Начало >> Статьи >> Архивы >> Хроническая сердечная недостаточность

Медикаментозное лечение - Хроническая сердечная недостаточность

Оглавление
Хроническая сердечная недостаточность
Симптоматика
Значение дополнительных специальных методик
Диагностические возможности функциональных нагрузочных проб
Классификация
Дифференциальная диагностика
Лечение
Медикаментозное лечение
Реабилитация, утрата трудоспособности
Профилактика

Цель медикаментозного лечения синдрома хронической сердечной недостаточности состоит в том, чтобы уменьшить ее проявления, улучшить качество жизни и, в конечном итоге, продлить как можно дольше жизнь больного.
Наиболее часто употребляемые препараты приведены в табл. 5.
Таблица 5
Действие основных лекарственных препаратов, применяемых для лечения хронической сердечной недостаточности


Препараты

Влияние на

СИМПТОМЫ

проявления болезни в целом

смертность

Сердечные гликозиды

+

+

не
известно

Диуретики

+

не известно

не известно

Ингибиторы конвертирующего фермента

+

+

+

Вазодилататоры

+

не известно

+

Основой медикаментозного лечения является ежедневное назначение каких-либо препаратов из приведенной в таблице группы, индивидуально подобранных, как в виде монотерапии, так и, чаще, в комбинации.
Другие препараты могут применяться, но вышеперечисленные на сегодняшний день являются основными (базовыми) при лечении ХСН. Необходимость длительного, многолетнего непрерывного лечения обусловливается тем, что причины, вызывающие ХСН, как правило, не удается ликвидировать даже при оперативном лечении (за исключением трансплантации сердца). С другой стороны, длительно существующая ХСН вызывает глубокие серьезные нарушения обмена веществ, функционирования и структуры ряда органов и тканей, а потому длительное непрерывное лечение в большинстве случаев необходимо и неизбежно.
Основное значение имеет задержка натрия и воды вследствие возникающего гиперальдостеронизма. При этом увеличивается, объем циркулирующей крови, увеличивается венозная часть крови, наступает увеличение преднагрузки — венозный застой. За рубежом сердечную недостаточность называют congestive heart feilure — застойная сердечная недостаточность.
Нарушается функция печени вследствие переполнения ее венозной кровью. Возникает специфическое поражение печени — застойный кардинальный цирроз. Следствием этого довольно часто возникает паренхиматозная желтуха, снижение протромбина крови, нарушение синтеза полноценных белков и ряд других изменений. Наблюдается выраженный венозный застой в мозгу (венозная энцефалопатия) с соответствующей рассеянной клинической симптоматикой.

Застойные явления в легких, сопровождающиеся скоплением жидкости в альвеолах, и интерстиции легких ведут к нарушению оксигенации крови, что в свою очередь нарушает питание миокарда кислородом.
Наблюдается сгущение крови, увеличение в тяжелых стадиях сердечной недостаточности показателей гематокрита.
Цепь таких изменений можно было бы увеличить. Все они ухудшают и затрудняют работу сердца, создают то, что Г. Ф. Ланг называл порочными кругами. Их существование следует учитывать при формировании плана конкретного лечения больного.
В условиях такого лечения особое значение приобретает преемственность в работе врачей стационара и поликлиники. В принципе лечение в стационаре и поликлинике ведется одними и теми же препаратами и стационарное лечение необходимо главным образом при ухудшении состояния больного, появлении осложнений (пневмония, тромбозы и эмболии, возникновение нарушений ритма и т. п.).
Иногда причиной госпитализации является прекращение больными лечения, что неминуемо ведет к ухудшению их состояния и требует экстренной и интенсивной терапии в стационаре. Роль врача при лечении больных ХСН очень велика. Вместе с тем важно, чтобы больной знал, чем он болеет, как он должен вести себя, чем лечиться и за какими симптомами он должен наблюдать, как вести себя при изменении состояния. Все эти данные в популярной форме должен сообщить больному ХСН врач, исходя из уровня образованности больного, характериологических черт. Нельзя жалеть времени для такой работы.

Сердечные гликозиды.

