Начало >> Статьи >> Архивы >> ХЗСН, идиопатические миокардиопатии

Лечение дигиталисной интоксикации - ХЗСН, идиопатические миокардиопатии

Оглавление
ХЗСН, идиопатические миокардиопатии
Историческая справка, распространенность
Классификация ХЗСН
Этиология хронической застойной сердечной недостаточности
Патогенез хронической застойной сердечной недостаточности
Дыхание
Процесс возбуждения-сокращения миокарда
Процесс расслабления миокарда
Химизм и энергетика поврежденного миокарда
Роль ионов Са
Сократительные белки
Нарушения симпатической нервной регуляции
Кардиодинамика и структурная перестройка перегруженного сердца в периоде  компенсации
Гипертрофия миокарда
Регрессия гипертрофии миокарда
Миокардиальная система ренин-ангиотензин
Механизм Франка-Старлинга
Кардиогемодинамика в периоде декомпенсации
Кислородное снабжение тканей
Механизмы легочного застоя
Функция почек при хронической застойной сердечной недостаточности
Натрийуретические гормоны
Хроническая застойная сердечная недостаточность с большим МО сердца
Классификация клинической симптоматики
Физических методах обследования больных
Данные объективного физического   обследования
Водно-электролитные соотношения
Кахектическое сердце
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Дополнительные исследования при хронической застойной сердечной недостаточности
Принципы и стратегия лечения хронической застойной сердечной недостаточности
Периферические вазодилататоры
Снижение преднагрузки на сердце
Снижение постнагрузки на сердце
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
Бета-адреноблокаторы
Сердечные гликозиды
Показания и противопоказания к назначению сердечных гликозидов
Выбор и методика назначения сердечных гликозидов
Режимы дигитализации
Побочные эффекты дигиталисной терапии
Клинические проявления дигиталисной интоксикации
Определение уровня дигитализации
Лечение дигиталисной интоксикации
Симпатомиметические амины
Ингибиторы фосфодиэстеразы
Вещества, повышающие чувствительность сократительных элементов кардиомиоцитов к кальцию
Устранение избытка натрия и гипергидратации диетой
Мочегонные препараты (диуретики)
Схемы применения мочегонных средств
Патологические синдромы, возникающие при лечении больных диуретиками
Удаление свободной жидкости из серозных полостей, экстракорпоральная ультрафильтрация
Профилактика и лечение аритмий у больных с хронической застойной сердечной недостаточностью
Итоговые рекомендации по лечению больных
Идиопатические кардиомиопатии
Дилатационная кардиомиопатия
Клиническая симптоматика при дилатационной кардиомиопатии
Лабораторные и инструментальные методы диагностики при дилатационной кардиомиопатии
Течение, исходы, прогноз дилатационной кардиомиопатии
Дифференциальный диагноз дилатационной кардиомиопатии
Лечение больных с идиопатической дилатационной кардиомиопатией
Вещества с положительным инотропным действием
Гипертрофическая кардиомиопатия
Патологическая анатомия обструктивной гипертрофической кардиомиопатии
Патофизиология гипертрофической кардиомиопатии
Изменения диастолической функции левого желудочка при ГК
Клиническая симптоматика при гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией
Электрокардиограмма и электрофизиологические показатели при обструктивной ГК
Эхокардиографические данные при обструктивной ГК
Течение ГК, его осложнения и исходы
Лечение больных с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией
Рестриктивная кардиомиопатия

Если клиницист приходит к выводу, что у больного имеются хотя бы самые ранние (начальные) признаки дигиталисной интоксикации, то его первое обязательное действие — полная отмена СГ. По этому поводу часто приходится слышать возражения, аргументированные тем, что больному необходимы СГ. Такая приверженность к этим препаратам, конечно, похвальна, но в рассматриваемой ситуации она опасна, ибо продолжение дигитализации грозит больному тяжелыми нарушениями ритма и даже смертью.
После отмены СГ внекардиальные проявления интоксикации начинают убывать; исчезновение диспептических расстройств можно ускорить с помощью препаратов белладонны и церукала, который вводят внутривенно или внутримышечно по 10 мг 3 раза в день; могут быть полезными соляная кислота с пепсином, наборы пищеварительных ферментов.
Внеклеточный алкалоз, гипохлоремию устраняют внутривенными вливаниями калия хлорида (см. ниже). Перед введением этого препарата необходима проверка величины диуреза (он не должен быть ниже 20 мл за 1 ч, а концентрация К+ в плазме < 5,0 мэкв/л); при дигиталисной интоксикации уровень К+ в плазме может повышаться за счет выхода К из клетки. Допускается прием калия хлорида и внутрь, если у больного нет диспептических расстройств. Для этого 6—8 г калия хлорида растворяют в стакане томатного или апельсинового сока и рекомендуют больному выпить этот раствор по частям (несколько раз в день после еды).
Особо важная задача — устранение токсических аритмий (блокад). По разработанной в нашей клинике методике (Кушаковский М. С., Вержбицкая В. С., 1983) последовательность действий врача может быть такой:

