Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия у детей

Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение - Хирургия у детей

Оглавление
Хирургия у детей
Обследование детей с хирургическими заболеваниями
Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение
Общие принципы обезболивания
Общие принципы гнойной хирургии
Гнойное воспаление кожи
Омфалит
Рожа
Нома
Гнойное воспаление лимфатических узлов и сосудов
Остеомиелит трубчатых костей
Одонтогенный остеомиелит челюсти
Другие виды гнойных воспалений
Опухоли кожи и мягких тканей
Сосудистые опухоли
Лимфангиомы
Злокачественные сосудистые опухоли
Пигментные опухоли
Эпителиальные опухоли
Мезенхимальные опухоли
Неврогенные опухоли
Тератомы крестцово-копчиковой области
Хирургические заболевания лицевого черепа
Врожденные свищи и кисты шеи
Крыловидная шея
Синдром портальной гипертензии
Семейная микросфероцитарная гемолитическая анемия
Болезнь Верльгофа
Болезнь Гоше

Глава II
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
С. Я. Долецкий
Объем и сроки предоперационной подготовки зависят от результатов обследования ребенка, проводимых с учетом анатомо-физиологических данных и характера патологического процесса. Задача предоперационной подготовки — обеспечить благополучное перенесение ребенком операции и послеоперационного периода.
При плановых операциях подготовка начинается до поступления больного в стационар. Родителям даются указания о выполнении определенных назначений (массаж, ванны, сифонные клизмы, лечебная гимнастика). Ряд больных направляется в специализированные поликлиники, детские санатории. Больных с хирургическими заболеваниями селезенки, толстого кишечника, легких и др. для обследования и подготовки целесообразно сначала госпитализировать в общесоматический стационар, а непосредственно перед операцией перевести в хирургическое отделение. Предоперационную подготовку обычно приходится проводить в сжатые сроки, поскольку у хирургического больного лишь оперативное вмешательство ликвидирует патологические отклонения. При некоторых заболеваниях, например при нагноительных процессах в легких, радикальное вмешательство становится возможным лишь в результате длительной и тщательной подготовки ребенка. В отдельных случаях в целях подготовки к радикальному вмешательству вначале производят дополнительное вмешательство: например, при ожоге пищевода делают гастростомию и лишь затем, когда ребенок прибавит в весе и окрепнет, осуществляют пластику пищевода.
При отклонении нормальных физиологических показателей (снижение функциональных проб, эксикоз, анемия, гипопротеинемия и др.) назначают симптоматическое лечение: лечебную гимнастику, вливание лекарственных растворов, крови, плазмы. Без подготовки операцию в настоящее время проводят лишь в исключительных случаях по поводу кровотечения или асфиксии. Дети, которым требуется неотложное вмешательство по поводу перитонита, кишечной непроходимости, пороков развития, как правило, нуждаются в энергичной предоперационной подготовке, которая проводится в сжатые сроки. Операция у детей с выраженными явлениями нарушения водно-солевого обмена, анемии, гипопротеинемии, пневмонии, гипертермии, шока или интоксикации является ошибкой, ибо представляет серьезную опасность и способна привести к гибели больного во время операции или вскоре после нее. Улучшению результатов вмешательства способствует комплексная терапия перечисленных патологических состояний.
Нарушение водно-солевого обмена устраняют посредством одномоментного или капельного внутривенного вливания лекарственных растворов. Во избежание перегрузки малого круга кровообращения рекомендуется одномоментно вводить не более 1/4 части суточной дозы растворов, предпочтительнее используя слабо гипертонические концентрации (1% раствор поваренной соли, 10% раствор глюкозы и т. п.). При этом указанную дозу вливают медленно (за 20—30 минут детям старше 12 месяцев и за 1—2 часа грудным детям). Анемия ликвидируется путем вливания крови, причем при экстренной подготовке больного известными преимуществами обладает эритроцитная масса. Гипопротеинемия компенсируется внутривенными вливаниями плазмы крови, аминокровина, гидролизированной сыворотки (Л-103) и др. в средней дозировке 25 мл на 1 кг веса ребенка.
Пневмония часто наблюдается у хирургических больных в тяжелом состоянии. Оксигенотерапия, введение антибиотиков (парентерально и посредством аэрозоля), сульфаниламидов, новокаиновая вагосимпатическая блокада, дегидратационная терапия способствуют улучшению состояния больного. В случаях, когда пневмония поддерживается упорной рвотой, например у новорожденных с пороками развития пищеварительного тракта, показана отмена питания через рот, вставление ребенку постоянного желудочного зонда и назначение парентерального питания. Высокая температура тела (более 38°) зачастую наблюдается у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями и требует неотложного снижения, особенно в случаях, когда ребенку предстоит наркоз и операция. Снижение температуры проводится путем охлаждения кожных покровов ребенка (вентилятор, холодные обертывания), внутримышечного введения 1% раствора пирамидона и 50% раствора анальгина.
