Начало >> Статьи >> Архивы >> Хронический гнойный средний отит

Особые формы хронического гнойного среднего отита - Хронический гнойный средний отит

Оглавление
Хронический гнойный средний отит
Анатомия среднего уха
Физиология среднего уха
Понятие о хроническом гнойном среднем отите
Этиология и патогенез хронического гнойного среднего отита
Классификация хронического гнойного среднего отита
Патологическая анатомия хронического гнойного среднего отита
Холестеатомное гноетечение, или ложное холестеатомообразование
Симптомы и диагностика хронического гнойного среднего отита
Течение хронического гнойного среднего отита
Лечение при хроническом гнойном среднем отите
Профилактика хронического гнойного среднрго отита
Особые формы хронического гнойного среднего отита
Туберкулезный хронический гнойный средний отит
Травматический хронический гнойный средний отит
Хронический гнойный средний отит у детей и стариков

В течение хронического гнойного среднего отита имеют решающее значение некоторые особенности состояния организма больного, связанные с его возрастом, состоянием реактивности или специфическим этиологическим фактором.
С этой точки зрения заслуживают специального рассмотрения аллергический, туберкулезный и травматический хронические гнойные отиты, клиническая картина и течение которых имеют ряд особенностей, требующих иного подхода к вопросам лечения, нежели при банальных формах этого заболевания.
С точки зрения современных представлений о патогенезе отита необходимо признать, что во всех особых формах отита в той или иной степени выражена роль аллергического компонента, однако, кроме этого, имеется ряд других факторов, в результате которых каждая из них имеет свои специфические черты. Известные отклонения от банального течения отита создают также возрастные особенности организма, определяющие изменчивость его анатомических форм и реактивности. Поэтому мы сочли уместным поместить здесь описание характерной картины отита у детей и стариков. О всех указанных здесь формах отита надо говорить и из дидактических соображений, преследующих цель избежать шаблонного решения сложного вопроса о консервативном лечении при хроническом гнойном отите.

