Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия рака пищевода

Операиии одномоментного замещения резецированного пищевода - Хирургия рака пищевода

Оглавление
Хирургия рака пищевода
Краткая история развития хирургии рака пищевода
Распространение рака пищевода
Хирургическая анатомия пищевода
Предраковые заболевания пищевода
Патологическая анатомия рака пищевода
Клиника и диагностика рака пищевода
Клиническое течение
Дифференциальный диагноз
Методика рентгенологического исследования
Искусственный пневмомедиастинум
Эзофагоскопия. Эндофотография пищевода
Цитологическое исследование
Причины запоздалой диагностики
Показания и противопоказания к хирургическому лечению
Предоперационная подготовка больных
Обезболивание при операциях на пищеводе
Хирургическое лечение рака пищевода
Радикальные операции
Принципы и недочеты в технике радикальных операций
Операиии одномоментного замещения резецированного пищевода
Операция Торека—Добромыслова
Аллопластика пищевода
Паллиативные операции
Послеоперационные осложнения

Современная техника восстановительных операций после резекции пищевода по поводу рака достигла значительных успехов. Восстановление пищевода после его резекции по поводу рака может быть заключительным этапом операции, следующим тотчас же за резекцией. В этом случае принято говорить об одномоментном восстановлении. В ряде случаев оперирующий хирург может закончить операцию резекцией пораженного пищевода, отложив на неопределенное время замещение его. В этом случае накладывается гастростома для питания больного. Восстановление пищевода производится позднее, когда больной достаточно окрепнет после первой операции.
Чресплевральная резекция пищевода с наложением пищеводно-желудочного анастомоза. Анастомоз пищевода с желудком после резекции по поводу рака выгодно отличается от анастомозов его с другими органами — тонкой или толстой кишкой. Желудок обладает хорошими пластическими свойствами, обильным кровоснабжением (как экстра-, так и внутриорганным), располагается в верхнем отделе брюшной полости, в непосредственной близости к пищеводу, примыкая своим куполом к левой диафрагме. В случае удачи операции сохраняется внугряжелудочное пищеварение.
Эти соображения лежали в основе первых попыток создания пищеводно-желудочных анастомозов как в эксперименте на животных (Gosset, 1903; Sauerbruch, 1911, я др.), так и у людей.
В настоящее время при создании внутригрудного желудочно-пищеводного анастомоза пользуются -всем желудком, телом желудка, резецируя верхний отдел его, трубками, выкроенными из большой кривизны желудка. Каждый из этих -методов имеет свои вариации, разработанные различными авторами. Целью создания различных методик чаще всего являлось стремление избежать несостоятельности швов анастомоза.
Для создания внутриплеврального пищеводно-желудочного анастомоза необходимо мобилизовать желудок и поднять его в плевральную полость выше уровня диафрагмы. При раке нижнего отдела пищевода, перешедшего на пищевод с желудка, этот прием иногда удается сравнительно просто. Мобилизация желудка и резекция верхнего отдела проходят без затруднений. У некоторых больных не возникает даже необходимости в пересечении левой желудочной артерии. Анастомоз еще лучше удается при локализации рака в нижнем отделе пищевода без поражения желудка. В случае, когда анастомоз приходится накладывать под дугой аорты или выше ее, перевод желудка в плевральную полость почти целиком встречает определенные технические трудности.
Первая попытка наложения высокого внутригрудного анастомоза пищевода с желудком приписывается Funk (1913). В 1924 г. ее повторил Henchen. Того и другого хирурга постигла неудача. В том же году Kummel впервые удачно мобилизовал желудок, расположил его в заднем средостении и осуществил анастомоз дна желудка с шейной частью пищевода. В 40-х годах начались относительно массовые успешные операции резекции пищевода при раке с одномоментным наложением внутригрудного анастомоза.
Операции на людях, страдающих раком пищевода, успешно выполненные Sweet, Oarlock, Adams, показали, что одномоментная пластика пищевода желудком вполне выполнима, а наложение пищеводно-желудочного анастомоза внутри груди достаточно разработано и позволяет добиться успеха.
В нашей стране с 1945 г. произведено значительное количество, операций резекции пищевода при раке с одномоментным внутригрудным пищеводно-желудочным анастомозом на разных уровнях, в том
Рис. 47. Пищеводно-желудочный анастомоз на шее у больной Р. Желудок расположен в грудной полости. Рентгенограмма выполнена через год после операции резекции верхне-грудного отдела пищевода по поводу рака.
Пищеводно-желудочный анастомоз на шее
числе в шейном отделе пищевода (Б. В. Петровский, В. И. Казанский, Е. Л. Березов, А. А. Полянцев, Ю. Е. Березов, М. М. Стельмашонок и др.). Техника этих операций детально описана в руководствах указанных авторов, а оценка их достоинств и недостатков дана Б. Е. Петерсоном.
Прежде чем приступить к мобилизации желудка для перемещения его в грудную полость, хирург должен выяснить и учесть ряд существенных для успешного выполнения анастомоза условий.

  1. На каком уровне пищевода будет накладываться анастомоз: в средней его трети, под дугой аорты, выше дуги аорты или >в шейном отделе.
  2. Условия (кровоснабжения желудка, размер и число анастомозов желудочных сосудов. Особенно важно наличие или отсутствие межсосудистых анастомозов в верхних отделах желудка.
  3. Достаточна ли мобильность двенадцатиперстной мишки (наличие или отсутствие сращений). Иногда имеются обширные сращения после излеченной язвы двенадцатиперстной кишки.

Создание искусственного пищевода
Рис. 48. Создание искусственного пищевода из большой кривизны желудка по Гаврилиу. Этапы операций (а, б, в).

Возражения против резекций верхнего отдача желудка и использования для формирования анастомоза с пищеводом его культи сводятся в основном к утверждению, что культя желудка применима только для анастомозов, лежащих ниже дуги аорты. Однако Б. Н. Аксенов (клиника, руководимая П. А. Куприяновым) сообщил, что ему удалось сформировать культю после отсечения пищевода в кардиалыном отделе желудка, перевести последнюю через правую плевральную полость и наложить пищеводно-желудочный анастомоз на шее. Операция закончилась успешно, и через 4 месяца больной был в хорошем состоянии.
Мы также резецировали у 3 больных пищевод и кардию желудка, провели культю желудка через плевральную полость и использовали для наложения анастомоза на шее. Двое больных погибли. Третья больная хорошо перенесла операцию и жила 3 года после операции (рис. 47); умерла от метастазов.
Замещение пищевода выкроенной из желудка трубкой. Использовать желудок для создания из него трубки для замещения пищевода впервые предложил Hirsch в 1911 г.
На следующий год одновременно Jiano и Я. О. Гальперн предложили формировать такую трубку из большой кривизны желудка с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии для обеспечения достаточного кровоснабжения желудочной трубки и пищеводножелудочного анастомоза. Это предложение, как это бывает почти всегда, привело к созданию ряда модификаций, существенно не отличавшихся от первоначального метода. Следует упомянуть работы И. И. Грекова, А. Григорьева, Ropke, Meyer, Rutkowsky, Lortat-Jacob, Gavriliu. Весьма важные детали и изменения в этот метод внес Gavriliu, поэтому справедливо, что в настоящее время большинство авторов называют метод его именем.
Анастомоз пищевода с трубкой из желудка по Гаврилиу накладывают антиперистальтичеоки, причем пересекают правую желудочно-сальнйковую артерию. Кровоснабжение выкроенной трубки осуществляется за счет вяутриорганных анастомозов, а также анастомозов диафратмально-желудочной артерии с ветвями правой желудочно-сальниковой артерии (рис. 48).
Формирование желудочной трубки изоперистальтически осуществил в 1923 г. Rutkowsky, который выкроил трубчатый стебель, начиная со стороны кардиального отдела желудка, с основанием в области привратника.
сохранив полноценное кровоснабжение трубки за счет правой желудочно-сальниковой артерии
Выкраивание изоперистальтической трубки из желудка
Рис. 49. Выкраивание изоперистальтической трубки из желудка по Рутковскому.
(рис. 49).

Рис. 50. Схема изоперистальтического пищеводно-желудочного (трубчатого) анастомоза.

