Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия рака пищевода

Предраковые заболевания пищевода - Хирургия рака пищевода

Оглавление
Хирургия рака пищевода
Краткая история развития хирургии рака пищевода
Распространение рака пищевода
Хирургическая анатомия пищевода
Предраковые заболевания пищевода
Патологическая анатомия рака пищевода
Клиника и диагностика рака пищевода
Клиническое течение
Дифференциальный диагноз
Методика рентгенологического исследования
Искусственный пневмомедиастинум
Эзофагоскопия. Эндофотография пищевода
Цитологическое исследование
Причины запоздалой диагностики
Показания и противопоказания к хирургическому лечению
Предоперационная подготовка больных
Обезболивание при операциях на пищеводе
Хирургическое лечение рака пищевода
Радикальные операции
Принципы и недочеты в технике радикальных операций
Операиии одномоментного замещения резецированного пищевода
Операция Торека—Добромыслова
Аллопластика пищевода
Паллиативные операции
Послеоперационные осложнения

Канцерогенные факторы. Предраковые заболевания пищевода
Функциональная «обязанность» пищевода, или, как выражается Н. Н. Петров, «пищепровода», активно и в некоторой степени пассивно быть проводником пищи в желудок. Однако такой примитивный, формально логический, механистический взгляд на функцию пищевода в настоящее время дополнен ценными данными. В частности, доказано, что перистальтические движения пищевода наблюдаются не только в момент принятия пищи или питья, «о и во сне, когда вызываются периодическим поступлением слюны. Слизистая оболочка пищевода имеет богатый интрамуральный нервный аппарат, реагирующий на «приятные и неприятные» раздражители. Ощущение удовольствия от приема пищи зависит не только от вкусовых раздражений, поступающих с языка, до и от раздражений, идущих со слизистой оболочки глотки, пищеводного отверстия и всей протяженности пищевода. Резкие раздражения вызывают спастические сокращения пищевода и могут привести к пищеводной рвоте без какой-либо патологии в самом пищеводе.
Слизистая оболочка пищевода снабжена большим количеством желез, активно секретирующих слизь. Благодаря этому слизистая оболочка всегда влажная и скользкая, что способствует нормальному прохождению пищевого комка.
Нервнорефлекторные раздражения, поступающие из центральной нервной системы или соседних органов, могут вызвать и у практически здорового человека нарушения нормальной функции пищевода. Установлено, что слизистая оболочка пищевода всасывает не только воду, но и проходящую по пищеводу растворенную пищу. Таким образом, пищевод активно участвует в пищеварении. Помимо того, раздражения, идущие со слизистой оболочки пищевода, способствуют выделению желудком пищеварительных соков и рефлекторно оказывают воздействие на функцию привратника желудка.
При анализе статистических данных о распространении рака пищевода в различных климатических зонах может создаться неправильное представление о влиянии климата на частоту рака пищевода. Например, данные П. С. Миронова о распространенности рака-пищевода в Якутской АССР, материалы по Гурьевской области, Казахской ССР и М. Ахмедова по Туркменской ССР о высоком проценте заболеваемости раком пищевода среди населения этих республик, на первый взгляд, свидетельствуют о непосредственном влиянии на возникновение рака пищевода как жаркого, так и холодного климата. Однако анализ, проведенный указанными авторами, показал, что прямого влияния климата как вредности на частоту заболеваемости раком пищевода нет. Однако косвенно климат всегда влияет на частоту рака пищевода, обусловливая ряд бытовых особенностей в жизни того или иного народа, условия питания, дурные привычки, и т. п.
Условия быта в Якутской АССР определяются чрезмерно холодной зимой и коротким летом. В жилищах оленеводов -источником тепла является костер. Вследствие этого в воздухе помещения содержится большое количество окиси углерода, которая при вдыхании воздуха через рот растворяется в слюне и постоянно заглатывается в пищевод. Окись углерода оказывает менее вредное влияние на людей, привыкших дышать носом.
В литературе имеются указания, что наряду с Крайним Севером сравнительная частота заболевания раком пищевода среди раковых поражений других органов отмечается в жарком поясе, точнее в пределах климата пустынной зоны. М. Ахмедов пишет: «Сухой, жаркий климат пустыни в западной Туркмении резко отличается от климата оазисов остальных областей республики. Вполне возможно, что эти обстоятельства являются косвенными причинами большого заболевания раком пищевода в западной Туркмении». Дальше он указывает, что, по данным Министерства здравоохранения Туркменской ССР, поражение пищевода занимает первое по частоте место среди различных локализаций рака. Однако в клинике, где работает автор, рак пищевода занимает второе место. «По всей вероятности,— отмечает далее М. Ахмедов,—  имеет значение сухой и жаркий климат Туркмении, нарушающий водный обмен». Близкие данные о частоте рака пищевода имеются и по Гурьевской области, граничащей с КараКумами.

