Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия рака пищевода

Послеоперационные осложнения - Хирургия рака пищевода

Оглавление
Хирургия рака пищевода
Краткая история развития хирургии рака пищевода
Распространение рака пищевода
Хирургическая анатомия пищевода
Предраковые заболевания пищевода
Патологическая анатомия рака пищевода
Клиника и диагностика рака пищевода
Клиническое течение
Дифференциальный диагноз
Методика рентгенологического исследования
Искусственный пневмомедиастинум
Эзофагоскопия. Эндофотография пищевода
Цитологическое исследование
Причины запоздалой диагностики
Показания и противопоказания к хирургическому лечению
Предоперационная подготовка больных
Обезболивание при операциях на пищеводе
Хирургическое лечение рака пищевода
Радикальные операции
Принципы и недочеты в технике радикальных операций
Операиии одномоментного замещения резецированного пищевода
Операция Торека—Добромыслова
Аллопластика пищевода
Паллиативные операции
Послеоперационные осложнения

Послеоперационные осложнения после трансторакальных операций по поводу рака пищевода, с точки зрения лечения больных и правильного ухода за ними, целесообразно разделять в зависимости от мер вода их возникновения. Следует заранее (оговориться, что это деление в какой-то степени искусственно, так как любое из послеоперационных осложнений имеет в основе своей суммарное воздействие различных вредностей как эндогенного, так и экзогенного свойства. Однако всегда необходимо  искать ведущее звено, воздействуя на которое всей суммой лечебных методов, можно прервать возникшее послеоперационное осложнение или придать ему благоприятное для больного течение. Этот постулат, применимый, конечно, к осложнениям, возникающим после любых операций, в хирургии рака пищевода зачастую решает исход операции.
Осложнения, возникающие непосредственно после окончания операции, а также в течение первых 2 суток после нее, следует отнести за счет обширной травмы органов средостения, перерыва или тяжелого повреждения нервных, сосудистых и кровеносных путей и лимфатических сплетений. Компенсаторные процессы у этой группы больных ослаблены тем значительнее, чем больше запущен рак (Б. В. Петровский, Ю. Е. Березов,
В.     И. Казанский и др.). Справедливость этого положения повседневно подтверждается тем, что у больных доброкачественными заболеваниями пищевода, оперированными при тех же условиях и теми же хирургами, сравнительно редко отмечаются такие тяжелые осложнения, как у больных раком. Впрочем, и больные раком пищевода, у которых болезнь не запущена, также переносят операцию значительно легче и с меньшими осложнениями, чем больные раком III стадии, больные в состоянии истощения и раковой интоксикации.
Как только больной вышел «з состояния наркоза, его переводят в отдельное помещение. В течение 1—2-х суток он находится под непрерывным наблюдением реаниматолога, так как почти у 50% больных, перенесших операцию по поводу рака пищевода, возникают те или иные осложнения и, если их сразу же не устранить, они накладывают тяжелый отпечаток на дальнейшее течение послеоперационного периода и могут привести к летальному исходу.
Боли возникают сразу же после того, как больной вышел из наркоза. Значение болей как пускового механизма, вызывающего ряд нарушений компенсации и нормальной функции различных органов, достаточно полню освещено (физиологами я патофизиологами, поэтому нет нужды подробно Останавливаться на этом вопросе.
Ш ок, возникающий вследствие болевых ощущений во время такой тяжелой операции, как три раке пищевода, в настоящее время не встречается. Премедикания и Обезболивание позволяют подавить реакции со стороны центральной нервной системы в ответ на повреждения. Однако остается тяжелая травма средостения, и как только больной выходит из наркоза, появляется реальная угроза возникновения так называемого позднего шока и связанных с ним расстройств сердечно-сосудистой деятельности. Боль препятствует глубокому дыханию и отхаркиванию мокроты, которая скапливается в трахео-бронхиальнам дереве. Все это приводит к сердечно-сосудистой дыхательной недостаточ н о с т и.
Как уже отмечено в предшествующих разделах, в нашей клинике разработан [ряд мероприятий по предупреждению и лечению этих осложнений. Особенно опасным мы считаем применение наркотиков Группы опия, так как они, хотя и уменьшают боли, одновременно подавляют кашлевой рефлекс. Возникает задержка мокроты, особенно в нижне-задних долях обеих легких. Мокрота забивает не только мелкие, но также средние и крупные бронхи. Возможна даже гибель больного от острой асфиксии. В редких случаях скопление мокроты на голосовых связках может вызвать бронхосназм с внезапной смертью. На аутопсии выявляется типичная картина смерти от острой асфиксии: ателектаз легких, из бронхов выдавливается пенисто-гнойная мокрота, заполняющая трахео-бронхиальное дерево. Отмечается острая печеночная (недостаточность. Кровь темная, жидкая, без сгустков, и лишь в желудочках сердца небольшие посмертные сгустки.
Схема анестезии рефлексогенных зон левой половины грудной полости
Рис. 73. Схема анестезии рефлексогенных зон левой половины грудной полости. Стрелками указаны места введения раствора новокаина.
Способы профилактики подобных осложнений различны. Для снятия болей не следует применять опийные препараты, в частности морфин, пантопон, героин, промедол, кодеин и др. По окончании операции, перед зашиванием раны, надо анестезировать рефексогенные зоны корня легкого, дуги аорты, симпатических узлов той половины грудной полости, через которую была проведена торакотомия, и одновременно ввести в средостение раствор новокаина (рис. 73). Мы обычно пользуемся 0,5% раствором новокаина, так как он дает более длительную анестезию, чем 0,25%Общее количество вводимого раствора до 300 мл. Анестезия рефлексогенных зон на 4—6 часов снимает боль (без применения каких-либо наркотиков) и позволяет больному отхаркивать мокроту. Одновременно катетером, введенным в трахею, отсасывают мокроту, что позволяет в значительной мере освободить от нее бронхиальное дерево. Анестезию средостения по показаниям допустимо повторить через 8—20 часов. При повторной анестезии средостения, особенно если ее проводят через 8—10 часов после предыдущей, эффект гораздо значительнее, чем при однократной. На допустимость и эффективность повторной анестезии средостения, особенно при инфаркте миокарда и стенокардии, указывает в своей диссертации Ф. Е. Остапюк, изучавший методику анестезии в нашей клинике. Одновременно следует проводить активное отсасывание мокроты через катетер, введенный в трахею или более глубоко — в крупный бронх соответствующего легкого. Если отсасывание мокроты не дает достаточно полного эффекта, показаны наложение трахеостомы и аспирация мокроты через нее.