А.В. Григорьев в 1926 г. применил изоперистальтическое выкраивание трубки у больного 21 года с рубцовым сужением пищевода. Результат оказался мало благоприятным (затруднение в прохождении пищи и постоянная регургитация). Через 4 месяца после операции больной умер от истощения. Lortat-Jacob (1949) выкраивал трубку из желудка также изоперистальтически. После мобилизации желудка он производил поперечный разрез его стеноз по большой кривизне с сохранением артериальных аркад вдоль большой кривизны на всем протяжении будущей желудочной трубки. Поперечный разрез поворачивал затем в аистальном направлении и продолжал параллельно малой кривизне, не доходя 3 см до привратника (рис. 50). Лоскут из большой кривизны сшивал двухрядными швами и превращал в длинную трубку. Выкроенная из желудка трубка может быть расположена в средостении, где и накладывается пищеводно-желудочный трубчатый анастомоз, или же позадигрудинно, а также может быть проведена антеторакально для создания тред грудинного пищевода после операции по Тореку.
Особо следует отметить сообщение Berman (1951), который разработал вариант одномоментной внутриплевральной пластики пищевода желудочной трубкой, расположенной изоперистальтически. Операция выполняется в двух вариантах. При первом, когда требуется создать трубчатый трансплантат небольшой длины, она заключается в иссечении всей малой кривизны проксимальной части желудка. При втором варианте желудочная трубка выкраивается так, что в нее входят вся большая кривизна и дно желудка, вплоть до пищевода. Автор употреблял специальный желудочный зажим с дугообразно изогнутыми браншами (Schoemacher).
Изопериетальтичаские желудочные трубки нашли мало последователей, так (как для внутригрудных одномоментных анастомозов с успехом пользуются желудком, а при одновременной резекции пищевода с гастрэктомией — тонкой кишкой. В тех же случаях, когда при высоких локализациях рака пищевода возникает необходимость наложить внутригрудной анастомоз выше дуги аорты или на шее, изоперистальтичеокие трубки из желудка не достигают нужного уровня. Анастомоз накладывают с натяжением, что часто ведет к недостаточности его швов.
Антиперистальтические желудочные трубки по методу Гаврилиу нашли много сторонников в странах Запада и США. Осуществлено несколько тысяч таких операций с благоприятными исходами при доброкачественных заболеваниях пищевода. Большая половина всех операций по Гаврилиу произведена по поводу рака. Результаты менее хорошие, чем при доброкачественных заболеваниях пищевода. При формировании трубки из большой кривизны желудок пересекают на большом протяжении, поэтому изучение морфологии искусственного пищевода и редуцированного желудка весьма важно. Учитывая отсутствие в нашей стране фундаментальных работ по пластике пищевода трубками, выкроенными из большой кривизны желудка, а также то, что в работах самого Gavriliu неясны многие детали (показания и противопоказания к применению этого метода, некоторые технические моменты, а также функциональные особенности вновь созданного пищевода), сотрудник нашей клиники Р. Б. Мумладзе поставил перед собой задачу в эксперименте выяснить ряд нерешенных вопросов:

  1. Изучить особенности кровоснабжения большой кривизны желудка для уточнения возможности формирования из ее стенок искусственного пищевода.
  2. Определить оптимальную ширину и длину лоскута из большой кривизны желудка для формирования пищеводной трубки.
  3. Апробировать при этих операциях применение механически сшивающих аппаратов.
  4. Уточнить возможность и детали техники операции при наличии у больных различных видов гастростом.

б. Изучить морфологические и функциональные особеннности искусственного пищевода из большой кривизны желудка в эксперименте в отдаленные после операции сроки. Проведя несколько серий операций на собаках, Р. Б. Мумладзе подтвердил благоприятное впечатление от операции Гаврилиу. В частности, он показал, что трубка из большой кривизны желудка как в ширину, так и IB длину вполне пригодна для замещения пищевода на любом уровне грудной полости, в том числе и на шее. В этом случае конец ее свободно располагается на шее и анастомоз накладывается без (Какого-либо натяжения. Применение механически сшивающего аппарата НЖКА позволяет выкроить трубку из большой кривизны желудка в асептических условиях. Применение аппарата упрощает технику операции и сокращает срок ее производства. Если до радикальной операции имело место наложение гастростомы для питания больного, то гастростома, наложенная вблизи малой кривизны, не препятствует последующему созданию искусственного пищевода из большой кривизны желудка. Изучение артериальной системы искусственного пищевода и редуцированного желудка методом наливки сосудов показало большие компенсаторные возможности кровоснабжения, а рентгенологическое и рентгенокинематографическое исследование — хорошую функцию искусственного пищевода.
Гистологическое исследование структуры различных элементов, в том числе нервных, в искусственном пищеводе из большой кривизны желудка не выявило в них каких-либо дегенеративных изменений.
Р. Б. Мумладзе пришел к выводу, что операция создания искусственного пищевода из большой кривизны желудка проста в техническом отношении, физиологична и не требует выключения из акта пищеварения различных участков кишечника.
Jussavala (1962—1963) произвел одномоментную экстирпацию пищевода по Тореку и заместил его желудочной трубкой, сформированной антиперистальтически по Гаврилиу. Он прооперировал этим методам 28 больных. В последней серия из 12 больных раком пищевода ни одного смертельного исхода не было. Автор пользовался механическим швом.
О. М. Авилова (1964) после резекции пищевода расположила желудочную трубку у 7 больных ретростернально с одним смертельным исходом. Двое больных, оперированных по поводу рака пищевода в средней трети, демонстрировал В. П. Клещевников. Желудочная трубка была помещена у них в средостение, в ложе пищевода.
Тем не менее метод Рутковекого— изопериетальтичеокая желудочная трубка — иногда еще применяется. Так, в 1961 г. -В. В. Сумин применил ее у 2 больных. Он внес существенные изменения в методику операции: сохранил артериальную аркаду на протяжении всей желудочной трубки, удалил селезенку и перевязал одноименную ей артерию в проксимальном отделе, произвел мобилизацию привратника и двенадцатиперстной кишки. Аналогичную операцию выполнил А. А. Шалимов.
Некоторые детали формирования внутригрудных пищеводно-желудочных анастомозов. При наложении анастомозов желудка с пищеводом требуется тщательное выполнение технических моментов наложения шва, так как этот этап операции является важнейшим.
После опубликования В. Д. Добромысловым своих экспериментальных работ по хирургии пищевода, в частности по анастомозу концов пищевода после его резекции, в начале XX столетия появился ряд экспериментальных исследований, авторы которых пытались укрепить тем или другим путем пищеводный анастомоз.
Так, Konig (1911), а в нашей стране М. Т. Костенко и С. М. Рубашев (1912), применяя методику В. Д. Добромыслова, предлагали укреплять линию анастомоза свободным куском широкой фасции бедра. Rissaboni (1917) и Pribram (1922) применяли для этой цели свободные кусочки брюшины и апоневроза. Почти тогда же Pribram, отказавшись от своего первого предложения, стал использовать кусочки свободной париетальной плевры. М. Г. Фридман (1931) в эксперименте применил свободную висцеральную плевру, отсекая ее вместе с участком медиастинальной. а также свободный сальник и сальник па ножке. Sauerbruch (1927), Schmiden (1933) применяли лоскут, выкроенный из сухожильной части диафрагмы, на ножке, другие хирурги использовали также стенку кишки или желудка.
Однако основной принцип анастомоза, изложенный В. Д. Добромысловым, оставался неизменным: «...Надрезаю мышечный слой пищевода до слизистой, а потом по периферии остающихся на месте отрезков перерезаю слизистую. Таким образом, не получается избытка слизистой оболочки в остающихся отрезках пищевода... Это существенно облегчает наложение шва».
После того как были опубликованы первые систематические данные по хирургии рака пищевода, проблема прочности пищеводно-желудочного и пищеводно-кишечного анастомозов вновь встала перед хирургами. Работы В.    И. Казанского и соавторов, Б. В. Петровского и соавторов, Е. Л. Березова, Ю. Л. Березова, А. А. Полянцева, относящиеся к 40-:м и 50-м годам текущего столетия, внесли существенный вкл.ад т хирургию этой области и являются как бы фундаментом для последующих изысканий методов укрепления анастомоза —предотвращения его несостоятельности. Из иностранных авторов следует назвать Diton, BridshofT (1950), Nissen (1954), Kanawero, Balducci (1952) и др. В то время предлагались различные методы укрепления анастомоза, но все они были успешны только у тех больных, у которых правильно наложенный без дефектов пищеводный анастомоз с хорошим кровоснабжением и без того давал хороший результат. У тех же больных, у которых анастомоз накладывался хотя бы с незначительным натяжением, у которых очень высоко были пересечены или перевязаны сосуды пищевода, возникал тромбоз сосудов соустья с последующим некрозом, недостаточность соустья была предрешена и никакие укрытия соседними органами и тканями не могли исправить дефектов техники. Сразу же или через 7—15 суток возникали свищи в средостение, медиастинит, а вслед за ним и другие осложнения. Героические усилия хирургов спасали лишь отдельных больных, главным образом тех, у которых несостоятельность имела место лишь на небольшом участке (1—2 шва), большая же часть анастомоза оставалась сохранной. Но даже у таких больных успех наблюдался только тогда, когда недостаточность швов была диагностирована в 1—2-й день ее возникновения.
больной был оперирован, подведены тампоны с мазью Вишневского, а питание через рот выключено наложением еюностомы с энтеро-энтероанастомозом.
Следует повторно и настойчиво предупреждать хирургов, особенно начинающих, что дефекты в технике не могут исправить ни укрытие анастомоза сальником, плеврой, легким, лоскутом диафрагмы на ножке, ни тем более его укрытие свободными тканями. В интересах сохранения жизни больного хирург должен не успокаиваться, а, разъединив наложенный с техническими дефектами анастомоз, закончить операцию по Добромыслову — Тореку с наложением гастростомы.
Анастомоз пищевода с желудком может быть или горизонтальным, или вертикальным. Наложению анастомоза предшествует мобилизация желудка с таким расчетом, чтобы верхний край его был на 5—7 см выше предполагаемого анастомоза. Не следует накладывать анастомоз вблизи края ушитой «ардии желудка или культи, сформированной из нижней части желудка или его большой кривизны.
Анастомоз пищевода с желудком накладывают конец в бок. Это в одинаковой степени важно и при наложении его с трубкой, выкроенной из желудка. Обычно место для анастомоза избирают на передней поверхности желудка, котя Е. В. Гейяац и его последователи предпочитали накладывать анастомоз на заднюю стенку желудка.
Следует отметить, что многие авторы предлагают свои методики наложения швов. Врач, начинающий включать хирургию рака пищевода в круг своих операций, порой может недоумевать, какая  же модификация лучше, поскольку каждый автор дает наилучшую оценку именно своей методике. Совет может быть только один. Выбрать ту методику, которая вам более импонирует, постоянно придерживаться только этой методики. Это даст возможность освоить наложение анастомоза, овладеть рядом технических деталей и тонкостей, в частности отточить свою индивидуальную хирургическую технику. Одновременно приобретается опыт, позволяющий отказаться от радикальных операций с одновременным анастомозом у тех больных, которым целесообразнее произвести наиболее простую и легче переносимую операцию Добромыслова— Торека с замещением пищевода толстой или тонкой кишкой на втором этапе.
Горизонтальный пищеводно-желудочный анастомоз
Рис. 51. Горизонтальный пищеводно-желудочный анастомоз. Этапы операции (а, б).
Горизонтальный пищеводно-желудочный анастомоз разработан нами и применяется после резекции нижних отделов пищевода, а также при резекции кардиального отдела и малой кривизны желудка в случае рака его с переходом на нижний отдел пищевода (рис. 51). При этом всегда соблюдается общее правило, чтобы культя желудка располагалась совершен но свободно и на 5—7 см выше предполагаемого места анастомоза с пищеводом. Место для анастомоза избирают на передней поверхности желудка с таким расчетом, чтобы остающийся конец желудка имел свободную площадку в 1 1/2—2 раза шире диаметра пищевода. Анастомоз накладывают двухрядными узловыми шелковыми швами. Сначала накладывают мышечные швы на заднюю стенку пищевода. Затем параллельно линии швов рассекают стенку желудка через все слои на протяжении ширины пищевода. Шелковые швы на слизистые оболочки должны быть редкими, только для подкрепления линии соприкосновения слизистых пищевода и желудка. Слизистые оболочки пищевода и желудка должны свободно смыкаться одна с другой. Не следует подтягивать их, иначе швы будут прорываться и в послеоперационном периоде возникнет несостоятельность анастомоза. В обратном порядке накладывают швы на переднюю губу анастомоза: сначала сшивают слизистые оболочки, а затем мышечную оболочку пищевода с серозно-мышечной оболочкой желудка. Так как мышцы пищевода расположены продольно, рекомендуют П-образные швы. Они также должны ложиться без натяжения и не затягиваться слишком туго, так как мышцы пищевода очень нежны и тугой узел легко прорезает их. Конечную часть культи желудка закидывают слева направо, покрывают ею швы передней стенки анастомозов и укрепляют ее на пищеводе и культе желудка редкими шелковыми узловыми швами.