При явлениях шока выясняют его основную причину. Боль устраняется посредством тщательного местного обезболивания (местная, проводниковая анестезия, ваго-симпатическая, пресакральная, поясничная блокада), назначения наркотиков. При переломах проводится тщательная иммобилизация. Капельная инфузия крови и кровезаменителей повышает тонус прекапилляров и ликвидирует анемию. Обязательной в системе противошоковых мероприятий является оксигенотерапия, направленная на устранение гипоксии.
Последовательность лечебных мероприятий при шоке зависит от его причины. Так, при обширных ожогах всякие попытки обработать ожоговую поверхность до выведения больного из шока противопоказаны. При тяжелой травме органов груди, живота противошоковые мероприятия зачастую приходится проводить параллельно с операцией, ибо только оперативное вмешательство способно ликвидировать причину шока.
Интоксикация при гнойно-воспалительных заболеваниях — перитоните, остеомиелите, пиопневмотораксе, а также при кишечной непроходимости, отравлениях и т. п. бывает резко выраженной, особенно у детей младшей возрастной группы. Комплексное лечение, энергично проводимое в сжатые сроки, способно резко снизить интоксикацию, что ставит больного в более выгодные условия во время операции. Уменьшению интоксикации способствуют гидратация организма, инфузии крови, плазмы и кровезаменителей, усиление диуреза (внутривенное вливание 50% раствора глюкозы, 10% раствора кофеина), десенсибилизирующая терапия (димедрол, 1% раствор пирамидона, витамин С, 0,25% раствор новокаина), оксигенотерапия. Антибиотики применяют в рациональном сочетании (синергисты) в комбинации с сульфаниламидами, используя разнообразные пути введения — внутривенный, внутримышечный, в прямую кишку, в виде аэрозоля, в очаг, пероральный. Срок подготовки ребенка к операции определяется тяжестью состояния, характером заболевания и сроком, который прошел от начала заболевания.
Подготовка ребенка к операции в стационаре нередко вступает в противоречие с необходимостью углубленного его обследования, которое сопровождается нарушением режима, ибо многие исследования выполняются натощак и требуют дополнительного времени. Поэтому важно, чтобы обследование и подготовка ребенка к вмешательству правильно сочетались и планировались.
Дооперационное применение антибиотиков имеет ограниченные показания, например, при операциях на толстом кишечнике, на костях, в условиях незавершенного гнойного процесса (остеопластика при хроническом остеомиелите), при операциях у новорожденных. Во избежание образования устойчивых штаммов микробов предоперационное введение антибиотиков не должно превышать 1—2 дней, причем целесообразно применять либо антибиотики, подобранные по чувствительности микрофлоры гноя или микрофлоры, сапрофитирующей в носоглотке, либо избирательно действующие антибиотики (например, колимицин при подготовке толстого кишечника).
Непосредственная подготовка ребенка к операции проводится по правилам, принятым в общей хирургии. В день операции ребенка не кормят. Г рудным детям при плановых вмешательствах можно за 3—4 часа до операции дать 5% раствор глюкозы в обычной возрастной дозировке или натуральные соки, препятствующие развитию послеоперационного ацидоза. Перед экстренной операцией ребенку необходимо ввести желудочный зонд и опорожнить желудок, ибо при заболеваниях органов брюшной полости наблюдается спазм привратника, способствующий задержке желудочного содержимого на 4 — 6 и более часов после еды. Рвота во время наркоза и аспирация желудочного содержимого ставят в тяжелое положение наркотизатора и представляют большую опасность для больного. Кожу ребенка бреют в день операции, а не накануне во избежание инфицирования мелких порезов. Очистительную клизму ставят накануне операции. Непосредственно перед доставкой в операционную меленьких детей сажают на горшок, а старшим детям настойчиво предлагают помочиться. Если при пальпации установлено, что мочевой пузырь не опорожнен, мочу спускают катетером. Непосредственно перед операцией по указаниям анестезиолога проводится премедикация. Новорожденного ребенка, даже если в операционной имеется специальный стол с подогревом, лучше обернуть тонким слоем ваты, предохраняющим от теплопотери (Гросс).
Подготовка к операции новорожденных, недоношенных детей имеет ряд важных особенностей. Низкая свертываемость крови, лабильность терморегуляции, явления эксикоза, токсикоза и пневмонии, часто наблюдающиеся у новорожденных с пороками развития, требуют неотложных и точно дозированных мероприятий (рис. 1).
Улучшение свертываемости крови достигается путем введения 0,3% раствора викасола внутримышечно по 0,2 мл 3 раза в сутки.

