Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия рака пищевода

Аллопластика пищевода - Хирургия рака пищевода

Оглавление
Хирургия рака пищевода
Краткая история развития хирургии рака пищевода
Распространение рака пищевода
Хирургическая анатомия пищевода
Предраковые заболевания пищевода
Патологическая анатомия рака пищевода
Клиника и диагностика рака пищевода
Клиническое течение
Дифференциальный диагноз
Методика рентгенологического исследования
Искусственный пневмомедиастинум
Эзофагоскопия. Эндофотография пищевода
Цитологическое исследование
Причины запоздалой диагностики
Показания и противопоказания к хирургическому лечению
Предоперационная подготовка больных
Обезболивание при операциях на пищеводе
Хирургическое лечение рака пищевода
Радикальные операции
Принципы и недочеты в технике радикальных операций
Операиии одномоментного замещения резецированного пищевода
Операция Торека—Добромыслова
Аллопластика пищевода
Паллиативные операции
Послеоперационные осложнения

Толчком к внедрению аллопластического метода в хирургию пищевода явились работы в этой области американского хирурга Berman (1952). В эксперименте на животных Berman доказал возможность замещения резецированного пищевода полиэтиленовой трубкой. Операция производилась в один этап. На место резецированного пищевода ставился пластмассовой протез, вокруг которого в дальнейшем образовался каркас из собственной ткани реципиента (рис. 66). Berman опубликовал данные о применении разработанной им методики аллопластики пищевода у 60 больных раком. Послеоперационная смертность составила менее 10%. У больных, у которых опухоль была тесно спаяна с жизненно важны ми органами и ее невозможно было иссечь полностью, производилась частичная резекция опухоли в пределах возможности с замещением образованного дефекта полиэтиленовым протезом.

Аллопластика пищевода
Рис. 66. Аллопластика пищевода по Берману.
А, Б, В, Г — последовательные этапы операции; а — проксимальная культа пищевода; б — легкое; в — аорта; г — дистальная культя пищевода.
Аллопластика пищевода подкупала технической простотой (автор накладывал анастомоз в (течение 10 минут) и одноэтапностью. Это избавляло больного от дополнительных операций. Аллопластика давала возможность заместить резецированный участок пищевода при любом уровне его поражения, что далеко не всегда удается при использовании для этой цели кишки или желудка. Все манипуляции производились только в плевральной полости.
Идея и принципы аллопластики пищевода казались настолько заманчивыми, а исходы первых операций настолько обнадеживающими, что хирурги решились применить ее сразу же в клинике без достаточной экспериментальной проверки.
Однако положительные исходы при аллопластике пищевода удалось получить лишь отдельным хирургам. Так, Battersby и King применили аллопластику пищевода у 6 раковых больных. Протезная трубка хорошо функционировала у 5 из них. У одного из больных ее пришлось удалить. Результаты других хирургов, применявших этот метод, оказались значительно менее утешительными (Moore, Rasemon, Lanie, Roth, Harcanty, Dumm, Mac Manus, Mac Kormic, Anderson и др.).
Главной причиной летальных исходов в ближайшие дни после операции как в эксперименте, так и в клинике явилось просачивание инфицированного содержимого пищевода в местах его соединения с протезом. У животных, благополучно перенесших операцию, наблюдалось «отторжение» протезной трубки и миграция ее в желудок. Иногда трубка выделялась со (рвотными массами. На месте отторгнувшейся трубки развивалось <рубцовое сужение. Бужирование этого участка не приводило к желаемой цели. Кроме того, в литературе появились указания на случаи сдавления трубкой соседних органов и кровотечения, связанные с пребыванием протеза в пищеводе (Ebner).
Все это заставило хирургов более критично отнестись к аллопластике пищевода и заняться поисками методики, обеспечивающей герметизм соединения протеза с концами резецированного пищевода.
Так, Meinar, Rothman (1956) окутывали анастомозы танталовой сеткой, под которой завязывали швы, фиксирующие протез к пищеводу. Gess и Enderlen (1957) полагали, что хорошее соединение протеза с пищеводом может быть в том случае, если между трубкой и средостением будет находиться ткань, хорошо снабженная кровеносными сосудами. Для этого ими был использован лоскут большого сальника на ножке, которым окутывался протез. Neiman и Milwidsqy (1958) применили для этой цели расщепленный кожный лоскут.