Вопрос о необходимости профилактической трахеоегомии наоперационном столе сразу же после окончания операции, как практиковалось в клинике, руководимой П. А. Куприяновым, мы поручили изучить аспиранту А. Ж. Вемяну. Действительно, у некоторых больных течение послеоперационного периода при этом облегчалось, однако возможность отдаленных последствий, в частности сужения трахеи и возникновения трахеальных свищей, не дает права признать обязательной такую профилактическую трахеостомию после тяжелых внутригрудных операций. Это заставляет отказаться от нее как от каждодневной операции и применять лишь по строгим показаниям.
В последние годы но предложению Т. Л. Макаренко ;в нашей клинике после тяжелых внутригрудных операций, в частности по поводу рака пищевода, стала применяться перидуралыная анестезия. Методика ее подробно изложена в соответствующих руководствах и приводится нами несколько ниже.
Относительная частота легочно-сердечных осложнений, возникающих на 3-й и в последующие дни после операции по поводу рака пищевода, представлена в табл. 6.
Таблица 6
Послеоперационные сердечно-легочные осложнения (по материалам клиники за последние 15 лет)


Характер осложнения

Всего
осложнений

Исход

выписано

умерло

Послеоперационная пневмония

66

40

26

Тромбоэмболия легочной артерии

6

1

5

Острая сердечно-сосудистая недостаточность

4

 

4

Двусторонний пневмоторакс

3

1

2

Эмпиема плевры

3

2

1

Обострение туберкулеза легких

1

1

 

