Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия рака пищевода

Патологическая анатомия рака пищевода - Хирургия рака пищевода

Оглавление
Хирургия рака пищевода
Краткая история развития хирургии рака пищевода
Распространение рака пищевода
Хирургическая анатомия пищевода
Предраковые заболевания пищевода
Патологическая анатомия рака пищевода
Клиника и диагностика рака пищевода
Клиническое течение
Дифференциальный диагноз
Методика рентгенологического исследования
Искусственный пневмомедиастинум
Эзофагоскопия. Эндофотография пищевода
Цитологическое исследование
Причины запоздалой диагностики
Показания и противопоказания к хирургическому лечению
Предоперационная подготовка больных
Обезболивание при операциях на пищеводе
Хирургическое лечение рака пищевода
Радикальные операции
Принципы и недочеты в технике радикальных операций
Операиии одномоментного замещения резецированного пищевода
Операция Торека—Добромыслова
Аллопластика пищевода
Паллиативные операции
Послеоперационные осложнения

В зависимости от внешнего вида принято различать установленные еще Aschoff три формы рака пищевода: экзофитную (неинфильтративную), эндофитную (янфильтр ативную) и склерозирующую (скирр).
При экзофитной — неинфильтративной, или узловой, форме опухоль выпячивается в просвет пищевода в виде бугристого, с неровными краями образования или кровоточащего полипа или выступающей в просвет пищевода язвы. Размеры опухоли разнообразны: от небольшого бугорка или бляшки до массивной опухоли. Изредка можно встретить две или даже три такие опухоли пищевода у одного и того же больного. Гистологически обнаруживается плоскоклеточный рак (рис. 6).
В случае эндофитной — инфильтративной формы рака опухоль плоская, быстро изъязвляющаяся. Язва имеет плотные, белесоватые, изъеденные и приподнятые в виде валика края. При эзофагоскопии и протирании дна опухоли тампоном язва слабо кровоточит. Раковая инфильтрация обнаруживается не только в тканях, окружающих опухоль, но и на значительном протяжении. Как показали исследования патологоанатома нашей больницы К. А. Макаровой, раковая инфильтрация при эндофитаых формах рака не окаймляет язву, а в виде языков может распространяться по всему длиннику пищевода. Aschoff называет такие языки «кинжалоподобными» раковыми инфильтратами. Раковая инфильтрация чаще — неороговевающий плоскоклеточный рак (рис. 7), захватывает слизистую оболочку, но может распространяться также по подслизистому слою, переходя на мышечную оболочку пищевода. Стенка пищевода становится твердой, неподатливой. Слизистая оболочка в непосредственной близости к опухоли теряет ПОДВИЖНОСТЬ, эластичность и растяжимость.
Плоскоклеточный рак из экзофитной опухоли пищевода
Рис. 6. Плоскоклеточный рак из экзофитной опухоли пищевода.

Неороговевающий плоскоклеточный рак из эндофитной опухоли пищевода
Рис. 7. Неороговевающий плоскоклеточный рак из эндофитной опухоли пищевода.
Склерозирующий рак пищевода
Рис. 8. Склерозирующий рак пищевода.

Рис. 9. Изъязвившийся рак пищевода.
Изъязвившийся рак пищевода
Выше и ниже опухоли образуются участки папилломатоза эпителия и истончения слизистой оболочки (К. А. Макарова). Продольные складки слизистой сглаживаются. В запущенных случаях поражен почти весь пищевод. Макроскопически процесс схож с подобным же инфильтрирующим раком в желудке, который раньше расценивался как linitis plastica. При эндофитной форме рака истинную раковую инфильтрацию стенок пищевода следует отличать от воспалительных перифокальных процессов.