Аллергический хронический гнойный средний отит

Аллергический хронический гнойный средний отит - воспалительное заболевание, возникшее в результате изменения чувствительности всего организма и тканей уха к веществам разнообразного характера, поступившим в организм извне или находящимся в нем. При любом качестве и свойствах раздражителя без наличия микроба реализация гнойного процесса в ухе невозможна.
В первоначальном периоде отита или в моменты его обострения иногда представляется возможность приблизительно судить о том, каким аллергеном было вызвано это состояние. Можно определить, является ли ухо так называемым шоковым органом, в котором возникли признаки аллергии, или патологический процесс в нем развился вторично при аллергизации всего   организма.
Хронический гнойный отит, протекавший некоторое время как типичный аллергический, в дальнейшем теряет специфические черты. Анамнестические данные, особенности течения болезни, некоторые слабо выраженные признаки и лабораторные пробы помогают выяснить истинный характер процесса.
Поэтому к больным аллергическим хроническим гнойным средним отитом относятся только те, у которых при знаки аллергии проявляются общими реакциями организма, его отдельных систем и у которых гнойный процесс в ухе носит более или менее ясные черты аллергического воспаления.
Переход в хроническую форму гнойного среднего аллергического отита чаще всего связан с поражением дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Поэтому отоларинголог всегда обращает серьезное внимание на связь общих заболеваний с поражением уха.
Возможно, в настоящее время некоторые специалисты переоценивают значение аллергии в течении заболеваний верхних дыхательных путей и уха, но еще больше оснований предполагать обратное, т. е. недооценку значения аллергии. Во всяком случае для нас представляют большой интерес сведения о частоте аллергических  ЛОРзаболеваний. Б. С. Преображенский, уделивший проблеме аллергии в ЛОРпатологии особенно много внимания, считает необходимым проводить все диагностические и лечебные мероприятия в свете глубокого исследования аллергического состояния больного. На  11 Международном конгрессе в Париже в 1961 г. он совместно с Л. Б. Дайняк выразил свою мысль следующими словами: «До последнего времени считалось обязательным, чтобы врач при обследовании больного собирал анамнез в отношении злокачественных опухолей, туберкулеза, сифилиса, психических заболеваний и т. д. Настало время, когда оториноларинголог, обследующий ЛОРбольного как в стационаре, так и в амбулатории,  должен собирать в обязательном порядке сведения в отношении аллергических явлений, наблюдавшихся как у самого больного, так и у его родных».
А. Г. Лихачев приводит мнение некоторых авторов, [которые считают, что аллергия лежит в основе 70—80% воспалительных оториноларингологических заболеваний, р частоте аллергического хронического гнойного среднего отита достоверных сведений не имеется.   А. Д. Адо отмечает, что во многих странах наблюдается рост заболеваемости аллергическими болезнями, что зависит от увеличения количества разнообразных аллергенов в окружающей среде (антибиотики, лекарственные вещества и др.). Создается тип аллергической конституции, который, по мнению А. Д. Адо, сопровождается снижением инфекционной заболеваемости в экономически развитых странах, сенсибилизирующим действием многих вакцин, иммунных сывороток, хронических вирусных инфекций и, наконец, появлением людей с иммунологическими вариантами конституции (истинные аутоаллергические болезни).
Отечественные ученые (А. Д. Адо, П. П. Сахаров, Е. И. Гудкова, Н. А. Бобровский и др.) сосредоточили внимание на изучении вопросов бактериальной аллергии, в частности аутоаллергии, которая, по-видимому, играет ведущую роль в развитии гнойного среднего отита.
Е. И. Гудкова считает, что в иммунологическом отношении хронический гнойный отит является очень сложным заболеванием, возникающим и протекающим при наличии длительно формирующейся бактериальной аллергии.
Хронический гнойный отит представляет собой продолжение острого отита, вызываемого почти всегда стрептококком или стафилококком. Поэтому в начале заболевания возникает стрепто- или стафилококковая сенсибилизация, которая впоследствии усложняется по лиаллергией. Это означает, что в организме больного развивается повышенная чувствительность к ряду раздражителей не только бактериальной, но и другой природы.
Бактериальная аллергия выявляется, по мнению П. П. Сахарова, Е. И. Гудковой, внутрикожными реакциями с бактериальными аллергенами (дозированным методом на 1, 2, 4 и 10 кожных доз). Реакция возникает через 5—6 часов и достигает максимума через 24—48 часов. Она характеризуется гиперемией, инфильтратом и болезненностью кожи на месте введения. При введении небактериальных аллергенов кожные реакции развиваются очень быстро и характеризуются образованием папулы и гиперемией с ризондными краями. Реакция быстро исчезает. С. Н. Голубева изучала путем внутрикожных проб чувствительность больных хроническим гнойным средним отитом к пищевым аллергенам и пришла к выводу, что в ряде случаев пищевые аллергены могут служить тестом для выявления соответствующей аллергии. Пригодны для этой цели только аллергены углеводного ряда.
В настоящее время в аллергической лаборатории АМН СССР, возглавляемой А. Д. Адо, изучаются и готовятся аллергены из различных веществ, с помощью которых предполагается более точно определить этиологическую роль того или иного вещества, вызвавшего в каждом конкретном случае состояние аллергии.
Аллергический фон заболевания не устанавливается только кожной пробой, он подтверждается также исследованием крови, в которой число эозинофилов нарастает в 3—4 раза. Нет сомнения и в том, что во многих случаях кожные тесты не всегда отражают истинное состояние. Положительные реакции встречаются у больных, не имеющих никаких клинических признаков аллергического состояния и, наоборот, нередко бывают отрицательными при проявлении и течении аллергического воспалительного процесса. Общее мнение сводится к тому, что бактериальный и всякие другие кожные тесты должны оцениваться только в совокупности с другими диагностическими пробами.
Очень большое значение для диагностики аллергического состояния имеет тщательно собранный анамнез. Показательны в этом отношении данные, полученные В. X. Гербером, который сообщает, что среди детей, страдающих ЛОРзаболеваниями, у 18,6% была обнаружена сенсибилизация к некоторым пищевым продуктам и у 3,8% — к антибиотикам и сульфамидам. Сопутствующие аллергические заболевания (экзема, крапивница, бронхиальная астма) установлены у 10% детей. Большинство детей с аллергическими заболеваниями ЛОРорганов в грудном и раннем детском возрасте страдало экссудативным диатезом, рецидивирующими катарами верхних дыхательных путей и пневмониями. Из 300 детей с заболеваниями среднего уха аллергический фактор обнаружен у 64%. Можно думать, что у большинства детей при хроническом воспалении верхних дыхательных путей и среднего уха наблюдается экссудативно-катаральная или лимфатическая аномалия конституции, определяющая состояние аллергических диатезов.
Влияние фактора питания в развитии аллергических гнойных отитов у детей, по-видимому, очень велико. Так, данные В. П. Пантюхина, изучавшего особенности клинического течения аллергических отитов, свидетельствуют, что в Йемене среди 848 больных гнойными средними отитами у 702 отиты протекали на аллергическом фоне. Основной причиной   аллергического состояния у этих больных автор считает употребление авитаминизированной пищи и глистную инвазию.
Значение фактора питания в развитии аллергических болезней ЛОРорганов изучала С. Н. Голубева. Она выявила у ряда больных повышенную чувствительность к разным пищевым веществам: помидорам, картофелю, пшеничной муке и, особенно, к некоторым видам углеводов. Перегрузка организма некоторыми видами углеводов может, видимо, привести к повышенной чувствительности организма к другим факторам (инфекции, охлаждению и т. д.). Этот вывод автора находит свое подтверждение повседневно. Известно, что при гнойных заболеваниях среднего уха, особенно сопровождающихся микробными дерматитами, следует ограничить введение в организм сахара и некоторых видов белка.
При диагностике аллергического хронического гнойного отита данные анамнеза, кожных проб и определения эозинофилии в крови должны быть сопоставлены с результатами клинического и лабораторного исследования гноя и полипов уха.

