Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия у детей

Общие принципы гнойной хирургии - Хирургия у детей

Оглавление
Хирургия у детей
Обследование детей с хирургическими заболеваниями
Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение
Общие принципы обезболивания
Общие принципы гнойной хирургии
Гнойное воспаление кожи
Омфалит
Рожа
Нома
Гнойное воспаление лимфатических узлов и сосудов
Остеомиелит трубчатых костей
Одонтогенный остеомиелит челюсти
Другие виды гнойных воспалений
Опухоли кожи и мягких тканей
Сосудистые опухоли
Лимфангиомы
Злокачественные сосудистые опухоли
Пигментные опухоли
Эпителиальные опухоли
Мезенхимальные опухоли
Неврогенные опухоли
Тератомы крестцово-копчиковой области
Хирургические заболевания лицевого черепа
Врожденные свищи и кисты шеи
Крыловидная шея
Синдром портальной гипертензии
Семейная микросфероцитарная гемолитическая анемия
Болезнь Верльгофа
Болезнь Гоше

Глава III
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
Ю. Ф. Исаков
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
В зависимости от характера возбудителя, реакции тканей и организма ребенка хирургическая инфекция протекает в острой и хронической форме. Размножение микробов и процессы иммуногенеза носят наименование патологического симбиоза, или, другими словами, инфекционного процесса. Наиболее частыми возбудителями острой гнойной инфекции являются стафилококки, стрептококки, диплококки, кишечная палочка. Гнойная инфекция, как правило, эндогенная, т. е. является результатом аутоинфекции, кроме раневой инфекции. Острота ее проявления часто связана с предварительной сенсибилизацией организма. Гнойная инфекция чаще всего— это аутоинфекция сенсибилизированного организма (И. В. Давыдовский).
Развитие инфекционного процесса в организме ребенка сопровождается не только местной реакцией, но, как правило, ведет и к общим изменениям. Общая реакция организма ребенка всегда выражена сильнее, чем у взрослого, и сопровождается высокой температурой, явлениями интоксикации, рвотой, нарушением функции желудочно-кишечного тракта. Расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта особенно часто наблюдаются у детей грудного и младшего возраста, а в некоторых случаях являются первым симптомом гнойной инфекции.
Острая стадия гнойной инфекции характеризуется бурным размножением микробов в результате прорыва иммунитета. Хроническая стадия характеризуется приспособлением микробов к антителам и антибактериальным средствам и весьма низким иммунитетом макроорганизма. Таково принципиальное различие, определяющее особенности терапии (С. Я. Долецкий, 1962).
Лечение острой стадии гнойной инфекции состоит в воздействии на микроорганизм, макроорганизм и очаг инфекции.
Воздействие на микроорганизм сводится к назначению антибиотиков внутримышечно, внутривенно, внутриартериально или через рот, а также одномоментно или капельно в очаг инфекции. Сульфаниламиды назначаются через рот, капельно внутривенно и в прямую кишку.
Общеизвестно значение антибиотиков и сульфаниламидов в борьбе с гнойной инфекцией, особенно в острой стадии, однако для их применения у детей должны иметься достаточные показания. При этом вопрос о  выборе и дозировке их надо решать индивидуально. В последнее время побочные явления, вызванные неправильным и чрезмерным назначением антибиотиков, увеличиваются. С другой стороны, это ведет к образованию резистентных к ним микроорганизмов. Не следует длительно применять антибиотики и сульфаниламиды, не установив чувствительности к ним микробов. Всегда нужно поставить бактериологический диагноз и проверить резистентность (антибиограмму).
При определении чувствительности микробов к антибиотикам при разных формах острой гнойной инфекции в последние годы выявилось, что подавляющее число заболеваний вызвано стафилококком, причем наибольшая чувствительность его была выражена к стрептомицину, левомицетину и биомицину, а наименьшая — к пенициллину (С. Я. Долецкий и др., 1962). В случаях назначения терапии антибиотиками до получения результатов посева правильнее сразу назначать два антибиотика. При этом сочетаются так называемые синергисты.
Как известно, антибиотики и сульфаниламиды действуют лучше всего на микроорганизмы в период их размножения. Так, пенициллин оказывает бактерицидное влияние только в острой стадии инфекции, вызванной пневмококками, стрептококками, стафилококками и менингококками. При хронической инфекции пенициллин не дает нужного эффекта. Очень важно при лечении острой стадии гнойной инфекции производить смену одних антибиотиков другими через 5—7 дней без интервала в их применении. Лечение в острой стадии должно начинаться как можно раньше.
Смысл ранней и активной терапии острой гнойной инфекции и применения массивных доз антибиотиков заключается в стремлении сократить каждый час острой стадии, уменьшить количество пораженных тканей, которые надолго станут очагом инфекции и потребуют длительного срока для замены его соединительнотканным рубцом. В этих случаях «количественное понятие срока заболевания и территории пораженных тканей оборачивается качественным понятием — нарастанием тяжелых осложнений и возможностью гибели организма» (С. Я. Долецкий).
Способ введения — внутримышечно 2—3 раза в сутки (С. Д. Терновский). В тяжелых случаях пенициллин вводится капельно внутривенно. Для местного применения используется раствор пенициллина в концентрации 10 000 ЕД в 1 мл физиологического раствора.
При применении с сульфаниламидами пенициллин нужно растворить в физиологическом растворе, а не в новокаине, так как последний ослабляет действие сульфаниламидов.
Стрептомицин показан в острой стадии гнойной инфекции при грамотрицательной и грамположительной флоре. Для детей суточная доза стрептомицина не должна превышать 1 г (С. Димитров, 1960).
Антибиотиками с широким спектром действия являются: 1) Левомицетин, 2) тетрациклины, 3) биомицин, 4) ауреомицин, 5) мицерин, 6) колимицин (неомицины), мономицин. Их действие распространяется на большое количество грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Как правило, их принимают через рот в течение 5—7 дней. Комбинирование ряда антибиотиков с широким спектром действия (Левомицетин, тетрациклины) с пенициллином неэффективно. В этом случае действие пенициллина в результате вызванного бактериостаза не проявляется.
Нужно отметить, что антибиотики угнетают нормальную кишечную флору и задерживают переход провитаминов в витамины. При приеме антибиотиков через рот особенно необходимо назначать витамины К и В12, что предупреждает появление гипохромной анемии.

