Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия рака пищевода

Клиника и диагностика рака пищевода - Хирургия рака пищевода

Оглавление
Хирургия рака пищевода
Краткая история развития хирургии рака пищевода
Распространение рака пищевода
Хирургическая анатомия пищевода
Предраковые заболевания пищевода
Патологическая анатомия рака пищевода
Клиника и диагностика рака пищевода
Клиническое течение
Дифференциальный диагноз
Методика рентгенологического исследования
Искусственный пневмомедиастинум
Эзофагоскопия. Эндофотография пищевода
Цитологическое исследование
Причины запоздалой диагностики
Показания и противопоказания к хирургическому лечению
Предоперационная подготовка больных
Обезболивание при операциях на пищеводе
Хирургическое лечение рака пищевода
Радикальные операции
Принципы и недочеты в технике радикальных операций
Операиии одномоментного замещения резецированного пищевода
Операция Торека—Добромыслова
Аллопластика пищевода
Паллиативные операции
Послеоперационные осложнения

Симптоматология
Клиника рака пищевода была изучена и описана 70— 50 лет назад. Этому вопросу были посвящены работы Н.                Крузенштерна (1885), В. Ю. Славяниса (1903), В. Н. Павлова-Сильванского (1905). Однако эти и другие современные им авторы описывали главным образом больных, у которых диагноз рака пищевода был поставлен на основании бесспорных, так называемых достоверных симптомов рака, т. е. больных, у которых имел место рак III или даже IV стадии (по советской номенклатуре). Что это так, видно из заявления В. Ю. Славяниса, который писал в 1903 г.: «Раннее распознавание рака пищевода в настоящее время едва ли возможно». Вопрос о симптоматологии рака пищевода стоял так долгое время, пока не было реальной возможности радикального удаления опухоли или излечения рака пищевода лучами Рентгена.
В послевоенный период появилась широкая возможность не только радикально оперировать рак пищевода, но и был предложен ряд относительно эффективных методик лучевой терапии некоторых локализаций рака пищевода. Однако успех как консервативного лечения, так и операции (непосредственный и отдаленный) находится в прямой зависимости от срока установления диагноза. Ранняя и уточненная диагностика рака пищевода— основа успеха радикальной операции. Она должна основываться прежде всего на сумме преддисфагических симптомов. Многие авторы достаточно часто и убедительно доказывали, что выраженная дисфагия не является ранним симптомом рака пищевода. Однако обследование на наличие или отсутствие рака начинается практически лишь при появлении дисфагии. Между тем у больных раком пищевода еще до ее появления имеет место обширный комплекс ранних, предшествующих дисфагии симптомов. В настоящее время известно около 25 общих и вероятных симптомов, позволяющих заподозрить начинающийся рак пищевода и применить специальные методы обследования такого больного.
Сам по себе симптом дисфагии чрезвычайно вариабелен, зачастую имеет индивидуальную характеристику. Он не является достоверным симптомом рака пищевода, так как встречается и при доброкачественных его заболеваниях.
В клинической картине рака пищевода симптомы, обусловленные непосредственно самой опухолью, тесно переплетаются с симптомами закономерно сопутствующих раку осложнений. В начальной стадии рака эти симптомы по интенсивности проявления могут выйти на первое место и затемнить истинную природу заболевания— рак. Надо твердо усвоить положение, выдвинутое американской ассоциацией по раку пищевода: «Ранняя диагностика — эффективное лечение — наилучшие результаты». В то же время, как справедливо указал  А.    И. Савицкий, распознавание ранних форм рака пищевода, когда клиническая картина выражена еще недостаточно, когда дисфагия носит скорее случайный, чем закономерный характер, при обычных методах исследования в большинстве случаев представляет непреодолимые препятствия.
Симптоматика рака пищевода на различных стадиях развития опухоли разнообразна. Общая характеристика симптомов облегчается, если разделить их на три большие группы (А. И. Савицкий, А. И. Рудерман и др.).
Симптомы общие неспецифические, встречающиеся при различных запущенных хронических заболеваниях, поражениях раком внутренних органов, в том числе при раке пищевода:
а)   адинамия (потухший взгляд, бездеятельность, понижение работоспособности, быстрая утомляемость при привычной работе);
б)  понижение примитивных эмоций (в некоторых случаях до выраженного безразличия);
в)   «беспричинная» раздражительность;
г)   похудание, потеря в весе;
д)   «беспричинный» субфебрилитет;
е)  чрезмерно высокий процент гемоглобина крови или анемия;
ж)    гипопротеинемия, нарушение взаимоотношений белковых фракций сыворотки крови.