Надо обращать внимание на достаточное кровообращение в конце культи желудка, иначе возникает ее некроз (Б. Е. Петерсон). Конечно, этот метод, как, впрочем, и все другие методики анастомоза при раке пищевода, не дает гарантии успеха ни с точки зрения предупреждения недостаточности швов, ни абластичности операции. Тем не менее его результатами мы довольны. 27 июня 1969, мы демонстрировали в Московском хирургическом обществе больного через 20 лет после перенесенной им операции резекции верхнего отдела желудка и нижнегрудного отдела пищевода по поводу рака, у которого был наложен горизонтальный пищеводножелудочный анастомоз с укрытием линии швов свободным концом желудка. Среди наших пациентов имеется еще один бывший больной, живущий 21 год после такой же операции по поводу рака верхнего отдела желудка и нижнегрудного отдела пищевода.
Следовательно, как при этом, так и при других методах операции с онкологических позиций решение вопроса зависит не от методики оперирования, а степени запущенности опухоли. Именно запущенность рака предрешает неуспех операции даже при правильной технике оперирования.
Вариантов наложения вертикальных пищеводножелудочных анастомозов при резекции пищевода предложено много, но широкое распространение получили лишь некоторые. Можно разделить их на две большие группы: методики, при которых культю желудка после резекции ушивают наглухо, а пищевод анастомозируют с передней стенкой желудка после отдельного разреза, и методики, когда культю желудка после резекции ушивают лишь частично. В этом случае у большой кривизны желудка оставляют неушитым отверстие, по диаметру равное просвету пищевода. Анастомоз накладывают конец в конец.
Первая модификация применяется давно. Первым метод резекции кардии с одновременным пищеводно-желудочным анастомозом описал, очевидно, Borchers (1928). Этим методом в основном и пользуются современные хирурги, применяя его в модификациях Люиса, де Беки и Окснера, Мак Нира. Модификации указанных авторов отличаются деталями расположения разреза на передней стенке желудка и вариантами наложения швов анастомоза.
При всех этих модификациях культя желудка должна быть фиксирована к тканям средостения, причем фиксация эта должна быть достаточно прочной, иначе желудок, будучи в первые дни операции в состоянии пареза, заполненный собственным секретом, силой своей тяжести да еще тяжестью поступающей через пищевод слюны создает напряжение в анастомозе с возможным частичным или полным отрывом его от пищевода. Введение в момент операции на несколько дней разгружающего желудочного зонда не всегда дает эффект. С одной стороны, зонд как инородное тело вызывает раздражение и бурный рост микрофлоры в области анастомоза с последующим нагноением швов, с другой — большинство больных тяжело переносят введенный им через нос зонд и вырывают его уже на 2—3-й сутки. Даже пришивание зонда к ноздре не останавливает усилий -больного удалить зонд, и нередко хирург застает больного с извлеченным зондом, фиксированным своими отметками к ноздре. Введение в нос сбоку от зонда 2% раствора новокаина значительного облегчения не дает.
Наложение швов анастомоза производят начиная с задней стенки пищевода. После шелковых узловых швов (рис. 52, а) рассекают стенку желудка через все слои и накладывают узловые швы также по задней стенке на слизистые оболочки пищевода и желудка (рис. 52, б). На передней стенке сначала накладывают швы на слизистые оболочки, на мышечную стенку пищевода и серозно-мышечную стенку желудка (рис. 52, в, г). Особое внимание следует обратить на швы по углам анастомоза. Углы анастомоза, особенно правый, чаще всего являются местом недостаточности швов. Лучше накладывать полукисетные швы, следя, чтобы не образовывалось сужения анастомоза.
При разрезе стенки желудка через все слои выворачивается слизистая оболочка желудка и создается впечатление, что имеются ее излишки. Некоторые авторы предлагают иссекать «излишки».
Вертикальный высокий пищеводно-желудочный анастомоз
Рис. 52. Вертикальный высокий пищеводно-желудочный анастомоз. Этапы операции (а, б, в, г).
Делать этого не следует, так как чем свободнее смыкаются слизистые оболочки пищевода и желудка, тем прочнее анастомоз (Б. Е. Петерсон).
Ю. Е. Березов во многом видоизменил технику наложения желудочно-пищеводного соустья. Основные изменения сводятся к следующему. При формировании задней стенки соустья по углам накладывают П-образные швы. Прежде чем рассечь пищевод, надрезают сначала его мышечную оболочку кругом, на 1,5 см дистальнее швов наружного ряда задней стенки, и пересекают слизистую оболочку пищевода по уровню сократившейся мышечной оболочки. На слизистую оболочку накладывают непрерывный тонкий кетгутовый шов. Переднюю стенку соустья выполняют по тем же правилам, как и заднюю, но наружные швы анастомоза П-образные, узловые, шелковые.
Для предупреждения рефлюкс-эзофагита верхний конец желудка, лежащий выше линии анастомоза, Е. Ю. Березов рекомендует подшивать к плевре и предпозвоночной фасции. Благодаря этому приему в верхнем отделе желудка, выше линии анастомоза, возникает газовый пузырь. Угол впадения пищевода в желудок становится острым, и образуется та складка слизистой оболочки, которая в нормальных условиях служит клапаном и предотвращает рефлюкс у здоровых людей.
Вертикальный пищеводно-желудочный анастомоз конец в конец выполняется обычно по Эдемсу, причем методики формирования анастомоза при раке нижнего отдела пищевода и раке верхнего отдела желудка с переходом на нижний отдел пищевода мало чем отличаются друг от друга. При раке пищевода, перешедшего с верхнего отдела желудка, производится резекция верхней трети желудка. Должна удаляться также малая кривизна желудка вплоть до привратника. Остающуюся часть сшивают двухрядными непрерывными швами, оставляя по верхнему краю у большой кривизны неушитое отверстие, равное ширине пищевода. При раке нижнего отдела пищевода без поражения кардии желудка пищевод отсекают от желудка с резекцией кардии, а по большой кривизне — до селезеночно-желудочных сосудов. Далее, так же как в предыдущей ситуации, двумя непрерывными швами зашивают оставшуюся часть желудка, оставляя отверстие, равное по ширине диаметру пищевода.
Б. Е. Петерсон сообщает, что в своей практике, использовав эту модификацию вертикального желудочнопищеводного анастомоза конец в конец у 42 больных, он не наблюдал ни одного случая недостаточности швов. Автор отмечает, что эта модификация принадлежит Adams, но отличается оригинально выполненными изменениями, предложенными Петерсоном.
Хирургами разных стран предложено и выполнено много различных модификаций метода Adams. Изменения касаются в основном взаиморасположения желудка и пищевода при наложении между «ими соустья, количества рядов швов, особенностей укрепления опасных углов анастомоза, вариантами швов. Здесь следует упомянуть предложения Nagel, Menke (1946), De Bakey, Ochsner (1948), McNeer (1949), E. В. Гейнаша (1950), E. Л. Березова (1951), Ю. E. Березова (1965) и др. Как уже сказано, все они основываются на методе Эдемеа или Леви (1946).
Meyer (1910) описал свой метод инвагинационного ж е л у д очн о-п и ще в о д н ого анастомоза. В 1925 г. собственную методику инватияационного пищеводно-желудочного анастомоза разработал Bircher. Н. Ф. Березккн (1937) внес принципиальную особенность в инвагияационные анастомозы пищевода с желудком. Он (первый предложил сшивать сначала слизистые оболочки пищевода и желудка, осуществляя анастомоз конец в конец, а затем уже накладывать мышечно-серозно-мышечные швы. Анастомоз по его методу инвагинируетоя дополнительными швами.
Инвагинационные лящвводнонжелудочные анастомозы не получили широкого распространения из-за частых смертельных исходов. У ряда больных, перенесших радикальную операцию с инвагинационным анастомозам, в дальнейшем наступал стеноз соустья (Carter, Stevenson, Abbot). Только в 1966 г. А. М. Бирюков в эксперименте и благодаря операциям, успешно (выполненным на людях, реабилитировал этот тип анастомоза, создав оригинальную методику его наложения при любом уровне поражения пищевода раком.
Методика А. М. Бирюкова настолько оригинальна и, по данным автора, неизменно успешна, что следует остановиться на ней подробнее.
Формирование одномоментного инвагин а ц и о н н о г о пищевод н о-ж е л у д о ч н о г о  а н а с том оз а (по Бирюкову) начинают с левосторонней горакотомии по седьмому межреберью и диафрагмотомии.  