Итого  

83

45

38

Возникновение послеоперационных пневмоний в таком сравнительно большом количестве несомненно связано с запущенностью рака у значительного числа оперированных.
В предыдущих главах мы частично касались проблемы послеоперационных пневмоний, однако ввиду важно сти и тяжести этого осложнения следует сказать о нем более подробно. Б. В. Петровский сообщает о многообразии и специфике нарушений функции различных органов у больных раком пищевода как до операции, так и во время ,и после операции. Эти нарушения индивидуальны как по локализации в различных органах, так и по тяжести проявлений.        
Причиной возникновения сердечно-легочных осложнений после операций при раке пищевода могут быть неполадки !в технике наркоза, неполноценный уход и лечение нарушений внешнего дыхания в 1-е сутки после операции, вследствие чего остается недостаточно расправленным легкое, в мелких бронхах образуется скопление мокроты, приводящее к гипостазам, которые при недостаточности кашлевого рефлекса вызывают гипостатические пневмонии. Постоянный изогаетральный зонд также может быть причиной ослабления кашлевого рефлекса, особенно если он стоит длительное время, как -рекомендовал Б. Е. Петереон.
Микроинфаркты легочных сосудов чаще расцениваются как пневмонии. Клинические симптомы их очень схожи. Сами по себе микроинфаркты могут вызывать истинную пневмонию (инфаркт-пневмонию).
Имевшие место до операции, латентно протекающие легочные заболевания (бронхоэктазы, пневмосклероз, туберкулез легких) в послеоперационном периоде дают обострения, которые нередко расцениваются как послеоперационные пневмонии. Истинные пневмококковые крупозные пневмонии в послеоперационном периоде бывают редко.
Клиническая картина послеоперационных пневмоний отличается медленным нарастанием симптомов. Первое, что обращает на себя внимание лечащего врача, это, казалось бы, «необоснованная» тахикардия. Обычно у больных, оперированных чресплеврально по поводу рака пищевода, в первые 2 суток отмечается умеренная тахикардия (100—110 ударов в минуту). При отсутствии осложнений частота пульса снижается, и к концу 3-х суток восстанавливается нормальный для данного больного пульс (60—80 ударов в -минуту). Продолжающаяся тахикардия, особенно нарастающее учащение пульса, всегда является предвестником тяжелого осложнения, чаще всего пневмонии.
Больной жалуется на одышку, на одной из щек может появляться яркий румянец. Обычно это указывает на наличие пневмонии в том легком, на стороне которого появился румянец. При двусторонней пневмонии отмечается румянец на обеих щеках. Окраска его тем интенсивнее, чем обширнее пневмония. По мере расстройства внешнего дыхания появляется цианоз, вначале у основания ногтей и на мочках ушей. Со стороны белой крови отмечается нарастание лейкоцитоза с нейтрофильным сдвигом, исчезают зозинофилы. Наблюдается покашливание без -мокроты или е крайне скудной мокротой. Истинного кашля обычно не бывает. Если интенсивна я терапия не останавливает развития воспалительного процесса, то в дальнейшем может развиться острый отек легких с характерной для него клинической картиной.
Аускультатнвные данные при послеоперационных пневмониях обычно скудные: умеренное притупление перкуторного звука на стороне поражения, изредка прослушиваются сухие хрипы и ослабленное дыхание. Признак крепитации, как правило, отсутствует. Появление влажных хрипов с одновременным Отхаркиванием мокроты является благоприятным симптомом и указывает на начинающееся разрешение пневмонии.
Рентгенологическое исследование больных, перенесших внутригрудную операцию, обязательно, начиная со 2х суток. Однако не надо забывать, что начинающуюся послеоперационную пневмонию рентгенологически не всегда можно выявить. Получение отрицательных рентгенологических данных при наличии клинических симптомов пневмонии не должно дезориентировать врача. Ошибочно только на (Этом основании снимать диагноз послеоперационной пневмонии.
Установление диагноза послеоперационной пневмонии влечет за собой ряд лечебных мероприятий, направленных на скорейшую ликвидацию этого грозного осложнения.
Исходя из повседневных фактов, получаемых при наблюдении за оперированными чрешлеврально больными, следует учитывать, что патогенез и характер по-
слеапарационных пневмоний при чреоплевральных операциях в значительной степени отличается от патогенеза и характера пневмоний, наблюдающихся в терапевтических клиниках. Послеоперационные пневмонии в основном носят характер бронхопневмоний, возникают как следствие ателектаза, нарушения бронхиальной проходимости в связи с обтурацией бронхов мокротой. Повреждение проводящих нервных путей средостения угнетает перистальтику бронхов, резко снижает кашлевои рефлекс, а боль в операционной ране ограничивает дыхательные экскурсии грудной нелегки и диафрагмы. Имеющаяся всегда в бронхиальном дереве И у здорового человека патогенная флора (Д. Л. Цирлина) вследствие нарушения у оперированного больного иммунобиологических реакций активизируется и ведет к развитию симптомюкомплекса пневмонии. Определенную роль играет гари этом и раковая интоксикация. Это обязывает как хирурга, так и анестезиолога (реаниматолога) сразу же после операции проводить энергичные профилактические мероприятия, направленные на предупреждение ателектазов и гиповентиляции.
Прежде всего наркозные аппараты, шланги, по которым поступает кислород, и интубационные трубки необходимо тщательно обрабатывать антисептическими растворами. В процессе операции следует избегать длительного спадения легкого на стороне операции. Перед зашиванием раны легкое должно быть полностью расправлено, нельзя допускать даже отдельных, на первый взгляд, незначительных нераеправившихея участков легкого. Однако, как справедливо отмечает Е. А. Печатникова, не механическое раздувание легкого и даже не отсасывание воздуха из плевральной полости являются главными факторами, обеспечивающими расправление легкого в послеоперационном периоде. Основное заключается в максимальном сохранении во время операции и после нее нервнорефлекторных приборов и механизмов дыхания легкого. От их функционального состояния зависит дальнейшая судьба поджатого легкого.
Эти соображения диктуют необходимость как во время операции, так и перед зашиванием раны блокировать рефлексогенные зоны внутри груди 0,5% раствором новокаина. Такое «блокирование» оберегает и в значительной степени сохраняет функциональную способность легкого.
Для удержания легкого в (расправленном состоянии вполне целесообразно вводить дренаж в плевральную полость на стороне операции на 1—2 суток и подключить его к водоструйному отсосу для постоянной аспирации воздуха и жидкости, скапливающихся в грудной полости.
Интенсивная терапия IB [послеоперационном периоде у больных ракам пищевода применяется нами в последкие 4—5 лет. В послеоперационном отделении отведены 3 изолированные палаты, создан специальный пост. Дежурят опытные, специально обученные (медицинские сестры. Здесь сосредоточены необходимая аппаратура и инструментарий для проведения профилактических и лечебных мероприятий, медикаменты. Набор стерильных инструментов дает возможность в случае надобности произвести трахеостомию, поднаркозную бронхоскопию, санацию бронхиального дерева. В случае нужды при повторной бронхоскопии через трахеостому в трахео-бронхиалыное дерево вводят катетер и через него осуществляют постоянную аспирацию мокроты. Оперированных больных с тяжелыми расстройствами внешнего дыхания переводят на аппаратное дыхание. Кроме общепринятых при пневмониях лекарственных средств (антибиотики, сердечные и отхаркивающие препараты, банки, дыхательная пимнастика, частое поворачивание больного с боку на бок, сидячее положение, массаж грудной (клетки), мы широко применяем загрудинную анестезию, которую повторяем через 8—20 часов.
ЛКак указывалось выше, в последние годы в клинике больным, перенесшим радикальную операцию по поводу рака пищевода (а также после других внутригрудных операций, сопровождающихся обширной травмой), стала производиться продленная перидуральная анестезия. Накануне операции или в день операции до начала наркоза производят пункцию перидурального пространства на уровне Дб—Дб в зависимости от локализации опухоли пищевода. Через просвет иглы в перидуральное пространство вводят тонкий полиэтиленовый катетер. Иглу извлекают, а катетер надежно укрепляют ,к коже двумя тонкими шелковыми швами. На свободный конец катетера накладывают прочный стерильный резиновый колпачок, чтобы предохранить его от инфицирования.
После окончания операции и выведения больного из наркоза через катетер в перидуральное пространство вводят анестетик. Наиболее активными анестетиками являются 0,1% раствор дикаина в количестве от 3 до 5 мл или 2% раствор трипокаина в количестве 5—6 мл. Менее активен, но более безопасен 2% раствор новокаина (5— б мл). Через 15—20 минут после введения анестетика в иеридуралыное пространство наступает сегментарная анестезия, исчезают боли в зоне операции. Больные начинают глубоко дышать, откашливают мокроту, становятся активнее.
Улучшение дренажной функции трахео-бронхиального дерева в значительной мере способствует своевременному откашливанию мокроты. Это весьма эффективное пособие применяется нами повторно в течение 3—б суток после операции, ежедневно, а иногда 2 раза в сутки, если боли и затруднение отхаркивания мокроты возобновляются.
От послеоперационной пневмонии умерло 26 радикально оперированных по поводу рака пищевода больных. Смерть наступала обычно с 3-го по 7-й день после операции, редко в более поздние сроки. На аутопсии у погибших от послеоперационной пневмонии больных устанавливали однотипную картину. Это, как правило, мелкоочаговая двусторонняя бронхопневмония с исходом в абецедирование. Изредка наблюдался исход в гангрену легкого. Эмпиема как причина смертельного исхода имела место только один раз.
(Применяемая в вашей клинике интенсивная послеоперационная терапия по описанной выше методике дала исключительно благоприятные результаты. За последние 4—5 лет ,мы не наблюдали ни одного случая смерти радикально оперированных больных, когда причиной смерти была бы послеоперационная пневмония.
В последние поды основной причиной смертельных исходов при радикальных операциях по поводу рака пищевода с одномоментным пищеводно-желудочным анастомозом лил я л ась несостоятельность ш в о в ан а с то мо за.
Из 338 больных 1 радикально оперирован по поводу рака шейного отдела пищевода, 125 — рака грудного отдела пищевода (7 — верхнегрудного, 54 — среднегрудного, 64 — нижнегрудного) и 212 — кардио-эзофагеального отдела.
Причиной летальных исходов после операций послужили: недостаточность швов пищеводно-     кишечного анастомоза— у 22 больных, пищеводно-желудочного анастомоза— у 31, брауновского анастомоза — у 6, культи двенадцатиперстной кишки — у 2, сердечно-легочная недостаточность — у 48, шок — у 25, перитонит и медиастинит без недостаточности швов — у 10 больных.
Клиническая картина несостоятельности пищеводных соустий находится в зависимости от протяженности расхождения швов и времени, прошедшего от момента операции до возникновения несостоятельности.
Причины возникновения несостоятельности швов многочисленны. Прежде чем анализировать их, необходимо еще раз подчеркнуть, что даже наиболее опытные хирурги не могут избежать или полностью предотвратить несостоятельность швов анастомозов после радикальных операций у всех оперированных ими больных раком пищевода. У тех же хирургов при операциях резекции пищевода по поводу доброкачественных заболеваний пищевода несостоятельность швов анастомоза, как правило, не имеет места.
Это позволяет утверждать, что причиной несостоятельности швов являются не только технические погрешности в наложении анастомоза, но и особенности, присущие онкологическим больным. Современная техника резекции пищевода, в частности наложения анастомозов, разработана в совершенстве, поэтому нет нужды изыскивать и разрабатывать новые варианты наложения анастомозов. Однако хирург, Приступая к радикальной операции по поводу рака пищевода, должен отчетливо представлять себе, что он оперирует больного раком—онкологического больного со всеми наблюдающимися у него нарушениями в состоянии тканей, органов и патологическими сдвигами в течении биохимических процессов.
В.   В. Попова (1969) опубликовала последние данные об изменении некоторых биохимических показателей крови при раке пищевода. Ее данные в общем близки полученным в исследованиях М. Д. Лапина, приведенных выше. При раке пищевода белковый спектр сыворотки крови нарушен. Степень диспротеияемии зависит от стадии ракового процесса и степени дисфагичееких расстройств. Уровень общего белка сыворотки крови у больных раком пищевода находится в пределах нормы. Однако нормальное содержание общего белка крови не исключает качественных его изменений. Значительные

