Начало >> Статьи >> Архивы >> ХЗСН, идиопатические миокардиопатии

Схемы применения мочегонных средств - ХЗСН, идиопатические миокардиопатии

Оглавление
ХЗСН, идиопатические миокардиопатии
Историческая справка, распространенность
Классификация ХЗСН
Этиология хронической застойной сердечной недостаточности
Патогенез хронической застойной сердечной недостаточности
Дыхание
Процесс возбуждения-сокращения миокарда
Процесс расслабления миокарда
Химизм и энергетика поврежденного миокарда
Роль ионов Са
Сократительные белки
Нарушения симпатической нервной регуляции
Кардиодинамика и структурная перестройка перегруженного сердца в периоде  компенсации
Гипертрофия миокарда
Регрессия гипертрофии миокарда
Миокардиальная система ренин-ангиотензин
Механизм Франка-Старлинга
Кардиогемодинамика в периоде декомпенсации
Кислородное снабжение тканей
Механизмы легочного застоя
Функция почек при хронической застойной сердечной недостаточности
Натрийуретические гормоны
Хроническая застойная сердечная недостаточность с большим МО сердца
Классификация клинической симптоматики
Физических методах обследования больных
Данные объективного физического   обследования
Водно-электролитные соотношения
Кахектическое сердце
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Дополнительные исследования при хронической застойной сердечной недостаточности
Принципы и стратегия лечения хронической застойной сердечной недостаточности
Периферические вазодилататоры
Снижение преднагрузки на сердце
Снижение постнагрузки на сердце
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
Бета-адреноблокаторы
Сердечные гликозиды
Показания и противопоказания к назначению сердечных гликозидов
Выбор и методика назначения сердечных гликозидов
Режимы дигитализации
Побочные эффекты дигиталисной терапии
Клинические проявления дигиталисной интоксикации
Определение уровня дигитализации
Лечение дигиталисной интоксикации
Симпатомиметические амины
Ингибиторы фосфодиэстеразы
Вещества, повышающие чувствительность сократительных элементов кардиомиоцитов к кальцию
Устранение избытка натрия и гипергидратации диетой
Мочегонные препараты (диуретики)
Схемы применения мочегонных средств
Патологические синдромы, возникающие при лечении больных диуретиками
Удаление свободной жидкости из серозных полостей, экстракорпоральная ультрафильтрация
Профилактика и лечение аритмий у больных с хронической застойной сердечной недостаточностью
Итоговые рекомендации по лечению больных
Идиопатические кардиомиопатии
Дилатационная кардиомиопатия
Клиническая симптоматика при дилатационной кардиомиопатии
Лабораторные и инструментальные методы диагностики при дилатационной кардиомиопатии
Течение, исходы, прогноз дилатационной кардиомиопатии
Дифференциальный диагноз дилатационной кардиомиопатии
Лечение больных с идиопатической дилатационной кардиомиопатией
Вещества с положительным инотропным действием
Гипертрофическая кардиомиопатия
Патологическая анатомия обструктивной гипертрофической кардиомиопатии
Патофизиология гипертрофической кардиомиопатии
Изменения диастолической функции левого желудочка при ГК
Клиническая симптоматика при гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией
Электрокардиограмма и электрофизиологические показатели при обструктивной ГК
Эхокардиографические данные при обструктивной ГК
Течение ГК, его осложнения и исходы
Лечение больных с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией
Рестриктивная кардиомиопатия

СХЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ МОЧЕГОННЫХ СРЕДСТВ ПРИ ХЗСН: ПЕРИОДИЧНОСТЬ ИХ ПРИЕМОВ, СОЧЕТАНИЯ ПРЕПАРАТОВ
В этом разделе рассматривается тактика лечения диуретиками, хотя выше мы частично ее уже коснулись. Прежде чем назначить больному мочегонное средство, врач должен найти ответы на некоторые вопросы. Первый из них — о состоянии функции почек. При явном нарушении почечной функции (величина клубочковой фильтрации < 30 мл/мин; уровень креатинина в плазме >1,5мг%) из большого числа препаратов исключаются тиазидовые диуретики и близкие к ним соединения (бринальдикс, гигротон), а также спиронолактон и его аналоги. Как видно, круг препаратов заметно суживается: в распоряжении врача в основном остаются салуретики петли Генле.                                                                                                                                                                          
Если же у больного функция почек сохранена, вопросы переносятся в другую плоскость. Необходимо установить, какие будут интервалы между приемами препаратов, то есть периодичность их назначения, каковы должны быть дозы и возможные сочетания диуретиков различных классов действия. Сущность еще одного практически важного вопроса состоит в том, чтобы решить, следует ли со старта лечения в качестве фонового препарата применить спиронолактон либо ингибитор АПФ, поскольку их сочетание нежелательно (гиперкалиемия!), хотя временно допускается у больных с выраженным дефицитом К (при соответствующем контроле).
Постоянно приходится считаться с возможным развитием устойчивости ко многим диуретикам. Чтобы ее избежать, предпочтительнее назначение диуретиков с интервалами 2- 3 дня, позволяющими организму больного восстановить нарушившееся водно-солевое и кислотно-основное равновесие. Так, при ежедневном курсовом лечении гипотиазидом (оптимальная доза 100 мг в день) наибольший диуретический эффект отмечается на 2-е—3-и сутки, он начинает снижаться на 4—5 е сутки лечения, с почти полной потерей действия через 2 нед непрерывной терапии, что, по мнению А. В. Виноградова, связано с расстройствами внутренней среды организма. Ниже в разделе о патологических электролитных синдромах мы конкретизируем это понятие.
У ряда больных застойные явления достигают такой степени, что приходится не удлинять интервалы между введением диуретиков, а сокращать их до одного дня. Прирост суточного диуреза в этих случаях невелик, водный и натриевый баланс обычно остаются положительными, но даже небольшое увеличение количества выводимой мочи за сутки (от 0,4 до 0,6—0,7 л) приносит больному облегчение, хотя бы морального свойства.
В подобной ситуации у врача сохраняются две возможности:

  1. замена тиазидового диуретика препаратом петли Генле;
  2.  тщательное исследование кислотно-основного и водноэлектролитного обмена в расчете на то, что их коррекция будет способствовать возобновлению диуретической активности гипотиазида и его аналогов. Разумеется, можно действовать в обоих направлениях.

Очень большие дозы фуросемида или урегита (до 500— 1000 мг в день) способны в течение первых нескольких дней вызвать заметное усиление диуреза, частичное схождение отеков и снижение массы тела. Рефрактерностъ к диуретикам петли Генле развивается редко. Однако при ежедневном приеме этих препаратов в одной дозе их диуретический эффект тоже начинает понижаться. В этом случае дополнительное повышение дозы на О,3 может восстановить большой диуретический эффект. Улучшает положение сочетание этих препаратов с ингибиторами карбоангидразы или с эуфиллином. Ликвидация
метаболического алкалоза (диакарб) и стимуляции почечного кровотока (эуфиллин) способствуют нарастанию диуреза даже в условиях развивающейся устойчивости к «петлевым» диуретикам.
Комбинации диуретиков могут быть и другими. Чаще прибегают к сочетаниям фуросемида и гипотиазида, урегита и гипотиазида. фуросемида и урегита. Гипотиазид или бринальдикс больному лучше принимать за 1—1,5 ч до фуросемида или урегита. По наблюдениям И. И. Сивкова, В. Г. Кукеса (1973), гипотиазид (100 мг) вместе с урегитом (50—150 мг в день) дают прирост диуреза на 29%.
В аптечной сети имеются различные фармакологические смеси (коктейли) мочегонных средств, которые, помимо сильного натрийуретика, содержат спиронолактон, ограничивающий потери калия. Такие комбинации, конечно, удобны, но они иногда ограничивают действия врача, например, в тех случаях, когда больной нуждается в ингибиторе АПФ, который не следует сочетать со спиронолактоном.
Как уже упоминалось, можно использовать спиронолактон в качестве фонового препарата с добавлением к нему с нужными интервалами (обычно через 3—4 дня) одного-двух сильных натрийурстиков. Это нередко приносит существенное облегчение больному.
Еще одна возможность усилить действие диуретиков связана с ликвидацией гипопротеинемии: снижение концентрации белков плазмы до < 60 г/л затрудняет перенос диуретиков к почкам, где развертываются их эффекты. Вопрос о предотвращении гипопротеинемии и прогрессирующей сердечной кахексии удобнее рассмотреть после изложения материалов о патологических водно-электролитных синдромах, возникающих при лечении больных c хронической застойной сердечной недостаточностью диуретиками. Пока эти сведения недостаточно систематизированы в клинической литературе, хотя практическое значение их весьма велико.



 
« Характер осложнений сахарного диабета у детей с давностью заболевания более пяти лет   Хирургическая нефрология детского возраста »