Назначение гликозидов показано больным как с нормальным  ритмом, так и особенно с мерцательной аритмией. По нашему мнению, их можно назначить уже больным с I стадией недостаточности сердца. Правда, дозы гликозидов при ранних стадиях ХСН должны быть минимальными, составляя половину дозы, применяемой при выраженной сердечной недостаточности. Принято называть такие дозы профилактическими, так как они препятствуют прогрессированию ХСН, или поддерживающими.
В последние годы число препаратов сердечных гликозидов резко уменьшилось. Применяются не растительные гликозиды, а химически чистые, точно дозируемые лекарства. Различают две большие группы: группа наперстянки, или препараты с преобладающим диастолическим действием, и группа строфантина с преобладающим систолическим действием.
Группа наперстянки включает мягко действующие, мало кумулирующиеся препараты: изоланид (Венгрия), целанид (Россия). Препараты хорошо переносятся больными, удобны для лечения ранних стадий недостаточности в поликлинике и на дому. Хорошо проинструктированные больные сами могут изменять дозировку препаратов этой группы без опасения интоксикации гликозидами.
Дигоксин (Венгрия, Россия), ланикор (Германия) — наиболее распространенный препарат. Он достаточно эффективен, умеренно кумулируется, может применяться при всех стадиях ХСН как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Дигитоксин — наиболее мощный гликозид, однако вследствие высокой токсичности и большой кумуляции применять его надо с большой осторожностью при постоянном врачебном контроле. Поэтому этот препарат в основном для стационарного лечения.
Начиная лечение гликозидами наперстянки, надо учитывать, что к ним особенно чувствительны больные с мерцательной аритмией. При больших размерах сердца применение сердечных гликозидов требует большой осторожности.
Насыщение гликозидами наперстянки целесообразно проводить медленно, в течение 3—5 дней. Обычно для этого применяют дозы дигоксина по 3—4 таблетки в день по 0,25 мг в таблетке (0,00025 г). По современным представлениям, дигоксин лучше принимать до приема пищи за 10—15 минут.
После того как число сердцебиений в покое и при обычной физической нагрузке станет 60—80 в минуту, переходят к поддерживающим дозам, составляющим примерно 2/3 насыщающих, например, вместо трех две таблетки по 0,25 мг. Это позволяет избежать гликозидной интоксикации, так как дигоксин достаточно активно кумулируется, и в то же время сохранить положительный инотропный эффект. При хорошем эффекте не только урежается до нормального уровня число сердцебиений, но при мерцательной аритмии исчезает или резко уменьшается так называемый дефицит пульса, т. е. разница между частотой сердечных сокращений и частотой пульса.
Наконец при легких стадиях недостаточности и при нормальном синусовом ритме мы рекомендуем профилактические дозы — 1 таблетка дигоксина в день. Такая доза, не давая выраженной кумуляции, сдерживает учащение
ритма, улучшает инотропную функцию сердца и тем самым предупреждает прогрессирование недостаточности сердца.
Учитывая, что чувствительность к сердечным гликозидам у разных больных различная, необходимо хотя бы раз в неделю осматривать больных, получающих наперстяночные препараты амбулаторно, снимать им ЭКГ.
При учащении сердечного ритма и ухудшении состояния больного дозу увеличивают на четверть или половину таблетки, доводя ее до полутора таблеток в день (утром таблетка, вечером — половина). При появлении признаков гликозидной интоксикации (тошнота, рвота, появление экстрасистол типа бигеминии, корытообразное смещение вниз интервала ST на ЭКГ) дозу или уменьшают до полтаблетки или временно отменяют до исчезновения этих явлений. Назначают соли калия в виде панангина или аспаркама, лучше под контролем калия крови.
Насыщение гликозидами наперстянки контролируется частотой сердцебиений. При достижении частоты в покое от 60 до 80 можно считать насыщение законченным и переходить к поддерживающим дозам, стараясь сохранять достигнутую при насыщении частоту работы сердца.
Сердечные гликозиды следует применять крайне осторожно при нарушении проводимости, а при выраженных нарушениях атриовентрикулярной проводимости 2—3 степени они противопоказаны.
Группу строфантина, в которую, помимо него, входит коргликон, применяют только внутривенно, вводя медленно в течение нескольких минут, предварительно разведя в 10—20 мл физиологического раствора или 5%-ной глюкозы. Эти гликозиды применяют при острой сердечной недостаточности, отеке легких или у крайне тяжелых больных коротким 5—10-дневным курсом. Вводят их по 0,125— 0,25 мг 2—3 раза в день. При острой коронарной недостаточности их применение в последние годы не рекомендуется в связи с опасностью возникновения аритмий вплоть до фатальной фибрилляции желудочков, а также в связи с тем, что они увеличивают зону некроза.
Для лечения сердечной недостаточности всех степеней тяжести широко применяется сердечный гликозид растительного происхождения Клифт (активное вещество — мепросцилларин, производитель Кнолль АГ, Германия). Характерными особенностями препарата являются выраженное положительное инотропное действие, отсутствие токсической кумуляции даже при нарушенных функциях печени и почек и хорошая переносимость у больных со склонностью к брадикардиям. Средняя доза для взрослых составляет 0,5—0,75 мг в сутки, т. е. по 1 таблетке 2—3 раза в день. Для достижения терапевтического эффекта важно регулярно принимать Клифт в дозировке 2— 3 таблетки в день. Уменьшение потребности в Клифте отмечается у пожилых больных, а также при понижении функции щитовидной железы (гипотиреоз), при недостатке кислорода в тканях (гипоксия) и при повышенном содержании кальция и дефиците калия в крови (гиперкальциемия / гипокалиемия).
Противопоказания к применению и побочные действия препарата соответствуют общим положениям о сердечных гликозидах.