Стремясь создать надежный анастомоз между живой (пищевод) и неживой (протез) тканью, некоторые хирурги для замещения циркулярных дефектов пищевода применили комбинированный метод, т. е. гомои гетеро-аллопластику. Roux, Negre, Marten (1954) окутывали полиэтиленовый протез гетеровенозным трансплантатом (яремная вена быка). Операция, сделанная по этому методу одному из больных, страдавших раком грудного отдела пищевода, дала хорошие функциональные результаты. Авторы не делали окончательных выводов на основании одной успешной операции, однако считали, что методика найдет место в хирургии пищевода. Через 4 года Negre сообщил о 5 операциях по поводу рака верхней трети пищевода с применением сосудистого трансплантата, надетого на полиэтиленовый протез. Четыре из них закончились неудачно, и только одна операция имела хороший исход, прослеженный в течение 6 месяцев. Не лучшие результаты получены и при применении лиофилизированного гомотрансплантата пищевода, надетого на протез из нейлона.
Таким образом, использование гетеротрансплантатов не улучшило результатов аллопластики пищевода.
В Советском Союзе аллопластика пищевода применялась в Институте хирургии имени А. В. Вишневского (Т. Т. Даурова), IB клиниках, руководимых акад. Б. В. Петровским (Э. Н. Ванцян) и проф. А. И. Филатовым (В. И. Мельникова), на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии, возглавляемой проф.
В.         В. Ковановым (И. Д. Кирпатовский, В. М. Кулик),, в клинике, руководимой Ю. Е. Березовым. В нашей клинике разработка проблемы аллопластики пищевода проводилась Л. Г. Харитоновым, который результаты своих исследований обобщил в кандидатской диссертации.
3. Н. Ванцян (1960) разработал методику аллопластики пищевода при доброкачественных заболеваниях и применил ее у 11 больных. Т. Т. Даурова изучила в эксперименте возможность применения пластмассовых протезов в хирургии пищевода. Ею оперировано также больных, страдавших раком пищевода. У первой больной после начала кормления возникли пищеводно-ллевральный свищ и ограниченная эмпиема плевры, потребовавшая дренирования плевральной полости и удаления протеза. Для питания была наложена гастростома. Двое больных умерли; один от гнойного медиастинита вследствие недостаточности швов анастомоза, другой — от пневмонии. Двое больных перенесли операцию благополучно.
В.         П. Мельникова изучала различные способы фиксации протеза к пищеводу. Для создания надежного анастомоза она воспользовалась методом алло-томопластики. Следует подчеркнуть, что в работах В. П. Мельниковой имеются указания на «вживание» протеза в стенку пищевода. При гистологическом исследовании препаратов животных, погибших или забитых через 3—6 месяцев после операции, автор нашел, что новый участок на всем протяжении был покрыт многослойным плоским эпителием, не отличавшимся от остальных отделов пищевода. Такое «вживание» не подтверждается другими исследователями.
В нашей клинике замещение резецированного участка пищевода пластмассовым протезом проведено у 5 больных. Приводим выписки из историй болезни.
Больной С, 54 лет. После операции Торека, произведенной по поводу рака среднегрудного отдела пищевода, сделана попытка создания предгрудинного искусственного пищевода из пластмассы. Образован подкожный тоннель слева от грудины, куда введена полиэтиленовая трубка диаметром 2,2 см. Оральный конец пищевода, отделенный от окружающих эзофагостому тканей, втянут в просвет протеза и подшит к нему отдельными шелковыми швами. Аборальный конец трубки введен в отверстие в желудке и также укреплен швами. Через несколько дней после начала кормления больного отмечено просачивание содержимого пищевода между протезом и оральным концом пищевода. Это привело к нагноению подкожной клетчатки, что заставило удалить протез.