Конечно, полагать, что частота рака пищевода непосредственно зависит от нарушений водного обмена в условиях жаркого климата, несколько примитивно. Причиной частоты именно рака пищевода в основном являются дурные бытовые привычки. Например, пищу приготовляют на открытых очагах (без дымопровода). Топливом в пустынях Туркмении служит саксаул, стволы и корни которого содержат большое количество ароматных смол, при сжигании выделяющихся из топлива. Образующиеся при сжигании саксаула угли очень медленно сгорают, поэтому в помещении стоит запах горящего саксаула. Выделяющаяся при этом окись углерода, растворяясь в слюне, заглатывается.
Вопрос о канцерогенном значении табачного дыма много лет обсуждается в литературе. Вскоре после войны в лаборатории, руководимой Л. М. Шабадом, Д. Г. Шотадзе были проведены работы по экспериментальному подтверждению канцерогенной сущности курения табака. Для эксперимента брали полученную при сжигании табака массу — так называемую табачную смолку, канцерогенность которой убедительно доказана. Опыты Roffo из Буэнос-Айреса о влиянии табака на возникновение рака легкого по своим выводам вполне совпадают с данными Д. Г. Шотадзе. Roffo также полагает, что канцерогенными свойствами обладает не никотин, а табачный деготь  — смолка, и что канцерогенные свойства табачной смолки сходны с таковыми дегтя, полученного при сжигании каменного угля. В 1957 г. Л. М. Шабад опубликовал свои экспериментальные данные о бытовых канцерогенах. К ним он относит и образующийся при сгорании табака деготь. Уже 50 папирос, по его данным, дают при сгорании значительное количество 3,4-бензпирена.
Онкологический конгресс в Буэнос-Айресе отнес курение табака к несомненным канцерогенным факторам.
Курение табака ведет к насыщению слюны курящего табачным дымом. При заглатывании слюны табачный деготь оседает на слизистой оболочке пищевода. Однако воздействие как специфических, так и неспецифических раздражителей на слизистую оболочку пищевода может закончиться раком обычно не ранее чем через 20 лет постоянного их воздействия.
Вредное влияние курения табака на слизистую оболочку не ограничивается только местным воздействием. Постоянное и систематическое курение вредно влияет на весь организм человека, особенно на центральную нервную систему. Коэффициент смертности среди курящих при многих общих заболеваниях выше, чем среди некурящих. Так, при среднем коэффициенте смертности, равном 14, для людей много и постоянно курящих он повышается до 16,3 (Doll, Hill, 1954).
Особенно следует отметить несомненно вредное влияние привычки жевать табак или закладывать его под язык. Среди коренного населения Туркменской ССР распространена особая смесь, называемая «насс». В состав ее входят измельченный табак, известь и зола саксаула. «Насс» употребляют как мужчины, так и женщины и даже подростки. Непосредственное канцерогенное свойство различных рецептур жевательной табачной смеси несомненно. Еще в 1935 г. мы опубликовали свои первые наблюдения рака дна ротовой полости, выявленного нами у коренного населения Чарджоуской области Туркмении, употреблявшего «насс». Позднее С. П. Шиловцев в период своей работы в Самарканде опубликовал значительное количество подобных наблюдений. Важным является факт, что в других республиках СССР, где жевание табачных смесей не распространено, подобная локализация рака не отмечалась.
Алкоголь. Нет никаких достоверных клинических или экспериментальных данных о прямом канцерогенном действии алкоголя. Однако как неспецифический раздражитель алкоголь может быть отнесен к группе веществ, способствующих возникновению рака пищевода и желудка. Это относится в первую очередь к лицам, имеющим обыкновение пить крепкую водку или, что еще хуже, неразведенный спирт или его суррогаты (политура, денатурат, самогон). На Дальнем Севере широко распространена привычка пить спирт, очень горячий, обжигающий чай, есть чрезмерно горячую пищу, Приполярный климат создает обстановку для распространения этой привычки. Tannenbaum и Silverston сообщают, что женщины Швеции и Финляндии, живущие за Полярным кругом, предрасположены к раку глотки, ротовой полости и пищевода. Авторы не упоминают о привычке населения этих районов пить крепкую водку или спирт, однако в художественной литературе есть указание на такую привычку.
Механизм влияния алкоголя на возникновение рака пищевода следует расценивать с двух позиций.