Показанием для временной отмены сердечных гликозидов служит развитие гликозидной интоксикации или нарушение проводимости. Для гликозидной интоксикации характерны уменьшение диуреза, брадикардия, тошнота, рвота, не связанная с приемом пищи. На ЭКГ появляется корытообразное смещение интервала ST вниз, появление экстрасистол типа бигеминии, удлинение интервала Q — Т, появление высокого зубца U. В крови снижается уровень калия — ниже 3,5 мэкв/л. Однако при соблюдении рекомендуемого режима относительно медленной дигитализации и достаточного поступления солей калия интоксикация возникает редко и протекает легко. Для лечения гликозидной интоксикации применяют аспарагинат калия и магния внутривенно по 10—20 мл, панангин или аспаркам 100—200 мл капельно. Хорошо снимает интоксикацию унитиол по 5 мл внутримышечно 3—4 раза в течение нескольких дней.

Салуретики

Мочегонные, а правильнее, салуретики. До настоящего времени первое место среди них занимает фуросемид (лазикс). Он вместе с другими петлевыми салуретиками (гипотиазид, буфенокс, урегит и др.) составляет группу основных мощных диуретиков, увеличивающих диурез на 100—200 и более процентов.
Другую группу диуретиков составляют препараты, называемые вспомогательными, которые увеличивают диурез у больных с ХСН незначительно (менее 100 %), но в сочетании с мощными диуретиками позволяют усилить их эффект, снизить применяемые дозы, а главное — нивелировать отрицательные эффекты последних, такие как потеря калия, кальция и магния.                                                                     
К ним относятся антагонисты альдостерона (верошпирон, альдактон и др.) и препараты, выводящие натрий и воду и одновременно задерживающие калий, т. е. обладающие калий-сберегающим действием (триамтерен, амилорид).
Применение салуретиков при первой стадии сердечной недостаточности патогенетически не оправдано и не желательно. Исключение составляет группа больных с артериальной гипертонией и начальными проявлениями сердечной недостаточности, когда мочегонные средства входят в комплекс гипотензивной терапии.
При ХСН с видимыми или скрытыми отеками назначение диуретиков практически неизбежно и они зачастую играют ведущую роль в лечении, хотя по существу это лечение является симптоматическим. Как правило, до последнего времени они комбинировались с сердечными гликозидами. В настоящее время их комбинируют с ингибиторами ангиотензин- превращающего фермента.
При недостаточности НА стадии салуретики применяют в малых дозах (фуросемид — 20 мг, гипотиазид — 50 мг) 1—2 раза в неделю. При тяжелой недостаточности сердца диуретики применяют ежедневно или через день в больших дозах и, как правило, в комбинации с антагонистами альдостерона и калий-сберегающими диуретиками. Следует избегать больших доз диуретиков и применять их длительно, непрерывно, стараясь поддерживать диурез в нормальных пределах, не форсируя его. Выведение больших количеств жидкости дает быстрый клинический эффект, но вызывает нежелательные побочные явления (слабость, рвоту, гипокалиемии), морфологические изменения в почечных канальцах, задержку мочи у пожилых мужчин), а в конечном итоге ведет к развитию рефрактерности к мочегонным.
При появлении признаков гипокалиемии целесообразно назначение панангина или аспаркама. Больным, длительно принимающим мочегонные, следует помнить о включении в диету продуктов, богатых калием (курага, урюк, фасоль, печень и т. д.).

