Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия у детей

Общие принципы обезболивания - Хирургия у детей

Оглавление
Хирургия у детей
Обследование детей с хирургическими заболеваниями
Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение
Общие принципы обезболивания
Общие принципы гнойной хирургии
Гнойное воспаление кожи
Омфалит
Рожа
Нома
Гнойное воспаление лимфатических узлов и сосудов
Остеомиелит трубчатых костей
Одонтогенный остеомиелит челюсти
Другие виды гнойных воспалений
Опухоли кожи и мягких тканей
Сосудистые опухоли
Лимфангиомы
Злокачественные сосудистые опухоли
Пигментные опухоли
Эпителиальные опухоли
Мезенхимальные опухоли
Неврогенные опухоли
Тератомы крестцово-копчиковой области
Хирургические заболевания лицевого черепа
Врожденные свищи и кисты шеи
Крыловидная шея
Синдром портальной гипертензии
Семейная микросфероцитарная гемолитическая анемия
Болезнь Верльгофа
Болезнь Гоше

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ У ДЕТЕЙ
В. А. Климанский
Ребенок в процессе обследования и лечения подвергается различным болезненным и неприятным врачебным манипуляциям, которые служат причиной отрицательных реакций. Некоторые из них взрослый человек может подавить усилием воли, на что маленький ребенок не способен. Боль, к которой дети особенно чувствительны, влечет за собой различные по качеству и интенсивности ответные реакции организма — от плача и двигательного возбуждения до шокового состояния, грозящего смертью. Именно поэтому все хирургические вмешательства требуют прежде всего тщательного обезболивания.
В настоящее время анестезия стала предметом специального изучения и выделилась в самостоятельную науку — анестезиологию. Увеличение арсенала фармакологических средств, появление современной наркозной и физиологической аппаратуры, разработка и внедрение в практику новых методов анестезии — все это позволило значительно расширить сферу применения обезболивания и вывело его далеко за пределы только хирургической клиники.
В клинике внутренних болезней все шире используются такие диагностические методы исследования, как бронхография и бронхоскопия, ангиокардиография, спленопортография, пункционная биопсия печени и т. д. Многие из них в известной мере сложны и трудоемки, поэтому повторное обследование всегда нежелательно.
Результативность (resp. высокое качество) специальных методов диагностики в огромной мере зависит от арефлексии и обездвиженности ребенка во время их выполнения. Общее обезболивание позволяет исследователю избежать зависимости от поведения ребенка, его эмоционального состояния.
Обезболивание у детей сопряжено с определенными трудностями. В детской анестезиологии применяют все существующие методы анестезии у взрослых, однако глубоко ошибочно представление о ребенке как о взрослом в миниатюре, Детский организм отличает от взрослого ряд анатомических и функциональных особенностей, прежде всего возрастная динамика изменения органов и функций.
Обычно ребенок дышит через нос. Носовые ходы узки, слизистая оболочка богата сосудами, нежна и легко ранима. Поэтому у детей до 4 — 5 лет интубация через нос неприменима. Надгортанник мал и мягок, во время ларингоскопии легко деформируется и может быть поврежден. Гортань является наиболее уязвимым местом для травмы, так как во время интубации возможно повреждение подсвязочного пространства с последующим отеком и стенозом гортани. В связи с этим интубация у детей должна выполняться с максимальной осторожностью и без насилия. Необходимо учитывать также, что длина трахеи у маленьких детей колеблется от 3,5 до 6 см, поэтому интубационная трубка легко может быть введена в один из главных бронхов.