Больному Л., 55 лет, удалена раковая опухоль шейного отдела пищевода с переходом на грушевидные ямки и трахею. После операции от полости рта до пищеводной стомы образовался тоннель с тенденцией к его заращиванию. Для того чтобы заполнить образованный дефект и воспрепятствовать заращению тоннеля, использован пластмассовый протез, введенный в пищеводную стому. Ввиду невозможности фиксировать протез швами, мы вынуждены были укрепить его марлевой полоской на шее. Больной питался через рот. Отсутствие хорошего крепления протеза приводило к тому, что во время глотательных движений он соскальзывал. Это вызывало отек окружающих тканей, в связи с чем приходилось периодически мелять протез в зависимости от формы и размеров образовавшегося дефекта. Стоило удалить протез на 2—3 дня, как стома закрывалась. Больной был выписан домой, однако через 3 месяца вновь поступил с затруднением глотания и дыхания. В области шеи обнаружен метастаз рака. Последний удален вместе с левой голосовой связкой (ввиду наступившего стеноза гортани). Все это заставило нас отказаться от надежды сформировать пищеводную трубку и закрыть пищеводную стому. Наложена гастростома для питания. В дальнейшем он неоднократно поступал в клинику для лучевой терапии. Умер через 2 года и 3 месяца после операции.
Больной Р., 58 лет, оперирован по поводу рака среднегрудного отдела пищевода. Опухоль удалена. Резецированный участок пищевода замещен полиэтиленовым протезом, однако больной умер на 5-й день после операции от гнойного медиастинита вследствие просачивания у швов в области орального соединения протеза с пищеводом.
Больному Б., 55 лет, произведена аллопластика пищевода после резекции его по поводу рака среднегрудного отдела пищевода. Операция закончилась смертельным исходом в первые 24 часа после операции от гипоксии вследствие двустороннего ателектаза легких.
У больного И., 55 лет, во время операции обнаружена опухоль, занимающая среднюю и верхнюю трети грудного отдела пищевода, спаянная с трахеей и верхней полой веной. Пищевод удалось отсепаровать от верхней полой вены и трахеи. Для того чтобы полностью мобилизовать его, был сделан дополнительный разрез на шее. Произведена резекция грудного и шейного отделов пищевода, а также удалены пакеты шейных лимфатических узлов. Обширный дефект пищевода замещен полиэтиленовым протезом, введенным в просвет оставшихся концов пищевода. Последние фиксированы шелковыми швами к муфтам протеза. Укрыть протез медиастинальной плеврой полностью не удалось, так как часть последней была удалена вместе с опухолью. В послеоперационном периоде развились явления медиастинита и сердечно-легочной недостаточности. На 4-й день после операции больной умер. При вскрытии обнаружены правосторонний гнойный плеврит и медиастинит вследствие частичного расхождения швов анастомозов.
Таким образом, наши первые попытки использования метода аллопластики в клинике, как и попытки многих других хирургов, не дали удовлетворительных результатов. О неудачных исходах аллопластики пищевода у 3 больных протезами из ивалона сообщили В. А. Жмурь и В. М. Буянов.
Решение ряда принципиальных вопросов этой новой и сложной проблемы я уточнение некоторых деталей метода требовало проведения серии экспериментов.
Применение пластмассовых протезов в хиругии рака пищевода теоретически возможно в двух видах: путем замещения пластмассовым протезом участка пищевода после его резекции и путем помещения пластмассового протеза в суженный раковой опухолью просвет пищевода. Такая паллиативная операция получила название постоянной интубации, реканализации или тоннелизации.
Применение пластмассового протеза при радикальных операциях по поводу рака пищевода оказалось значительно сложнее, чем рекавализация. Сложность решения этой задачи связана с тем, что протез помещается в заведомо инфицированные условия, какие имеются в просвете пищевода. Это существенно отличает аллопластику пищевода от пластики кровеносных сосудов. Методика наложения анастомоза должна быть рассчитана на создание водо- и воздухонепроницаемого соединения между протезом и пищеводом. Такое соединение необходимо хотя бы (В течение 1-й недели после операции, пока вокруг протеза не сформируется соединительнотканная капсула, которая в дальнейшем может обеспечить герметизм Ланастомоза.
Из испытанных методов соединения протеза с концами резецированного пищевода (введение протеза в просвет пищевода, концов пищевода в просвет протеза или помещение концов протеза между отеепарованными мышечной и слизистой оболочками пищевода) наилучший результат получен при варианте, когда концы протеза вводились в просвет пищевода. Большинство хирургов для фиксации протеза пользуются атравматическими иглами, причем, чтобы не нарушить целостность внутренной поверхности протеза, швы накладывают не через всю его стенку, а через специальные муфточки, образованные на его концах.