отклонения выявлены В. В. Поповой со стороны (показателей, характеризующих процессы мочевинообразования и дезаминирования аминокислот. Нарушение синтеза белков при пониженной белкоиообразовательной функции печени вызывает повышенное выделение аминокислот с мочой. После радикальной операции рака пищевода показатели белкового и углеводного обмена ухудшаются. Вот тот биохимический фон, который у больных раком пищевода сопровождается не только нарушением биохимических показателей, но и морфологическими изменениями в печени и поджелудочной железе.
Крайне неблагоприятный биохимический фон при раке пищевода, особенно III стадии, ведет к созданию условий, не способствующих сращению анастомоза. Пока правильно наложенные швы анастомоза держат, больной находится в удовлетворительном состоянии. На 6—8-й день выявляются симптомы несостоятельности швов. Этот срок показывает, что роковую роль играют не технические погрешности, поскольку в таком случае тревожные симптомы наблюдались бы уже со 2—3-го дня после операции. Чем позднее наступает несостоятельность швов, тем больше шансов выходить больных.
У Одного из наших больных с желудочно-пищеводным анастомозом, наложенным выше дуги аорты, частичная несостоятельность швов выявилась на 12-е сутки после операции; больного удалось выходить. Осталось лишь некоторое сужение анастомоза, но протертая пища проходит удовлетворительно. После операции прошло 6 лет.
При/веденное утверждение не отрицает возможность технических погрешностей при наложении пищеводных соустий как причины послеоперационной недостаточности швов. По мнению Ю. Е. Березова, в несостоятельности швов анастомоза решающую роль играют следующие технические погрешности: отсечение мобилизованного пищевода на большом расстоянии от питающей этот сегмент артерии или же случаи, когда в целях лучшей  мобилизации пищевода хирург перевязал эту артерию. Возможна несостоятельность швов, если питающая артерия подверглась слишком большой травматизации и в ней образовался тромб. Особенно опасно это при резекциях верхнего Отдела пищевода, так как питание пищевода в верхних его сегментах осуществляется преимущественно за счет щитовидной артерии, ветви которой не достигают уровня дуги аорты. Ю. Е. Березов указывает, что хирург должен видеть ствол соответствующей пищеводной артерии и пересекать пищевод не более чем на 3 см дисталынее ее входа в стенку пищевода.
Следующей причиной несостоятельности швов является пересечение пищевода в пределах раковой инфильтрации. Последнее не всегда может инкриминироваться хирургу, так как границы расположения опухоли обычно определяют «на глаз», «на ощупь» и раковая инфильтрация, иногда располагающаяся узкими полосами по длиннику пищевода на значительную высоту («кинжальные раковые метастазы» по Ашоффу), может оставаться незамеченной. Об этом хирург, к сожалению, нередко узнает лишь на 5—6-й день после операции, после тщательного микроскопического исследования удаленного органа.
iB отдельных случаях о распространенности рака по длиннику пищевода хирург узнает уже на операции, после срочного гистологического исследования. В этом случае он может переложить анастомоз или прибегнуть к спасительной операции Торека — Добромыслова. Если швы анастомоза частые и культя пищевода при наложении анастомоза ложится с натяжением, хотя бы даже на -одной из стенок, не следует успокаивать себя; несостоятельность швов вследствие возникновения краевого некроза вполне реальна. И в этом случае для хирурга всегда имеется выход — операция Торека — Добромыслова.
IB случае большого дефекта в анастомозе клиническая картина острого медиастинита и эмпиемы плевры на стороне операции развивается бурно: внезапно возникают тупая боль в труди, беспокойство, спутанное сознание, эйфория, нарушение внешнего дыхания (учащенное и затрудненное дыхание, цианоз концов пальцев, губ и мочек ушей), синюшно-багровый цвет лица. Температура тела внезапно повышается на 1,6—2°, наблюдается преходящий подъем артериального давления, повышается венозное давление. Отмечаются лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево, иногда вплоть до миелоцитов, лимфопения, исчезновение эозинофилов, появление токсической зернистости. РОЭ вначале только несколько ускоряется и лишь с развитием процесса достигает иногда 60 мм в час. В моче появляются белок, эритроциты и цилиндры. При рентгенологическом исследовании определяются расширенное средостение, ускоренная пульсация сердца, появление умеренного выпота в плевральной полости, противоположной месту операции. Если в (Плевральную полость введен дренаж, го изменяется характер отделяемого по дренажу: из кровянисто-серозного оно становится мутным, а в дальнейшем ихорозным.
У таких больных не следует возлагать надежд на консервативное лечение, что, к сожалению, иногда имеет место как и (нашей клинике, так и <в других лечебных учреждениях. По аналогии с перфоративным перитонитам диагноз перфоратиинаго медиаетинита надо ставить возможно раньше и тотчас оперировать. Раскрыв рану и средостение, надо обследовать анастомоз, затампониравать средостение и (плевральную полость строго по методике Вишневского, чтобы концы обильно пропитанных мазью Вишневского тампонов были выведены наружу. Не следует стараться зашить отверстие в анастомозе, так как на линии анастомоза и выше его пищевод всегда инфильтрирован и дополнительные швы быстро прорезаются, еще более увеличивая дефект, вплоть до полного расхождения анастомоза.
Другая бригада хирургов в это время накладывает постоянную еюностому. Если был наложен эзофагоеюноанастомоз с сохранением интактного желудка, предпочтительнее, конечно, наложить гастростому. Таким образом, питание больного через рот на длительный период выключается с тем, чтобы позднее восстановить проходимость пищевода, если больной останется жив.
Надо твердо уяснить, что если и можно возлагать надежды на опасение больного при несостоятельности швов анастомоза, то только лишь при условии экстренной операции в первые же часы после ее развития.
Небольшие дефекты возникают чаще всего при несостоятельности одного, двух или трех швов. Дефект возникает на месте частичного некроза слизистой оболочки, как правило, на задне-баковой стенке пищевода, где чаще всего имеет место небольшое натяжение швов, которому хирург нередко не придает должного значения. Клиническое течение такой несостоятельности более мягкое. При очень -малых дефектах наблюдается вялое течение послеоперационного периода: отсутствие обычного улучшения в состоянии оперированного (больного или, наоборот, (медленно наступающее ухудшение. Такие больные заторможены, вялы, иногда эифоричны. Отмечаются тупые боли в груди, сухой кашель, иногда с пенистой мокротой, учащение пульса до 110—il!20 ударов в минуту, часто повышение кровяного давления, особенно минимального. Со стороны красной крови наблюдается прогрессирующее падение гемоглобина и числа эритроцитов, настойчиво повышается РОЭ.
Не следует дожидаться появления пищевых остатков в плевральной полости. К этому моменту положение больного Обычно уже безнадежно. Мы взяли за правило с б—6-го дня после операции проводить рентгенологический контроль прохождения бария по пищеводу. М. Б. Баневич и П. Д. Фомин рекомендуют пользоваться для этой цели сергозином в количестве 75 мл вещества в 40% растворе. По-видимому, применение сергозииа более Целесообразно, чем бария, так как последний, будучи нерастворимым, проникая через свищ, стойко импрелнирует клетчатку средостения.
Если при рентгенологическом исследовании обнаруживается свищ из пищевода в средостение, больного надо немедленно оперировать. Не следует расценивать положение таких больных как безусловно безнадежное. Своевременное оперативное вмешательство может спасти некоторых из них (Ю. Е. Березов).
У многих больных свищ анастомоза имеет тенденцию к спонтанному заживлению, если будет оказана правильная помощь. Особенно часто заживают свищи анастомоза в средостении, если несостоятельность его ограничилась участком одного-двух швов и если натяжение имело место лишь на ограниченном участке. У некоторых больных наблюдается образование ограниченного гнойника в заднем средостении или в прикорневой зоне легкого. Если состояние не ухудшается и больной достаточно «сохранен», допустимы повторные пункции гнойника, проводимые систематически через 2—3 дня. Конечно, питание больного через рот и в этом случае должно быть исключено. Пункции гнойника и аспирация гноя производятся под рентгенологическим контролем.
Если больной не ослаблен резко тяжелым оперативным вмешательством, полезно заставлять его ходить и быть активным. Это способствует лучшему расправлению легкого, предохраняет от нилостазы, что играет (немаловажное значение для больного со свищом. Не следует после отсасывания вводить через пункционную иглу антибиотики, так как это ведет к возникновению в полости абсцесса устойчивых патогенных форм, чаще всего белого стафилококка и протея  Промывание же носоглотки раствором синтомицина 1 : 1000, а также проглатывание одного-двух глотков его для смыва гнойного содержимого со СЛИЗИСТОЙ оболочки пищевода целесообразны.
Настойчивая интенсивная терапия, продуманные каждодневные изменения ее с учетам состояния больного и данных биохимических исследований, индивидуально разработанный уход и лечение (никаких шаблонов и стандартов!) могут дать и зачастую дают положительный эффект, позволяющий сохранить жизнь больного.
Из числа других осложнений заслуживают упоминания нагноение послеоперационной раны (наблюдавшееся у 18 из 338 радикально оперированных), острый панкреатит (у 8; 4 больных умерли), послеоперационный психоз (у 5), непроходимость кишечника (у 3; 2 умерли), гнойный и желчный перитониты (по 2), некроз мишки (у 2; оба умерли) и кровотечения из анастомоза (у 2; оба умерли).
Нагноение послеоперационнной раны встречается довольно часто. Чаще всего это нагноившиеся небольшие гематомы. Достаточно снять в этом месте один-два бинта, опорожнить гнойник, ввести небольшой тампон с мазью Вишневского и  рана быстро заживает. Обширное нагноение по всему шву возникает или, точнее, выявляется чаще всего на 5—6-й день после операции. Температура быстро поднимается до высоких цифр. Больной беспокоен, жалуется на боли в операционной ране. Лейкоцитоз достилает высоких цифр, сопровождается резким сдвигом формулы белой крови влево.
Часто нагноение в глубине операционного шва на грудной клетке имеет в своей основе гнойный плеврит. Последний возникает чаще всего как результат пренебрежения строгими правилами асептики при манипуляциях на пищеводе в моменты его отсечения и наложения внутригрудного анастомоза. Теперь уже всем хирургам ясно, -что в случае нарушений требований асептики антибиотики могут только на короткий срок отдалить нагноение, но ликвидировать или хотя бы предупредить его не в состоянии. В более редких случаях инфицирование средостения может возникнуть вследствие перфорации опухоли ,в момент ее выделения. Перфорация может быть явной или меэаметной (микропарфорация), что, несомненно, хуже, поскольку в «первом случае хирург принимает все меры для санации средостения. При (незамеченной микроперфорации хирург разносит инфекцию не только но клетчатке средостения, но и в плевральную полость, в операционную рану.