Предоперационная подготовка и ведение послеоперационного периода у новорожденных
Рис I Предоперационная подготовка и ведение послеоперационного периода у новорожденных (схема).

Во избежание охлаждения новорожденного помещают в теплую палатку (22—24°), а лучше в кювез с температурой 24—26° (при недоношенности 32—36°), относительной влажностью 50—60% и содержанием кислорода не свыше 40% во избежание осложнений со стороны органов зрения. При гипертермической реакции применяются описанные выше мероприятия по снижению температуры. Гидратацию новорожденного проводят с большой осторожностью. За редким исключением, таких больных стремятся вести по возможности «сухо». Безопасно подкожное введение 30—50 мл изотонического раствора глюкозы и поваренной соли. Внутривенно вливают 10% раствор глюкозы и раствор Рингера в отношении 2:1. Одномоментно вводят не более 1/5 суточной дозировки.
Отметим, что при атрезии пищевода важно каждые 10—15 минут производить отсасывание слизи из зева и проксимального слепого отрезка пищевода для предупреждения ее аспирации. Ряд мер по подготовке новорожденного к операции целесообразно начинать уже в родильном доме (введение викасола, антибиотиков, оксигенотерапия).
Послеоперационный период начинается в операционной с завершением решающего этапа операции. В послеоперационном периоде предупреждение возможных осложнений, их ранняя диагностика и лечение обеспечивается рядом важных мероприятий. Желательно организовать специальную палату, персонал которой обучен уходу за послеоперационными больными, регистрации физиологических показателей (пульс, температура тела, частота дыхания, артериальное давление, учет баланса жидкости и т. п.), для чего заводится специальная карта, где каждые 2—4—6 часов, а у новорожденных каждые 30 минут регистрируются основные показатели. Важно, чтобы персонал знал признаки важнейших послеоперационных осложнений у ребенка и умел оказать экстренную доврачебную помощь: отсосать слизь из носоглотки, сделать искусственное дыхание (рот в нос, рот в рот и др.), внутривенную инъекцию. Послеоперационную палату оснащают водоструйным и электрическим отсосом, установкой для оксигенотерапии, аппаратами для капельных вливаний, шприцами типа туберкулиновых, с мелкими делениями, запасом лекарственных средств и медикаментов, набором для венесекции и трахеотомии. Весьма удобно в послеоперационной палате иметь таблицы возрастных нормативов пульса, дыхания, артериального давления, возрастных дозировок лекарственных средств, расчета суточной дозы жидкостей для инфузии.
Ведение больного ребенка осуществляется хирургом совместно с педиатром, причем ежедневный осмотр грудных и новорожденных детей педиатром является обязательным. Назначения в послеоперационном периоде зависят от характера перенесенной ребенком операции, но составляются по общему приведенному ниже плану.