Рис. 67. Аллопластика пищевода по Харитонову. Наложение анастомоза между пищеводом и протезом.
Г. А. Сардак считает, что шов на пищеводе также должен проходить не через все слои пищевода, а только через подслизисто-мышечный. Длина протезной трубки варьирует в зависимости от размера резецированного участка, но всегда должна быть на 3—4 см больше образованного дефекта. Соединение протеза с концами резецированного пищевода требует дополнительного укрытия его тканями самого организма. Лучшим материалом для этой цели оказался сальник.
Немаловажное значение для протезирования пищевода имеет выбор аллолластичеокого материала. В опытах, (проведенных Л. Г. Харитоновым (,ряс. 67), использованы протезы из полиэтилена, поливинилхлорида, поливинилалкогольной губки, а также из пластмасс марки ПОВ (ПОВ-90, ПОВ-80, ПОВ-70, ПОВ-60), изготовленных по рецепту Научно-исследовательского института пластических масс и Московского завода пластических масс.
Пористая пластмасса (поливинилалкогольная губка) оказалась непригодной для аллопластики пищевода. Обладая ячеистым строением, она, будучи помещена в просвет пищевода, инфицируется и пропускает инфицированное содержимое пищевода в средостение. К этому же выводу пришли Т. Т. Даурова и В. П. Кулик. Наиболее удобна для аллопластики гладкая пластмасса.
Критерием для оценки любой восстановительной операции на пищеводе, кроме безопасности метода, являются функциональные результаты. Этот вопрос, с нашей точки зрения, в настоящее время является наиболее важным во всей проблеме. Может ли протезная трубка, не обладающая, естественно, перистальтикой, заменить пищевод в функциональном отношении? Какова проходимость пищи как по протезированному участку, так и по пищеводу в целом? Какова функция вновь образованного участка пищевода в различные сроки после удаления протеза? Исследования показали, что протез обеспечивает проходимость пищи, несмотря на отсутствие в нем перистальтики.
Полиэтиленовая трубка при рентгеноскопии почти не видна. Однако при прохождении жидкой бариевой взвеси (Протезированный участок легко отличить от остальной части пищевода по отсутствию перистальтических сокращений и четкому (ровному контуру. Для определения местоположения протеза Е. И. Мешалкин, И. А. Медведев, В. И. Францев рекомендуют прошивать концы пластмассовой трубки рентгеноконтрастными танталовыми скрепками.
Рентгенологическое исследование протезированного пищевода через месяц и в более поздние сроки после операции показало, что бариевая взвесь хорошо проходит как через пищевод, так и через протез. Уже в эти сроки не вся контрастная масса проходит через протез; часть ее одновременно проникает в виде узенькой полости между протезом и вновь образующейся стенкой пищевода, что свидетельствует об отторжении протеза от вновь образованной ткани пищевода. Пластмассовый протез не препятствует нормальной перистальтике в проксимальном и дистальном концах пищевода. В го же время он выполняет роль каркаса, вокруг которого формируется новая стенка пищевода. Как показали гистологические исследования, последняя состоит из трех слоев: наружного — утолщенной (висцеральной или медиастинальной плевры, среднего— грануляционной ткани и  внутреннего — отдельных участков эпителия. Вопрос о сроках полной элителизацин вновь образованной ткани пищевода является спорным.
McManus, Anderson и др. считают, что пластмассовая трубка не благоприятствует эпителизации вследствие вызываемого ею механического раздражения. Battersby и King на основании своих наблюдений пришли к выводу, что процесс организации новой ткани заканчивается в течение 2/г месяцев; тогда же наступает полная эпителизация. По Berman, нужно около года, чтобы вновь образованный участок пищевода полностью покрылся эпителием. В. П. Мельникова отметила полную эпителизацию через 3—6 месяцев после операции.
По мере образования фиброзной капсулы протез постепенно «отторгается» от вновь образованного участка пищевода. Самостоятельная (Миграция протеза в желудок, выделение его со рвотными массами либо удаление его при помощи эзофагоскопа в ранние сроки (до 2—3 месяцев после операции), как правило, приводит к рубцовому сужению образовавшегося пищевода. Более благоприятные результаты получаются тогда, когда протез (Находится в просвете пищевода длительное ер ем я (до года). В этом случае протез препятствует чрезмерному развитию грануляционной ткани и приостанавливает дальнейшее рубцевание.
