, избегая делать это пальцами. При выделении пищевода пальцами разминается клетчатка, в дальнейшем некротизирующаяся и легко инфицирующаяся, результатом чего является медиастинит. Приподняв за марлевую держалку здоровую часть пищевода, накладывают кровоостанавливающие зажимы на встречающиеся сосуды и тканевые тяжи, пересекают их и тотчас же лигируют. Если при этом обнаруживается сращение с правой плеврой, то последнюю подтягивают, в здоровой ее части накладывают изогнутый жесткий зажим и опухоль вместе с проращенной плеврой отсекают. На зажим накладывают лигатуру. Если при этом вскроется правая плевральная полость, то отверстие тампонируют, причем тампон не удаляют до конца операции. Это удается только тогда, когда прорастание опухолью правой медиастинальной плевры имеет место лишь на ограниченном небольшом участке.
У больных, у которых прорастания опухоли в аорту нет, не следует останавливаться перед широкой резекцией правой медиастинальной плевры, сознательно идя на двусторонний пневмоторакс. Надо хорошо затампонировать отверстие в правой плевре, чтобы предотвратить затекание крови в ее полость и последующее образование геморрагического плеврита, что ухудшает течение послеоперационного периода.
После освобождения пищевода вместе с опухолью от окружающих его сращений перед хирургом встает вопрос о дальнейшем методе действия: ограничиться ли операцией Торека — Добромыслова или наложить анастомоз внутри средостения. При этой локализации внутригрудные анастомозы удаются значительно лучше и легче, чем при высоких локализациях опухоли.
Для наложения внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза необходимо перевести желудок из брюшной в левую грудную полость. Диафрагму рассекают большим разрезом, начиная от пищеводного отверстия до реберного отдела по передней аксиллярной линии. Кровоточащие сосуды перевязывают и тотчас же обследуют абдоминальную поверхность диафрагмы, клетчатку вокруг диафрагмального отдела пищевода и по ходу брюшной аорты с целью выявить метастазы. Если их нет, то вопрос о наложении внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза решается положительно. Как уже сказано, блуждающие нервы следует не пересекать, а попытаться отслоить их от пищевода. Желудок приподнимают из брюшной полости и начинают отделение его от поперечноободочной кишки. Перевязку и рассечение сальниковой сумки надо производить с обязательным сохранением правых желудочно-сальниковых артерий и вен с тем, чтобы кровоснабжение желудка оставалось полноценным. Особенно аккуратно как можно ближе к селезенке надо перевязать желудочно-селезеночную артерию. Это обеспечит хорошее кровоснабжение купола желудка. Исходя из соображений о необходимости гарантировать полноценное кровоснабжение верхнего отдела желудка при переводе его в левую плевральную полость, А. А. Русанов и его школа настойчиво рекомендуют переводить желудок в плевральную полость вместе с селезенкой, т. е. не перевязывать желудочно-селезеночную артерию. Большой личный материал А. А. Русанова свидетельствует о благоприятных результатах этого приема. Противопоказанием к переводу желудка в плевральную полость вместе с селезенкой являются большие ее размеры, а также прочные сращения селезенки с диафрагмой. Диафрагмально-желудочную ветвь левой желудочной артерии надо перевязать у самого места отхождения ее от желудочной артерии. Перевязка ее у самой стенки желудка может также нарушить кровоснабжение его верхнего отдела. Когда желудок освобожден от связок, тщательно осматривают его верхний отдел: нет ли в нем синюшности или побледнения. Синюшность свидетельствует о застое венозного оттока, а побледнение — о недостаточности артериального притока. Если хирург пренебрежет этими обстоятельствами, создается угроза возникновения некроза в анастомозе, иногда позднего. Нарушение кровообращения в верхнем отделе желудка служит показанием к резекции его купола, прежде чем переводить желудок кверху для наложения эзофагогастроанастомоза.