Для практической анестезиологии важное значение приобретают особенности физиологии дыхания ребенка. У новорожденного дыхательный объем равен 16—20 см3, из которых «мертвое пространство» составляет около 30%. Маска наркозного аппарата имеет объем 60—80 см3, в связи с чем уже одно это обстоятельство может быстро привести к гиперкапнии, дыхательному ацидозу, нарушающему сердечно-сосудистую и дыхательную деятельность и тканевой обмен.
Узость дыхательных ходов обусловливает повышенное дыхательное сопротивление, которое у детей в 250 раз больше, чем у взрослых [Киллиан (Killian)]. Для преодоления этого сопротивления ребенок обладает сравнительно слабой и легко истощающейся дыхательной мускулатурой. При нарушениях дыхания ребенок компенсирует недостаток кислорода одышкой с вовлечением в акт дыхания вспомогательной мускулатуры. Малый дыхательный объем, слабость дыхательной мускулатуры и малая эластическая тяга легких, повышенный обмен веществ и связанная с этим большая потребность в кислороде — все эти обстоятельства требуют особого внимания при проведении анестезии у детей раннего возраста.
Органы кровообращения и условия гемодинамики с возрастом претерпевают значительные изменения. У 50% новорожденных остается открытым артериальный проток, через который при колебаниях давления в грудной полости возможен артерио-венозный сброс. Количество гемоглобина у новорожденного превышает 100%, поэтому при уровне его ниже 60% операция без предварительной подготовки больного противопоказана. Объем циркулирующей крови у новорожденного составляет около 400 мл. Следовательно, потеря 100 мл соответствует потере 1500 мл у взрослого. Для детей, особенно первого года жизни, характерна тахикардия, достигающая у новорожденного 140—160 ударов в минуту. Урежение пульса во время наркоза до 90—80 ударов в минуту является тревожным симптомом и чаще всего говорит о гипоксии и гиперкапнии. Сердечная мышца ребенка обладает большими компенсаторными возможностями и в отличие от таковой у взрослых редко нуждается в активной стимуляции.
Обменные процессы в организме ребенка в значительной степени зависят от стабильности водно-электролитного баланса, который у больных с хирургическими заболеваниями подвержен большим колебаниям. Особенно легко дети теряют воду, недостаток которой организм переносит тяжело. В задачу анестезиолога входит нормализация электролитических процессов, для чего назначают введение солевых растворов, крови, плазмы и т. д. Необходимо помнить, что одномоментное вливание опасно, так как может привести к перегрузке организма водой и солями. Известны случаи смерти от одномоментных вливаний плазмы и глюкозы. Поэтому предпочтительнее метод капельных трансфузий. В связи с трудностью точного· дозирования вводимых препаратов парентеральное питание не следует продолжать более 2—3 суток. При первой же возможности переходят на естественное кормление.
Психика ребенка очень лабильна. Его реакции на различные манипуляции часто бывают неадекватными. Поэтому перед наркозом необходимо завоевать доверие ребенка, наладить с ним контакт. Наряду с этим обязательно проводят медикаментозную подготовку, направленную на подавление вагусных реакций.
Исходя из приведенных выше особенностей детского организма, в детской анестезиологии методом выбора следует считать общее обезболивание. Местная анестезия применима у новорожденных и детей старшего возраста при небольших и нетравматичных вмешательствах.

Подготовка к наркозу.