Большой интерес представляет изучение функции такого пищевода. Итальянские авторы (Lojacono, Petrovio, Tamborini) методом эзофагокинематографии доказали наличие перистальтики во вновь образованном участке пищевода. Л. Г. Харитонов при помощи более совершенного метода исследования (рентгенокинематаграфия с применением электронно-оптического преобразователя) установил, что вновь образованный участок пищевода не препятствует распространению перистальтической волны с проксимального к диетальному его отделу. Однако вопрос о возможности такой перистальтики должен решаться, по его мнению, в связи с данными о морфологическом строении новой стенки пищевода. Исследования показали, что во вновь образованной стенке пищевода имеются разрастания нервных волокон. Однако отсутствие в ней мышечных элементов ставит под сомнение возможность активной перистальтики этого  участка.
Большинство исследователей приходят к (выводу, что для предотвращения рубцового сужения протез из пищевода в ранние сроки после операции удалять не следует. Однако трудность заключается в том, что «вживления» или «врастания» протеза, которое могло бы обеспечить длительное пребывание его в просвете пищевода,, не происходит.
Berman (считает, что протезную трубку при злокачественных новообразованиях пищевода удалять вообще не следует. Мы с этим согласны. Однако качество протезных материалов не позволило выработать (методику, при которой протез мот бы находятся в просвете пищевода необходимое время. Это должно быть следующим этапом -разработки метода аллопластики пищевода, в котором, по нашему мнению, должны принять участие не только хирурги, но и химики. А пока к оценке метода аллопластики птицевода с точки зрения возможности его клинического применения нужно подходить осторожно.
Нам не удалось избежать одного из главных недостатков метода—несостоятельности швов пищеводношротезного анастомоза. Возникает вопрос: связано ли это осложнение с методикой операции и погрешностями в технике или оно закономерно при создании соустья между инфицированной живой (пищевод) и неживой тканью (протез)?
Литературные данные свидетельствуют о том, что отсутствие герметизма между пластмассовой трубкой и концами резецированного пищевода наблюдалось почти всеми хирургами, разрабатывающими проблему аллопластики пищевода (В. П. Мельникова, Л. Г. Харитонов, Т. Т. Даурова, А. А. Ольшанский, Rasemon, Lanie, Dubau, Moore, Soots, Poupart, Fievet, Dumm, Mac Manus, Anderson, Mackormic и др.). Надежность протезно-пищеводного соединения обеспечивается соединительнотканной капсулой, которая образуется вокруг анастомоза и протеза. Но, как мы убедились при вскрытии погибших животных, швы, фиксирующие протез к концам пищевода, как правило, прорезаются раньше, чем успевает образоваться такая соединительнотканная капсула.
Таким боразом, на основании данных литературы, а также собственных экспериментов по протезированию пищевода с применением наиболее рациональных современных методик мы пришли к убеждению, что разработка аллопластики пищевода должна идти по принципиально новому пути. Такая работа проведена Г. Д. Гогол а шви ли.
Г. Д. Гоголашвили поставил задачу изучить возможность аллопластики, более благоприятной для образования вокруг протеза плотной соединительнотканной капсулы, обеспечивающей герметизм при соединении пищевода с протезной трубкой.
Тотальное замещение всего грудного отдела пищевода пластмассовым протезом проведено в эксперименте на 34 животных.
Аллопластика пищевода по Гоголашвили
Рис. 68. Аллопластика пищевода по Гоголашвили. Обработка аборального конца пищевода с фиксацией к нему протеза.
А — ушивание аборального конца пищевода; Б, В — поливиниловая трубка с колпачком; Г — обработанный аборальный конец пищевода; Д — прикрепление протеза к культе пищевода; £, Ж — инвагинация протеза, 3 — то же в разрезе.