ИАПФ

В последние годы широкое применение при ХСН нашли ингибиторы ангиотензин- конвертирующего фермента. В основе их применения лежат два положения.
При ХСН уровень альдостерона в крови повышен, а секреция коры надпочечников увеличена. Обмен альдостерона регулируется ангиотензином-2. Ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента (ИАПФ) прерывают синтез ангиотензина-2 из ангиотензина-1 и тем самым уменьшают секрецию альдостерона, задержку натрия в организме, сосудосуживающий эффект ангиотензина-2. Одновременно ингибиторы конвертирующего фермента угнетают ферментную систему, разрушающую брадикинин — активный пептид, расширяющий сосуды. Накапливающийся брадикинин вызывает вазодилатацию.
В настоящее время в России применяются ИАПФ двух поколений:

  1. е поколение — каптоприл (капотен);
  2. е поколение — эналаприл (энап, ранитек),

рамиприл (тритаце), периндоприл, лизиноприд.

Препараты этой группы самостоятельно применяться могут лишь на ранних стадиях ХСН;
В тяжелых случаях сердечной недостаточности (IIБ — III) добавление ИАПФ к традиционной терапии гликозидами и мочегонными дает в большинстве случаев положительный эффект, а иногда совершенно разительный.
Благоприятное действие ИАПФ объясняют снижением общего периферического сосудистого сопротивления за счет устранения вазоспастического действия ангиотензина-2 на рецепторы сосудов. Помимо этого увеличивается содержание брадикинина в сосудах, а последний оказывает выраженное вазодилятирующее действие. Повышение уровня тканевого брадикинина объясняется тем, что ангиотензин превращающий фермент одновременно разрушает брадикинин. Следовательно, ингибиция ангиотензин превращающего фермента не только снижает продукцию ангиотензина-2, но и сохраняет брадикинин.
В последние годы выявились новые механизмы действия ИАПФ — уменьшение прогрессирующей дилятации левого желудочка и уменьшение его гипертрофии. Это объясняется следствием блокады местных ренин — ангиотензиновых систем миокарда.
Наш сотрудник В. В. Бобылев выявил и улучшение усвоения кислорода тканями под влиянием ИАПФ. Объяснить это одним вазодилатирующим действием невозможно, да и другие вазодилататоры таким действием не обладают. Видимо, имеет место активация системы цитохрома и общей деятельности митохондрий под влиянием ИАПФ.
ИАПФ обладают некоторыми особенностями действия, требующими учета в клинике.
Назначая больному, особенно тяжелому, ИАПФ, необходимо свести к минимуму прием поваренной соли. При большом поступлении натрия в организм эффект ИАПФ снижается.
ИАПФ не обладают дозозависимым эффектом, имеется индивидуальная чувствительность к ним.
Каптоприл (в РФ применяется под названием капотен) применяется в таблетках по 25 мг. Лечение начинают обычно с малых доз (12,5 мг 2 раза в день). В случае отсутствия эффекта дозу увеличивают: ее можно доводить до 75—100 мг в сутки. Побочные явления при этом редки. Принимают его 3—4 раза в день. Следует знать, что чувствительность к ингибиторам превращающего фермента очень варьирует у разных больных. Препарат может применяться длительное время непрерывно, т. к. малотоксичен и не обладает кумуляцией. Он хорошо сочетается с гликозидами, мочегонными, периферическими вазодилататорами, β-блокаторами.
Побочные явления редки и не резко выражены. Положительной особенностью ИАПФ является улучшение качества жизни больных, получающих эти препараты. Если сердечные гликозиды практически не влияют на качество жизни, а мочегонные, несмотря на клинический эффект, ухудшают его, то каптоприл и его аналоги улучшают этот показатель (Р. А. Либис).
При лечении сердечной недостаточности на фоне гипертонической болезни ИАПФ являются средством выбора, так как весьма эффективны как гипотензивные вещества.
Применение ИАПФ, по данным кооперативного исследования Консенсус, снижает смертность тяжелых больных с сердечной недостаточностью на 30— 40 % за 6-месячный срок по сравнению с больными, получавшими гликозиды и мочегонные вместе с вазодилататорами.
ИАПФ являются хорошим средством вторичной профилактики сердечной недостаточности, когда назначаются больным с обширным инфарктом миокарда, низким сердечным выбросом.
Препараты второго поколения отличаются тем, что они более эффективны, чем каптоприл, применяются однократно, в крайнем случае дважды в день, обладают меньшим количеством побочных явлений.
Дозы рамиприла (тритаце — Германия, фирма Хёхст) 5 мг в таблетке 1 раз в день, лучше на ночь. При отсутствии эффекта или недостаточном действии добавляют утреннюю дозу в виде 1 таблетки.
Побочные действия ИАПФ встречаются в 10—15 % случаев и состоят в возникновении диспептических явлений; головных болей, появления белка в моче. Остальные побочные реакции, в частности, аллергические, встречаются редко. Уменьшение дозы препарата или его отмена приводят к быстрой ликвидации побочных эффектов. Положительным является отсутствие у ИАПФ аритмогенного эффекта. Наличие нарушений проводимости, даже весьма выраженных,— не противопоказание для назначения ИАПФ.