При цитологическом исследовании отделяемого из уха учитывается главным образом количество эозинофилов. У некоторых больных эозинофильные лейкоциты распределяются изолированно на многих полях зрения и в ряде случаев бывают разрушенными, в других случаях они образуют большей или меньшей величины скопления. Очень большое количество эозинофилов обнаруживается редко. Koch на основании своих наблюдений предположил, что количество эозинофилов в выделениях стоит в некоторой связи с количеством микробов в отделяемом из уха. Чем больше микробов, тем меньше эозинофилов. Бай Чинь-шэн указывает, что при активизации воспалительного процесса в ухе наблюдается повышение числа нейтрофилов при относительном уменьшении других клеточных элементов и в первую очередь эозинофилов. Поэтому следует считать, что отсутствие эозинофилов в выделениях из уха не должно говорить против местного аллергического процесса. Присутствие эозинофилов в выделениях — достаточно убедительный признак аллергии независимо от ее происхождения: бактериального, пищевого, лекарственного. Еще более доказательно для аллергии наличие эозинофилов в удаленных полипах.
Что касается отоскопической картины, го она может стать не вполне типичной для аллергического воспаления, так как в течение длительного времени болезни в тканях уха происходят изменения деструктивного и репаративного характера. Они тем значительнее, чем чаще наступали обострения воспалительного процесса.
Несмотря на все это, в отоскопической картине при хроническом гнойном среднем аллергическом отите можно отметить ряд более или менее постоянных признаков, которые в сопоставлении с положительными лабораторными исследованиями позволяют ставить такой диагноз.
Наиболее типичным для хронического аллергического гнойного отита считается клейкое слизистое отделяемое из уха. Нередко встречается жидкое слизисто-серозное отделяемое с небольшой примесью гноя. Барабанная перепонка в своей натянутой части содержит центральный дефект, обычно достаточно большого размера. Слизистая оболочка среднего уха утолщена вследствие отека и инфильтрации, образует вялые отечные грануляции и полипы. Особое внимание обращает на себя склонность к рецидированию полипов после удаления. Каждое повторное удаление полипов ускоряет наступление рецидива. Н. А. Бобровский и В. Г. Купрюнина указывают на возникновение у некоторых больных шума в ушах, связанного с распространением ангионевротического отека на полости внутреннего уха. Особенно они обращают внимание на барабанное устье евстахиевой трубы, вокруг которого в наибольшей степени происходит развитие отека. Этот участок барабанной полости рассматривается ими как «шоковая зона» при аллергическом отите.
Н. А. Бобровский и В. Г. Купрюнина предлагают различать 4 группы аллергического хронического гнойного отита, которые определяются по характеру отделяемого и наличию полипов:
1) с серозно-слизистым отделяемым и полипами;
2) с серозно-слизистым отделяемым (без полипов);
3) со слизисто-гнойным отделяемым (без полипов) ;
4) со слизисто-гнойным отделяемым и полипами.

