Начало >> Статьи >> Архивы >> ХЗСН, идиопатические миокардиопатии

Удаление свободной жидкости из серозных полостей, экстракорпоральная ультрафильтрация - ХЗСН, идиопатические миокардиопатии

Оглавление
ХЗСН, идиопатические миокардиопатии
Историческая справка, распространенность
Классификация ХЗСН
Этиология хронической застойной сердечной недостаточности
Патогенез хронической застойной сердечной недостаточности
Дыхание
Процесс возбуждения-сокращения миокарда
Процесс расслабления миокарда
Химизм и энергетика поврежденного миокарда
Роль ионов Са
Сократительные белки
Нарушения симпатической нервной регуляции
Кардиодинамика и структурная перестройка перегруженного сердца в периоде  компенсации
Гипертрофия миокарда
Регрессия гипертрофии миокарда
Миокардиальная система ренин-ангиотензин
Механизм Франка-Старлинга
Кардиогемодинамика в периоде декомпенсации
Кислородное снабжение тканей
Механизмы легочного застоя
Функция почек при хронической застойной сердечной недостаточности
Натрийуретические гормоны
Хроническая застойная сердечная недостаточность с большим МО сердца
Классификация клинической симптоматики
Физических методах обследования больных
Данные объективного физического   обследования
Водно-электролитные соотношения
Кахектическое сердце
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Дополнительные исследования при хронической застойной сердечной недостаточности
Принципы и стратегия лечения хронической застойной сердечной недостаточности
Периферические вазодилататоры
Снижение преднагрузки на сердце
Снижение постнагрузки на сердце
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
Бета-адреноблокаторы
Сердечные гликозиды
Показания и противопоказания к назначению сердечных гликозидов
Выбор и методика назначения сердечных гликозидов
Режимы дигитализации
Побочные эффекты дигиталисной терапии
Клинические проявления дигиталисной интоксикации
Определение уровня дигитализации
Лечение дигиталисной интоксикации
Симпатомиметические амины
Ингибиторы фосфодиэстеразы
Вещества, повышающие чувствительность сократительных элементов кардиомиоцитов к кальцию
Устранение избытка натрия и гипергидратации диетой
Мочегонные препараты (диуретики)
Схемы применения мочегонных средств
Патологические синдромы, возникающие при лечении больных диуретиками
Удаление свободной жидкости из серозных полостей, экстракорпоральная ультрафильтрация
Профилактика и лечение аритмий у больных с хронической застойной сердечной недостаточностью
Итоговые рекомендации по лечению больных
Идиопатические кардиомиопатии
Дилатационная кардиомиопатия
Клиническая симптоматика при дилатационной кардиомиопатии
Лабораторные и инструментальные методы диагностики при дилатационной кардиомиопатии
Течение, исходы, прогноз дилатационной кардиомиопатии
Дифференциальный диагноз дилатационной кардиомиопатии
Лечение больных с идиопатической дилатационной кардиомиопатией
Вещества с положительным инотропным действием
Гипертрофическая кардиомиопатия
Патологическая анатомия обструктивной гипертрофической кардиомиопатии
Патофизиология гипертрофической кардиомиопатии
Изменения диастолической функции левого желудочка при ГК
Клиническая симптоматика при гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией
Электрокардиограмма и электрофизиологические показатели при обструктивной ГК
Эхокардиографические данные при обструктивной ГК
Течение ГК, его осложнения и исходы
Лечение больных с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией
Рестриктивная кардиомиопатия

Удаление свободной жидкости из серозных полостей 

Трудно рассчитывать на успех лекарственной терапии ХЗСН, если у больного с самого начала не удалена жидкость (транссудат), накопившаяся в большом количестве в правой плевральной полости, в полостях брюшины и перикарда. К сожалению, об этом часто забывают. Методика таких пункции хорошо разработана, ею должен владеть каждый кардиолог. Необходимо позаботиться об обезболивании места пункции, предварительно ввести внутривенно раствор калия хлорида, а также нативную плазму соответствующей группы либо альбумин. Жидкость удаляют постепенно, чтобы не вызвать смещения или острого расширения сердца, резкого снижения АД и электролитных расстройств, которые могут осложниться тяжелыми тахиаритмиями, редигитализацией.