  1. Высокое положение туловища и согнутые ноги больного (положение по,Федорову) способствуют углублению дыхательных движений, расслаблению брюшной стенки, свободному движению диафрагмы. Это положение показано после травматичных операций на органах грудной и брюшной полости, а также при начинающемся метеоризме и явлениях пневмонии.
  2. Внутривенное вливание жидкостей, крови и кровезаменителей решает задачу парентерального питания, предупреждает развитие послеоперационного шока, снижает интоксикацию. Каждому внутривенному вливанию с целью снижения посттрансфузионных реакций целесообразно предпосылать введение 0,25% раствора новокаина. Расчет дозы жидкостей должен соответствовать весу ребенка или площади его кожи с учетом характера перенесенной операции. Весьма целесообразно внутривенное введение смеси гипертонических растворов, стимулирующих перистальтику и уменьшающих застойные явления в легких (10—50% раствор глюкозы, 10—20% раствор хлористого натрия, 5—10% раствор хлористого кальция, 100—200% раствор сухой плазмы).
  3. Оксигенотерапия показана у новорожденных и после любой травматичной и реконструктивной операции. Увлажненный кислород способствует профилактике и лечению пневмонии, шока, улучшает тканевый обмен, снижает метеоризм.
  4. Уменьшение боли необходимо в целях улучшения самочувствия ребенка, спокойного сна, активизации трофических процессов в ране, углубления дыхательных движений, стимуляции ранней перистальтики кишечника. Кроме инъекций промедола, пантопона, нейроплегических средств, назначения пирамидона, кодеина, в последнее время все более широкое применение находит послеоперационный наркоз закисью азота (Б. В. Петровский и Н. С. Ефуни, А. Г. Пугачев и В. В. Гаврюшов).
  5. Постоянный желудочный зонд вводится детям после лапаротомии для предупреждения рвоты и с целью уменьшения метеоризма (декомпрессии). Зонд удаляют через 24—72 часа, после восстановления нормальной эвакуаторной способности желудка.
  6. Лечебная гимнастика имеет большое значение в предупреждении осложнений (ателектаз легкого, метеоризм) после травматичных операций, в частности на органах грудной клетки, а также для преодоления страха перед болью, улучшения настроения и самочувствия больного.
  7. Питание после операции начинают в зависимости от характера вмешательства, возраста ребенка, тяжести его состояния. Новорожденным детям начинают питание 5% раствором глюкозы и лишь через 24 часа дают сцеженное грудное молоко. При противопоказаниях к пероральному питанию назначается парентеральное вскармливание с учетом суточной потребности больного в белках, углеводах и солях.

Точный расчет хирург производит совместно с педиатром. При этом устанавливаются сроки и темп перевода ребенка от парентерального питания к пероральному. Схема питания детей более старшего возраста связана в основном с характером перенесенного вмешательства. Общим для послеоперационного питания детей является целесообразность раннего (начиная со 2—3-го дня) введения в рацион хорошо усваиваемых молочнокислых и молочных продуктов.