Операция (рис. 68) проводится в два этапа. Первый этап: левосторонняя торакотомия под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием. Продольно пересекали медиастинальную плевру и выделяли весь грудной отдел пищевода (методика Торека — Добромыслова), стараясь сохранить целостность краев медиастинальной плевры. Тупо отслаивая ее, избегали касаться плевры пинцетами и зажимами. У некоторых животных плевра представляла тонкую пленку и, чтобы отслоить ее, приходилось инфильтрировать 0,5% раствором новокаина. Медиастинальная плевра использовалась в дальнейшем ходе операции как пластический материал для укрытия протезной трубки. Пищевод пересекали на 3—4 см выше кардиального жома. Концы его обрабатывались спиртом и йодом и обертывались салфетками. Затем разрезом по внутреннему краю левой грудино-ключичнососковой мышцы выделяли шейный отдел пищевода. Потягивая за него, извлекали наружу мобилизованный грудной отдел пищевода. Избыток пищевода отсекали и накладывали губовидный свищ на шее.
В ложе удаленного пищевода помещали протезную трубку, которую вводили в грудную полость через разрез на шее и проталкивали вниз до соприкосновения с аборальным концом пищевода. Протез состоял из полиэтиленовой цилиндрической трубки диаметром 2-2,5   см, с толщиной стенки до 1 мм. Длина трубки была на 2-4 см больше резецированного грудного отдела пищевода.
Во время первого этапа операции протез полностью изолировали от инфицированного содержимого желудка, для чего аборальный отрезок пищевода зашивали наглухо. В последней серии опытов мы сочли целесообразным несколько изменить методику: аборальный конец пищевода зашивали наглухо непрерывным шелковым швом, проходящим через все его слои. Образованную культю погружали кисетным шелковым швом, который захватывал частично и слизистую оболочку. Нитку не срезали, а прикрепляли к ней протез, конец которого предварительно закрывали тонкой полиэтиленовой пленкой. Таким образом, культя аборального конца пищевода соприкасалась с закрытым концом протеза. Протез инвагинировали вместе с кульгей в аборальный конец пищевода. Последний 4 узловыми швами фиксировали к манжете. Применение протеза с открытым концом в ряде экспериментов привело к ущемлению аборальной культи пищевода в его просвете, что заставило нас в последующих опытах закрывать конец протеза тонкой полиэтиленовой пленкой.
Медиастинальную плевру тщательно ушивали вокруг протеза, после чего операционную рану послойно зашивали наглухо. Затем накладывали гастростому по Витцелю.
Второй этап операции предпринимался через 20—25 дней. За это время вокруг протеза, находящегося в асептической среде, успевал образоваться прочный фиброзный каркас. Второй этап состоял в соединении пластмассовой трубки с концами пищевода, т. е. в создании проходимости протезированного пищевода.
Для этого разрезом на шее мы отсепаровывали оральный конец протеза и, пользуясь светом электрической лампочки, направленным в просвет протеза, длинными ножницами срезали тонкую полиэтиленовую пленку и аборальную культю пищевода (рис. 69, а). Тем самым создавали проходимость между протезом и аборальным концом пищевода. Однако такая методика была признана сложной, и в последующих экспериментах рассечение ушитой культи аборального конца пищевода мы начали производить через гастростомическое отверстие с помощью ректоскопа (рис. 69, б).

Второй этап операции протезирования пищевода
Рис. 69. Второй этап операции протезирования пищевода по Гоголашвили.
А — восстановление проходимости через протезную трубку; Б — восстановление непрерывности через желудок с помощью ректоскопа; 1 — осветитель; 2 — ножницы; 3— фиброзная капсула; 4 — протез; S — мышечная оболочка; в — слизистая оболочка; 7 — ректоскоп.
Соединение орального конца протеза с шейным отделом пищевода производилось следующим образом. После выделения орального конца протеза фиброзную капсулу над ним продольно пересекали на протяжении 3—4 см (рис. 70). Таким образом обнажали покрытый муфтой конец протеза. Выделенный из эзофагостомы и обработанный оральный конец протеза вводили в просвет пищевода и пришивали к муфте. Затем рассеченную фиброзную капсулу отдельными шелковыми швами ушивали вокруг протеза и пищевода и подшивали дополнительно к мышечной оболочке пищевода. Это обеспечивало герметичность анастомоза.