Пищевод и желудок мобилизуют обычным способом. Производят резекцию нижней части пищевода и верхнего отдела желудка то линии наложенного на желудок зажима. Отверстие культи пищевода герметично зашивают обвивным швом вокруг введенного в него зонда с широкой пуговкой на конце. В антральном отделе на желудок накладывают мягкий зажим, чтобы предупредить поступление в культю желудка дуоденального содержимого. На края культи желудка ниже зажима накладывают две шелковые держалки. Зажим, закрывающий культю желудка, снимают и отсосом удаляют содержимое культи желудка. Слизистую оболочку дважды протирают спиртам. Затем на передней стенке культи желудка, вблизи его дна, производят поперечный линейный разрез серозной и мышечной стенки длиной 2—3 см. Слизистую не вскрывают. Отступя 1 см кнаружи от концов разреза, накладывают через все стенки желудка петлеобразные швы, концы которых протягивают в просвет желудка. Потягивание за них образует внутри желудка конусообразное выпячивание всех слоев желудка. На вершине конуса остается невскрытой слизистая оболочка желудка. После ее рассечения образуется серозный канал, в который вводят пищевод с помощью вшитого в него зонда. Культю пищевода протягивают на 3—4 см внутрь желудка. Снаружи накладывают двухрядные шелковые швы. Затем по всей окружности пищеводной стенки, находящейся на пуговчатом зонде, накладывают швы через все слои желудка и пищевода. Отступя l/г см от уровня швов, пищевод отсекают вместе с зондом. На слизистые оболочки пищевода и желудка накладывают второй ряд швов. Это делают открыто, так как после отсечения пищевода хорошо видны все слои его стенок, что позволяет четко наложить узловые шелковые швы. Зашивают открытую культю желудка сначала непрерывным кетгутовым швом, а затем узловыми шелковыми швами. Операцию заканчивают фиксацией стенки желудка к плевре и диафрагме.
Автор разработал свой метод и для внутригрудной локализации рака пищевода на различных его уровнях, в том числе выше дуги аорты. По сути дела анастомоз накладывают так же, как и при низких локализациях рака, но есть несколько существенных отличий. Анастомоз накладывают конец в конец. Культю желудка удлиняют на 8—10 ом, для чего применяют предложенное В. И. Поповым дугообразное иссечение части малой кривизны, не доходящее на 6 см до кардиального отдела желудка. Конец резецированного пищевода зашивают на зонде. Рану после иссечения малой кривизны желудка ушивают двухрядными узловыми швами. В верхнем углу оставляют отверстие, диаметром равное концу пищевода.
Автор оперировал по этому поводу 7 больных раком пищевода, локализующимся под и над дугой аорты. Умер после операции только один больной. Смерть наступила через 3 суток от пневмонии и сердечно-сосудистой недостаточности.
Пищеводно-тонкокишечные анастомозы. Идея пищеводно-тонкокишечного одномоментного анастомоза принадлежит Gosset (1903). Тонкая кишка отличается рядом особенностей, делающих ее подходящей для замещения пищевода одномоментно вслед за резекцией. Ее диаметр приближается к калибру пищевода, что облегчает наложение соустья конец в конец. Тонкая кишка отличается хорошим кровоснабжением через экстра- и внутриорганные сосуды. Активная перистальтика обеспечивает быстрое продвижение по ней пищевых масс. Принципиально кишка может быть мобилизована без больших трудностей на нужную длину; она хорошо укладывается в средостении в ложе пищевода.
Вместе с тем хирург встречается с рядом особенностей, которые могут затруднять замещение пищевода тонкой кишкой. Архитектоника сосудов брыжейки тонкой кишки крайне изменчива, как и длина самой брыжейки. У некоторых больных это затрудняет мобилизацию отрезка кишки необходимой длины. Сосуды брыжейки, особенно вены, легко ранимы, что при проведении тонкокишечного трансплантата на необходимую высоту в средостение, особенно на шею, часто вызывает нарушение их целостности, образование гематом. Конечным результатом может быть частичный или даже полный некроз трансплантата. Указанные обстоятельства обязывают хирурга, решившегося наложить пищеводно-тонкокишечный анастомоз одномоментно с удалением опухоли, тщательно взвесить индивидуальные особенности сосудистой структуры той части тонкой кишки, которую предполагается использовать для трансплантата.
В. А. Алакперов различает два вида сосудов брыжейки тонкого кишечника: магистральный и рассыпной. Ю. М. Лопухин выделяет четыре формы расположения артерий брыжейки: одноаркадную, двухаркадную. радиарную и одно-двухаркадную. Н. А. Алиев указывает на существование трех систем кишечных артерий: кишечника с однорядной, двухрядной и многорядной сосудистой брыжейками. Г. Р. Хундадзе отмечал, что в основу классификации сосудов брыжейки тонкого кишечника должна быть положена петлистость их строения. Он устанавливает три формы сосудов: многопетлистую, малопетлистую и смешанную — относительно разобщенную. В. И. Авдюничев путем наливки контрастом специально изучил сосуды брыжейки тонкой кишки у 24 свежих трупов и, сопоставив полученные препараты, присоединился к классификации Г. Р. Хундадзе.
При короткой брыжейке тонкой кишки, одноаркадном строении ее сосудов, малопетлистой форме лучше отказаться от кажущейся заманчивой одномоментной операции, не подвергая больного смертельному риску, и закончить операцию по Тереку — Добромыслову, чтобы через 2—3 месяца заместить пищевод трубкой из желудка или толстой кишки.
С такой постановкой вопроса не согласен Г. Р. Хундадзе. Он разработал методику добавочной мобилизации брыжейки, которая позволяет поместить трансплантат тонкой кишки значительно выше.
Сущность методики состоит в следующем. Перевязывают артерии в той части тонкой кишки, откуда предполагается выкроить трансплантат для создании искусственного пищевода. Необходимый участок тонкой кишки отсекают. Убедившись, что кишка не протянется свободно до необходимого уровня анастомоза с пищеводом, расширяют лапаоотомный разрез вправо и вниз от пупка на 5—6 см. Подтягивают кверху купол слепой кишки вместе с впадающей в нее подвздошной кишкой. При этом происходит натяжение заднего листка париетальной брюшины. Натянутый листок брюшины рассекают поперек в бессосудистом месте. Обнажается клетчатка забрюшинного пространства. При помощи тупфера тупо отслаивают из рыхлой клетчатки корень брыжейки вместе со слепой кишкой и смещают его кверху, Если в некоторых местах брюшина натягивается  и мешает отслаиванию брыжейки, ее дополнительно надсекают. Перемещение корня брыжейки «верху -производят до обнажения двенадцатиперстной кишки, в нижнем ее горизонтальном отделе. Указанная (методика позволяет увеличить смещение тонкокишечного трансплантата «верху дополнительно на 8—10 см.
Хотя Г. Р. Хундадзе предложил свою методику мобилизации тонкой кишки для случая искусственного антеторакального пищевода, мы, приводя ее, полагаем, что она с успехом -может быть применена и для создания одномоментного пищеводно-тонкокишечного внутри-грудного анастомоза после резекции пищевода по поводу -рака.
Оригинальный метод замещения пищевода тонкой кишкой разработал А. Г. Савиных. Для обезболивания он пользовался спинномозговой анестезией. Операцию начинают верхненсрединной лапаротомией. Брюшную полость и поддиафрапмальное левое пространство обследуют на -наличие -метастазов. При отсутствии их производят типичную сагиттальную диафрагмокруротомию. Пищевод тупо оЛбходят пальцем в нижнем его отделе и берут на марлевую держалку; производят двустороннюю ваготомию. При раке грудного -отдела пищевод выделяют кверху, для чего средостение раскрывают при помощи специальных медиастинальных крючков, а натянутый пищевод отводят в сторону с помощью пищеводной ложки. Иссечение пищевода вместе с опухолью из клетчатки средостения производят ножницами. Высекают все увеличенные лимфатические узлы. Таким образом, пищевод выделяют до уровня бифуркации трахеи. В средостение вводят салфетки, смоченные 0,25% раствором новокаина. На этом заканчивают этап выделения пищевода снизу.
Далее проводят обычную мобилизацию начального отдела тонкой кишки для пластики пищевода. Кишку пересекают, накладывают Т-образный анастомоз. Конец мобилизованной кишки ушивают и временно погружают в брюшную полость. Обычно отрезка кишки длиной 27— 30 см бывает достаточно для выведения его на шею. Обнажают пищевод на шее (при локализации опухоли в верхнегрудном отделе этот этап должен быть первым). В шейную рану вставляют специальные крючки и -выделяют верхнегрудной отдел -пищевода вплоть до выделенного снизу участка. Сверху, из шейной раны, при помощи корнцанга закладывают в средостение влажную марлевую полоску, конец которой фиксируют на шее.
Через брюшную полость извлекают ранее уложенные в средостение салфетки и вытягивают конец верхней тесемки. Пересекают пищевод. Аборальную культю пищевода погружают в желудок и ушивают инвагинирующими узловыми швами. Конец мобилизованного и предварительно перевязанного крепкой шелковой нитью пищевода подшивают к шейной тесьме, к которой также подшивают свободный конец мобилизованной тонкой кишки. Последнюю предварительно проводят позади поперечноободочной кишки. Межкишечный анастомоз фиксируют швами к краям мезоколона. Потягиванием за шейный конец марлевой тесемки в шейную рану осторожно извлекают весь пищевод и конец мобилизованной кишки, разместившейся в заднем средостении на месте пищевода. Затем осуществляют на шее пищеводно-кишечный анастомоз двурядным швом. Заканчивают операцию наложением гастростомы.
Пить через рот больному разрешают на 4—7-й день после операции.
В. С. Рогачева (1961) сообщила, что за 6 лет в клинике имени А. Г. Савиных выполнена 41 подобная операция с 4 летальными исходами. По мнению Ю. Е. Березова, слабым местом этого метода является невозможность оперировать больных, у которых опухоль прорастала окружающие органы и ткани, а достоинством— тот несомненный факт, что больные лучше переносят операции через брюшную полость нежели ч р есп л е в р а л ьн ы е.
Метод резекции пищевода при раке его и   одномоментной реконструкции пищевода через брюшную полость имеет свои показания наравне с чресплевральным доступом. Хирург, оперирующий больного раком пищевода, должен в совершенстве овладеть как тем, так и другим методом.
В развитии хирургии рака пищевода следует отметить работу хирурга из Львова Гиляровича (1931). Последний предложил разработанный им метод наложения анастомоза между пищеводом и петлей тонкой кишки с последующим укрытием швов приводящей петлей кишки. Этот метод в различных модификациях получил широкое распространение в различных странах. Хотя Гилярович предложил применять такой анастомоз только после гастрэктомий, принцип его операции — горизонтальный тонкокишечный анастомоз пищевода с петлей кишки с укрытием линии швов приводящей кишкой — стал использоваться также при резекции нижнего и среднего отделов пищевода (рис. 53).