1 Положение дискутабельно (Ред.).
При снятии швов в наиболее напряженной части разреза и раздвигании краев раны в случае наличия плеврита из глубины поступает жидкий гной с примесью сгустков фибрина. В этом случае надо расширить также и межреберную рану и ввести в полость плевры тампоны с мазью Вишневского. Чем больше полость эмпиемы, тем большее количество тампонов должно быть введено. При тотальной эмпиеме плевры следует затампонировать типично по Вишневскому всю полость.
Нагноение только раны, не сопровождающееся гнойным плевритам, характеризуется другим характером гноя: он густой, иногда с примесью черной разлагающейся крови. iB этом случае достаточно снять лишь дватри шва и ввести рыхлые тампоны с мазью Вишневского между разошедшимися краями раны (вскрывать плевральную полость не следует). Указанные меры приведут к падению температуры, постепенному заполнению раны грануляциями и ее заживлению с благоприятным исходом.
Неглубокие нагноения протекают хорошо, если ограничиться снятием одного наиболее напряженного шва и в этом месте расширить рану. Обычно (выделяется незначительное количество гноя. Необходимо ввести небольшой узкий тампон с мазью. При всяком нагноении следует делать посев содержимого раны и выяснять чувствительность инфекта к антибиотикам на случай необходимости в применении антибиотиков.
Не следует увлекаться антибиотикотерапией, так как это может привести к появлению в ране устойчивых форм микроорганизмов, в частности грибка «андида и белого стафилококка, борьба с которыми возможна, однако длительна и не всегда эффективна. Использовать антибиотики целесообразно только при чувствительной к ним флоре. Применять их следует интенсивно ,и в короткие сроки (3—5 дней). Даже в случае эффективности антибиотиков, гкогда у хирурга возникает соблазн применять их и дальше, не следует увлекаться. Целесообразно перейти к антисептикам, арсенал которых достаточно велик.


