Начало >> Статьи >> Архивы >> Инфекционные заболевания у детей

Острый бактериальный менингит у детей, вышедших из периода новорожденности - Инфекционные заболевания у детей

Оглавление
Инфекционные заболевания у детей
Микробиологическая лаборатория в клинике
Лабораторная диагностика спирохетозов, микоплазмоза, грибковых заболеваний
Лабораторная диагностика риккетсиозов, хламидиоза, протозойных инфекций
Лабораторная диагностика вирусных инфекций
Лихорадка неизвестного происхождения
Высыпания
Диарея
Бактериемия и септицемия
Остеомиелит
Септический артрит
Заболевания центральной нервной системы, сопровождающиеся лихорадочным состоянием
Острый бактериальный менингит у детей, вышедших из периода новорожденности
Острый асептический менингит
Энцефалит
Мероприятия по изоляции инфекционных больных
Стрептококковые инфекции
Стрептококки группы А
Пневмококковые инфекции
Дифтерия
Инфекции, вызываемые золотистым стафилококком
Синдром токсического шока - стафилококковые инфекции
Инфекции, вызываемые эпидермальным стафилококком, нейсериями
Менингококковые инфекции
Гонококковая инфекция
Инфекции, вызываемые палочкой гриппа
Коклюш
Инфекция, вызванная кишечными палочками
Инфекции, вызываемые сальмонеллами
Брюшной тиф
Бактериальная дизентерия
Холера
Инфекции, вызываемые возбудителями группы Pseudomonas
Бруцеллез
Чума
I. enterocolitica и I. pseudotuberculosis
Туляремия
Листериоз
Сибирская язва
Столбняк
Газовая гангрена
Пищевое отравление, некротический энтерит и псевдомембранозный колит при клостридиальной инфекции
Ботулизм
Инфекция, вызываемая анаэробными микроорганизмами
Инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами
Кампилобактериоз
Легионеллез
Возбудитель питсбургской пневмонии
Инфекции после укусов
Туберкулез
Туберкулез легких
Внелегочные формы туберкулеза
Туберкулез центральной нервной системы
Туберкулез мочеполовой системы
Туберкулез кожи, глаз, органов брюшной полости, сердца, эндокринных и экзокринных желез
Туберкулез у новорожденных
Лечение больных туберкулезом
Туберкулез у беременных
Дети, родившиеся от женщин, больных активным туберкулезом
Нетуберкулезные микобактериальные инфекции
Сифилис
Беджель
Фрамбезия
Лептоспирозы
Лихорадка после крысиного укуса
Возвратный тиф
Хламидиальные инфекции
Хламидиальные конъюнктивит и пневмония у детей
Орнитоз
Паховый лимфогранулематоз
Микоплазменные инфекции
Корь
Краснуха
Инфекционная эритема
Герпес простой
Общие признаки герпетической инфекции
Ветряная оспа и опоясывающий герпес
Оспа натуральная
Противооспенная вакцинация
Цитомегаловирусная инфекция
Инфекционный мононуклеоз
Эпидемический паротит
Вирусный грипп
Парагриппозная вирусная инфекция
Заболевания, обусловленные респираторными синцитиальными вирусами
Аденовирусные инфекции
Риновирусная инфекция
Гепатит
Энтеровирусные инфекции
Неполиомиелитные энтеровирусы у новорожденных
Лечение энтеровирусных инфекций
Бешенство
Предупреждение заболевания бешенством
Медленная вирусная инфекция
Желтая лихорадка
Лихорадка денге
Геморрагическая лихорадка денге
Другие вирусные геморрагические лихорадки
Геморрагические лихорадки, распространяемые с загрязненными предметами
Болезнь от кошачьих царапин
Риккетсиозные инфекции
Сыпной (эпидемический) тиф
Эндемический (крысиный) тиф
Тиф джунглей
Пятнистая лихорадка Скалистых гор
Средиземноморская лихорадка, риккетсиозная оспа
Лихорадка Ку
Бластомикоз
Аспергиллез
Гистоплазмоз
Паразитарные инфекции
Амебиаз
Лямблиоз
Малярия
Болезнь Шагаса
Трипаносомоз африканский
Токсоплазмоз
Лейшманиоз
Первичный амебный менингоэнцефалит
Гельминтозы
Аскаридоз
Анкилостомидозы
Тканевые нематодозы
Онхоцеркоз, лоаоз и тропическая легочная эозинофилия
Инвазия филяриями животных
Шистосомоз
Печеночные сосальщики
Ленточные сосальщики
Тениоз, тениаринхоз и дифиллоботриоз
Гименолепидоз
Эхинококкоз
Заболевания, вызываемые членистоногими