Следует ли производить пилоротомию? Это также дискуссионный вопрос. Одни авторы полагают это обязательным, другие — излишним, если нет рубцового сужения привратника. Мы занимаем срединную позицию. Если при рентгенологическом исследовании в предоперационном периоде отмечено зияние привратника и не обнаружены дуоденостаз или дискинезия, то необходимости в пилоротомии нет. Однако при наличии еще до заболевания даже только наклонности к спазму привратника, особенно если не удалось отслоить блуждающие нервы и по ходу операции они были пересечены, показания к пилоротомии абсолютны.
У больных, страдающих дуоденостазом или дискинезией, пилоротомия не дает нужного эффекта, а стаз в двенадцатиперстной кишке и желчных ходах может повлечь поступление застойных масс в желудок, увеличивая опасность возникновения несостоятельности швов анастомоза. У этих больных показания к пилоротомии относительные. Сразу же после операции яадо вводить через нос в желудок постоянный отсасывающий зонд и держать его не менее 5—6 суток, пока анастомоз не окрепнет. При постоянном отсасывании желудочного содержимого больной в послеоперационном периоде избавляется от стаза не только в желудке, ио и в двенадцатиперстной кишке и желчных путях. Это в значительной степени облегчает состояние больного и защищает шов анастомоза от перерастяжения, последствием которого может быть неполноценность швов.
Пищеводно-желудочный анастомоз накладывают по одному из описанных в следующем разделе методов. Необходимо накладывать анастомоз без какого-либо натяжения. Если это не удается, то в интересах сохранения жизни больного предпочтительнее отказаться от первичного восстановления проходимости пищевода и закончить операцию по Тореку — Добромыслову. Для этого желудок, предварительно перевязав и погрузив кисетом культю пищевода, опускают обратно в брюшную полость. Отверстие в диафрагме зашивают наглухо. Верхний отдел пищевода отслаивают от предлежащих тканей вверх, конец его защищают резиновым колпачком, после чего плевральную полость закрывают наглухо. Больного переводят в положение на спине. Разрезом по внутреннему краю левой грудино-ключично-сосковой мышцы обнажают шейный отдел пищевода. Пищевод выводят на переднюю поверхность грудной клетки ниже левой ключицы, формируют верхнюю стому. После этого накладывают гастростому, желательно трубчатую.
При раке нижнегрудного отдела пищевода и раке пищевода, перешедшем с верхнего отдела желудка (наддиафрагмальный, диафрагмальный и абдоминальный), больному придается положение на спине с поворотом туловища «а 30° вправо. Доступ левосторонний. Разрез ведут по седьмому межреберью, начиная от средней подмышечной линии и спускаясь к передней брюшной стенке, с рассечением хрящевой части реберной дуги. Разрез заканчивают у наружного края левой прямой мышцы живота. Диафрагму рассекают от реберной дуги до пищеводного отверстия (разрез Киршнера). Производят ревизию опухоли, устанавливают степень поражения и наличие или отсутствие метастазов. Для этого через медиастинальную плевру пальпируют средостение, осматривают париетальную и диафрагмальную плевру, а в брюшной полости парааортальные лимфатические узлы и печень. При отсутствии метастазов и прорастания опухоли в соседние органы принимают решение о целесообразности радикальной операции.
В случае прорастания опухоли в диафрагму (на ограниченном участке), в левую долю печени или ножку селезенки при отсутствии метастазов радикальная операция вполне целесообразна, но с обязательной резекцией левой доли печени или селезенки. Современные достижения хирургии и анестезиологии делают такие расширенные операции относительно мало опасными.
Радикальная операция может быть выполнена в трех вариантах: 1) гастрэктомия с резекцией пищевода на 3—5 см выше пальпируемого верхнего края поражения пищевода раком (показанием является захват опухолью большей части малой кривизны и тела желудка, особенно при эндофитном росте опухоли); 2) резекция верхнего отдела желудка с пищеводом на 3—5 см выше места поражения его опухолью и последующим наложением пищеводно-желудочного анастомоза; 3) резекция всей малой кривизны желудка с пораженной частью пищевода и замещением его для наложения пищеводно-желудочного анастомоза трубкой из большой кривизны желудка. Подобная резекция желудка допустима только при экзофитном росте опухоли, когда рак не распространяется на тело желудка.