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИЯ ПРИ ХЗСН.

Больные в далеко зашедших стадиях хронической застойной сердечной недостаточности отличаются устойчивостью к самой интенсивной комплексной терапии, включающей мощные салуретики и ингибиторы АПФ. В этой ситуации в последние годы стали прибегать к новому методу — экстракорпоральной ультрафильтрации через специальные мембраны, позволяющие удалять избыток натрия и воды. Впервые у больного этот метод применили еще в 1974 г. М. Silverstein и соавт. Поскольку мы не располагаем таким опытом, сошлемся на ряд исследований, общий итог которых таков. Методика ультрафильтрации предусматривает повторные процедуры в течение в среднем 14 дней; у большинства больных происходит уменьшение отеков и массы тела, возобновляется реакция на диуретики, появляются возможности для хирургического вмешательства у части больных (протезирование клапанов, аортокоронарное шунтирование, трансплантация сердца). Именно этот последний элемент лечения рассматривается как главный, то есть ультрафильтрация показана преимущественно больным, которым следует произвести хирургическое лечение основного заболевания сердца, вызвавшего декомпенсацию. Процедура безопасна и хорошо переносится больными (Мухарлямов Н. М., Мареев В. Ю., 1985; Doneto L. et al., 1987; Dileo A. et al., 1988).

ЗАДЕРЖКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ГИПОПРОТЕИНЕМИИ И СЕРДЕЧНОЙ КАХЕКСИИ

Многие клиницисты наблюдали уменьшение отечного синдрома у больных с хронической застойной сердечной недостаточностью после 10—15 вливаний нативной плазмы (наряду с СГ и диуретиками) - после предварительною определения группы крови — или раствора альбумина (он должен содержать минимальное количество натрия хлорида). Гипопротеинемия (ь 60 г/л ) — показатель угнетения синтеза белков в печени и. возможно, приближающейся сердечной кахексии.
Создание положительного калорийного баланса (диета до 2000 бкал (день), увеличенное потребление белков (1.5—2 г/кг массы тела, — если нет почечной недостаточности) и витаминов при низком содержании в рационе столовой соли — основные элементы лечения сердечной кахексии. Все это укрепляет больного, придает ему силы, повышает подавленный клеточный иммунитет. Обычно требуется не меньше 3 нед такой оптимальной пищевой поддержки. Способствуют выходу из состояния кахексии используемые в хирургической практике у послеоперационных больных методы подавления энтерального катаболизма: внутривенные вливания белковых гидролизатов и 200—250 мл 8,5—10%-ных растворов кристаллических аминокислот вместе с 50—70%-ными растворами глюкозы. Такая форма нутритивной поддержки позволяет в ряде случаев понизить чрезмерный катаболизм белков и потерю массы тела, хотя эта сложная проблема все еще далека от удовлетворительного решения.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

Не меньшее значение в комплексном лечении ХЗСН имеет предотвращение тромбоэмболических осложнений, особенно повторных инфарктов легких. Опыт нашей клиники показывает, что повторение таких эпизодов неуклонно ведет больного к гибели. Поэтому представляется обязательным профилактическое назначение антикоагулянтов непрямого действия (фенилин) каждому больному со значительным расширением полостей сердца (если нет противопоказаний). Протромбиновый индекс следует удерживать на уровне 50—60%. Полезны и подкожные введения 5—10 тыс. ед. гепарина с контролем времени свертывания крови.

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ПОЧЕЧНЫХ ДИСФУНКЦИЙ, ТО ЕСТЬ НАРУШЕНИЙ ВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК

Еще один обязательный элемент лечения больных с хронической застойной сердечной недостаточностью — постоянный контроль за функцией почек (уровень
креатинина в плазме). предотвращение и лечение почечной  недостаточности. Этот вопрос уже неоднократно рассматривался выше. Следует способствовать, снижению высокого почечно-сосудистого сопротивления, что достигается назначением больным гидралазина, коротких курсов нифедипина и ингибитора АПФ, если последний не усиливает почечные дисфункции. Большое значение имеет поддержание физиологического водно-электролитного и кислотно-основного равновесия (см. выше).

 

 
« Характер осложнений сахарного диабета у детей с давностью заболевания более пяти лет   Хирургическая нефрология детского возраста »