Периферические вазодилататоры

Достаточно эффективны при хронической сердечной недостаточности периферические вазодилататоры, обеспечивающие уменьшение притока венозной крови к сердцу или уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления.

Периферические вазодилататоры принято делить на преимущественно венозные (нитрата органические и неорганические), артериолярные (апрессин, гидралазин) и смешанного типа (артерио-венозные). К последней группе относятся большинство вазодилататоров (нитропруссид натрия, молсидомин, празозин).
Некоторые авторы относят к вазодилататорам антагонисты кальция группы нифедипина и β-адреноблокаторы.
Наиболее широкое распространение получили нитроглицерин, нитраты продолжительного действия, прежде всего изосорбидинитрат (нитросорбид). Под влиянием нитратов снижается повышенный тонус вен, который приводит к уменьшению емкости венозного русла и ограничению венозного возврата крови к сердцу. При этом разгружается в первую очередь малый круг кровообращения. Артериолярные вазодилататоры снижают общее периферическое сосудистое сопротивление, не влияя на венозный застой. Эффективность их невелика, к ним быстро развивается привыкание, и клинического значения они не имеют. Препараты смешанного действия близки к нитроглицерину, из них при хронической сердечной недостаточности наиболее эффективен корватон.
Следует различать применение периферических вазодилататоров внутривенно (нитроглицерин 1 мл на 300—400 мл 5 %-ного раствора глюкозы или физиологического раствора) или нитропруссид натрия (наннипрус, ниприд). Эти препараты вводятся капельно, очень медленно (по 4—5 капель в минуту), лучше с помощью специального дозатора-инфузомата. Введение может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток и более. При этом следует контролировать величину АД, не допуская снижения максимального АД ниже 100 мм: рт. столба. Показанием для таких инфузий служит острая сердечная недостаточность, например, при инфаркте миокарда, или очень тяжелая, рефрактерная к гликозидам и мочегонным хроническая сердечная недостаточность. В этих случаях вливания могут повторяться 5— 7 раз.
В ранних стадиях хронической сердечной недостаточности, особенно вызванной ИБС, возможно длительное изолированное применение периферических вазодилататоров. В этих случаях доза нитросорбида достигает 60—120 мг в сутки, а нитронга или сустака — до 20 мг.
Хорошим вазодилатирующим действием обладает препарат молсидомин (корватон — Германия, фирма Хёхст); Он даже превосходит нитраты, не вызывает столь резких и частых головных болей, а главное при его приеме не падает чувствительность к лечению, что закономерно наблюдается при длительном приеме нитратов. Корватон в обычной форме, в таблетке, содержит 2 мг действующего вещества. Корватон-форте 4 мг в капсуле, корватон-ретард — 8 мг. Лечение начинают с 2 мг 2 раза в день перед едой. Корватон-форте дают также 2 раза в день в тех случаях, где дозировка 2 мг 2 раза в день недостаточна. Ретардированную форму можно применять 1 раз в день, лучше на ночь.
Корватон нежелательно применять при артериальном систолическом давлении ниже 100 мм. рт. ст.
Иногда в начале лечения корватоном возникают головные боли, прекращающиеся при продолжении лечения. Можно уменьшить дозу препарата, если головные боли беспокоят сильно. Побочные реакции в виде тошноты, рвоты, аллергических высыпаний крайне редки.
Есть корватон и для внутривенного вливания. Действие его аналогично действию нитроглицерина, и вводится он так же, как последний, под контролем АД при острой сердечной недостаточности, в том числе при инфаркте миокарда.
При недостаточности IIБ — III стадии одни периферические вазодилататоры мало эффективны, зато их подключение к традиционной терапии гликозидами и мочегонными потенциирует эффект последних, снимает имеющуюся рефрактерность к лечению. Таким образом, назначение больным с хронической сердечной недостаточностью больших доз пролонгированных нитратов и близких по действию к ним препаратов служит хорошим дополнительным методом лечения.