 
Что касается сульфаниламидов, то их, как правило, рекомендуется вводить через рот. Внутримышечно и внутривенно их назначают в особо тяжелых случаях острой гнойной инфекции, когда нужно быстро повысить их концентрацию в крови. При этом необходимо назначать большое количество щелочной жидкости. При нарушении функции почек сульфаниламиды противопоказаны.
Воздействие на макроорганизм обширно по своей терапии и заключается в пассивной иммунизации (капельное переливание больших доз крови, плазмы, введение гамма-глобулина), дезинтоксикационной терапии, мероприятиях, направленных к нормализации обмена (оксигенотерапия, витаминотерапия, щелочная диета), введении снотворных и десенсибилизирующих средств.
Потребность в жидкости у детей при острой гнойной инфекции очень большая. Водный баланс важен для поддержания многих функций организма, таких, как пищеварение, объем крови, уровень гемоглобина, динамика кровообращения, экскреторная функция почек и т. д. Нужно учитывать, что у грудных детей жидкость может задерживаться в организме, особенно когда введено лишнее количество соли. Временное понижение функции почек при гнойной инфекции вызывает задержку воды. Может наступить периферический отек, а иногда развивается отек легких, мозга. Нередко дети погибают не от дегидратации, а от гипергидратации.
Переливание жидкости необходимо начинать с небольших количеств, особенно грудным детям, и только при показаниях (высокая концентрация мочи, олигурия, сухость во рту, запавшие глаза и др.) Количество вводимой жидкости увеличивается в зависимости от веса ребенка.
Пассивная иммунизация и дезинтоксикация в острой стадии гнойной инфекции очень важны. Правильное проведение их в общем комплексе лечебных мероприятий дает положительный результат.
В связи с тем что в стадии острой гнойной инфекции необходимо обеспечить организму максимальную поддержку путем пассивней иммунизации, показано переливание не только малых и средних, но и массивных доз крови капельным путем, а также плазмы, кровезаменителей, изотонических и гипертонических растворов.
В пассивной иммунизации находит широкое применение стафилококковая поливалентная сыворотка, подавляющая размножение микробов, и антитоксическая сыворотка, блокирующая токсины. Активная иммунизация организма в острой стадии гнойной инфекции противопоказана.
При гнойной инфекции необходимо обеспечить насыщение организма ребенка витаминами А, В1, В2, РР, С, которые выполняют роль регуляторов окислительно-восстановительных процессов и взаимно дополняют друг друга в физиологическом влиянии на организм, способствуя усвоению белков и углеводов, влияя на гемопоэз и защитные силы организма. Регулярное назначение витаминов обеспечивает более быстрое восстановление функций печени, сердечно-сосудистой системы, желез внутренней секреции, особенно надпочечников. Витамин С дают в дозах от 50 до 100 мг в сутки, витамин А—от 15 000 до 20 000 ME, витамин В4 — от 2 до 5 мг, витамин В2 — от 1 до 2 мг в сутки (С. Димитров, 1960).
Для воздействия на нервную систему применяется пантопон в 1—2% растворе, который дозируется по возрасту из расчета 0,1 мл 1% раствора на год жизни, но не более 1 мл на одну инъекцию. В возрасте до 1 года вводится также 0,25% раствор новокаина в количестве 2—3 мл, начиная с 2 лет — из расчета 1,5 мл на год жизни. Детям старшего возраста не следует одновременно вводить более 15—20 мл раствора (С. Д. Терновский).