Бактериальный менингит все еще часто встречается, хотя современная химиотерапия обеспечивает бактерицидное действие препаратов in vitro в отношении большинства его возбудителей. Уровень летальности при большинстве инфекционных заболеваний снизился в 10—20 раз по сравнению с наблюдаемым в 1935 г. В то же время уровень ее от бактериального менингита снизился только в 2 раза. За последние годы заметно повысился уровень заболеваемости менингитом, вызванным палочкой гриппа и бета-гемолитическим стрептококком группы В (Streptococcus agalactiae). Бактериальный менингит у новорожденных см. в главе 7.59.
Этиология. Этиология бактериального менингита определяется возрастом больного и другими факторами, снижающими сопротивляемость организма и благоприятствующими развитию инфекции. Важно учитывать, что любой микроорганизм в определенных условиях может вызвать менингит у больного любого возраста.
В течение первых 2 мес. жизни ребенка возбудителями менингита чаще всего бывают представители микрофлоры матери или окружающей среды. Обычно это грамотрицательные бактерии кишечной группы и стрептококки группы В.
Большинство случаев менингита у детей в возрасте 2 мес. — 12 лет было связано с инфекцией палочкой гриппа, пневмо- и менингококками. Инфекция, вызванная палочкой гриппа, может развиться в любом возрасте, но у детей в возрасте старше 5 лет частота ее уменьшается.
У детей в возрасте старше 12 лет менингит чаще всего обусловлен стрептококками и нейсериями. При снижении сопротивляемости организма или при анатомических дефектах возбудителями могут стать синегнойная палочка, стафилококки, сальмонеллы и др.

Таблица 9—18. Изменения в спинномозговой жидкости при заболеваниях, сопровождающихся лихорадочным состоянием


Заболевание

Давление

Число лейкоцитов

Уровень белка, мг/л

Уровень глюкозы, мл/л

Комментарии

Острый бактериальный менингит

Обычно повышено

0,1-60-109/л, преобладают сегментоядерные

Обычно 1000—5000

Ниже, чем в крови, менее 400

Микроорганизмы можно обнаружить при окраске по Граму и выделить при посеве

Частично леченный бактериальный менингит

В норме или повышено

0,001—10-109/л, преобладают сегментоядерные, но после предшествующего длительного лечения могут превалировать одноядерные

1000 и выше

Снижен или в пределах нормы

Микроорганизмы обнаруживаются непостоянно; палочка гриппа обычно растет; в результате предшествующего лечения в спинномозговой жидкости не определяются пневмо- и менингококки

 

 

 

 

 

 

Грибковый менингит

Повышено

0,025—1),5- 109/л, преобладают одноядерные, сегментоядерные только в ранней стадии

250—5000

То же

Почкование дрожжеподобных клеток, возбудителей обнаруживают при посеве, проба с китайской тушью положительная при криптококкозе

Сифилис (острый) и лептоспироз

То же

0,2—0,5-109/л, преимущественно лимфоциты

500-2000

Обычно в норме

Положительные результаты серологических исследований спинномозговой жидкости;

Вирусный менингит или менингоэндефалит

В норме

Редко более 1 * 109/л, сегментоядерные преобладают на ранних стадиях; при западном лошадином энцефалите — до 20-109/л, преимущественно

500—2000

Обычно в норме, ниже 400 при свинке (15— 20%) и некоторых других вирусных инфекциях

спирохеты не выявляются обычными методами, видны только при микроскопии в темном поле Энтеровирусы можно высеять из спинномозговой жидкости с помощью специальных питательных сред

Саркоидоз
Амебиаз

В норме или незначительно повышено Повышено

0—0,1 - 109/л, одно-. ядерные
0,5—20-109/л и более;

400—1000
500—1000

В норме
В норме или несколько снижен

Специфические изменения отсутствуют
Амебы могут быть обнаружены в спинномозговой жидкости

Химический (препараты, миелография, кисты, дермоид)

Обычно повышено

0,1— 1 - 109/л и более; преобладают сегментоядерные

500—1000

200—400

Эпителиальные клетки могут быть выявлены в спинномозговой жидкости при дермоидных кистах; используется поляризованный свет

Подострый бактериальный эндокардит с эмболией

В норме пли незначительно повышено

0—0,1 - 109/л; сегментоядерные и одноядерные

500—1000

В норме

Микроорганизмы но обнаруживаются ни в мазках, ни при посеве

Субдуральная эмпиема

Повышено

0,1—5-109/л; преобладают сегментоядерные

1000—5000

В норме

Микроорганизмы спинномозговой жидкости до развития менингита не выявляются; их

 

 

 

 

 

обнаруживают в субдуральдой жидкости

Заболевание

Давление

Число лейкоцитов

Уровень белка, мг/л

Уровень глюкозы, мл/л

Комментарии

 

Абсцесс мозга

То же

0,01-0,2-109/л, иногда клетки отсутствуют; преобладают лимфоциты; при прорыве абсцесса преобладают сегментоядерные, число клеток превышает 100-109

750—5000

До прорыва абсцесса в норме

До прорыва абсцесса в желудочки мозга спинномозговая жидкость стерильна

 

Эпидуральный абсцесс головного мозга

В норме или несколько повышено

0,5-109/л; лимфоциты

500—2000

В норме

Микроорганизмы отсутствуют в мазке и в посеве

 

Эпидуральный абсцесс спинного мозга

Понижено при спинальном блоке

0,01—0,1-109/л; преобладают лимфоциты

500—4000

То же

То же

 

Тромбофлебит

В норме или повышено

0,5-109/л; сегментоядерные и лимфоциты

500—2000

» »

» »

 