Рис. 74. Рефлюксэзофагит. Регургитация бария в пищеводе.
Чем чаще производятся перевязки раны, тем больше опасности загрязнения ран постоянно бытующими в перевязочных и на руках ухаживающего персонала микроорганизмами, устойчивыми к различным антибиотикам.
Что касается других осложнений после операций по поводу рака пищевода, то вряд ли следует на них останавливаться. Они сравнительно редки и не представляют специфики для этого раздела хирургии. Клиника их та же, что и при других операциях на органах грудной и брюшной полости. Заметим, что психозы после операций обычно расценивались психиатрами как рецидивы шизофрении или циклотонии. Ори соответствующем лечении нормальная психика быстро восстанавливалась.
Наиболее частым поздним осложнением после радикальных операций при раке пищевода с одномоментным наложением ээофаго-гастроили эзофвгоеюноетомы является р ефл юкс-эзоф а гит (рис. 74). Избежать его удается не всегда и при наложении инвашнационных анастомозов. Наоборот, при обычных анастомозах довольно часто Он «е развивается. Из этого следует, что такое осложнение может повлечь за собой не только методик   оперативной техники, но и даже в большей степени другие факторы. К числу их относятся, по-видимому, три основных момента: 1) пересечение блуждающих нервов, особенно у тех больных, у которых они имеют магистральное строение. После пересечения могут возникнуть спазм в кишечнике и (беспорядочная усиленная перистальтика; при сохраненном антралыном отделе происходит ненормально медленное опорожнение желудка; 2) иссечение кардиального «сфинктера» или его повреждение»; 3) наличие, у больного еще до операции дуоденостаза, сопровождающегося зиянием привратника. Эти же причины вызывают регурштацию и у больных с предгрудинным пищеводом, выполненным из тонкой или толстой кишки после операции Терека, у которых искусственный пищевод подключен к желудку.
Исключительно тяжело переносятся больными и вызывают психическую подавленность возникающие иногда на месте соединения искусственного пищевода из толстой -кишки и желудка большие вентральные грыжи с диаметром грыжевого отверстия до 9 см. В стоячем положении больного через грыжевое кольцо выходит весь антральный отдел желудка. Никакие бандажи не спасают положения, лишь незначительно облегчая состояние больного. Измученные многочисленными операциями больные настойчиво ищут новых хирургов. Однако повторные операции редко эффективны. Наоборот, грыжевое отверстие с каждой операцией имеет тенденцию к расширению, особенно если она осложняется нагноением и лигатурными свищами.
Суже н и е а н а с т о м о з а. У многих больных в ближайшем послеоперационном периоде возникают отдельные признаки сужения эзофагогастроили эзофа.гоеюноанастомюза. Рентгенологическое исследование состояния анастомоза обычно устанавливает наличие воспалительного тканевого валика, который легко объясняется наличием послеоперационного отека анастомоза. Это вполне закономерно, так как наличие (вирулентной инфекции обусловливает заживление анастомоза вторичным натяжением, причем часть швов  выпнаивается обычно в просвет анастомоза и (самостоятельно отходит :в кишечный тракт.
Сужение пищеводно-кишечного анастомоза
Рис. 75. Предгрудинный пищевод. Сужение пищеводно-кишечного анастомоза.
Сужению анастомозов в отдаленном (периоде после операции посвящена диссертация В. И. Плотникова и  Института онкологии АМН СССР, который разработал данные о больных, оперированных Б. Е. Петерсоном.
Среди причин возникновения сужений пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов (рис. 75, 76) В. И. Плотников ставит на первое место недостатки техники наложения анастомоза. В основном это захватывание в швы большого массива тканей и ввертывание их в просвет соустья. Второе место занимают рубцовые изменения в области анастомоза вследствие заживления соустья вторичным натяжением. Следует сразу же оговориться, что все кишечные, желудочные и пищеводныеанастомозы заживают вторичным натяжением, так как накладываются в условиях наличия инфекции. Особенно выюокавирулентна инфекция в пищеводе. Санировать пищевод до полного уничтожения такой инфекции практически невозможно. Количество осложнений определяется не столько самим фактом инфекции и вторичного заживления, а тем, насколько бережно хирург относится к сшиваемым тканям, разминает ли он их пинцетом и зажимами, т. е. количеством нежизнеспособных тканей, глубиной нарушения крово- и лимфообращения по краям сшиваемых органов. Чем больше размятых тканей, чем глубже нарушено крово- и лимфообращение, тем больше питательной среды для микробов, тем сильнее нагноение и массивнее рубцевание анастомоза.