Рис. 53. Горизонтальный пищеводнo-кишечный анастомоз,
Горизонтальный анастомоз пищевода с тонкой кишкой показан лишь при низких локализациях рака, так как при короткой брыжейке тонкой кишки поднять петлю ее выше диафрагмы удается только с определенным натяжением. Это угрожает несостоятельностью швов анастомоза, какими бы укрытиями его ни подкрепляли.
А.         Г. Савиных и его ученики с успехом применяли горизонтальный анастомоз при гастрэктомиях по поводу рака кардан желудка с (переходом опухоли на пищевод (рис. 54). Однако приходилось пересекать несколько сосудов брыжейки тонкой кишки, что позволяло удлинить петлю и а 8—10 см. Только в этом случае анастомоз накладывался без натяжения.
Б. Е. Петерсон несколько раз применил метод наложения анастомоза точно по Гиляровичу и не отметил никаких преимуществ. Наоборот, проанализировав разосланные им анкеты, он выяснил, что в ряде клиник, применяющих этот метод, наблюдались осложнения, не встречающиеся ни при одном из других методов создания пищеводно-тонкокишечного анастомоза. Б. Е. Петерсон ссылается на Л. Н. Гусева, описавшего 2 случая смерти от некроза приводящей петли в анастомозе Гиляровича. Применяя укрытие пищеводно-кишечного анастомоза приводящей петлей, Dor, Ottavioli и др. наблюдали в послеоперационном периоде случаи кишечной непроходимости.
Lefevre (1951) в значительной степени видоизменил метод Гиляроаича. Петлю тонкой кишки, предназначенную для наложения пищеводно-тонкокишечного анастомоза, пересекают поперек и оба конца ее зашивают наглухо.
Пищеводно-кишечный анастомоз
Рис. 54. Пищеводно-кишечный анастомоз по Савиных при раке кардии с переходом на пищевод.
Затем накладывают анастомоз — конец пищевода в бок отводящего конца тонкой кишки. После сформирования анастомоза приводящий отрезок кишки подшивают к отводящему отрезку впереди анастомоза и укрывают его. Ниже линии анастомоза между приводящим и отводящим концами тонкой кишки накладывают межкишечное соустье.
Анастомоз пищевода с тонкой кишкой ото принципу конец пищевода в бок петли тонкой киш и находит все более широкое применение. Техника его детально  разработана К. П. Сапожковым и применялась С. С. Юдиным (рис. 55). В этом случае пищевод анастомозируется с вертикально расположенной короткой петлей тонкой кишки, причем пищевод предварительно выделяют на 6—8 см от края опухоли. Петлю тонкой кишки проводят позади «поперечноободочной кишки и располагают в заднем средостении. На отводящую часть петли тонкой кишки укладывают пищевод, фиксируя его к стенке кишки тонкими швами. Петлю кишки укладывают таким образом, чтобы отводящая ее часть была спереди, а приводящая сзади. Заднюю стенку анастомоза сшивают