Острый геморрагический энцефалит

Повышено

0,1 * 109/л; преобладают сегментоядерные

1000—5000

» »

» »

 

Коллагенозы

То же

0,5- 10/л; преобладают сегментоядерные

1000

В норме или снижен

Возбудители отсутствуют; выявляют клетки красной волчанки

 

Опухоли

» »

0,1-109/л и более; моноциты, опухолевые клетки

500—10 000

200—400

Положительные результаты цитологического исследования

 

Эпидемиология. В целом бактериальный менингит у мужчин встречается чаще, чем у женщин. Эти особенности полового распределения заболеваемости рельефнее выражены в детском возрасте. Предпосылки, обусловливающие более частое развитие респираторных инфекций у определенных групп населения, в полной мере сохраняют свое значение и в отношении бактериального менингита.
Н.        influenzae, тип В (см. также раздел 9.27). Один из штаммов- палочки, не имеющий капсулы, обнаруживается в зеве и носоглотке у 80 % детей и взрослых. Носительство других штаммов, относящихся к типу В, встречается значительно реже. Тем не менее этот тип бактерионосительства характерен для того же возраста, в котором чаще всего регистрируют высокий уровень заболеваемости гриппом. Однако имеющиеся в настоящее время данные еще недостаточны для того, чтобы установить причинную- взаимосвязь между частотой бактерионосительства и развитием септицемии или менингита. Опасность заболевания наиболее велика у детей, находящихся в тесном семейном контакте с больными (см. раздел 9.27). Средний отит, вызванный палочкой гриппа, при неправильном лечении представляет собой фактор, предрасполагающий к развитию менингита той же этиологии.
Пневмококк. Опасность развития пневмококковой септицемии и менингита в значительной степени зависит от серотипа возбудителя, которым инфицирован ребенок. Чаще всего менингит развивается при инфицировании пневмококками серотипов 1, 3, 6, 7, 14, 18, 19 и 23. Уровень заболеваемости среди представителей негроидной расы в 5,5 раз выше, чем среди представителей европеоидной расы. По мнению Fraser и сотр., пневмококковый менингит развивается у одного из 24 детей в возрасте до 4 лет, страдающих серповидно-клеточной анемией. Эти показатели превышают таковые в 36 раз при пневмококковом менингите среди негритянского населения и в 34 раза среди детей европеоидной расы, не страдавших серповидно-клеточной анемией.
Менингококковый менингит см. в разделе 9.25.
Патоморфология. Плотность менингеального выпота может быть различной. Обычно он накапливается вокруг сосудистых сплетений и венозных синусов, над выпуклыми поверхностями мозга, в глубине борозд и извилин, в базальной цистерне и вокруг мозжечка. Спинной мозг может быть окружен гнойными массами. Скопления их в желудочках мозга (вентрикулит) многократно наблюдали у детей, погибших от бактериального менингита. При морфологическом исследовании отмечаются лейкоцитарная инфильтрация стенок желудочков и периваскулярных пространств, слущивание эпендимального слоя и субэпендимальный глиоз. Субдуральная эмпиема встречается редко, и ее следует отличать от субдурального выпота.
Менингеальные симптомы в острой фазе заболевания связаны преимущественно с воспалительными изменениями в сенсорных отделах спинномозговых и черепных нервов. Остаточные сенсорные и моторные нарушения, сохраняющиеся после выздоровления, обычно обусловлены сдавлением нервных стволов на ранних этапах заболевания.
Гидроцефалия относится к редким осложнениям менингита у детей, вышедших из периода новорожденности. Обычно она развивается в результате спаечного процесса и утолщения арахноидальной оболочки в области- цистерны на основании мозга. Реже она представляет собой результат реактивного глиоза и фиброза, приводящих к обструкции водопровода мозга, а также срединной и латеральной апертур IV желудочка. Наступающая при этом дилатации желудочков сопровождается некрозом мозговой ткани из-за окклюзии мозговых артерий и вен и развивающегося в ней воспалительного процесса.
Изменения сосудов и паренхимы мозга отчетливо выявляются на аутопсии. Инфильтрация полиморфно-ядерными клетками распространяется под интимой сосудов вплоть до мелких разветвлений артерий и вен. Одновременно с экссудативными процессами в мозговых оболочках происходит тромбоз мелких вен коры и одного или нескольких крупных синусов. Наблюдаются субарахноидальные кровоизлияния из некротизировавшихся сосудов, иногда некрозы отдельных участков коры даже без видимого тромбоза мелких сосудов. Выявляются реактивные изменения микроглии и астроцитов в коре мозга. Эти изменения связывают с неинфекционной энцефалопатией, поскольку бактериальной микрофлоры в коре мозга обнаружить не удается.                                                 
Повреждение коры мозга обусловлено действием нескольких факторов и иих сочетаний. К наиболее важным из них относятся окклюзия сосудов, гипоксия, бактериальная инвазия и токсическая энцефалопатия. Клинически они проявляются нарушением сознания, выпадением сенсорных и моторных функций, судорогами и в последующем отставанием в психическом развитии.
Патогенез. Бактериальный менингит чаще всего обусловлен гематогенной диссеминацией инфекции из отдаленных очагов. Ему обычно предшествует бактериемия, или она развивается одновременно. Менингит может
быть также результатом контактного пути распространения инфекции из прилежащих очагов воспаления, например из придаточных пазух носа или сосцевидного отростка. У детей со средним отитом он может развиться как гематогенным, так и контактным путем при непосредственном распространении инфекции на мозговые оболочки. Гематогенный генез менингита у детей имеет место при септическом эндокардите, пневмонии и тромбофлебите.