Итак, в острой стадии гнойной инфекции рациональная антибиотическая терапия должна сочетаться с мероприятиями по повышению пассивного иммунитета.
Что касается воздействия на очаг гнойной инфекции, то очень важно раннее опорожнение, а если возможно, то и радикальное удаление очага с последующей иммобилизацией.

Схема лечения острой стадии гнойной инфекции (по С. Я. Долецкому)

  1. Воздействие на микроорганизм

Антибиотики внутривенно, внутримышечно, внутриартериально, через рот, в очаг одномоментно и капельно, аэрозоль, ионтофорез. Сульфаниламиды через рот, капельно, внутривенно и в прямую кишку. Поливалентные микробные сыворотки.
Тактика: смена одних антибиотиков другими через 5—7 дней без интервала, с обязательным контролем определения чувствительности выделенных возбудителей к антибиотику.

  1. Воздействие на макроорганизм

Пассивная иммунизация: капельное переливание больших доз крови и плазмы, введение гамма-глобулина.
Десенсибилизация: димедрол, пирамидон, аскорбиновая кислота, новокаин внутривенно.
Дезинтоксикация: капельное переливание крови, плазмы, кровезаменителей, капельное вливание изотонических и гипертонических растворов, 2% содового раствора.
Нормализация обмена: оксигенотерапия, витаминотерапия.
Воздействие на нервную систему: снотворные, седативные средства, новокаин внутривенно.

  1. Воздействие на очаг

Раннее опорожнение очага, радикальное удаление его. Иммобилизация.

Лечение хронической стадии гнойной инфекции, включая в себя, как при острой стадии, воздействия на микроорганизм, макроорганизм и очаг инфекции, имеет свои особенности.
В хронической стадии, при обострении процесса, рекомендуется цикличное применение антибиотиков по 5—7 дней с интервалом 4—5 дней (М. С. Маслов). Цикличность при лечении дает возможность в интервале между циклами вступить в силу естественным силам организма — гуморальным, вегетативно-эндокринным, ретикуло-эндотелиальной системе, а также воздействовать на чувствительные штаммы микробов, появляющиеся вместо высевавшихся нечувствительных.
При воздействии на микроорганизм, кроме пассивной иммунизации, важно проводить активную иммунизацию аутовакциной, стафилококковым анатоксином, а также проводить стимуляцию организма циклами по 4—5 дней.
К стимуляторам активности клеток ретикуло-эндотелиальной системы и выработки иммунных тел относится пентоксил и нуклеиновокислый натрий. В эксперименте доказано улучшение исхода инфекции, а также локального инфекционного процесса, вызываемого стафилококком и пневмококком при использовании дибазола (Н. В. Лазарев). Применение витамина В12 способствует усилению продукции антител и увеличению фагоцитарной активности лейкоцитов. Показано применение колларголовых клизм. Выработку антител стимулирует внутривенное вливание новокаина. Кортизон повышает сопротивляемость организма, снижает аллергические реакции, уменьшает проницаемость капилляров. Стимуляция выделения корой надпочечников кортизона осуществляется применением АКТГ. Механизм действия кортикотропных гормонов сводится к повышению проницаемости антибиотиков в очаг инфекции. Применение адренокортикотропного гормона или кортикоидных гормонов проводится на фоне антибиотиков, эффективных по отношению к данному возбудителю. Применение кортикоидных гормонов без антибиотиков или при неэффективных антибиотиках опасно ввиду возможности генерализации инфекции.