Негликозидные инотропные препараты

За последние 5—7 лет лечение тяжелых форм хронической сердечной недостаточности, особенно рефрактерной, дополнилось применением негликозидных инотропных препаратов различных групп. Надежды, появившиеся с созданием негликозидных инотропных препаратов типа амринона, ингибирующих фосфодиэстеразу, не оправдались. Эти препараты повышали смертность больных с недостаточностью сердца, и в настоящее время не применяются.
Гораздо большего внимания заслуживают стимуляторы β1-рецепторов типа добутамина (препарат добутрекс). Известно, что в миокарде больных недостаточностью сердца значительно уменьшается плотность β-рецепторов, а следовательно, падает адренергическая стимуляция миокарда, влияющая в первую очередь на инотропизм. В нашей клинике добутрекс применялся у больных с недостаточностью IIБ — III стадии внутривенно капельно в течение 3— 5 часов курсом из 5—7 вливаний через день. Отмечено значительное клиническое улучшение, повышение диуреза, уменьшение размеров печени, восстановление чувствительности к мочегонным. Ни в одном случае не отмечено отрицательного действия или побочных эффектов. Эффективность курса лечения сохраняется 3—6 месяцев, после чего возможно проведение повторного курса лечения. Применение добутрекса при недостаточности I — IIА стадии нецелесообразно.
Другим направлением, разрабатываемым в настоящее время, является применение антагонистов кальция группы нифедипина. Применение коринфара, в том числе и коринфара-ретард в дозе до 80 мг в сутки, приводит к положительным гемодинамическим сдвигам, в первую очередь к вазодилатации и снижению общего периферического сосудистого сопротивления. Клиническое улучшение отмечается у двух третей больных при недостаточности I — IIА стадии. Лечение коринфаром может проводиться в виде монотерапии в течение длительного времени.
При тяжелой сердечной недостаточности IIБ — III стадии антагонисты кальция не дают самостоятельного эффекта и могут быть использованы в виде дополнения к обычной терапии, особенно у больных с сердечной недостаточностью на фоне гипертонической болезни или ишемической болезни сердца.

При сердечной недостаточности с высокой частотой ритма; не поддающейся действию гликозидов, возможно кратковременное курсовое применение кардиоселективных  β-блокаторов  метапролола (спесикор, беталог), атенолола (тенормин, хайпотен). Дозировка не должна превышать 25 мг в сутки, а длительность лечения не более месяца. При этом наступает урежение ритма и улучшение центральной гемодинамики.
Подводя итог вопросам лекарственной терапии хронической сердечной недостаточности, вновь следует отметить необходимость комплексной терапии, особенно в выраженных случаях, индивидуального подхода в каждом случае с учетом характера ритма, показателей гемодинамики и особенностей недостаточности сердца, в частности причины ее возникновения.
Что касается метаболической терапии сердечной недостаточности (рибоксин, панангин, аспаркам и др.), то прямого отношения к лечению недостаточности сердца она не имеет. Эффективность ее минимальная, и специального внимания она не заслуживает. За рубежом она практически не применяется. Возможно применение этих препаратов по строгим показаниям, как, например, панангина или аспаркама при гипокалиемии.



 
« Хирургия у детей   Хронический гнойный средний отит »