Бактериальному менингиту может предшествовать травма головы. Возбудителями заболевания в таких случаях чаще всего становятся обычно встречающиеся этиологические факторы. Так, рецидивирующий менингит, вызванный пневмококками или палочкой гриппа, встречается после переломов и проникновения инфекции из придаточных пазух носа в мозг. Непосредственно инфекция попадает в ЦНС при менингомиелоцеле, сообщающемся с кожными покровами, или при дермоидных свищах. Этиологическими факторами в подобных случаях становятся сапрофиты кожи. Менингит может развиваться после хирургических вмешательств, проводимых для дренирования СМЖ, а также остеомиелите позвоночника и костей черепа.
Инфицирование ЦНС может произойти в результате различных манипуляций или внешнего заражения. Так, у детей с ожогами и страдающих кистозным фиброзом менингит может быть обусловлен золотистым стафилококком и синегнойной палочкой. У детей, находящихся в условиях повышенной влажности, бактериемию и менингит провоцируют возбудители,
размножающиеся преимущественно во влажной среде. Внутривенные катетеры, используемые для парентерального питания, гемотрансфузий и введения лекарственных препаратов, а также грязные шприцы и иглы, используемые лицами, страдающими наркоманией, предрасполагают к инфекции бактериями и грибами, в обычных условиях малопатогенными для человека.
Врожденные и приобретенные нарушения иммунитета относятся к факторам, способствующим развитию бактериального менингита. Так, менингит у детей в возрасте 1—12 мес. отражает качественные и количественные различия между воспалительными и иммунологическими реакциями, характерными для детей данной возрастной группы и не наблюдающимися у детей более старшего возраста.
Врожденный дефицит иммуноглобулинов всех трех классов предрасполагает к тяжелым бактериальным инфекциям. Состояние функции Т- и В-лимфоцитов либо только Т-лимфоцитов также генетически детерминировано и определяет способность организма противостоять инфекции. Повышение уровня заболеваемости отмечено после спленэктомии. Однако предрасположенность к нему определяется возрастом ребенка к моменту операции, прошедшим после нее сроком и показаниями, заставившими произвести ее. Врожденная аспления и спленоз также ассоциируются с повышенной частотой септицемии и менингита, вызванных пневмококками.
Дети, страдавшие серповидно-клеточной анемией и другими гемоглобинопатиями, заболевают менингитом, вызванным пневмококками и сальмонеллами, чаще, чем здоровые дети. Злокачественные новообразования, особенно при вовлечении в процесс ретикулоэндотелиальной системы, способствуют развитию у детей менингита, вызванного слабовирулентными микроорганизмами.
Инфекционные заболевания ЦНС чаще встречаются у детей, страдающих дистрофией, сахарным диабетом и почечной недостаточностью.
Предрасположенность к менингиту, вызванному палочкой гриппа типа В, не связана с дефицитом специфических антител к ней. У большинства больных детей, госпитализированных по поводу этого заболевания, был обнаружен высокий уровень соответствующих антител в крови. Их титр не повышался в период выздоровления. Правда, количество полирибозофосфата палочки гриппа, которой был заражен ребенок, и продолжительность контакта с источником инфекции находились в прямой зависимости от частоты осложнений и выраженности остаточных изменений.
Антитела к полирибозофосфату, обладающие защитным действием против инфекции палочкой гриппа, можно выявить с помощью радиоиммунного метода. Они отсутствуют в начальном периоде заболевания, а их появление отражает способность организма противостоять инфекции. Синтез этих антител редко определяли у детей в возрасте до 1 года.
Патогенез развития субдурального выпота у детей с бактериальным менингитом см. в разделе 25.23.
Клинические проявления. Симптоматику бактериального менингита часто обнаруживают через несколько дней после развития у ребенка катаральных явлений в верхних дыхательных путях или нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта. У некоторых детей, особенно в младенческом возрасте, признаки воспаления менингеальных оболочек могут быть минимальными: отмечаются только беспокойство, раздражительность, снижение аппетита. Повышение температуры тела отмечается в большинстве случаев, однако отсутствие температурной реакции у детей о выраженными явлениями менингита не считается редкостью.
Воспаление менингеальных оболочек обычно сопровождается светобоязнью, тошнотой, рвотой, анорексией и ригидностью мышц шеи. У детей более старшего возраста может изменяться поведение, появляются боли в спине. Часто определяются симптомы Кернига и Брудзинского. Как правило, повышается внутричерепное давление, дети старшего возраста предъявляют жалобы на головные боли, а у младенцев выпячивается родничок и расходятся черепные швы. Отек соска зрительного нерва весьма редко обнаруживается в остром периоде заболевания. Выявление этого симптома заставляет предполагать окклюзию венозных синусов, субдуральную эмпиему или абсцесс мозга.
Нередко менингит сопровождается неадекватной секрецией антидиуретического гормона. Потребление в этих случаях больными значительного количества жидкости приводит к дальнейшему повышению внутричерепного давления. Признаки отека мозга, развивающегося у больных менингококковый менингитом, представляют собой результат действия эндотоксина микроорганизма.
Примерно у 30% детей при бактериальном менингите развиваются судороги. Они наблюдаются еще до госпитализации или в первые дни после нее и не служат прогностическим признаком. Судороги, с трудом поддающиеся лечению и сохраняющиеся по прошествии 4 дней лечения или появляющиеся впервые после нескольких дней лечения, указывают на неблагоприятный прогноз и вероятность стойких остаточных изменений в неврологическом статусе.