Эта группа симптомов должна настораживать врача. Детальное исследование больного в некоторых случаях позволяет выявить рак пищевода. Подозрение о возможности рака особенно возрастает, если наряду с этой группой имеют место симптомы заболеваний органов грудной полости. Симптомы, характерные для заболеваний органов грудной полости:
а)   тупые боли в груди или в спине;
б)   одышка и тахикардия во время и после еды;
в)   тупые боли в области сердца;
г)    приступы стенокардии, не сопровождающиеся изменениями электрокардиограммы;
д)   изменение тембра голоса;
е)   «беспричинные» приступы кашля;
ж)     набухание одной из надключичных ямок.
Наличие хотя бы одного из этих симптомов, а тем
более комплекса их должно побудить врача детально изучить состояние органов грудной полости больного.
Специфические симптомы заболевания пищевода:
а)  дисфагия;
б)   повышенная саливация;
в)     боли при глотании, особенно твердой и вязкой пищи;
г)   чувство неопределенного «царапания» за грудиной;
д)   запах изо рта, неприятный вкус во рту;
е)    тошнота, «пустая» отрыжка, срыгивание и пищеводная рвота;
ж)    регургитация.
Дисфагия. Степень дисфагии может колебаться от еле заметного, как бы замедленного прохождения вязкой пищи по пищеводу (преддисфагия) до полной непроходимости сначала твердой и вязкой, а затем и жидкой пищи. Этот симптом может быть как органического, так и неорганического происхождения. А. И. Савицкий, И. Л. Тагер расценивают дисфагию как ранний симптом, в то же время В. И. Казанский, Б. В. Петровский, А. И. Рудерман, Т. П. Дерягина и др. считают <ее симптомом отнюдь не ранним. Такое же разногласие существует и в зарубежной литературе Столь различные точки зрения на дисфагию зависят от механизма, вызвавшего ее возникновение.
Глотательный акт вызывает раздражение соответствующих нервных аппаратов, произвольное сокращение мышц глоточного кольца, переходящее в непроизвольные сокращения, обусловленные цепью рефлексов; возникают перистальтические сокращения мышц пищевода. Первый пароксизм дисфагии может иметь место и при ранних стадиях рака пищевода вследствие нарушения нервнорефлекторных связей, регулирующих акт глотания, еще очень небольшой опухолью. Нарушаются глубина, сила и последовательность сокращения мышц пищевода. Это и влечет за собой нарушение прохождения пищевого комка, в начале заболевания незначительное. Естественно, чем больше ком пищи, чем тверже он (даже при небольших размерах), тем явственнее этот симптом. Вначале симптом не обнаруживается у больных, принимающих мягкую, хорошо прожеванную пищу. Такая форма дисфагии в ранних стадиях рака пищевода быстро ликвидируется после антиспазматической терапии с одновременным массивным введением жидкостей. Однако через некоторое время наступает второй пароксизм дисфагии, ликвидировать который так быстро уже не удается. Обычно только после второго, а часто нескольких приступов дисфагии у врача возникает мысль о возможности у больного рака пищевода. Дисфагия может развиваться по различным вариантам. Она то усиливается постепенно, с медленно нарастающей силой приступов, то появляется внезапно, среди, казалось бы, полного здоровья. У старых людей дисфагия может тянуться год, а иногда и больше, то усиливаясь, то ослабевая или исчезая на некоторое время. У более молодых больных людей, особенно привыкших есть с жадностью, иногда неожиданно во время еды ком пищи застревает в пищеводе. В дальнейшем этот симптом становится перемежающимся: то выражен резко, то почти исчезает.