Как при втором, так и третьем варианте операции обязательно взять мазки с места резекции желудка и пищевода и тотчас же подвергнуть их цитологическому исследованию. Если в мазках обнаружены раковые клетки, т. е. раковая инфильтрация распространилась и на те отделы желудка или пищевода, которые при пальпации казались оператору свободными от раковой инфильтрации, следует отказаться от сохраняющей резекции и произвести гастрэктомию. Если же по линии отсечения пищевода обнаруживаются раковые клетки, показана операция Торека — Добромыслова.
При любом методе резекции желудка должен быть удален большой сальник, а малый сальник отсечен у самого основания печени. Перевязывать левую желудочную артерию надо как можно глубже — у самого выхода ее из-под верхнего края поджелудочной железы. При этом удаляют всю окружающую ее клетчатку с лимфатическими узлами.
Как поступить с селезенкой? Если у ее ворот имеются увеличенные лимфатические узлы, то независимо от того, обнаружены ли в них метастазы, селезенка подлежит удалению. К сожалению, экспрессбиопсия или цитологическое исследование взятого для биопсии лимфатического узла часто может дать ошибочный успокоительный ответ об отсутствии метастаза или наличии только гиперплазии лимфоидной ткани. Такой ответ не гарантирует хирурга от ошибки: взят непораженный

Операция резекции кардии
Рис. 45. Операция резекции кардии по Савиных.
и, 6 — диафрагмотомия; в — наложение эзофагогастроанастомоза.

Операция гастрэктомии
Рис. 46. Операция гастрэктомии по Савиных. Наложение эзофагоеюноанастомоза.

Операции на пищеводе при поражении его раком требуют от хирурга большого клинического опыта. Этот опыт нужен для установления раннего диагноза, уточнения показаний к операции или обоснования отказа от радикальной операции. Экономные резекции пищевода, а также резекция его по типу Торека — Добромыслова дают лучший непосредственный исход, чем резекции пищевода с одномоментным пищеводно-желудочным или пищеводно-кишечным анастомозом.
Однако восстановление пищевода после операции Торека — Добромыслова откладывается иногда на длительный период вследствие частых осложнений пластических операций. Нередко больные, успешно перенесшие операцию Торека—Добромыслова, не доживают до окончательной реконструкции пищевода. При удаче же. одномоментных операций резекции пищевода больные удовлетворительно питаются и иногда живут полноценной жизнью. Моральное удовлетворение от таких операций не только самого больного, но и его близких несоизмеримо велико, в то время как после операции Торека  — Добромыслова больные, за редким исключением, мало терпимы в обществе и семье.
Какую же операцию предпочесть для больного раком пищевода, особенно при расположении его в средней трети под дугой аорты или на уровне бифуркации?
Каждый хирург находится в раздумье, когда ему предстоит оперировать подобного больного. В настоящее время дать стандартный совет по хирургии рака пищевода невозможно. Мнения многих видных хирургов противоречивы. Б. В. Петровский и его ученики (Э. Н. Ванцян, А. Ф. Черноусов и др.) отрицательно относятся к внутригрудным анастомозам типа Гарлока и Суита при раке среднегрудного отдела пищевода, а тем более при высоком его поражении, и считают операцию типа Торека—Добромыслова с последующим  созданием пищевода из тонкой или толстой кишки или из желудочной трубки методом выбора. Такую же позицию занимает японский хирург Nakajama. Реконструкцию пищевода он производит желудком. Автор и сотрудники придерживаются средней точки зрения: если опухоль пищевода сравнительно легко отделилась от сращений с прилежащими органами, не была вскрыта вторая плевра, желудок хорошо подвижен, а больной достаточно «сохранен», есть основание наложить внутригрудной пищеводно-желудочный анастомоз, даже высокий, выше дуги аорты. Если же анастомоз наложился ненадежно, имеется хотя бы незначительное натяжение, его следует распустить и закончить операцию по Тереку — Добромыслову.
Следовательно, метод операции должен быть индивидуальным для каждого больного.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хронический гнойный средний отит »