Бактериальный менингит может сопровождаться ступором, комой и местной неврологической симптоматикой. Эти признаки, выявленные у больных в момент направления их в стационар, свидетельствуют о тяжелом заболевании и служат неблагоприятным прогностическим признаком.
Быстро проходящие или более стойкие параличи черепных нервов нередко встречаются при менингите. Весьма часто наблюдаются снижение слуха и нарушение функции вестибулярного аппарата. В противоположность этому поражения зрительного нерва со слепотой встречаются редко. Параличи VI пары черепных нервов сравнительно часто развиваются в начальном периоде заболевания, но затем обычно ликвидируются.
Накопление жидкости в субдуральной пространстве (см. раздел 25.23) прослеживается более чем у 50% детей в остром периоде заболевания. Оно не зависит от типа инфекции, вызвавшей менингит. Такой вывод был сделан на основании анализа статистических данных в зависимости от возраста больных. Выпот чаще появляется у детей младшего возраста и у младенцев.
Развитие субдурального выпота сопровождается увеличением размеров головы у ребенка и соответствующими изменениями, выявляемыми при трансиллюминации черепа. В некоторых случаях у больных наблюдаются рвота, судороги, местная неврологическая симптоматика и длительно сохраняющаяся повышенная температура тела. Эти симптомы столь часто встречаются при бактериальном менингите, что очень трудно бывает связать их именно с субдуральным выпотом.
Артралгии и миалгии появляются при бактериальном менингите у многих детей. Характерен быстро проходящий характер подобных нарушений, чаще всего отмечаемый при менингококковой этиологии заболевания.
Петехиальные высыпания на коже и геморрагии наблюдаются у 50% детей при менингите, вызванном менингококком. Однако их можно обнаружить и при других инфекционных и неинфекционных заболеваниях, сопровождающихся развитием васкулита.
Коматозное состояние может наступать при разнообразных заболеваниях, сопровождающихся бактериемией. Глубокая гипотензия наблюдается у 9% детей при менингококковом менингите и у 5 % — при менингите, вызванном палочками инфлюэнцы. Нередко одновременно развиваются явления диссеминированной внутрисосудистой коагуляции.
Дифференциальный диагноз. Многие из описанных симптомов! встречаются не только при менингите, но и при другой внутричерепной патологии. Ни один из них сам по себе не патогномоничен для острой бактериальной инфекции. Подобная же симптоматика может наблюдаться при туберкулезном и грибковом менингите, асептическом воспалении мозговых оболочек, абсцессе мозга, внутричерепных и спинальных абсцессах в эпидуральных участках, субдуральной эмпиеме с тромбофлебитом и без него, а также при опухолях мозга. Дифференциальный диагноз при всех этих заболеваниях проводится на основании результатов исследования СМЖ, полученной при люмбальной пункции, и данных дополнительных иммунологических, рентгенологических и радиоизотопных методов исследования (см. далее).
Диагноз. Люмбальная пункция должна проводиться во всех случаях при подозрение на бактериальный менингит. Важным этапом этой процедуры является измерение давления, под которым вытекает СМЖ. При повышении его можно безопасно удалять значительные количества жидкости, достаточные для проведения полного и всестороннего исследования. Не следует прибегать к сдавлению яремных вен, даже если подозреваются признаки компрессии спинного мозга.
Спинномозговую жидкость следует подвергать анализу немедленно после ее получения. Число клеток в ней определяют с помощью счетной камеры. После центрифугирования при микроскопии мазков из осадка, окрашенных по Райту, определяют клеточный состав. Отдельные мазки окрашивают по Граму и специальным методом для обнаружения микобактерий туберкулеза.
Если люмбальная пункция была произведена травматично и в СМЖ отмечается примесь крови, то вначале определяют общее число клеток, затем уксусной кислотой лизируют эритроциты и повторяют подсчет. О плеоцитозе в СМЖ в подобной ситуации можно говорить только в том случае, если отношение числа лейкоцитов к числу эритроцитов превышает аналогичный показатель в крови.
Необходимо определить также количество белка в СМЖ. При бактериальном менингите оно всегда увеличено. Уровень глюкозы необходимо сопоставлять с уровнем ее в сыворотке одновременно полученной крови. При бактериальном менингите уровень глюкозы в СМЖ и соотношение ее уровней в СМЖ и крови, как правило, снижены. В норме последний показатель составляет 66%.
Лечение антибиотиками, начатое до первичной люмбальной пункции, заметным образом не влияет на химический и морфологический состав СМЖ у больных бактериальным менингитом. Энтеральное введение антибиотиков непосредственно перед пункцией не стерилизует СМЖ у больных менингитом, вызванным палочкой инфлюэнцы. Отмечена тенденция к нормализации СМЖ сразу после начала лечения детей с пневмококковым и менингококковый менингитом.