Вряд ли настоящее деление аллергического отита на указанные группы может оказать помощь в практике. Оно здесь приводится из дидактических соображений, так как еще раз подчеркивает характерность основных
Признаков болезни — слоисто-серозного секрета и полипоза слизистой оболочки.
В течение болезни нередко выявляются дополнительные признаки аллергии: частое появление ушного зуда, увеличение слизистого отделяемого, развитие упорного дерматита наружного слухового прохода, нередко ухудшение от применения некоторых антибиотиков.
Лечение при аллергическом отите представляет трудную задачу, в которой основное место должно занимать определение причины аллергизации организма. Такая возможность чаще всего представляется в детской практике и менее  — у взрослых людей.
Аллергологическая лаборатория АМН СССР занята изготовлением небактериальных аллергенов для специфической десенсибилизирующей терапии. Такую же задачу выполняет Московский научно-исследовательский институт в отношении бактериальных аллергенов. Пока мы не можем воспользоваться названными средствами в широкой практике, так как это сопряжено с большими трудностями изготовления и применения очень большого числа аллергенов. Опыт зарубежных ученых пока также не привел к широкому использованию аллергенов в лечебных целях.
Поэтому в настоящее время все более широкое распространение находят средства неспецифической десенсибилизации организма. Действие этих средств в основном сводится к снижению сосудистой проницаемости, нейтрализации гистамина и серотонина, выходящих при аллергии в межтканевую жидкость и способствующих увеличению отека. Из средств противоаллергического действия в последнее время получили распространение гормоны, о которых уже было сказано. Следует еще раз подчеркнуть, что применение кортикостероидных препаратов требует особой осторожности, на что обращают внимание отоларингологов А. И. Коломийченко и М. Е. Квитницкой.
Широко применяются и другие, старые, средства: растворы хлористого кальция, сернокислой магнезии, глюконат кальция, а также ряд препаратов противогистаминного действия — супрастин, пернавин, димедрол.
Особое значение при лечении больных, страдающих аллергическим отитом, имеет правильный режим питания, достаточный глубокий сон, рациональная физкультура, закаливание организма. У детей важно исключить из рациона питания вещества, которые ведут к обострениям аллергического состояния в ухе и в слизистой оболочке дыхательных путей.
Не следует придавать десенсибилизирующим средствам самодовлеющего значения в деле лечения аллергического отита, ибо все они оказывают только временный эффект и потенцируют действие остальных методов лечения. Необходимо применение средств, уплотняющих ткань слизистой оболочки уха, делающих ее менее проницаемой для бактерий и различных раздражающих веществ. Для этой цели пригодны растворы азотнокислого серебра, йодная настойка и различные средства, дубящие ткань. И. В. Корсаков предложил при аллергических заболеваниях носа и барабанной полости использовать танин, который способен агглютинировать микроорганизмы и инактивизировать токсин. Это возможно только в нейтральной или кислой среде при концентрациях танина в пределах от 0,5 до 0,02. Автор предлагает пользоваться следующими прописями: Sol. Natrii chlorati 0,9% 10,0, Tannini, Resorcini aa 0,05 или: Ung. Tannoformi 0,l% —15,0,Mentholi,cocaini mur.,Zinci oxydati aa 0,l.
Хорошее действие оказывает 10% цинковая мазь или 5% мазь жженой магнезии. В некоторых случаях нельзя избежать хирургического вмешательства, если лечению мешает полип. Полип надо удалить, но после этого проводить некоторое время лечение дессенсибилизирующими средствами.
Антибиотики следует применять только в том случае, если наступают осложнения гнойного отита с распространением воспаления за пределы барабанной полости, что при аллергическом отите наблюдается сравнительно редко. Особенно надо подчеркнуть, что при аллергическом отите более, чем при какой-либо другой форме этого заболевания, необходимо обращать внимание на лечение заболеваний верхних дыхательных путей и состояние евстахиевой трубы.



 
« Хроническая сердечная недостаточность   Шейный остеохондроз, профилактика и лечение »