Склерозирующая фиброзная форма (скирр) (рис. 8) проявляется сначала как гладкое, а иногда бугристое затвердение слизистой оболочки пищевода. Изъязвление наступает сравнительно поздно. Рост и распространение опухоли идут по окружности пищевода, циркулярно захватывая стенку, что вызывает медленно нарастающее сужение его просвета, Клинически эта форма рака проявляется ранними спазмами пищевода, не поддающимися действию антиспазматических средств. При эзофагоскопии в начальных стадиях рака обнаруживаются лишь сужение просвета пищевода и ригидность его стенок. Попытка биопсии, как правило, дает отрицательный результат. В полученном при биопсии материале гистологически обнаруживаются обрывки неизмененной слизистой оболочки. По данным Б. В. Петровского, эта форма рака пищевода встречается в 60% случаев в ЗАВИСИМОСТИ ОТ микроскопического вида опухоли различают рак-мозговик и фиброзный рак — скирр.

рак пищевода
Рис. 10. Изъязвившийся рак пищевода.
Мозгов и к отличается бледностью стромы и обилием паренхиматозных раковых клеток. Эти мягкие, медуллярные формы рака захватывают большие участки слизистой оболочки пищевода, обычно на одной его стенке. Они быстро распадаются (рис. 9, 10, 11), что в клинической картине проявляется умеренной дисфагией. Чем больше степень распада опухоли, тем менее выражена дисфагия. Последняя по мере дальнейшего распада опухоли может совершенно исчезнуть. Отсутствие расстройства глотания и сравнительно свободное прохождение пищи по пищеводу создают в этом случае для больного и его близких состояние кажущегося благополучия.
Скирр, или фиброзный рак, характеризуется обилием стромы и незначительным количеством раковых клеток. По клеточной дифференциации различают следующие виды рака.
Плоскоклеточный рак (рис. 12): ороговевающий и неороговевающий. Последний протекает наиболее злокачественно, отличается малой дифференцированностью клеток (А. И. Абрикосов).
Распадающийся рак пищевода
Рис. 11. Распадающийся рак пищевода.

Цилиндроклеточный рак (рис. 13): солидный; железистый; аденокарцинома — наиболее зрелая форма. Цилиндроклеточный рак чаще всего имеет желудочную природу, реже исходит из слизистых желез пищевода.
Распространение рака пищевода на другие органы и ткани, как и распространение рака других локализаций, может происходить per continuitatum или путем метастазирования.
Распространяясь per continuitatum, рак прежде всего прорастает в мышечную стенку пищевода, а затем в околопищеводную клетчатку. При этом опухоль остается радикально операбельной независимо от ее размеров. При дальнейшем распространении
опухоли поражение близлежащих органов зависит от уровня локализации опухоли по длиннику пищевода и от того, на какой из стенок пищевода она расположена. Опухоль шейного отдела пищевода в случае ее расположения на передней стенке сравнительно быстро вовлекает в процесс заднюю стенку гортани. При образовании опухоли на одной из боковых стенок пищевода поражается тот или другой возвратный нерв, что проявляется изменением тембра голоса, переходящим в дальнейшем в осиплость.

Плоскоклеточный рак пищевода
Рис. 12. Плоскоклеточный рак пищевода (ороговевающий). Ув. 20X7.
В верхнегрудном отделе пищевода при локализации рака на той или другой его стенке опухоль в своем экстенсивном росте вовлекает в процесс крупные сосуды (сонная и безымянная артерии, соответствующие вены), симпатические и блуждающие нервы. При этом может наблюдаться симптом Хорнера. Вначале раковая опухоль инфильтрирует и как бы «сжимает» сосуд, а при дальнейшем росте может заполнить его просвет. По данным Г. Г. Епифанова и Н. М. Николаевой, при прорастании венозных сосудов кровотечения не бывает. Последнее может возникнуть лишь при прорастании опухоли в артерию и ее распаде.