Кормление через рот начинали на 6-е сутки после второго этапа операции. Следует подчеркнуть, что в первые дни собаки боязливо принимали пищу. Несомненно, имел значение не только сам факт замещения почти всего пищевода длинной пластмассовой трубкой, но и горизонтальное положение животного, мало способствующее свободному продвижению пищевого комка по протезу.
Животных кормили высококалорийной жидкой пищей (молочные каши, протертое мясо, бульон). Несмотря на это, наблюдались случаи закупорки протеза комком пищи. Это осложнение устранялось бужированием или промыванием протеза.
Восстановление проходимости орального конца пищевода
Рис. 70. Восстановление проходимости орального конца пищевода по Гоголашвили.
А, Б — пересечение фиброзной капсулы над протезом; В— техника фиксации пищевода к протезу; Г, Д — окутывание анастомоза фиброзной капсулой.
Во время экспериментов мы сумели убедиться в силе глотательных движений, которая достаточна для того, чтобы протолкнуть пищу через протез.
Из 34 животных, оперированных по вышеописанной методике, 6 погибли от передозировки наркотического вещества и по причинам, не зависящим от характера операции. Одна собака погибла на 2-е сутки после первого этапа операции от гипоксии вследствие массивного ателектаза обоих легких и одна — от открытого пневмоторакса, 5 — на 5—13-е сутки после первого этапа от эмпиемы плевральной полости, вызванной расхождением культи аборального конца пищевода. Как уже отмечено, это осложнение наблюдалось в первой группе экспериментов. У 2 собак протезная трубка вызвала пролежень окружающих органов: у одной образовался бронхо-плевральный свищ, у другой — пролежень аорты, закончившийся смертельным кровотечением. Эти осложнения возникли после применения толстостенного (2,5 мм) протеза. В дальнейшем мы пользовались тонкостенным (1 мм) протезом и подобных осложнений не наблюдали.
Вопрос об эластичности и податливости пластмассовых трубок, применяемых для пищеводных протезов, чрезвычайно важен. Идеальными можно было бы считать трубки, которые при сгибании не меняли бы формы просвета. К сожалению, в настоящее время химическая промышленность еще не выпускает такие трубки.
Второй этап операции проведен 18 собакам. У 4 из них при рассечении ушитой культи пищевода была перфорирована его стенка, и они погибли от эмпиемы плевры. Такое осложнение явилось результатом технических погрешностей. Отработанная техника рассечения ушитой культи аборального конца пищевода через гастростому позволяет предупредить это осложнение. В последних 4 экспериментах мы не наблюдали этого осложнения.
У 4 животных образовались пищеводные свищи на шее, которые через 7—10 дней у 2 из них самостоятельно закрылись. У 2 остальных, несмотря на прекращение питания через рот, тенденции к заживлению свищей не отмечалось, и они были забиты в срок от 20 до 30 дней после второго этапа операции. При вскрытии оказалось, что протез был окружен плотной соединительнотканной капсулой. Свищи образовались на месте соединения протеза с шейным отделом пищевода. У остальных 10 собак послеоперационное течение было относительно гладким. Семь из них забиты через 1—4 месяца после окончания пластики. У всех животных вокруг протеза и в местах соединения протеза с концами пищевода имелась фиброзная капсула толщиной до 2 мм. Последняя не была связана с протезом и легко от него отделялась (рис. 17, а, 6). Внутренняя поверхность капсулы представлялась гладкой и блестящей (см. рис. 71, в). Три собаки с законченной пластикой пищевода пластмассовым протезом оставлены для дальнейшего наблюдения.
Пластмассовый протез у животных мы не удаляли, ибо считали, что это приведет к рубщовому сужению вновь образовавшегося пищевода. «Пищеводом», по нашему мнению, должна служить не соединительнотканная капсула, сформировавшаяся вокруг протеза, а сам протез. Последний должен оставаться в просвете пищевода постоянно. В отличие от других исследователей мы замещали весь грудной отдел пищевода. В литературе мы не нашли указаний о подобных исследованиях, проводившихся другими авторами.
Таким образом, неудовлетворительные исходы после применения аллопластичеоких протезов, полученные до настоящего времени в клинической практике, не являются достаточным основанием отвергать перспективность метода. Разработка метода алллопластики пищевода в эксперименте требует дальнейших усилий.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хронический гнойный средний отит »