В.   И. Казанский, А. И. Рудерман и др. различают три вида симптома дисфагии: дисфагию функциональную (рефлекторную, обычно раннюю), механическую (симптом развившегося или запущенного рака) и смешанную. При смешанном виде дисфагии механическое сужение просвета пищевода сочетается с вызванным им же рефлекторным спазмом мышц его стенки. Последняя форма дисфагии в клинике рака пищевода встречается наиболее часто. Умеренно выраженная дисфагия или ее незначительные проявления внезапно сменяются полной невозможностью проглатывать не только пищевой ком, но и воду. В дальнейшем так же внезапно указанные явления прекращаются или значительно смягчаются. По-видимому, это связано с тем, что рефлекторный спазм пищевода ликвидируется, а вызвавшая его пристеночная опухоль продолжает вызывать незначительные нарушения акта глотания.
По данным А. Н. Кабанова (наша клиника), симптом дисфагии был выражен у 78,9% поступивших в клинику больных раком пищевода, в то время как при первичном осмотре наблюдался лишь у 38% больных. Л. М. Нисневич отметил этот симптом у 70,2%, а А. И. Савицкий — у 95% больных раком пищевода. Таким образом, дисфагия не является ранним симптомом. Следовательно, ранняя диагностика рака пищевода должна базироваться прежде всего на сумме преддисфагических симптомов по крайней мере до тех пор, пока не выявлен один из достоверных симптомов рака пищевода.
Повышенная саливация. Слюноотделение — сложный процесс, регулируемый парасимпатическими и симпатическими нервными волокнами. Слюноотделение в цепи процессов, обеспечивающих нормальное прохождение пищи, является сложной компенсаторной реакцией. Эта реакция активируется патологическим процессом, что обеспечивает лучшее прохождение пищи по пищеводу при затруднении глотания. Симптом повышенной саливации является одним из признаков затруднения прохождения пищи по пищеводу независимо от того, каким патологическим процессом указанное затруднение вызвано. Таким образом, этот симптом не является ни специфическим, ни тем более достоверным для рака пищевода, поэтому в отношении его значимости для диагностики рака пищевода, особенно в ранних его стадиях, имеются разноречивые суждения.
А.   И. Савицкий ни разу не смог уловить повышенной саливации при ранних стадиях рака пищевода. Н. Крузенштерн, А. И. Фельдман не считают этот симптом патогномоничным для рака пищевода, а рассматривают его наличие только как указание на препятствие в пищеводе.
В то же время А. И. Рудерман полагает, что повышенное слюноотделение у больных раком пищевода начинается рано. Однако больные привыкают к обильному выделению слюны и обращают внимание на этот симптом только тогда, когда развивается выраженное затруднение глотания и слюна начинает изливаться наружу. Такое значительно повышенное отделение слюны Б. В. Петровский наблюдал у 35%, А. И. Рудерман —у 6%, И. Т. Шевченко — у 8% больных раком пищевода.
Боли при глотании могут возникать как первичный симптом, не имеющий прямой связи с дисфагией, или как вторичный, связанный с дисфагией при глотании. По данным А. И. Фельдмана, боль как первый симптом была отмечена лишь у 5,5% больных. У больных другой большой группы (73%) боли сочетались с дисфагией. Л. М. Нисневич боль как первичный симптом отметил у 37,3%, И. Т. Шевченко — у 30% больных. По А. И. Савицкому и А. В. Мельникову, до дисфагии боли возникали приблизительно у одной пятой больных раком пищевода. Острых болей не наблюдал ни один из авторов. Боли при раке пищевода скорее тупые, неопределенные, ноющие. Отдельные больные характеризуют их как «скребущие», некоторые жалуются на чувство неопределенного «царапания» за грудиной.
Р. А. Лурия считал, что при раке пищевода боли часто наступают независимо от приема пищи, иррадиируют в спину, симулируя приступ грудной жабы. Такой характер болей связан с тем, что в процесс вовлекаются ветви блуждающих нервов. Н. А. Марандов (наша клиника) изучил состояние волокон блуждающих нервов и внутригрудных симпатических узлов у больных, оперированных по поводу рака пищевода. При детальном гистологическом изучении он обнаружил изменения нервов и симпатических узлов даже у тех больных, у которых не было их прорастания опухолью, и пришел к выводу, что эти изменения носят дегенеративный характер и, по-видимому, зависят от воздействия каких-то раковых «соков».