Цилиндроклеточный рак пищевода
Рис. 13. Цилиндроклеточный рак пищевода (аденокарцинома). Ув. 20X7.
Наиболее сложные взаимоотношения опухоли с окружающими органами наблюдаются при расположении рака пищевода на уровне бифуркации трахеи и позади дуги аорты. В этой области оба плевральных листка почти непосредственно примыкают к пищеводу. Естественно, что при распространении рака опухоль прорастает левый или правый плевральный листок. В этой области часто наблюдается не только прорастание опухоли в стенку основного бронха, но и возникновение при распаде опухоли пищеводно-бронхиальных свищей с последующим развитием абсцедирующей пневмонии или даже гангрены легкого. Прорастание опухоли пищевода в аорту может привести к смертельному кровотечению.
Ниже уровня дуги аорты взаимоотношение пищевода с окружающими его органами проще. При росте опухоли происходит ее прорастание в ту или другую, медиастинальную плевру. Для прорастания опухоли в перикард необходимы ее расположение на передней стенке пищевода и очень быстрый экстенсивный рост, что имеет место сравнительно редко.
Опухоли пищевода, располагающиеся в области диафрагмального отверстия или перешедшие на пищевод с верхнего отдела желудка, очень быстро прорастают в мышечные ножки диафрагмы и левую долю печени.
Прорастание опухолью диафрагмальных нервов и ветвей симпатических сплетений приводит к разнообразной клинической картине в зависимости от уровня локализации опухоли. Много раз сообщалось, что при поражении раком нижних отделов диафрагмальных нервов у больных возникают типичные припадки стенокардии и рак пищевода остается невыявленным, замаскированным «типичными приступами стенокардии» (А. Г. Савиных, Б. В. Петровский, В. И. Казанский).
В нашей клинике А. Н. Марандов специально изучал патологические изменения в основных нервных стволах и интерорецепторах при раке пищевода и кардии, перешедшем на пищевод. Окраска препаратов производилась путем импрегнации азотнокислым серебром по методике Рассказовой (препараты консультировались патологоанатомом проф. Б. К. Белецким). А. Н. Марандов установил, что в процессе роста раковая опухоль денервируется. В рецепторах и в пучках нервных волокон отмечаются явления перерождения (дистрофия) с признаками, характерными для раздражения нервных волокон: сильное набухание их, набухание четок и четкообразных волокон. Это явление особенно выражено вокруг опухоли в местах, где еще нет опухолевого роста.
Вблизи от опухоли и в ней самой отмечается гибель нервных волокон, их фрагментация, которой предшествует пунктирность нервных волокон. Набухание миелина нервных волокон и атрофия тонких и толстых аксонов наблюдаются даже вдали от опухоли. Это касается также их извилистости и штопорообразности. Встречаются волокна с множественными крупными четками и натеками.
Изредка в ткани самой опухоли попадаются единичные пучки старых нервных волокон с незначительными явлениями раздражения; регенерации нервов в опухоли не обнаруживается. В стволах блуждающих нервов отмечаются спиралевидность и утолщение толстых аксонов, их набухание, извитость, дегенерация толстых чувствительных волокон с их перерывами. Явления регенерации в виде колб роста чрезвычайно редки.
Закономерности метастазирования при раке пищевода. Поиски закономерностей метастазирования в онкологии не всегда легки. Если точное знание лимфотоков, идущих от различных отделов пораженного раком органа, отчетливые анатомические представления о лимфобарьерах для оттекающей лимфы позволяют достаточно обоснованно прогнозировать метастазирование по путям лимфооттока, то о распространении метастазов по току крови судить крайне трудно. Могут появиться метастазы в различных органах и тканях, предугадать которые невозможно. Нахождение в кровотоке клеток рака предопределяет беспорядочность метастазирования. Хирург, берущий на себя обязанность оперировать по поводу рака, должен стремиться блокировать пути оттока в лимфу и кровь в момент оперативных манипуляций «а пораженном раком органе. Только блокирование путей оттока лимфы и крови до выделения опухоли, соблюдение во время операции принципов абластического оперирования могут до некоторой степени предупредить поступление в кровь и лимфатические пути клеток рака из опухоли, неизбежно травмируемой в процессе ее выделения.
Радикально оперированные больные, даже после операции Торека—Добромыслова, при которой вместе с опухолью удаляется наиболее значительный участок пищевода, впоследствии умирают в основном от метастазов. Это подтверждают данные Центральной клинической больницы Министерства путей сообщения (К. А. Макарова).
Б. В. Петровский приводит материалы Wodmen, отмечавшего особенно быстрое метастазирование при раке пищевода. Wodmen в эксперименте вводил обезьянам метиленовую синьку в лимфатическую систему пищевода. Через 12 дней обезьян умерщвляли. Синька была обнаружена в лимфатических узлах основания шеи, средостении, межреберьях, реберной плевре. По мнению автора, в ранних стадиях рака пищевода, до момента прорастания опухолью стенки органа, лимфатическая система остается незараженной. Как только опухоль прорастает всю толщу стенки пищевода, диссеминация рака происходит быстро и широко. Б. В. Петровский этой точки зрения не разделяет.