Рис. 55. Вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз. а — наложен ряд серозно-мышечных швов задней стенки соустья. Линия рассечения слизистой оболочки пищевода. Слизистая оболочка кишки рассечена; б — заключительный этап.
вначале в два ряда узловыми серозно-мышечными швами. Третий ряд швов накладывают через все слои кишки и пищевода, удалив резецируемую его часть и разрезав кишку в поперечном направлении на диаметр, равный диаметру пищевода (рис. 55, а). Разрез на кишке должен располагаться на одинаковом расстоянии как справа, так и слева от места прикрепления брыжейки. Необходимо следить, чтобы слизистые оболочки пищевода и кишки свободно соприкасались друг с другом.
После этого накладывают швы на переднюю стенку анастомоза. Углы анастомоза погружают полукисетными швами, наложенными на серозно-мышечную оболочку кишки и мышечный слой пищевода. Анастомоз закончен, укрытия его не производят (рис. 55, б). Ниже пищеводно-тонкокишечного анастомоза целесообразно наложить брауновюкий анастомоз.
Смертность при этом анастомозе велика. С. С. Юдин сообщает о 50% смертности среди больных, которым был наложен вертикальный анастомоз по его методике (рис. 56). Б. Е. Петерсон сообщает о результатах применения вертикального пищеводно-тонкокишечного анастомоза в клинике. Вертикальный нищеводно-тонкокишечный анастомоз без брауновекого соустья был наложен у 62 больных. Умерло 15 человек.
Пищеводно-тонкокишечный анастомоз
Рис. 56. Пищеводно-тонкокишечный анастомоз по Юдину.
Несостоятельность швов анастомоза наблюдалась у 12 больных: 9 из них умерли, 3 выздоровели. У 3 из 9 умерших больных (разошелся весь анастомоз, у 4 имелся дефект на передней стенке, у 2 — на правой стенке анастомоза. Несостоятельность швов при этом виде соустья клинически проявляется обычно на 5—6-й день после операции. По мнению Б. Е. Петерсона, к этому времени в анастомозе развиваются воспалительные явления и швы перестают сохранять достаточную герметичность, что указывает на плохие условия регенерации при таком соустье.
Это не совсем так. Воспаление вследствие инфицирования швов, ,как правило, возникает при любом виде пищеводных соустий, однако расхождение швов анастомоза наблюдается далеко не у всех больных, хотя пищеводная флора высоковирулентна. Основную же роль играет степень натяжения линии анастомоза. Там, где натяжение имеет место по всему шву, возникает полное расхождение; там, где натяжение незначительное, — только в одном из углов анастомоза частичное расхождение.
Анастомозы между пищеводом и тонкой кишкой, выполняемые конец в конец с наложением анастомоза между отсеченным концом по Ру, имеют многолетнюю историю. Они также часто дают осложнения, в частности прорезывание швов, однако при них реже наблюдаются регургитация и эзофагит. Огг (1947) описал метод наложения пищеводно-тонкокишечного анастомоза не конец в конец, а конец пищевода в бок отводящей кишки после предварительного ушивания линии отсечения ее наглухо. В этом случае приводящий отрезок тонкой кишки вшивают в отводящий ниже анастомоза по Ру. Hunt, Nakayama (1952, 1954) видоизменили методику формирования анастомоза между пищеводом и отрезком тонкой кишки, мобилизованной по Ру. На конец отводящей кишки накладывают двухрядные нивы. Анастомоз с пищеводом они накладывают на противобрыжеечной стенке тонкой кишки в бок ее, отступя 1,5 см от ушитого конца отводящей петли. Швы накладывают двухрядные или даже трехрядные. Эта методика наиболее проста и надежна. Пластические пищеводно-тонкокишечные анастомозы в эксперименте (разработаны еще в 1913 г. Hochmayer. Он иссекал участок внутригрудного отдела пищевода и восстанавливал проходимость его конец в конец. Мышечную оболочку Hochmayer циркулярно надсекал до подслизистого слоя и завертывал ее кверху в виде манжетки.
(Впервые на больных такой пластический анастомоз выполнил хирург-онколог Л. ЯЛейфер (1940). На участке тонкой кишки перед соединением ее конец в конец удаляют слизистую оболочку, а мышечную манжетку отвертывают книзу. Пищевод с кишкой сшивают однорядными узловыми швами, после чего линию швов прикрывают серозно-мышечной манжеткой.
Б. Е. Петерсон испытал этот метод анастомоза на собаках; 3 из 10 подопытных собак погибли от недостаточности швов соустья. Наиболее слабым местом оказалась задняя стенка анастомоза. Лишенная брыжейки, казалось бы, на незначительном протяжении, тонкая кишка плохо срастается с пищеводом. Кроме того, задняя стенка соустья при любом методе анастомозирования испытывает большее натяжение, чем передняя. По мнению Б. Е. Петерсона, описанный метод очень сложен и поэтому операция (затягивается на длительное время.
В 1950 г. Perrotin предложил и (выполнил на больных другую методику пластического пищеводно-тонкокишечного и пищеводно-желудочного анастомозов. Анастомоз пищевода с петлей кишки по Перротину накладывают вертикально. Задней стенкой пищевод подшивают к петле кишки. Накладывают в поперечном направлении узловые шелковые швы. Два угловых шва не отрезают; они служат как бы держалками. Затем мышечную оболочку пищевода, отступя 2—2,5 см от линии швов, рассекают циркулярно до слизистой оболочки. Пересеченные длинные мышцы пищевода сокращаются; образуется мышечный валик. Сокращающиеся мышечные волокна закручивают и сосуды. Сдвигать валик туифером не следует, так как три этом травмируются мелкие сосуды и может нарушиться сосудистая связь между подслизистым и слизистым слоями. Кроме того, помятые тупфером мышцы и подслизистыи слой становятся почвой для нагноения с последующей несостоятельностью швов анастомоза. Заднюю стенку мышечного валика подшивают несколькими швами к серозной оболочке кишки. Так образуется второй ряд швов на задней стенке анастомоза. Просвет пищевода вскрывают в поперечном направлении и затем отсекают пищевод так, чтобы слизистая оболочка была на несколько миллиметров выше границы образовавшегося мышечного валика. Третий ряд швов накладывают, захватывая все слои пищевода л кишки. На переднюю станку накладывают двухрядные узловые швы. Б. Е. Петерсон выполнил такой анастомоз у 80 больных как при чрезбрюшинных, так и чресплевральных операциях. После операции погибло 14 человек. Несостоятельность швов имела (Место у 7 больных, из которых 5 умерли. По мнению Б. Е. Летарсона, методика наложения анастомоза по Перротину несложна и с успехом применяется в клинике.
В 1955 г. Б. Е. Петарсон, а несколько позже (1958) И. Д. Кирпатавский разработали методику пластического анастомоза, при котором -манжетки выкраивают на пищеводе и кишке. После окончания шва слизистых и поделизистых оболочек их заворачивают на анастомоз (сначала манжетку пищевода, а затем на нее манжетку из тонкой кишки). Таким образом, линию шва анастомоза укрывают двумя мышечными оболочками. По идее это должен быть очень надежный анастомоз. Однако после экспериментов на собаках Б. Е. Петарсон не стал применять его у больных. Он признал этот способ технически сложным и неудовлетворительным по исходам.
Инвагинационные пищеводно-кишечные анастомозы. Неудовлетворенность исходами как пищеводно-желудочных, так и пищеводно-тонкокишечных анастомозов принудила нас искать возможность создания более надежных способов наложения этих анастомозов, чтобы бороться с наиболее тяжелым осложнением после одномоментных радикальных операций по поводу рака пищевода — несостоятельностью швов анастомоза. Мы с особым удовольствием взяли на себя руководство диссертацией К. Н. Цацаниди, который занялся поисками более совершенной методики анастомоза после резекции пищевода. Изучение имеющихся методов инвагинационного пищеводно-кишечного анастомоза привело к созданию новой модификации такого анастомоза. После детальной отработки новой методики на собаках она была внедрена в -клинику.
Инвагинационный анастомоз между пищеводом и желудком или между пищеводом и тонкой кишкой впервые описал и теоретически обосновал Н. Ф. Березкин (1937). Он применял двухрядные узловые шелковые швы. Этим способом Н. Ф. Березкин прооперировал 3 больных, пользуясь акстраплевральным подступом по Насилову. Больные умерли, причем у 2 из них на аутопсии обнаружена вскрытая при операции плевральная полость. Б. Е. Петерсон (1960) изучил указанный ,метод в эксперименте на собаках и дал ему отрицательную оценку.
Детально инвагинационную методику пищеводнотонкокишечного анастомоза разработал Westerborn (1951). После гастрэктомии культю двенадцатиперстной кишки обрабатывают обычным способом. Петлю тонкой кишки пересекают на расстоянии 20—25 см от трейцевой связки. При этом следят, чтобы петля имела достаточную сосудистую дугу. Мезоколон рассекают (позади поперечноободочной кишки. В это отверстие проводят тонкую кишку и затем вводят ее в заднее средостение. Пищевод пересекают на несколько сантиметров выше границы опухоли. Накладывают пищвводно-тонкокишечный анастомоз. Тремя симметрично наложенными шелковыми швами прошивают все слои стенки пищевода у его края, затем одним концом нити каждого шва прошивают со стороны серозной оболочки верхний «рай тонкой кишки. Оба конца нити проводят в просвет кишки и выкалывают со стороны слизистой оболочки наружу, приблизительно на расстоянии б—6 ем ниже пересеченного края.
Подтягивая нити, тем самым (внедряют пищевод в тонкую кишку. Верхний край тонной кишки вворачивается при этом в просвет анастомоза. Наружные стенки пищевода и кишки плотно соприкасаются на протяжении см. нити, за которые производилось подтягивание пищевода, завязывают с наружной поверхности кишки; концы их срезают. Накладывают непрерывный серозно-мышечный шелковый шов. Непрерывность тонкого кишечника восстанавливают по Ру — анастомозом конец в бок. Дистальный конец пищевода оказывается погруженным в кишку, поэтому пищевые массы проходят по пищеводу через анастомоз, не соприкасаясь со швами. Автор оперировал по этой методике 20 больных. Ни у одного из них не было расхождения швов анастомоза.
Более сложным оказался инвагинационный анастомоз, предложенный чехословацким хирургом Laska (1957). Этот анастомоз формируют трехрядными швами. Первый ряд швов накладывают на заднюю стенку анастомоза со стороны слизистой оболочки. Швы должны быть точно подогнаны. Второй ряд (у-образные мышечно-поделизиетые швы) кладут так, чтобы не сдавливать и не прошивать сосудистые веточки, проходящие по продольным мышечным волокнам пищевода. До окончания наложения швов этого ряда, перед переходом с задней стороны анастомоза на переднюю, накладывают третью группу швов, состоящую из четырех симметрично наложенных швов по Окружности анастомоза, в такой последовательности: сначала в просвет кишечной трубки, отступя не более чем на 6 см от линии анастомоза, проколом снаружи вводят иглу с длинной ниткой. Затем иглу подводят к анастомозу и прошивают слизистую оболочку пищевода. Этой же иглой с ниткой захватывают слизистую оболочку кишки у ее пересеченного края, захлестывая колечком (петлей), и выводят из просвета кишечной трубки рядом со вколом. В такой последовательности по окружности анастомоза накладывают четыре шва: спереди, сзади, слева и оправа. На расстоянии 3 см от анастомоза на кишку накладывают циркулярный кисетный шов. Четыре симметрично наложенных петлеобразных шва подтягивают и, после того как наложены первый и второй ряды горизонтальных швов на переднюю стенку соустья, завязывают на наружной поверхности кишки. При этом пищевод подтягивается швами и инвагинируется в просвет кишки. Кисетный шов, в области которого теперь оказалось, дно инвагината, затягивают до соприкосновения стенок. Рядом с кисетным швом накладывают несколько швов, чтобы подвесить анастомоз к медиастинальной плевре.

