Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия у детей

Обследование детей с хирургическими заболеваниями - Хирургия у детей

Оглавление
Хирургия у детей
Обследование детей с хирургическими заболеваниями
Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение
Общие принципы обезболивания
Общие принципы гнойной хирургии
Гнойное воспаление кожи
Омфалит
Рожа
Нома
Гнойное воспаление лимфатических узлов и сосудов
Остеомиелит трубчатых костей
Одонтогенный остеомиелит челюсти
Другие виды гнойных воспалений
Опухоли кожи и мягких тканей
Сосудистые опухоли
Лимфангиомы
Злокачественные сосудистые опухоли
Пигментные опухоли
Эпителиальные опухоли
Мезенхимальные опухоли
Неврогенные опухоли
Тератомы крестцово-копчиковой области
Хирургические заболевания лицевого черепа
Врожденные свищи и кисты шеи
Крыловидная шея
Синдром портальной гипертензии
Семейная микросфероцитарная гемолитическая анемия
Болезнь Верльгофа
Болезнь Гоше

Глава 1
ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ С ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
С. Я. Долецкий
Обследование детей с хирургическими заболеваниями предусматривает использование принципов, принятых в педиатрии, учет конкретных особенностей хирургической патологии данного больного и применение современных методов инструментального и рентгенологического исследования.
Анатомо-физиологические особенности детского возраста непосредственно определяют течение заболеваний, диагностику хирургических заболеваний у детей и методику обследования. Незрелость ряда систем и органов, в первую очередь нервной системы ребенка, влечет за собой генерализованные реакции возбуждения и торможения, что клинически проявляется доминированием общих симптомов над местными. Чем моложе ребенок, тем более сглажены местные симптомы, а общие выступают на первый план. Например, высокая температура, рвота, понос, токсикоз дают основание педиатру заподозрить диспепсию или пневмонию, хирургу — перитонит или остеомиелит, отиатру — отит. Диагноз устанавливается при тщательных поисках тонких и с трудом выявляемых симптомов.
Все это дает основание говорить об однотипности клинических проявлений заболеваний с различной локализацией патологического процесса. Незрелость нервно-мышечных структур организма ребенка влечет за собой частоту различных функциональных. отклонений, которые наблюдаются преимущественно у новорожденных детей. Склонность к глубокому угнетению дыхательного центра, «функциональной» рвоте и некоторым формам асфиксии новорожденных носит временный характер и проходит с возрастом. Однако дифференциальную диагностику функциональных нарушений с органическими поражениями, требующими хирургического лечения, необходимо проводить срочно в рамках оптимальных для операции сроков.
Психическая незрелость ребенка вызывает затруднения в установлении диагноза, которые связаны с отсутствием у детей словарного запаса для формулирования жалоб, с неумением или невозможностью определить жалобы, локализовать боль, с боязнью обследования, вызывающей возбуждение, плач, сопротивление, активную защиту. Ребенок нередко скрывает жалобы (десимуляция), чем вводит врача в заблуждение. Это дает основания во всех сомнительных случаях относиться с осторожностью к субъективным симптомам и стремиться найти возможно большее число симптомов объективных.