  1. полная отмена гликозида;
  2.  внутривенное капельное вливание 100 мг 0,9%-го раствора калия хлорида, приготовленного на бидистиллированной воде и подогретого до 37° С, со скоростью 20 кап в 1 мин (эти меры позволят избежать температурной реакции и озноба, а также местного прижигающего действия калия с образованием флебитов): в конце вливания в капельницу добавляют 5.0—7,0 мл 25%-го раствора сульфата магния: в менее ургентных случаях больной может принимать препараты калия внутрь: калия хлорид (в растворе), панангин по 2 табл. 3—4 раза в день, «калиум» (пенистый калии) по 1,0 г 3—4 раза в день. Не следует стремиться к тому, чтобы быстро ввести большое количество калия, достаточно поднять его концентрацию в плазме на 0,5—1,0 мэкв/л: быстрое вливание препарата калия грозит развитием межпредсердной, АВ дистальной блокады, остановкой сердца (!);
  3. подкожное введение 5—15 мл 5%-ro раствора унитиола;
  4.  переход к противоаритмическим препаратам, специфически влияющим на дигиталисно-токсические тахиаритмии; среди них фенотоин — при желудочковой экстрасистолии и тахикардии; стандартная доза — 5 мг/кг массы тела либо 125— 250 мг препарата разводят в 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно за 5 мин; после введения фенотоина желудочковые экстрасистолы и тахикардии, вызванные дигиталисом, исчезают у 90% больных в течение 5 мин, дигиталисные наджелудочковые тахиаритмии подавляются в 53% случаев; инъекцию фенотоина можно повторить, если аритмия сохраняется, через 10 мин (всего за сутки не больше 600—750 мг). Внутрь фенотоин принимают по 200 мг 3-4 раза в день, но противоаритмичсский эффект можно ожидать только через 5—7 дней.

Вместо фенотоина применяют один из трех препаратов, либо последовательно каждый из них, если возникает необходимость.
Анаприлин по 10—20 мг 2 раза в первый день (речь идет о           больных с застойной недостаточностью сердца) с увеличением дозы на 20 мг на второй день (не больше 80-120 мг в день, разделенных на три приема). Иногда в ургентных клинических условиях приходится прибегать к внутривенному введению индерала однократно в дозе 7 мг со скоростью введения 1 мг/мин с паузой после третьей минуты. Если индерал вызвал брадикардию, то используется его антагонист — изопротеренол (внутривенно 50—100 мкг), а не атропина сульфат.
Лидокаин внутривенно 80—120 мг за 2 мин с последующим переходом к капельному вливанию со скоростью 3 мг/мин (если тахиаритмия сохраняется); лидокаин устраняет  постдеполяризации, вызванные дигиталисом.
Мексилетин — внутривенно 200—250 мг за 5 мин с последующим его вливанием со скоростью 60—90 мг/ч: противоаритмическое действие проявляется уже через 4—5 мим после окончания инъекции.
Верапамил (изоптин) — антагонист Са и, следовательно. дигиталиса. В основном показан при наджелудочковых токсических тахиаритмиях; его вводят внутривенно за 2 мин в лозе 5—10 мг (более быстрое введение может вызвать резкое падение АД); противоаритмическое действие верапамила проявляется в течение первой минуты.
Противопоказаны при дигиталисной интоксикации препараты хинидина и многие другие вещества, относящиеся к 1 классу противоаритмического действия; не подавляет непосредственно дигиталисные токсические аритмии кордарон. Электрическую дефибрилляцию или кардиоверсию, как правило, не применяют при тахиаритмиях этого рода, поскольку существует риск возникновения фибрилляции желудочков. Иногда к этой вынужденной мере все же приходится прибегать, если исчерпаны другие терапевтические возможности и существует угроза жизни больного. Энергия разряда должна быть меньше обычной (для конкретной тахиаритмии) на 10— 25 Дж. Больному перед кардиоверсией вводят внутривенно за 1 мин 100 мг лидокаина и затем подкожно 5—10 мл 5% раствора унитиола. Следует быть готовым к экстренной дефибрилляции желудочков (!).
Лечение токсических брадиаритмий и блокад часто обеспечивается отменой дигиталиса: постепенно учащается синусовый ритм и укорачивается ранее удлиненный интервал Р—R. Благоприятное влияние оказывают атропина сульфат и его аналоги. Временная электрическая кардиостимуляция может оказаться полезной как для улучшения проводимости, так и для подавления триггерных ритмов, в основе которых лежат дигиталисно-токсические задержанные постдеполяризации. Нецелесообразно назначение симпатомиметиков из-за угрозы усиления тахиаритмий; необходимо также избегать назначения препаратов, подавляющих замещающие водители ритма в условиях СА и АВ блокады.
Следует упомянуть о все более расширяющемся клиническом опыте лечения дигиталисной интоксикации специфическими антителами к дигоксину. Напомним и о противотоксическом действии ингибиторов АПФ.
Возобновление лечения СГ после устранения интоксикации осуществляется с учетом общей клинической картины, квоты остаточного действия гликозида, а также других обстоятельств, способствовавших развитию дигиталисной интоксикации (введение диуретиков, кортикостероидов, пункции плевральной и брюшной полости, гипокалиемия, вливание большого количества глюкозы, инъекции адреналина или других симпатомиме-тических средств; сочетанное применение дигоксина с кордароном, хинидином или верапамилом и т. д.).
Заканчивая раздел о СГ, мы считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что глубокое знание и полноценное владение методами дигитализации больных c хронической застойной сердечной недостаточностью остается важнейшей задачей каждого врача, терапевта и кардиолога.



 
« Характер осложнений сахарного диабета у детей с давностью заболевания более пяти лет   Хирургическая нефрология детского возраста »