Как видно из описания Westerborn и Laska, теоретически достигается полная герметичность анастомозов. На практике же оказалось, что наложение их очень сложно, требует исключительной точности при завязывании швов. Малейшее излишнее натяжение ведет к быстрому прорезыванию их, особенно на мышечной стенке пищевода. Подслизистый слой отходит от слизистой оболочки, и полноценное питание последней нарушается. Особенно сложно накладывать такие анастомозы чрезбрюшинно.
Перед К. Н. Цацаниди нами была поставлена задача создать методику инвагинационного анастомоза, при которой была бы обеспечена не только полная герметичность, но и отсутствие особых технических трудностей при его наложении. Выполнение операции должно было быть доступно большинству хирургов, оперирующих на пищеводе. Методика должна была обеспечить предотвращение регургитации и отсутствие сужения анастомоза как в послеоперационном периоде, так и впоследствии. Должна быть обеспечена возможность одномоментного наложения пищеводно-кишечного или пищев-одно-желудочного анастомоза при любой локализации рака и даже возможность создания анастомоза на шее.
К. Н. Цацаниди на 10 трупах разработал несколько вариантов таких операций.
Пер вый вариант. Гастрэктомия и резекции нижнего отдела пищевода с пластикой тонкой кишкой. Желудок мобилизуют по общим правилам. После отсечения желудка с прилежащей частью пищевода тонкую кишку пересекают отступя 15—20 ом от трейцевой связки. Проходимость тонкого кишечника восстанавливают анастомозом конец в бок. В брыжейке поперечноободочной кишки несколько влево от центра прорезают окно в поперечном направлении, через которое отсеченный конец тонкой кишки проводят в верхний отдел живота и подводят к пищеводу. Кишка должна лечь у нижнего края пищевода без какого-то ни было натяжения (рис. 57, а, б, в). Затем накладывают кетгутовые ординарные швы через все слои между задней стенкой пищевода и тонкой кишкой (всего 4—6 швов в зависимости от ширины пищевода). Два угловых шва делают длиннее обычного и концы их не срезают, а на игле и иглодержателе проводят в просвет кишки и выкалывают на 6—8 ем ниже линии анастомоза на переднюю стенку, тонкой кишки (рис. 57, г. д.). Затем накладывают кетгутовые швы на переднюю стенку анастомоза через все слои (рис. 57, е). Концы этих швов отсекают. Указательным и большим пальцами левой руки на анастомоз надвигают тонкую кишку, а правой рукой легким потягиванием за проведенные через просвет кишки концы баковых швов анастомоз инвагинируют в просвет кишки на 2— 2,5 см (рис. 57, ж). Кишку подшивают к пищеводу тонкими серозно-мышечными шелковыми узловыми швами (рис. 57, з). При чрезбрюшинном доступе анастомоз фиксируют к отслоенному листку брюшины, покрывающему абдоминальный отдел пищевода, при внутригрудных операциях — к медиастинальвому листку плевры.
Второй вариант —резекция к ар дни с абдоминальным диафрагмальным или кардиофрагмальным отрезком пищевода. Доступ абдоминальный, а при распространении рака пищевода на его диафрагмальный отрезок и выше — трансторакальный. (Выкраивают тонкокишечный трансплантат. Длина его зависит от протяженности между культей желудка и аморальным концом резецированного пищевода. Трансплантат на двух сосудистых ножках проводят через окно в мезоколон и укладывают между пищеводом и культей желудка. Анастомоз трансплантата с пищеводом формируют, как и при первом варианте (ом. рис. 57). Аморальный конец трансплантата анастомозируют с желудком по большой кривизне конец в конец или конец в бок. Брыжейку трансплантата фиксируют в окне мезоколон так, чтобы не было никакого сдавления сосудов или перегиба ножки трансплантата. Непрерывность тонкого кишечника восстанавливают анастомозам конец в конец.
Третий вариант. Гастрэктомия с замещением желудка и резецированного отдела пищевода трансплантатом из тонкой кишки. Резецируют желудок и пораженный отрезок пищевода в пределах здоровых тканей. Выкраивают отрезок тонкой кишки, по длине равный расстоянию от конца резецированного пищевода до двенадцатиперстной кишки, с обязательным сохранением двух питающих анастомоз сосудов. Трансплантат проводят через окно в мезоколон в верхний отдел живота и укладывают на iMecro резецированного желудка. В просвет трансплантата (проводятся две длинные кетгутовые нити так, чтобы концы их свисали с обеих сторон трансплантата. Оральный конец трансплантата сопоставляют
Операция инвагинационного пищеводно-тонкокишечного анастомоза
Рис. 57. Операция инвагинационного пищеводно-тонкокишечного анастомоза по Цацаниди.
а — выведение ниток-держалок через просвет кишечного трансплантата на его переднюю поверхность; б — наложение провизорных швов на заднюю стенку верхнего отрезка тонкокишечного трансплантата; в — наложение провизорных швов на заднюю стенку пищевода; г — прошивание стенок анастомозируемых органов нитяными держалками;
Операция инвагинационного пищеводно-тонкокишечного анастомоза
Рис. 57. Операция инвагинационного пищеводно-тонкокишечного анастомоза по Цацаниди.
д — швы на слизистые оболочки задней стенки анастомоза кишки с пищеводом; е - сшивание слизистых оболочек пищевода и кишки закончено; ж — инвагинация ззофагоеюноанастомоза в тонкую кишку; з — инвагинированный анасто моз укрепляется швами.
Схема гастрэктомии с замещением желудка
Рис. 58. Схема гастрэктомии с замещением желудка и нижнего отдела пищевода трансплантатом из тонкой кишки по Цацаниди (третий вариант) (а, б).
с пересеченным пищеводом и концами нитей прошивают через все слои слева а справа, отступя от их краев 3—5 см. Следующим этапом сшивают слизистую оболочку пищевода и край кишки непрерывным кетгутовым швом. Производят миотомию на протяжении 1,5—2 см на участке предполагаемого инвагината в противобрыжеечной стороне кишки (в продольном направлении).
Со стороны аборального конца кишечного трансплантата ассистент подтягивает кетгутовые нити, и кишечный трансплантат надвигается, как бы насаживается на пищевод. Последний легко инвагинцруется с образованием дубликатуры стенок. Инвагинацию достаточно произвести на глубину 2 см. После этого накладывают по 2—3
поддерживающих серозно-мышечных узловых шелковых шва на переднюю, а затем (поворачивая анастомоз на 45°) на заднюю его стенку. Анастомоз фиксируют к тканям брюшины или плевре средостения. Кетгутовые нити срезаются с аборального конца трансплантата. Накладывают анастомоз с двенадцатиперстной кишкой двухрядными швами конец в конец. Окно в мезоколон подшивают к брыжейке трансплантата отдельными швами (рис. 58).
Поперечное сечение инвагинационного анастомоза
Рис. 59. Поперечное сечение инвагинационного анастомоза по Цацаниди  Хорошо виден клапан, препятствующий регургитации.
Таким методом (все варианты) автор произвел около 150 радикальных операций с хорошими результатами и сравнительно невысокой смертностью. Как отмечает в своей диссертации о сужениях пищеводных анастомозов В. П. Плотников инвагинационные анастомозы сравнительно часто дают сужение, К. Н. Цацаниди отрицает его точку зрения и указывает, что сужения могут возникать только в результате тех или иных дефектов в технике наложения анастомоза или в результате рецидива опухоли.
При инвагинанионном анастомозе, наложенном по методике Цацаниди, по всей окружности соустья образуется складка-клапан, препятствующая забрасыванию желудочного или кишечного содержимого через анастомоз в пищевод (рис. 59, 60). В результате у больных не возникает одно из самых неприятных осложнений, наблюдающихся при других методиках анастомозирования,— эзофагит. Другим преимуществом инвагинационных анастомозов пищевода является отсутствие при них несостоятельности швов соустья. У некоторых больных в раннем послеоперационном периоде может наблюдаться умеренная дисфагия. Обычно она быстро ликвидируется, так как связана не со спазмом пищевода, а с ире менным отеком области анастомоза.
Пищеводно-желудочные и пищеводно-кишечные анастомозы, накладываемые с помощью механических сшивающих аппаратов ПКС-25 и НЖКА. После публикации Т. В. Калининой (И неоднократного применения механических сшивающих аппаратов три наложении межкишечных, пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов (1967, 1959), в том числе при операциях по поводу рака нижнего отдела пищевода, в нашей клинике А.    В. Богданову было поручено провести сравнительную оценку применения этих аппаратов и обычного ручного узлового шва при наложении пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов у больных раком.