Серологические реакции (агглютинации) СМЖ помогают быстро идентифицировать типы возбудителя, видимые при бактериологическом исследовании мазков, приготовленных из осадка жидкости. Для этого необходимы соответствующие антисыворотки. Методы количественного иммуноэлектрофореза позволяет быстро (в течение 1 ч) уточнить диагноз бактериального менингита, вызванного палочкой инфлюэнцы, пневмококками и менингококками групп А, С и D. С помощью этого метода можно обнаружить даже нежизнеспособные формы возбудителя, но необходимо пользоваться антисыворотками с максимальной чувствительностью и специфичностью. Одновременно с этим аналогичные исследования следует проводить с сывороткой и мочой. Предварительно мочу необходимо концентрировать. Тем не менее получение отрицательных результатов не исключает возможности бактериального менингита.
Быстрая этиологическая диагностика менингита, вызванного палочкой инфлюэнцы, возможна также с помощью реакции латексагглютинации. Эта методика в некоторых отношениях более чувствительна, но при ней чаще получают ложноположительные результаты. Описан и непрямой ферментоподобный иммуносорбентный тест, позволяющий проводить количественное определение типоспецифического антигена палочки инфлюэнцы типа В. По своей чувствительности он превосходит предыдущие два метода, но более трудоемок и требует значительной затраты времени (около 4 ч).
Посевы СМЖ следует производить на кровяной или шоколадный агар и питательные среды Левенталя и Филда. Посевы и бактериоскопическое исследование мазков необходимо проводить даже в том случае, если СМЖ совершенно прозрачна и не содержит клеток, так как появление в ней микроорганизмов предшествует развитию плеоцитоза и биохимических сдвигов.
Иногда точный диагноз не удается установить ни по клиническим данным, ни по данным всестороннего исследования СМЖ. В подобных случаях рекомендуют проводить пробы с лизатами, направленные на обнаружение эндотоксинов в СМЖ. Положительные результаты этих проб указывают на роль грамотрицательных микроорганизмов в развитии менингита.
Бактериологическое исследование крови необходимо проводить во всех случаях при подозрении на менингит. Особое внимание следует уделять поиску очагов инфекции в близлежащих и отдаленных от мозговых оболочек органах. Посевы материала из зева и носоглотки мало помогают в идентификации этиологических факторов менингита.
Микроорганизмы в крови обнаруживают методом бактериоскопии толстого мазка при окраске по Граму. Если у больных появляются петехиальные высыпания на коже, то кровь для исследования следует получать из петехий, прокалывая их тонким ланцетом.
Рентгенография грудной клетки, черепа, придаточных пазух носа и позвоночника не относится к обязательным методам исследования, но во многих случаях помогает обнаружить исходные очаги инфекции. Точно так же радиоизотопное сканирование показано только некоторым больным. Распределение радиоактивности, улавливаемое гамма-камерой, позволяет установить места скопления гнойного материала. Локализованные участки повышенной радиоактивности у больных менингитом детей чаще всего обусловлены васкулитами или инфарктом мозга.
Применение компьютерной томографии черепа позволяет обнаружить расширение желудочков и сдавление мозговой ткани, субдуральный выпот, а также сосудистые изменения и участки инфарктов мозга. Расширение желудочков мозга, по данным компьютерной томографии, выявляется даже у детей, у которых после излечения от менингита не обнаруживают никаких признаков гидроцефалии.
Профилактика. Менингит, вызванный палочкой гриппа. Иммунизация детей и взрослых очищенным капсульным полисахаридом палочки гриппа типа В приводит к интенсивной продукции специфических антител, длительное время обнаруживаемых в сыворотке. К сожалению, подобные изменения прослеживаются только у больных в возрасте старше 18 лет, а не в более младшем возрасте, когда существует наибольшая опасность развития этой формы менингита. Иммунизация показана детям в возрасте до 4 лет, контактирующим с больными в семье, яслях или других детских учреждениях.
Рифампицин представляет собой наиболее подходящее средство химиопрофилактики при этой форме менингита. Его вводят в течение 4 дней в дозе 20 мг/кг в один прием, максимальная суточная доза составляет 600 мг. Использование ампициллина с целью профилактики не рекомендуется, так как в этот период обычно еще не известна чувствительность возбудителя к этому препарату. Однако даже при сохранении чувствительности к нему палочки инфлюэнцы ликвидировать ее бактерионосительство удается не более чем у 70% больных.
Менингококковая инфекция. Проведение химиопрофилактики показано во всех случаях контакта детей с менингококковой инфекцией в домашних условиях или в детских учреждениях. При контакте в школах и больницах химиопрофилактика обычно не проводится. При инфекции менингококками, чувствительными к сульфаниламидам, назначают сульфадиазин (сульфазин) внутрь по 0,5—1 г дважды в сутки на протяжении 3— 5 дней.