Осложнения часто развиваются у детей, особенно младшей возрастной группы, несмотря на правильно организованный послеоперационный период. Отметим, что в хирургии детского возраста роль осложнений в танатогенезе значительно больше, нежели в хирургии взрослых. Поэтому раннее распознавание осложнений и энергичное лечение их зачастую определяют результат операции и судьбу ребенка.
Наиболее опасными у детей являются осложнения со стороны органов дыхания. Пневмония вначале проявляется микросимптомами (легкая одышка, отказ ребенка от груди, раздувание крыльев носа, цианоз носогубного треугольника, повышение температуры тела). Физикальные данные и рентгенологическое обследование зачастую не выявляют отчетливых патологических отклонений, которые удается обнаружить позднее. Лечение пневмонии проводится по описанному выше плану. Рекомендуется сменить антибиотики, если пневмония развилась на фоне применения их, и добавить сульфаниламидные препараты. При показаниях к внутривенной инфузии изотонические и изоонкотические растворы заменяют слабо гипертоническими и гиперонкотическими растворами. Широко применяют банки, горчичники, диатермию грудной клетки. В тяжелых случаях, осложненных отеком легкого, применяют 25% раствор сернокислой магнезии, меркузал, кровопускание.
Нарушение ритма и остановка дыхания наблюдаются у новорожденных. Непосредственной причиной остановки дыхания бывает аспирация слизи, молока, рвотных масс. В отдельных случаях остановка дыхания возникает без видимой причины. При первых признаках нарушения ритма или остановке дыхания необходимо экстренно отсосать содержимое из носоглотки с помощью отсоса, резиновой груши и т. п. В сомнительных случаях у детей более старшего возраста целесообразно произвести ларингоскопию или пальцевую ревизию зева. Внутривенно ребенку вводят лобелин, цититон, кордиамин, кофеин, хлористый кальций, 40% раствор глюкозы.
Искусственное дыхание начинают возможно раньше, прибегая к эффективным методам, разработанным анестезиологами (рот в нос или рот в рот). В тяжелых случаях производят интубацию и переходят на управляемое дыхание. Поскольку угнетение дыхания склонно к рецидивированию, такие больные нуждаются в тщательном наблюдении и уходе. Практически всем новорожденным и особенно недоношенным детям каждые 4 часа рекомендуется вводить раствор кордиамина.
Ателектаз легкого наблюдается после операций на органах грудной полости, но может возникнуть и после любых длительных и травматичных вмешательств. При ателектазе отмечаются одышка, цианоз, смещение органов средостения в пораженную сторону. При перкуссии отмечают укорочение перкуторного звука, при аускультации — ослабление дыхания. Рентгенологическое исследование подтверждает диагноз. В ряде случаев клиническая и рентгенологическая картина ателектаза может не совпадать по времени, ибо ранние стадии нарушения легочной вентиляции не всегда выявляются рентгенологом, что необходимо учитывать при назначении лечения: консервативные мероприятия начинают при наличии клинических или рентгенологических признаков. Расправление легкого возможно в результате энергичных дыхательных движений, кашля, чиханья, которые- можно вызвать посредством несложных приемов. При отсутствии результата прибегают к аспирации слизистой пробки катетером с помощью отсоса или бронхоскопии, которую у детей лучше проводить под наркозом.
Гипертермия — глубокое нарушение терморегуляции центрального· происхождения — возникает в связи с реакцией организма на инфекцию, нарушение водно-солевого или белкового обмена. Стойкий подъем температуры выше 38,5° сопровождается тяжелым состоянием больного и может привести к печальному исходу. Для выявления гипертермии детям младшей возрастной группы после операции измеряют температуру не реже чем через 2 часа. Если выявлена гипертермия, начинают лечебные мероприятия, эффективность которых контролируют каждые 30—60 минут. В дополнение к описанным выше мероприятиям, проводимым при гипертермической реакции, больному назначают внутривенное вливание охлажденного раствора 10% глюкозы, вводят антибиотики, и, если осложнение возникает на 3—4-е сутки после операции, ревизуют операционную рану.
Динамическая непроходимость кишечника и спаечная непроходимость требуют проведения ранних дифференциально-диагностических и лечебных мероприятий: очистительной и сифонной клизмы, внутривенного введения гипертонических солевых растворов, пресакральной или паранефральной новокаиновой блокады. По показаниям проводят рентгенологическое исследование без контраста и с применением контрастной массы (барий, йодолипол).
Интеркуррентные инфекции нередко наблюдаются у детей. Тщательный ежедневный осмотр кожи, слизистых оболочек позволяет выяснить причину ухудшения состояния, своевременно изолировать больного.
Нагноение раны обычно проявляется повышением температуры тела. Осмотр раны, пальпация ее краев, а в сомнительных случаях раздвигание и зондирование раны позволяют уточнить диагноз. В очень редких случаях при снижении реактивности организма у больного могут развиваться явления острого септического состояния, которое требует неотложного лечения, в основе которого лежит массивная рациональная антибактериальная терапия.
Среди редких послеоперационных осложнений можно упомянуть о кровоточащих язвах пищеварительного тракта, остеомиелите при ожогах, абсцессах мозга при ожогах пищевода и др.
При выписке ребенка из стационара после операции важно дать точный и обоснованный совет родителям о его дальнейшем режиме. Тенденция врачей поликлиник и школьных врачей к щадящему режиму обычно является необоснованной. После тяжелых реконструктивных операций, связанных с утратой органа или части его, ребенок нуждается в правильном режиме закаливания с постепенно возрастающей физической нагрузкой, которая наилучшим образом компенсирует утраченные или нарушенные функции.



 
« Хирургия рака пищевода   Хроническая сердечная недостаточность »