Рис. 76. Внутригрудной пищевод из желудка  Сужение анастомоза на уровне левой ключицы.
Внутригрудной пищевод из желудка
(При наложении анастомозов нельзя применять грубый шовный материал. Края слизистых оболочек следует тщательно сопоставлять, He допуская перекашивания слоев стенок анастомоза, иначе между ними появляются карманы и абсцессы, а при склонности организма к Образованию плотных рубцов закономерно возникает стеноз. Заслуживает внимания метод «растягивающего анастомоза», предложенный Н. Н. Блохиным.
Рецидив рака в области пищеводно-желудочного анастомоза
Рис. 77. Рецидив рака в области пищеводно-желудочного анастомоза, сужение анастомоза.
Он в значительной степени служит [Профилактикой стеноза. Всякий анастомоз срастается рубцом, но далеко не всякий рубец анастомоза ведет к стойкому стенозу. Следует выделить стеноз, возникающий вследствие рецидива рака (рис. 77, 78). Это не столько осложнение, сколько закономерность при резекции пищевода в запущенных стадиях.
Степень проявления стеноза может быть различной. А. С. Лурье приводит всего 2 случая резко выраженного стеноза соустья, не связанного с рецидивам. Rossetti на 107 больных после резекции пищевода обнаружил рубцовый стеноз у 21 больного.

Папилломатоз эпителия пищевода
Рис. 78 Папилломатоз эпителия пищевода у края раковой опухоли. Сужение пищевода через 9 месяцев после радикальных операций по поводу рака пищевода одномоментным эзофаго гастроанастомозом. Ув. 20x7.
В нашей клинике рубцовый стеноз соустья третьей степени установлен только у одного из 142 больных с пищеводно-желудочным и пищеводно-кишечным анастомозами. Очевидно, разница в данных о частоте сужения соустья является результатом индивидуального отношения больных и исследователей к оценке степени сужения. Надо полагать, что большинство авторов расценивают как сужение только третью степень, считая, что сужение второй и особенно первой степени не беспокоит больных и является неизбежным следствием образования малоподатливого рубца в окружности соустья. Действительно, при стропом подходе к оценке состояния соустья Nakajama на 263 гастрактомии выявил стриктуру пищеводно-кишечного соустья у 56,7% оперированных больных. Лечение Рубцовых сужений пищеводных соустий, как правило, дает удовлетворительный эффект. Лечение состоит прежде всего в полноценном высококалорийном питании, причем пищу следует принимать небольшими объемами, но многократно, — каждые 3-4 часа.
У больных с задержкой пищи и связанными с ней э.зофагитаади хороший аффект дает систематическое промывание пищевода слабым раствором марганцовокислого калия. Для уменьшения загрязненности патогенными микробами целесообразно промывать пищевод раствором синтомицина 1 : 1000. Еще активнее действуют промывания раствором эритромицина (2—3 таблетки на 1 л теплой кипяченой воды). Промывание пищевода через эзофагоскоп нецелесообразно, так как однократное промывание малоэффективно, а частое введение эзофагоскопа мучительно для больного.
Оперативное вмешательство показано лишь при третьей степени сужения, т. е. когда затруднено прохождение даже жидкой пищи. Если сужение вызвано рецидивом рака в соустье (что устанавливается путем эзофагоскопии с биопсией и цитологическим исследованием мазков из области стеноза), то операция бесцельна. В этом случае следует ограничиться гастростомой (если было наложено соустье культи желудка с пищеводом) или еюностомой, только не подвесной. В случае же рубцового сужения наилучшей является пластическая операция лоскутом диафрагмы на ножке по Петровскому, что с успехом было произведено нами у одного из больных. При этом мы иссекли рубцы в области анастомоза, вскрыли слизистую оболочку, а дефект заполнили «заплатой» на ножке, выкроенной из диафрагмы. В. Н. Плотников в подобном же случае восстановил соустье, наложив его заново в поперечном направлении.
Среди других поздних Осложнений заслуживает упоминания нередко отмечаемый симптомокомплекс, который принято называть «д е м п и н г с и н д р о м ом». Типичная картина, описываемая в руководствах, встречается далеко не часто. Буквально единичные пациенты предъявляют эти жалобы и настойчиво добиваются госпитализации. У остальных же больных имеются лишь неопределенные жалобы. Обычно они сами или с помощью интернистов успешно ликвидируют вполне естественные патофизиологические сдвиги в своем состоянии.
<Ю. Е. Березов встретил типичный демпинг-синдром только у 7 больных. Мы не имеем точных цифр о частоте этого осложнения у оперированных нами больных, поскольку чаще всего с этими патологическими явлениями они обращаются к интернистам. Это дает основание полагать, что и среди оперированных Ю. Е. Березовым имеется большое число больных с этим осложнением.
По-видимому, надо согласиться с Ю. Е. Березовым, что в основе этого страдания значительную роль играет повреждение при операции блуждающих нервов. Конечно, это только предположение, так как травма блуждающих нервов при радикальных операциях неизбежно имеет место у всех оперированных больных раком пищевода, а демпинг-синдромом страдает незначительное число радикально оперированных.