Таблица 1
Разовые возрастные дозировки


Возраст
Препарат

До
1 года

1—3
года

3-8
лет

8—12
лет

Старше 12 лет

Пентоксил

0,015 г

0,025 г

0,05 г

0,075 г

0,1 г

Нуклеиновокислый
натрий

Внутрь от 0,01 до 0,1 г или внутримышечно 1—2% раствор по 1—2 мл 1 раз в день

Дибазол

0,001 г

0,002 г

0,003 г

0,004 г

0,005 г

Витамин В12

10—12 μг

15—30 μг

Клизмы из 1% раствора колларгола

От 10 до 50 мл

Преднизон (суточная доза дается в 4 приема)

0,005 г

0,01 г

0,015 г

0,02 г

АКТГ

По 30—40 единиц с уменьшением до 20—10 единиц 3— 4 недели

0,25% раствор новокаина внутривенно

10—15 мл

20 мл

20—30 мл

30—35 мл

Гидрокортизон

0,01—0,2 годин раз в день. Через несколько дней дозу снижают в 2 и 4 раза

Рекомендуется применять несколько комбинаций стимуляторов при лечении подострой и хронической стадий гнойной инфекции (М. С. Маслов): анатоксин с димедролом и внутривенным введением новокаина, нуклеиновокислый натрий и колларголовые клизмы, пентоксил и дибазол, АКТГ или преднизон и витамин В12, внутривенное введение 40% раствора глюкозы с витаминами С и В1 (табл. 1).
Сочетание разных стимуляторов определяется индивидуально у каждого больного. При этом не рекомендуется одновременное применение более двух стимуляторов. Стимуляторы используются в интервале между циклами антибиотиков, когда исключается вредное влияние последних.
До начала стимулирующей терапии и по окончании курса необходимо провести исследование крови. В общем комплексе мероприятий хороший эффект дают физиотерапия, лечебная физкультура, массаж.
Что касается воздействия на очаг, то если невозможно произвести радикальное удаление очага, показана его регулярная санация, ионтофорез с хлористым кальцием, антибиотиками, новокаином.

Схема лечения хронической стадии гнойной инфекции
(по С. Я. Долецкому)

  1. Воздействие на макроорганизм

Иммунизация: пассивная — переливания крови, плазмы, гамма-глобулина, активная — аутовакцина, стафилококковый анатоксин.
Стимуляция циклами по 4—5 дней: пентоксил, нуклеиновокислый натрий, витамин В12, дибазол, колларголовые клизмы, новокаин внутривенно, витамины, глюкоза.
Физиотерапия (УВЧ на солнечное сплетение, УФО), лечебная физкультура, массаж.

  1. Воздействие на микроорганизм

Тактика при обострении процесса: цикличное применение антибиотиков по 5—7 дней с интервалом в 4—5 дней.

  1. Воздействие на очаг

Санация очага. Радикальное удаление очага. Ионтофорез с хлористым кальцием, антибиотиками, новокаином. Пластическое закрытие раневой поверхности.
Гнойный процесс у детей значительно быстрее распространяется по тканям и нередко вызывает гибель их, что можно объяснить слабой сопротивляемостью тканей ребенка, особенно раннего возраста.
Вместе с тем при правильном лечении репаративные процессы у детей идут очень энергично, а иногда быстрее, чем у взрослых.
В связи с анатомо-физиологическими особенностями детского возраста, в частности тканей детей, С. Д. Терновский считал одним из основных принципов детской хирургии бережное отношение к тканям, особенно при воспалительных процессах, поэтому оперативная техника должна быть более деликатной, чем у взрослых.
Часто перевязывать гнойные раны не следует, чтобы не травмировать ткани и щадить общее состояние ребенка. В зависимости от характера раневого процесса вначале, как правило, применяются асептические и влажные антисептические повязки. При инфицированных, вяло регенерирующих ранах полезно пользоваться повязками с гипертоническим раствором поваренной соли, раствором грамицидина, эмульсиями сульфаниламидных препаратов, однако нужно помнить, что продолжительное употребление их угнетает регенеративные процессы. После повязок, примененных в первые дни, лучше перейти на повязки со стерильным вазелиновым маслом, а у детей старшего возраста — на повязки с мазью Вишневского. У маленьких детей она часто вызывает раздражение, поэтому содержание дегтя в мази не должно быть более 1%.
При ранах с обильным гнойным отделяемым и распадающимися тканями, когда уход и перевязки затруднены, нужно сопровождать перевязку ванной из кипяченой воды или из слабого раствора марганцовокислого калия. Ванна способствует безболезненной очистке раны и оказывает общее благотворное влияние на ребенка.
По мнению многих детских хирургов (С. Д. Терновский, С. Димитров и др.), детям не следует накладывать повязки с ихтиолом, так как он нередко вызывает ожог кожи, имеет неприятный запах и загрязняет белье. В начале воспалительного процесса мягких тканей полезно применять для рассасывания воспалительных инфильтратов согревающий компресс, грелки, компрессы с мазью Вишневского, а также физиотерапию.



 
« Хирургия рака пищевода   Хроническая сердечная недостаточность »