Быстрый рост и развитие ребенка осуществляются неравномерно. Подобная дисгармония ярче всего выражена в развитии эндокринных желез и вегетативной нервной системы. Следствием этого является нарушение ритма перистальтики вплоть до возникновения кишечной инвагинации, склонность ребенка в определенных возрастных периодах к запорам или поносам, немотивированным аллергическим реакциям, беспричинному субфебрилитету и т. д. Один из наиболее часто наблюдающихся видов повреждений у детей 2—5-летнего возраста — подвывих головки лучевой кости — связан с тем, что развитие связочного аппарата лучевой кости опережает рост последней. Относительная ширина кольцевидной связки по сравнению с диаметром шейки лучевой кости является анатомической предпосылкой для возникновения подвывиха. У детей старше 5 лет по мере сближения параметров связочного и костного образований тенденция к подвывиху исчезает. Хирургическое значение дисгармонии роста проявляется при часто наблюдаемых у детей мышечных болях, когда рост костей конечностей опережает развитие мышц и их приспособление к физической нагрузке, при болях в животе, которые нередко связаны с диспропорцией роста паренхиматозных органов и фиксирующих их связочных образований. Понятно, что при установлении диагноза, основанного на предположении о дисгармонии роста у ребенка, врач предварительно должен исключить возможные органические причины, вызывающие данную симптоматологию и жалобы.
Лабильность течения обменных процессов у ребенка влечет за собой значительную вариабельность клинических проявлений патологических процессов. Поэтому более правильно говорить не об атипичности течения хирургических заболеваний у детей, а о большей частоте форм заболевания, отклоняющихся от типичного классического варианта, о большей вариабельности течения хирургических заболеваний. В первую очередь это относится к острому аппендициту, сложность диагностики которого в ряде случаев создает непреодолимые затруднения для правильного распознавания. Подверженность детей инфекционным и некоторым специфичным для детского возраста заболеваниям, нередко протекающим с симптомами, сходными с таковыми при хирургических заболеваниях, требует от практического врача знания этих симптомов. Например, мышечные боли при пальпации конечностей дают основание отказаться от диагноза аппендицита в пользу гриппа или ревматического поражения. Головная боль обычно свидетельствует в пользу инфекционного заболевания против аппендицита. Таких признаков довольно много.
Переходя к изложению собственно диагностики хирургического заболевания у ребенка, отметим, что весьма важно составить себе впечатление о больном до того, как начато выяснение данных анамнеза или проведено детальное обследование ребенка. Такое общее представление «о ребенке как таковом» (М. С. Маслов) складывается на основании оценки habitus больного, определяемого суммой макро- и особенно микросимптомов. Большое значение оценки habitus ребенка имеет тот факт, что в одних случаях врач сразу выносит первое правильное суждение о характере заболевания, а в других случаях это общее представление позволяет отказаться от неверного диагноза, который при последующем осмотре может формально подтверждаться весьма убедительными симптомами.
Общее впечатление дают зачастую те ценные указания, которые подтверждаются при дальнейшем обследовании ребенка: отставание в развитии, эндокринный фон (гипотиреоидизм), тип нервной системы ребенка, его воспитание и т. д. Следовательно, прежде чем приступить к собиранию анамнеза или детальному осмотру, важно составить представление о больном на основании первого общего внимательного взгляда.
Особенности собирания анамнеза. Лучше не давать родителям возможности самостоятельно рассказывать о заболевании ребенка, ибо часть родителей не сумеет изложить то, что необходимо, другая часть сведущих в медицине родителей (а таких с каждым годом становится все больше) преподносит готовый диагноз, который далек от истины, дезориентирует врача и отнимает у него дорогое время. Поэтому при собирании анамнеза целесообразно задать один за другим четыре вопроса: на что ребенок жалуется в настоящее время, когда он заболел, как началось заболевание и как оно развивалось в дальнейшем. При этом важно выяснить, что из рассказанного родители видели сами, а что — родственники, работники яслей, детского сада, школы, ибо в отдельных случаях сведения приходится проверять. Полезно, чтобы рассказ родителей, если это допустимо и возможно, слышал ребенок, ибо в ряде случаев поправки, вносимые больным, решающим образом изменяют впечатление о характере заболевания. Не следует пренебрегать опросом детей младшей возрастной группы. При терпеливом и настойчиво проведенном опросе даже маленький ребенок может зачастую дать весьма ценные анамнестические сведения. Больному не рекомендуется задавать прямых вопросов («Здесь болит?»), ибо ребенок охотно согласится с врачом, чтобы обследование скорее закончилось, или скажет неправду, если боится дополнительных манипуляций или операции.
Прогностическое значение в детской хирургии имеет соответствие вида больного своему возрасту. С. С. Юдин образно писал о неблагоприятном прогнозе желудочных операций в случаях, когда больной выглядит старше своего возраста. У детей имеет место обратная зависимость: плохо, когда ребенок выглядит моложе своего календарного возраста, т. е. отстает в развитии. Однако внешний вид детей бывает весьма обманчив. Отстающий в развитии крупноголовый больной рахитом может производить впечатление нормального ребенка. Поэтому перед каждой серьезной операцией целесообразно производить основные антропометрические измерения и сравнить полученные цифры с возрастными нормативами. Еще большее значение имеет правильная оценка возрастных физиологических показателей ребенка. Иногда врач отмечает тахикардию в случаях, когда на самом деле имеются нормальные показатели пульса или, с поправкой на повышение температуры, даже явления брадикардии. Поэтому желательно иметь таблицу, которая помогает ориентироваться в возрастных нормативах.
Отметим одну своеобразную особенность детского организма, подлежащую учету при оценке состояния больного. При осмотре ребенка в приемном отделении в случаях тяжелого патологического процесса (перитонит, кишечная непроходимость) общий вид его в отдельных случаях может создавать впечатление о вполне удовлетворительном состоянии. Однако после операции, на которой обнаруживается запущенный перитонит или поздняя непроходимость, вопреки рациональному лечению и правильно проведенным мероприятиям, состояние ребенка резко ухудшается и он долгое время не выходит из «очень» или «крайне» тяжелого состояния. Дело в том, что мобилизация многих компенсаторных механизмов создает впечатление благополучия и является причиной необоснованного оптимизма в оценке врачом состояния больного. Достаточно относительно незначительной травмы (несложная аппендэктомия) или небольшого отрезка времени, чтобы состояние больного катастрофически изменилось.