В.С. Левит указывал, что при раке кардии желудка имеют место боли в области сердца, напоминающие приступ стенокардии. По данным А. И. Фельдмана, при развивающемся раке пищевода имеют место болевые ощущения. Эти боли непостоянны, иногда вызываются едой, но могут возникать и самопроизвольно, вне зависимости от приема пищи, часто по ночам. По его данным, боли носят иногда характер рвущих, мучительных, отдающих то в область грудины, то в межлопаточную или в подложечную области. Локализация болей не всегда соответствует месту ракового поражения пищевода. Мучительные боли, описанные Л. И. Фельдманом, имеют, как правило, место только при запущенном или далеко зашедшем раке пищевода, распространении процесса на соседние органы или метастазах. С. Р. Рахимов провел клинико-морфологическое изучение воспалительных процессов пищевода при раке пищевода и кардиального отдела желудка. Автор утверждает, что такие стенокардические приступы боли обусловлены сопутствующим раку эзофагитом.
Следующая группа признаков (запах изо рта, неприятный вкус во рту, отрыжка, тошнота, срыгивание, пищеводная рвота, обложенный язык) может быть отнесена к диспепсическим симптомам. Выявлять такие симптомы очень важно, хотя в ранних стадиях рака пищевода трудно, поскольку, пока эти симптомы незначительны, больные не обращают на них внимания. Кроме того, врачи не всегда учитывают так называемый синдром малых признаков (А. И. Савицкий). А. И. Рудерман отметил диспепсические симптомы у 14,2% больных. На материале других клиник эти симптомы отмечались значительно чаще.
Симптом «пищеводной рвоты» имеет место в основном при низких локализациях рака пищевода и раке кардии желудка, распространившемся на пищевод. Это не всегда симптом сужения просвета пищевода опухолью значительных размеров. «Пищеводная рвота» может иметь место и у больных с начальными стадиями рака пищевода, когда еще нет грубых анатомических изменений, а рефлексогенные спазмы пищевода при раздражении проходящей пищей вызываются небольшими пристеночными поражениями. А. И. Савицкий объясняет всю эту группу симптомов нарушениями обмена с качественной неполноценностью окислительных процессов, приводящих к накоплению в организме больного недоокисленных продуктов, а также усиленным распадом белков тканей и накоплением в плазме крови избытка мочевой кислоты.
Симптом регургитации является показателем обструкции какого-либо отдела пищевода. Так же как и дисфагия, он может иметь место при различных заболеваниях пищевода, сопровождающихся нарушением нормальной его перистальтики. Проглатывание пищи затруднено, больной делает усиленные глотательные движения, но пища не проникает глубоко по пищеводу и регургирует обратно. При высоких локализациях рака пища, изливаясь обратно, может заливать надгортанные углубления и грушевидные ямки. Проникая в отверстие гортани, она вызывает судорожный кашель. При поражении средних отделов пищевода глотание более свободное; больной делает несколько глотков, и лишь затем начинается регургитация пищи. При поражениях нижнего отдела пищевода больной относительно свободно проглатывает значительные порции пищи, так как пищевод бывает компенсаторно расширен выше места поражения. Регургитация при этом менее заметна, безболезненна, иногда больной не может толково объяснить свои ощущения. Симптом регургитации при поражениях верхнего или среднего отделов пищевода легко устанавливается на слух путем аускультации пищевода у позвоночника над уровнем предполагаемого сужения. Особенно отчетливо симптом регургитации выявляется при рентгеноскопии. Перистальтическая волна останавливается над уровнем поражения, а наступающее затем спастическое сокращение стенок пищевода «выжимает» заполняющий его барий кверху.
Встречаются нечетко выраженные явления регургитации. В таких случаях дифференциальный диагноз поражения пищевода, вызвавшего этот симптом, не может быть установлен при одном рентгенологическом исследовании и лишь эзофагоскопия с биопсией и цитологическим исследованием позволяют окончательно расшифровать сущность патологического процесса.
Группа симптомов, характерных для патологических процессов, возникающих при поражении органов грудной полости, может быть отнесена к так называемым отдаленным симптомам. Интерес клиницистов к этой группе симптомов обусловлен тем фактом, что у ряда больных раком пищевода «отдаленные» симптомы появляются раньше, чем специфические симптомы поражения слизистой оболочки пищевода, до того как больные обращаются к врачу с жалобами на дисфагию или боль при глотании. Иногда «отдаленные» симптомы являются первыми симптомами рака пищевода. К сожалению, обычно они обусловлены распространением рака на соседние с пищеводом органы и ткани,  т. е. служат проявлением рака пищевода в последних стадиях.