Миноциклин и рифампицин позволяют ликвидировать менингококконосительство в 80—90% случаев. Однако частые и тяжелые нарушения со стороны вестибулярного аппарата, наступающие при назначении миноциклина даже в дозе 100 мг, лимитируют его использование в целях химиопрофилактики. Профилактическая доза рифампицина для взрослых составляет 600 мг дважды в день в течение 2 дней, а для детей в возрасте 1 мес. — 12 лет — 10 мг/кг при том же режиме введения. Детям в возрасте до 1 мес. рифампицин вводят из расчета 5 мг/кг 4 раза с промежутками по 12 ч. Развитие устойчивости возбудителя к рифампицину у носителей менингококков наблюдается в 0—27% случаев.
Пенициллин как профилактическое средство, вводимое в приемлемом для амбулаторных условий режиме, не вызывает эффекта при носительстве менингококковой инфекции.
В США разработаны и применяются менингококковые полисахаридные вакцины (серогруппы А и С). Однократное введение вакцины серогруппы С позволяет предотвратить менингококковую инфекцию у 70% детей в возрасте старше 2 лет. Протективный эффект сохраняется на протяжении 6—9 мес. Однократное введение 50 мкг вакцины детям в возрасте до 2 лет не сопровождается адекватным иммунным ответом и выработкой достаточного количества антител. Полисахаридная вакцина серогруппы А, по данным исследований ВОЗ, эффективна при введении больным в возрасте старше 3 мес. Не удалось разработать эффективную менингококковую вакцину серогруппы В. Использование вакцины серогруппы С рекомендовано в дополнение к химиопрофилактике рифампицином у детей в возрасте старше 2 лет, контактирующих в домашних условиях или в детских учреждениях с менингококковой инфекцией соответствующей серогруппы. Введение вакцины серогруппы А показано детям в возрасте старше 3 мес., контактировавшим с менингококковой инфекцией серогруппы А в домашних условиях или в детских учреждениях. Одновременно желательно проводить химиопрофилактику рифампицином.
Лечение. Экстренные мероприятия при бактериальном менингите состоят прежде всего в назначении соответствующих антибиотиков. Значительное помутнение СМЖ (но не примесь крови), полученной при первой люмбальной пункции, очень редко наблюдается при вирусном менингите (за исключением эпидемического паротита). В связи с этим при получении мутной СМЖ, не дожидаясь результатов бактериологического исследования, приступают к немедленному внутривенному введению ампициллина в дозе 50—100 мг/кг и левомицетина в дозе 25— 50 мг/кг. Начальное лечение этими антибиотиками оказывает выраженное действие при менингите, вызванном менингококками, пневмококками и большинством штаммов палочки инфлюэнцы. Лечение позволяет значительно снизить уровень смертности от бурно прогрессирующей и потенциально массивной инфекции.
Если результаты бактериологического исследования, проведенные в последующем, будут положительными в отношении палочки гриппа типа В, устойчивой к ампициллину, необходимо изменить режим лечения. Соответствующая коррекция потребуется и при обнаружении лекарственной устойчивости к левомицетину.
Лечение, как правило, должно начинаться с внутривенного введения ампициллина в сочетании с левомицетином. Суточная доза ампициллина составляет 300 мг/кг на 6 вливаний, левомицетина — 100 мг/кг на 4 вливания. Эти антибиотики вводят в разных шприцах. После получения результатов бактериологического исследования, свидетельствующих о том, что выявленные пневмококки, менингококки или палочка инфлюэнцы чувствительны к ампициллину, введение левомицетина прекращают. Если же выявляют ампициллиноустойчивые штаммы палочки гриппа, отменяют ампициллин. Штаммы палочки инфлюэнцы типа В, устойчивые к ампициллину, по данным стандартного дискового метода, подлежат повторному бактериологическому исследованию с помощью метода разведений. Колориметрические методы диагностики дают возможность обнаружить продукцию бета-лактамазы (признак устойчивости к ампициллину) в течение 15 мин.
Внутривенное введение антибиотиков больным менингитом необходимо продолжать до снижения температуры, но не менее 3 дней, однако общая продолжительность лечения должна составлять не менее 10 дней.
Если выраженное клиническое улучшение наступило в течение 24 ч после начала лечения, необходимость в повторном исследовании СМЖ отпадает в течение всего курса лечения. Если же лечебный эффект отсутствует, наступает медленно или выражен слабо, показана повторная люмбальная пункция. В некоторых клиниках обязательное исследование СМЖ проводят через 48 ч после окончания курса лечения. Целью его является проверка стерильности СМЖ, которая должна быть достигнута в конце лечения ампициллином, а также выявление риска рецидива менингита. Общее число клеток в СМЖ (преимущественно одноядерных) к этому времени не должно превышать 50 в 1 мл. Концентрация в СМЖ белка и соотношение уровня глюкозы в ней к ее уровню в сыворотке к концу лечения еще могут не нормализоваться, но бактериоскопия и посев должны подтверждать стерильность жидкости. Возобновление антибиотикотерапии необходимо в тех случаях, если не достигнута стерильность СМЖ, число полиморфно-ядерных лейкоцитов превышает 10%, а концентрация глюкозы и соотношение ее уровня к уровню в сыворотке равны соответственно 300 мг/л или ниже и 30%.