  1. Алкоголь, употребляемый систематически, ослабляет защитные силы организма, его естественную индивидуальную сопротивляемость, создает неблагоприятный фон, на котором могут развиваться заболевания, впоследствии переходящие в рак.
  2. Крепкий алкоголь, неразведенный спирт, крепкая водка при систематическом многолетнем употреблении обжигают слизистую оболочку пищевода. При этом возникают хронические эзофагиты, рубцы от ожогов, гиперкератозы, папилломы, полипоз и другие предраковые заболевания. При непрекращающемся употреблении алкоголя эти образования могут трансформироваться в рак.

Питание. Способ приготовления пищи и ее состав, привычку к неразумной системе питания целесообразно изучать с трех позиций.

  1. Пища, употребляемая человеком, может содержать специфические канцерогены.
  2. Неполноценный состав пищи и различные примеси к ней, горячая пища могут раздражать или травмировать слизистую оболочку пищевода, способствуют возникновению эзофагита и других предраковых заболеваний.
  3. Установившиеся порочные привычки в процессе еды могут способствовать травматизации пищевода и развитию предраковых заболеваний.

Возможность наличия в пище прямых канцерогенов неоднократно подтверждалась работами, проведенными в лаборатории Л. М. Шабада. Это относится прежде всего к анилиновым красителям, употреблявшимся главным образом в кондитерском производстве. В настоящее время в СССР анилиновые красители в пищевой промышленности не используются. К прямым канцерогенам относятся также многократно пережаренные животные жиры. Из них при пережаривании выделяются стеариновая и олеиновая кислоты, канцерогенное действие которых экспериментально доказано. Приготовление пищи на неотрегулированной газовой горелке (неполное сгорание газа) может повлечь за собой растворение в жирах пищи канцерогенной окиси углерода.
По данным Album, у лиц, страдающих раком пищевода, глотки или ротовой полости в анамнезе обычно можно выявить предраковый синдром Плюмера — Винсона. Для этого синдрома характерны анемия, ахлоргидрия, атрофия слизистых мембран, а позднее гиперкератоз слизистой оболочки рта, глотки и пищевода. Album полагает, что эти явления могут быть связаны с недостаточным содержанием железа и витаминов в пище, характерным для населения, живущего за Поляр ным кругом и употребляющего в пищу оленье мясо и рыбу с небольшим количеством зелени. Для населения западных районов Туркмении, где, по данным М. Ахмедова, рак пищевода занимает первое место среди раковых заболеваний, основным видом пищи являются пережаренное мясо, копченая и вяленая рыба и малое количество овощей и фруктов.
Немаловажное значение имеют и дурные привычки в процессе еды. Плохо пережеванная пища может содержать мелкие мясные, куриные, рыбьи косточки, а также косточки от фруктов. Они наносят иногда едва заметные царапины и ссадины, особенно в местах так называемых физиологических сужений пищевода. Такие же провреждения слизистой оболочки пищевода может вызывать термическая травма, если она систематически повторяется, как это бывает у лиц, привыкших есть и пить чрезмерно горячую пищу. Такие повреждения способствуют возникновению хронических заболеваний пищевода. Хронические воспалительные процессы слизистой оболочки пищевода следует рассматривать как предраковые заболевания пищевода.
Нет достаточно проверенных статистических данных, на основании которых можно судить о весомости предраковых заболеваний в сумме всех влияний, приводящих к раку пищевода. Имеются лишь отдельные отрывочные наблюдения и заключения, личный опыт специалистов-онкологов. Между тем изучение роли канцерогенов и значения неопухолевых заболеваний пищевода в плане их влияния на частоту рака пищевода имеет решающее значение для профилактической борьбы против рака.
На первое место среди предраковых заболеваний пищевода надо поставить хронические неспецифические эзофагиты, в особенности рецидивирующие, сопровождающиеся эксфолиативными процессами, часто заканчивающимися Рубцовыми изменениями в пищеводе. Эти рубцы, как и возникающие после ранений пищевода или ожогов его, являются основой, на которой может возникнуть раковая опухоль. Особенно реальна опасность перехода в рак рубцовых изменений слизистой оболочки пищевода в случаях, когда на рубце образуется язва. Момент перехода рубцовых изменений в рак практически установить невозможно, поэтому каждая хроническая, упорно не заживающая язва пищевода должна расцениваться как потенциальный рак и подвергаться оперативному лечению.