Симптомы, сопровождающиеся «дыхательными» расстройствами в виде кашля, одышки, удушья, охриплости и афонии, вызываются сдавлением просвета дыхательных путей или непосредственным прорастанием их опухолью пищевода. Хрипота, потеря голоса, мучительный «лающий кашель» могут возникать и при вовлечении в процесс блуждающего или возвратного нерва.
Сужение зрачка, уменьшение глазной щели или западение глазного яблока, вялая реакция зрачка на свет, усиленное потоотделение на лице и шее (синдром Хорнера) указывают на поражение симпатического нерва. Наиболее часто встречается левосторонняя локализация поражения как симпатического, так и блуждающего нерва. Симптом глоточной недостаточности возникает при раке верхней трети пищевода и вызывается прорастанием опухоли в верхний гортанный нерв или в глотку.
Плеврит, пневмония, абсцесс легкого или гангрена его с пиопневмотораксом иногда являются следствием прорастания опухоли пищевода в главный бронх или бронхи второго порядка с последующим образованием пищеводно-бронхиального свища. Перикардит возникает при прорастании опухоли нижней трети пищевода в сердечную сумку. При распаде опухоли пищевода и прорыве ее в клетчатку средостения может возникнуть медиастинит. Из других симптомов, обусловленных распространением опухоли пищевода на окружающие органы и ткани, заслуживают упоминания кровотечение при прорастании опухоли пищевода в аорту, параплегия при прорастании ее в позвоночник и спинной мозг, увеличенные плотные лимфатические узлы в надключичной области, чаще слева (вирховский метастаз). О распространении опухоли могут свидетельствовать мучительная жажда, длительные запоры, малый диурез и кахексия, относящиеся больше к общим неспецифическим симптомам.
Общие неспецифические симптомы имеют место более чем у половины больных раком пищевода. У значительного числа больных они являются не только первичными, но зачастую и ранними.
Анемия при раке пищевода является следствием длительного скгульт::эго кровотечения и; опухоли и иногда долгое время остается единственным симптомом заболевания. Скрытая кровь в кале у больных раком пищевода может обнаруживаться даже при поражении только поверхностных слоев слизистой пищевода. Похудание и потеря веса появляются как следствие уменьшения количества принимаемой пищи. Значительное уменьшение количества выпиваемой больным жидкости может повести к сгущению крови, гиперглобулии и увеличению показателей гемоглобина крови. Особенно часто это наблюдается при циркулярных сужениях пищевода и распространении опухоли по подслизистому слою, без изъязвлений слизистой оболочки, по типу «стелящегося рака».
У некоторых больных раком пищевода как ранний симптом встречается постоянный или перемежающийся субфебрилитет, переходящий временами в гектическую лихорадку. Иногда он бывает единственным симптомом, но чаще его можно наблюдать в сочетании с другими. Гипертермия может наблюдаться независимо от наличия распада или вторичного инфицирования опухоли, т. е. может не быть связанной со всасыванием продуктов ее распада. В этом случае гипертермию можно объяснить лишь как нарушение терморегулирующей функции нервной системы при воздействии злокачественного процесса на некоторые ее отделы, в частности на блуждаю щие нервы. После пересечения блуждающих нервов мы наблюдали подъем температуры тела до 38° иногда в течение 5—7 дней после операции. Такое же явление отмечает Б. В. Петровский. На температурную реакцию у этих больных не влияют ни жаропонижающие препараты, ни антибиотики. Это является еще одним подтверждением неврогенного характера указанного явления.
В клинической практике обычно имеет место сочетание различных симптомов. Гораздо реже тот или иной симптом наблюдается как изолированный. С развитием болезни, переходом злокачественного процесса пищевода в III стадию, сочетание ряда симптомов является уже почти правилом. Обычно дисфагия сочетается с симптомами общего заболевания и симптомокомплексном диспепсических явлений.
Детальное изучение больших групп больных показывает, что в ранних стадиях рака пищевода общие симптомы часто преобладают над симптомами, связанными с самим поражением пищевода опухолью. Общие симптомы отнюдь нельзя считать патогномоничными для рака пищевода. Тем не менее направленное выявление их обязательно, поскольку они позволяют заподозрить рак пищевода и своевременно прибегнуть к специальным методам обследования больного.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хронический гнойный средний отит »