Поэтому при оценке состояния ребенка до операции во избежание недостаточного проведения предоперационной подготовки целесообразно ориентироваться не только на формально объективные показатели, но также и на срок, протекший с момента заболевания. Именно совокупность оценки числа дней болезни и состояния ребенка определяет характер и объем мероприятий по предоперационной подготовке.
Успех исследования больного связан с соблюдением ряда правил, принятых в педиатрии. Правильный контакт с ребенком, тщательное согревание рук перед осмотром, выполнение неприятных манипуляций (осмотр зева, прямой кишки и др.) в заключение осмотра создают возможность спокойного обследования и более полного выявления неярких и трудно диагностируемых симптомов заболевания. Проводя непосредственное обследование, важно наблюдать за реакцией ребенка: незначительная мышечная защита, расширение зрачков, усиление крика или плача — все это настораживает врача и дает основания проводить дальнейшее направленное исследование. Перед болезненным обследованием нельзя обманывать ребенка, говоря: «Больно не будет» или «Все это пустяки». Лучше твердо сказать, что предстоит неприятная процедура, но нужно потерпеть, всем ребятам это делают и они терпят. Тогда последующие отношения с больным будут облегчены, и врач не лишится его доверия. При обследовании ребенка в стационаре нельзя упускать одной несколько неожиданной возможности отвлечения внимания ребенка, особенно младшей возрастной группы. Речь идет об игрушках, которые должны быть в достаточном ассортименте Многие маленькие пациенты при такой игровой подготовке воспринимают обследование как игру, без обычной негативной реакции.
Для того чтобы направленное обследование ребенка было наиболее эффективным, необходимо, чтобы врач (педиатр или общий хирург) имел хотя бы общее представление о том, какие вообще существуют пороки развития и хирургические заболевания у детей, что позволит избежать неверных тактических решений и своевременно начать рациональное лечение. Например, сращение малых половых губ нередко расценивается как атрезия влагалища. Простое раздвигание пинцетом слипшихся половых губ избавляет ребенка и его родителей от ненужных поездок на консультацию к специалистам. Диагноз гермафродитизма ставят в случаях гипоспадии, рекомендуя наблюдение и выжидание, в то время как первый этап операции (выпрямление и удлинение полового члена) в настоящее время предпринимают в раннем возрасте (1,5—2 года). Вообще совет «Подождать, пока ребенок подрастет и окрепнет» дают зачастую без достаточных оснований, когда у врача нет уверенности в тактике при данном заболевании. Чаще такой совет является вредным, в лучшем случае — бесполезным.
Для общей диагностической ориентации в хирургии детского возраста важно знать, в каком возрасте данное хирургическое заболевание наблюдается чаще. Тогда диагностические усилия будут устремлены в определенном конкретном направлении, что позволит сэкономить время обследования. Например, кровотечения из прямой кишки у детей в возрасте до года чаще всего возникают в результате дизентерии или кишечной инвагинации. Кровотечения, связанные с изъязвлением меккелева дивертикула, наблюдаются преимущественно у детей в возрасте до 2 лет (Гросс). Кровотечения, связанные с полипом прямой кишки, отмечаются у детей старше 3 лет. Следовательно, для каждого хирургического заболевания, которое приходится разбирать хирургу в процессе дифференциальной диагностики, обычно имеется возрастной «пик», знание которого необходимо.