Среди методов борьбы с демпинг-синдромом на первое место следует поставить организацию правильного питания. Должен учитываться характер операции, произведенной индивидуально каждому больному, в частности размер оставшейся части пищевода (т. е. ущерб, нанесенный пищеводному пищеварению), наложен ли анастомоз пищевода с желудком или же с тонкой кишкой, метод наложения анастомоза. Отсутствие пищеводного и желудочного пищеварения у больных, которым удалены весь желудок и значительная часть пищевода, требует при разработке диеты тем или другим способом компенсировать отсутствие желудочного сока. При наличии желудочно-пищеводного соустья необходимо учитывать размеры сохраненной части малой кривизны желудка как источника секреции. Здесь непочатое поле деятельности для специалистов диетологов.
Ю. Е. Березов рекомендует больным, страдающим демпинг-синдромом, за полчаса до еды отдыхать лежа, а затем принимать небольшую но объему и хорошо растертую пищу. Есть надо не менее 5—б раз в день с одинаковыми интервалами, а после приема пищи снова отдыхать, лежа 20—30 минут, медленно посасывая кусочек сахара. Опыт показал, что такой режим сводит к минимуму проявления демпинг-синдрома.
Анализ данных о причинах госпитальной летальности от различных послеоперационных осложнений показал, что смерть от шока падает в основном на первое десятилетие освоения и внедрения радикальных операций при раке пищевода. После детальной разработки методики анестезии средостения операционный шок стал наблюдаться все реже, в основном только при возникновении во время операции двустороннего пневмоторакса. С 1955 г., когда операции на пищеводе мы стали осуществлять только под современным общим обезболиванием, операционный шок как причина операционной смертности потерял свое значение. Изредка в первые сутки после операции возникали явления, которые можно было бы оценить как проявление шока, однако их всегда быстро удавалось ликвидировать.
Сердечно-легочная недостаточность занимает самое значительное место в госпитальной послеоперационной летальности у больных после радикальных операций по поводу рака пищевода. Однако разработка интенсивной послеоперационной терапии и реанимации позволила значительно снизить число больных, умирающих от легочных осложнений. За последние 3 года не отмечено ни одного смертельного послеоперационного исхода от послеоперационной пневмонии. Таким образом, из числа сердечно-легочных осложнений сохраняют значение только сердечно-сосудистая недостаточность и эмболия легочной артерии.
Следует отметить, что удельный вес этих осложнений имеет тенденцию к нарастанию. Вопрос о том, действительное ли это учащение осложнения или лишь кажущееся в связи с практической ликвидацией смертности от легочных осложнений, настойчиво изучается.
Несостоятельность швов анастомоза как причина послеоперационной смертности имела место у 59 больных, причем несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза была причиной смертельного исхода у 22 и пищеводно-желудочного — у 31 больного.
Сроки жизни больных, перенесших радикальную операцию по поводу рака пищевода, так называемые отдаленные результаты, к сожалению, малоутешительны, как, впрочем, и при других локализациях рака, особенно рака внутренних органов. Ю. Е. Березов и М. С. Григорьев представили убедительную сборную статистику длительности жизни больных после радикальных операций по поводу рака пищевода. Среди 5957 больных, перенесших «радикальные» операции, 5 лет и более прожили только 4,4%К сожалению, сборная статистика охватывает наблюдения зарубежных авторов, советские же авторы представлены лишь Ю. Е. Березовым и М. С. Григорьевым.
Однако и среди данных этой сборной статистики имеют место сравнительно утешительные наблюдения. Так, по Dunlop, 5 лет прожило 14,5% радикально оперированных больных, по Morrison —10,5%, по Adams — 9,3%. В то же время у Negre из 86 радикально оперированных более 5 лет жил лишь 1 больной.
Среди радикально оперированных нами больных раком среднегрудного отдела пищевода 3 больных живут более 20 лет. Они были демонстрированы нами на заседании Московского хирургического общества 29 июня 1969 г. Еще 2 больных умерли от заболеваний, не связанных с раком, прожив более 15 лет после операции.
Нам не удалось собрать сколько-нибудь полные сведения о всех больных раком пищевода, оперированных радикально, поэтому мы лишены возможности вывести процент смертности и переживаемости выписавшихся Из клиники больных. Выборочные же данные малоубедительны.
Однако приведенные выше данные о длительно живущих после операции больных свидетельствуют о возможности полного излечения рака пищевода оперативным путем, если только больные подвергаются операции в I или II стадии заболевания. Борьба за раннюю, или хотя бы своевременную диагностику рака пищевода (как и других локализаций рака) отнюдь не бесцельна.
Что касается непосредственной смертности при операциях по Тореку — Добромыслову, то в последние годы она резко снизилась.
Летальность среди больных, оперированных по Тореку— Добромыслову, зависит главным образом от сердечно-сосудистой недостаточности, куда мы относим и эмболии легочной артерии. Медиастинит при этих операциях также является одной из причин послеоперационной летальности, но более редкой. Возникновение его связано в основном с инфицированием клетчатки средостения во время удаления пищевода вследствие перфорации опухоли. При прорастании рака пищевода в соседние органы и ткани не следует стремиться во что бы то ни стало удалить опухоль целиком. Это удается часто, но опухоль травмируется, а средостение инфицируется.
Многие хирурги при инфицировании средостения во время операции все еще продолжают надеяться на антибиотики. Тщетные надежды! В лучшем случае медиастинит будет развиваться менее бурно, но он неизбежен. Нужно большое напряжение воли, чтобы удержать себя от «манящего миража» возможного радикализма, особенно у больных молодого и среднего возраста.
Залог будущего успеха в хирургии рака пищевода не в сверхрадикализме, а в своевременной диагностике и операциях в первых стадиях рака пищевода.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хронический гнойный средний отит »