Рис. 60. Инвагинационный пищеводно-тонкокишечный анастомоз. Расположенная над диафрагмой анастомозированная петля тонкой кишки расширена и образует как бы «преджелудок».
Инвагинационный пищеводно-тонкокишечный анастомоз
В 1964 . А. В. Богданов опубликовал данные своих исследований о применении сшивающих аппаратов в клинике. Он пришел к заключению, что нет метода наложения пищеводных соустий, который гарантировал бы от несостоятельности швов анастомоза. Наиболее надежными с этой точки зрения являются пищеводно-желудочные или пищеводно-кишечные анастомозы, выполняемые аппаратом НЖКА или ручным швом бок в I6OK. Однако возможность применения соустья бок в бок довольно ограничена. А. В. Богданов справедливо считает, что методы анастомозирования с помощью сшивающих аппаратов ПКС-25 и НЖКА и с помощью ручного шва не должны противопоставляться. Каждый метод имеет свои показания и (противопоказания, свои достоинства и недостатки. Анастомозы, выполняемые сшивающими аппаратами, по функциональным качествам не отличаются от соустий, сформированных ручным швом конец  в бок. Выбор метода пищеводного соустья должен быть индивидуальным для каждого больного с учетом распространенности опухоли, состояния анастомозируемых органов и оперативного доступа.
В частности, недостаткам аппарата ИКС-25 являются стандартный диаметр его тубуса и размера «гриба», а также стандартная глубина прошиваемых тканей. В то же время диаметр кишки и диаметр пищевода у больных различны; неодинакова также толщина стенок сшиваемых органов. Анастомоз с помощью аппарата ОСК.25 противопоказан при гипертрофии или значительном расширении стенок пищевода, что нередко имеет место у больных раком пищевода. В этих случаях следует пользоваться обычным методом анастомоза—двухрядным ручным швом конец в бок или конец в конец.
В 1958 т. японские хирурги Katsura, Ichicawa, Okajama предложили замещать пищевод сегментом тонкой кишки на сосудистой ножке и выполнили эту операцию у 4 больных. Один из больных умер в первые дни после операции, один перенес операцию, но спустя 7 месяцев умер от метастазов. Двое больных поправились, но дальнейшая судьба их неизвестна.
В 1962 г. Г. Е. Островерхое с сотрудниками впервые в CGCP в эксперименте на 52 собаках изучил различные варианты этой операции (рис. 61). В следующем году он в сотрудничестве с Т. А. Суворовой и Р. А. Тощаковым выполнил эту операцию у 4 больных раком пищевода;
больных перенесли операцию, 1 умер от послеоперационной пневмонии.
В. И. Авдюничев (1969) сообщает о 5 оперированных ИМ по этому методу больных. Четверо из них умерли: 1 — от эмболии легочной артерии, 2 —   от острой печеночной недостаточности и 1 —от недостаточности швов анастомоза и некроза стенки трансплантата. Один больной благополучно перенес операцию и выписан в удовлетворительном состоянии.

Замещение пищевода сегментом тонкой кишки
Рис. 61. Замещение пищевода сегментом тонкой кишки на сосудистой ножке но Островерхову.
а — на одной сосудистой ножке; б — на двух сосудистых ножках; в — мобилизованной петлей тонкой кишки с энтероэнтероанастомозом (по О. К. Скобелкину).

В.         И. Авдюничав «пользовался следующей методикой. Артерии и  вены на участке тонкой кишки, намеченном для трансплантата, выделяют из серозных листков брыжейки и пересекают возможно ближе к ее корню. После этого каждый сосуд перевязывают отдельно между двумя лигатурами. Далее перевязывают прямые сосуды тонкой кишки. При выборе длины трансплантата надо учитывать сокращение его, зависящее от продольной мускулатуры тонкой кишки, а также сокращение пищевода после резекции опухоли. Не следует забывать, что одной из главных причин расхождения швов анастомоза является натяжение сшиваемых тканей.
После выделения трансплантата нужной длины концы его временно ушивают наглухо, чтобы избежать инфицирования брюшной и плевральной полостей и особенно средостения. Восстанавливается непрерывность тонкого кишечника. Перед тем как переносить трансплантат в средостение, тщательно изучают его с точки зрения достаточности кровоснабжения путем наблюдения за пульсацией сосудов и окраской его. Сохранение цвета и отчетливой пульсации сосудов трансплантата оценивают как удовлетворительное его кровоснабжение. В случае возникающих сомнений подозрительный участок трансплантата резецируют по демаркационной линии.
Таким образом, выкраивают тонкокишечный трансплантат на одной питающей сосудистой ножке. Через окно в брыжейке поперечноободочной кишки его проводят позади желудка и подводят к диафрагме. Необходимо сладить, чтобы сосудистая ножка трансплантата не перекрутилась. Затем больного укладывают на левый бок и вскрывают диафрагму в ее сухожильной части. Необходимо остерегаться ранения проходящей здесь нижней полой вены. После проведения трансплантата через диафрагму на края разреза ее накладывают кисетный шов. До необходимых размеров шов затягивают очень осторожно, чтобы не ущемить в отверстии диафрагмы ни кишечной петли, ни ножки трансплантата.
Производят резекцию пищевода в пределах здоровых тканей. Трансплантат помещают в заднее средостение. Сначала накладывают нижний лищеводно-тонкокишечный анастомоз, а затем верхний (тот и другой конец в конец). Гастростома. Зашивание грудной и брюшной полостей.

Метод, которым пользовался В. И. Авдюничев, как уже указывалось, разработал -в эксперименте и впервые применен в клинике в нашей стране Г. Е. Островерховым и сотрудниками. По замыслу он является прогрессивным и заслуживает широкого внедрения в клинику. Хотя эта операция и является травматичной, можно рассчитывать, что после уточнения некоторых деталей техники травм этичность будет сведена к минимуму. Операция требует аккуратности при выполнении, так как даже незначительные, на первый взгляд, технические погрешности могут привести к тяжелым осложнениям. Судьба трансплантата зависит от того, насколько правильно выбраны питающие его сосуды, а также от индивидуальной архитектоники сосудов тонкой кишки у больного.
Свободная аутопластика кожей при резекции пищевода, по сообщению Р. А. Мельникова, в последнее время довольно широко применяется в США после резекции грудного отдела пищевода.
У мужчин используют пластику свободным трубчатым лоскутом. Производят торакотомию справа. После резекции участка пищевода, пораженного раком, снимают кожу с полового члена больного. Этот трубчатый лоскут выворачивают, отмывают от сгустков крови и вшивают в дефект пищевода так, чтобы он разместился в средостении. Таким образом, внутренней поверхностью пищевода будет кожная поверхность, которую сшивают со слизистой оболочкой пищевода конец в конец. Мышечную оболочку пищевода сшивают с подкожной клетчаткой. Питание первые 7—8 суток производят через гастростому, затем больному разрешают пить воду и постепенно переводят на протертую пищу. Половой член укрывают кожными лоскутами на ножке с внутренней поверхности бедра. По сообщению Р. А. Мельникова, такой свободный трансплантат хорошо вживает.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хронический гнойный средний отит »