Доброкачественные опухоли пищевода также могут рассматриваться как предраковые заболевания. Однако степень опасности их злокачественного превращения различна.
Бородавки и папилломы пищевода могут быть как одиночными, так и множественными. Одиночные бородавки небольшой величины, не имеющие наклонности к росту и не изъязвившиеся, не представляют серьезной опасности перехода в рак. Иные последствия может иметь множественный папилломатоз, возникающий на фоне хронического эзофагита, особенно опасны случаи изъязвления и возникновения раковых образований на фоне обширного папилломатоза слизистой оболочки пищевода. Описаны случаи перехода папиллом пищевода в рак (Mikhelovich, А. И. Фельдман).
Кисты пищевода, если их размеры невелики, чаще всего являются случайными находками и обычно не сопровождаются никакой симптоматикой. Кисты ретенционные, а также мерцательные, развившиеся из остатков зародышевого эпителия, не представляют опасности в смысле возникновения рака пищевода. Другое дело, если киста бывает выстлана цилиндрическим эпителием, характерным для слизистой оболочки желудка. Подобные кисты происходят из «заблудившихся» желез желудка и могут располагаться не только в дистальных отделах пищевода, но и на всем его протяжений. Переходя в рак, гистологически они проявляют себя как аденокарциномы, типичные для желудка. Рак пищевода, возникший из собственного покровного его эпителия,—рак плоскоклеточный.
Фибромы, липомы, миомы, лейомиомы, гемангиомы, аденомы и миксомы — опухоли, сравнительно редкие в пищеводе. Их значимость как предраковых заболеваний пищевода незначительна. Мы только однажды встретились с лейомиомой пищевода, верифицированной во время операции патогистологом, которая при дальнейшем исследовании была расшифрована как лейомиома с элементами перехода в рак.
Реальную опасность перехода в рак представляют полипы пищевода. А. И. Фельдман определяет полипы пищевода как понятие собирательное, точнее, клинико-морфологическое, так как при патогистологическом исследовании их часто диагностируются фибромы, фибромиомы, липомиомы и даже карциномы, а иногда полипообразные разрастания слизистой оболочки вокруг инородных тел, воспалительные гранулемы. Полипы развиваются довольно быстро, начинаясь в субмукозном слое или в muscularis mucosae, они покрыты нормальной слизистой оболочкой, часто изъязвленной. По краям изъязвления нередко отмечается переход полипа в рак.
Дивертикулы пищевода могут быть источником рака в случае, если имеет место застой в них пищи. В этом случае последняя подвергается брожению и разложению и почти постоянно инфицируется. При частом длительном застое пищи в полости может образоваться язва дна дивертикула, часто трансформирующаяся и рак. Подобные случаи описаны в литературе.
Приведенные нами специфические и неспецифшческие раздражители пищевода, доброкачественные опухоли и так называемые предраковые заболевания далеко не всегда вызывают раковую опухоль или переходят в рак. Один из первых наших больных раком нижнего отдела пищевода, очень культурный человек, при первом же осмотре сообщил, что, когда он был еще юношей, отец его умер от рака пищевода. Сам он никогда не пил водки и вина, не курил, не употреблял острых приправ, ел только охлажденную пищу, пил теплый чай. Ему было 54 года. Когда больной обратился к нам с жалобами на спазмы пищевода, был обнаружен рак нижней его трети. Пробная торакотомия выявила циркулярную опухоль пищевода, нижний край которой был на 3—4 см выше пищеводного отверстия диафрагмы. Опухоль была признана радикально неоперабельной. Больной умер в больнице. На вскрытии обнаружен циркулярный рак пищевода, интимно сросшийся с грудной аортой. Патогистологическое исследование установило наличие плоскоклеточного рака.
Следует подчеркнуть, что этиология рака пищевода, как и рака любой другой локализации, остается неясной. В возникновении рака пищевода роль системы питания и методов приема пищи, употребления раздражающих и обжигающих напитков и пищи, а также курения табака несомненна. Однако это не исчерпывает всей проблемы патогенеза рака пищевода.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хронический гнойный средний отит »