Вне зависимости от вида анестезии желудок должен быть пуст. Медикаментозная подготовка направлена на подавление чрезмерной трахеобронхиальной секреции, ларинго- и бронхоспазма, брадикардии. Наилучшими ваголитическими средствами являются атропин и скополамин. Назначают также седативные и болеутоляющие средства. При наличии у больного токсикоза желательно употребление антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин). Однако чрезмерное усложнение премедикации мало оправдано, так как введение большого количества препаратов усложняет ведение наркоза и отягощает посленаркозный период.
Введение в наркоз должно быть безопасным и малозаметным для больного. Ни в коем случае нельзя применять насилие над ребенком: подчас это наносит ему неизгладимую психическую травму и нарушает дальнейшее течение наркоза. Чаще всего применяют три способа введения в наркоз: ингаляционный, внутривенный и ректальный. Ингаляционный метод наиболее удобен у детей раннего возраста. В качестве наркотиков применяют эфир, закись азота, фторотан (флюотан), циклопропан и др., которые вводят дозированно через систему наркозного аппарата в смеси с большим количеством кислорода. У детей с хорошо выраженными венами удобно пользоваться для внутривенного наркоза растворами барбитуратов. Прямокишечный, а также внутримышечный путь введения наркотика менее удобен, так как однократное введение значительной дозы препарата усложняет управление наркозом и не всегда эффективно.
Период поддержания наркоза. У детей применяют почти исключительно ингаляционный наркоз, который можно проводить масочным или интубационным методом по полуоткрытой или полузакрытой системе. Закрытая система с поглотителем углекислоты у детей не применяется, так как в этих условиях увеличивается вредное пространство и резко возрастает сопротивление дыханию. Открытый капельный метод через маску Эсмарха в настоящее время используют только при отсутствии наркозных аппаратов и лишь для кратковременных операций.
Оптимальные условия для газообмена создает интубационный метод, благодаря которому уменьшается вредное мертвое пространство и сопротивление дыханию, легко устранить любое механическое препятствие в дыхательных путях, можно в любой момент перейти на вспомогательное или управляемое дыхание.
Интубация трахеи у детей осуществима в любом возрасте. Диаметр интубационной трубки подбирают с таким расчетом, чтобы она полностью перекрыла просвет голосовой щели, благодаря чему достигается полная герметизация и отпадает необходимость в тампонаде полости рта. Но при этом нужно помнить, что чрезмерно широкая трубка и грубая интубация служат причиной посленаркозных отеков гортани.
Интубационный наркоз обладает большими преимуществами по сравнению с другими способами обезболивания. Наиболее ценным из них является возможность проведения управляемого дыхания. У новорожденных и грудных детей его легко добиться с помощью небольшой гипервентиляции, осуществляемой мешком наркозного аппарата. У детей старше года самостоятельное дыхание выключают мышечными релаксантами. Релаксанты позволяют значительно уменьшить общую дозу наркотика, снижают энергетические потери организма во время операции, подавляют многие патологические рефлексы. Мышечные релаксанты вводят обычно внутривенно, что облегчает их точную дозировку. Но у детей этот путь технически не всегда возможен, ибо вены развиты плохо. Поэтому их можно вводить внутримышечно вместе с лидазой, которая ускоряет всасывание, и терапевтический эффект наступает почти так же быстро, как и при внутривенном введении.

Выбор наркотического вещества.

Закись азота почти безвредна, но лишь при содержании кислорода в газовой смеси не менее 20—30%. Наркотическое действие в соотношении закиси азота с кислородом 4 : 1 наступает быстро, без возбуждения и также быстро прекращается. Закись азота обладает только анальгезирующим эффектом, поэтому проведение больших операций возможно только в сочетании с мышечными релаксантами. В последнее время этот наркотик с успехом применяют в послеоперационном периоде по методу Петровского и Ефуни.
Эфир остается основным наркотическим средством, обладает большой терапевтической широтой, может использоваться в любых наркозных системах. Недостатками его являются раздражающее действие на слизистые оболочки дыхательных путей и взрывоопасность.
Почти идеальным наркотическим веществом для детской анестезии является флюотан (фторотан). Он не дает стадии возбуждения, не раздражает слизистых оболочек, быстро оказывает наркотическое действие, быстро выводится из организма, не взрывоопасен. К его недостаткам нужно отнести сравнительно небольшой терапевтический диапазон и дороговизну.
Не существует абсолютно безвредного наркотика. Использование каждого из известных средств требует опыта и знаний. Подробное изложение различных методов наркоза, который в педиатрической практике должен получить самое широкое распространение, читатель может найти в специальных анестезиологических руководствах.



 
« Хирургия рака пищевода   Хроническая сердечная недостаточность »