Метастазы рака в подслизистом слое пищевода
Рис. 14. Метастазы рака в подслизистом слое пищевода. «Кинжальные метастазы». Ув. 20x7.
А. И. Фельдман приводит собственные данные и наблюдения других авторов о зависимости метастазирования от локализации рака в различных отделах пищевода. По его данным, при раке верхней трети пищевода максимум метастазов обнаруживается в органах, расположенных на шее, надключичных лимфатических узлах и шейных позвонках. В. И. Николаева указывает на возможность метастазов в глотку, легкие, трахею, мягкое небо, надгортанник, почки и надпочечники. По-видимому, расценивать поражение глотки, мягкого неба, надгортанника и трахеи при раке пищевода надо не как метастазы, а как распространение рака per continuitatem. Имеется также указание на возможность метастазирования рака верхнего отдела пищевода в кости нижних конечностей, черепа, подвздошные кости и т. п. (Б. К. Рабинович, А. Е. Халявин, Я- В. Плавинский и др.).
Рак средней трети пищевода в первую очередь дает метастазы в лимфатические узлы средостения, особенно расположенные в области бифуркации трахеи, в перибронхиальные лимфатические узлы, а также изолированные метастазы в легкие.
Рак нижней трети пищевода метастазирует в лимфатические узлы средостения, преимущественно заднего. Метастазы могут появляться в надключичных лимфатических узлах (вирховский метастаз) и узлах, расположенных позади грудино-ключично-сосковых мышц, проникать вниз в узлы по ходу брюшной аорты и спускаться в параректальную клетчатку (шницлеровскии метастаз). При этой локализации рака пищевода можно встретиться также с метастазами в печень.
М. Н. Шевандин, Л. М. Нисневйч и др. пытались выявить зависимость между гистологической структурой опухолей пищевода и частотой метастазирования. Указанные авторы утверждают, что железистые и цилиндроклеточные формы рака пищевода дают метастазы чаще, чем плоскоклеточные. Подтверждения этого факта у других авторов мы не нашли.
Возрастной фактор несомненно имеет определенное значение при метастазировании. То, что темпы развития рака у людей пожилого и престарелого возраста значительно замедленны по сравнению с больными молодого возраста, общеизвестно.
Особым видом метастазирования при раке пищевода является распространение клеток рака по подслизистому слою стенки пищевода (рис. 14). По данным Ф. И. Пожариского, в результате проникновения раковых клеток в лимфатические пути сначала образуется стаз, затем возникает ретроградный лимфоток и, наконец, метастаз. О подслизистом распространении клеток рака по длиннику пищевода на основании данных нашей клиники на пленуме Всесоюзного общества хирургов (1956) сделала сообщение К. А. Макарова. Такое распространение рака сближает метастазирование его с распространением per continuitatem.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хронический гнойный средний отит »