 
Установление диагноза хирургического заболевания облегчается тогда, когда врач имеет отчетливое представление о семиотике данного хирургического синдрома и частоте, с которой могут встретиться отдельные нозологические единицы. Например, стойкая или рецидивирующая пиурия, чаще всего наблюдающаяся у детей после инфекционных заболеваний, связана с пороками развития мочевыводящих путей (гидронефроз, удвоение, атония и др.), нефролитиазом, туберкулезом, опухолями. Диагноз уточняется при урографическом исследовании.
Специальные методы обследования (эзофагоскопия, бронхоскопия, бронхография, спленопортография и спленопортометрия, пункционная биопсия печени, ангиография, цистоскопия и др.) широко применяются в детской хирургии и описаны в соответствующих монографиях и работах. Высокое качество исследования в детском возрасте должно сочетаться с предупреждением психической травмы ребенка. Врач должен прибегать к надежному обезболиванию, добиваться достаточного расслабления мускулатуры вплоть до полного обездвиживания больного. Сочетание местной анестезии с премедикацией и старательной фиксацией больного даже у детей старшего возраста зачастую не дает надлежащего результата. При наличии подготовленного анестезиолога перечисленные диагностические процедуры целесообразнее проводить под наркозом. Релаксанты кратковременного действия находят широкое применение не только для выполнения перечисленных методов обследования, но и для пальпации живота в сомнительных случаях инвагинации кишечника, аппендикулярного инфильтрата, подозрении на опухоль брюшной полости и т. п. Релаксанты также облегчают нетравматичное вправление переломов костей и вывихов крупных суставов.
Обследование детей в послеоперационном периоде приобретает особое значение в связи с широким профилактическим применением у детей после операции антибиотиков, наркотических и нейроплегических средств. Такое осложнение, как послеоперационный перитонит, протекает с необычной стертой симптоматологией. У ребенка не повышается температура, может не быть рвоты, пареза кишечника, прослушивается обычная перистальтика, имеется стул, лейкоцитоз не выражен, без сдвига влево. Показания к релапаротомии ставятся на основании неярких, но важных симптомов: изменения habitus больного, тахикардии, жажды, серости и сухости кожных покровов, нарастающей вялости ребенка или повышенной раздражимости.
Исходя из изложенного, можно сформулировать ряд диагностических принципов в хирургии детского возраста, подлежащих учету при обследовании детей: 1) объективные симптомы имеют большую диагностическую ценность, нежели субъективные; 2) выявление тонких объективных симптомов требует тщательного наблюдения за поведением ребенка, оценки реакции больного во время сна под наркозом или с применением релаксантов; 3) частота различных функциональных расстройств требует повторных осмотров больного. Динамическое обследование ребенка позволяет в ряде случаев установить разрешение временной дисфункции; 4) ребенка обследуют полностью обнаженным при ярком свете и тщательно осматривают кожные покровы и слизистые оболочки, чтобы не пропустить признаков кожных эффлоресценций инфекционных заболеваний, протекающих с симптомами хирургического заболевания (например, абдоминальным синдромом).



 
« Хирургия рака пищевода   Хроническая сердечная недостаточность »