Опубликованы сообщения о существовании штаммов палочки гриппа, устойчивых как к ампициллину, так и к левомицетину. В таких случаях показано применение нового антибиотика — моксалактама, эффективность которого подтверждена и при менингите у детей, вызванном устойчивыми возбудителями. Согласно проведенным исследованиям, все выделенные штаммы палочки гриппа, в том числе и устойчивые к ампициллину и левомицетину, были чувствительны к моксалактаму, вводимому в дозе 2,5 мкг/л и менее. При изучении фармакокинетики этого антибиотика было показано, что при суточной дозе его 150 мг/кг в СМЖ создается концентрация, в 4—8 раз превышающая бактерицидную концентрацию в отношении палочки гриппа. В связи с этим моксалактам может служить альтернативой ампициллину и левомицетину при менингите, вызванном устойчивыми к ним возбудителями заболевания. Были изучены новейшие производные цефалоспорина (цефотаксим, цефтриаксон и цефуроксим), также эффективные при менингите, вызванном устойчивыми к ампициллину и левомицетину штаммами этого микроорганизма.
Ампициллин эффективен при менингите, вызванном Streptococcus pyogenes или S. agalactiae. Если же возбудителем менингита является золотистый стафилококк, устойчивый к пенициллину, то показано лечение оксациллином, метициллином или нафциллином в суточной дозе 200 мг/кг на 6 приемов. Лечение при менингококковом менингите см. в разделе 9.25.
Поддерживающая терапия. Мероприятия, направленные на предупреждение и предотвращение осложнений после бактериального менингита, имеют первостепенное значение в лечении больных. Необходимо систематически следить за частотой дыхания, пульса и показателями АД. Тщательное неврологическое обследование больного необходимо проводить ежедневно.
Изнуряющая рвота в начальном периоде лечения больного создает серьезную опасность аспирации желудочного содержимого, поэтому в первые дни желательно исключить введение воды и пищи через рот. Помимо устранения этой опасности, внутривенное введение жидкости обеспечивает более точный контроль за водным балансом. Каждый ребенок, больной менингитом, должен быть обследован в отношении возможности неадекватной секреции антидиуретического гормона, степени тяжести судорог и субдурального выпота. Регулярно следят за изменениями массы тела больного, электролитами сыворотки, осмолярностью крови и мочи, объемом и удельной плотностью мочи.
Задержка жидкости в организме служит показанием для ограничения ее введения (не более 800—1000 мл/м2 в сутки). Ограничения на введение жидкости сохраняются до тех пор, пока не будет установлено, что секреция антидиуретического гормона нормализовалась или нарушения ее отсутствовали. Лучшим показателем задержки жидкости в организме являются масса тела больного и уровень натрия в сыворотке крови. По мере нормализации последнего (140 ммоль/л) увеличивается количество вводимой больному жидкости до обычного уровня (1500—1700 мл/м2 в сутки).
Измерение окружности головы и трансиллюминацию ее необходимо проводить при поступлении больного в стационар и повторять ежедневно. С помощью этих простых методов обнаруживают субдуральный выпот, хотя могут существовать и другие причины увеличения окружности головы у ребенка.
Лечебные мероприятия при субдуральном выпоте заключаются в проведении пункций, позволяющих снизить внутричерепное давление и уменьшить вызванные им нарушения. Иногда субдуральная пункция помогает установить роль выпота в возникновении судорог и местной неврологической симптоматики. Более серьезных мероприятий при развитии субдурального выпота обычно не требуется.
Развитие у больного судорог служит основанием для проведения полного комплекса противосудорожных мероприятий и обеспечения адекватной вентиляции. Фенобарбитал натрия назначают парентерально в начальной дозе 7 мг/кг. Дальнейшее противосудорожное лечение проводят дифенилгидантоином в дозе 5 мг/кг в сутки на 2 внутривенных введения. Преимуществами последнего препарата являются отсутствие угнетающего действия на дыхательный центр (в отличие от фенобарбитала) и ингибирующее влияние на секрецию антидиуретического гормона. Дифенилгидантоин нельзя вводить вместе с глюкозой, инактивирующей его. Тяжесть и частоту судорог можно уменьшить путем введения диазепама внутривенно из расчета 1 мг на 1 год жизни, но не более 10 мг.
Лечение гепарином показано больным, у которых существует риск диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (см. раздел 14.69). С помощью контролируемых методов исследования была по-разному оценена эффективность этого метода лечения.                          
Кортикостероиды были предложены в качестве пополнительного средства при лечении бактериального менингита благодаря их способности уменьшать отек и воспалительную реакцию в мозговых оболочках. Однако в двух сериях контролируемых исследований было выявлено, что кортикостероиды не оказывают существенного влияния на течение и исход бактериального менингита. При остром увеличении внутричерепного давления необходимо ввести маннитол.
Проведение интенсивной антибактериальной терапии и излечение при бактериальном менингите далеко не всегда ликвидируют носительство палочки инфлюэнцы типа b в носоглотке. По рекомендации американской Академии педиатрии, таким больным перед выпиской необходимо проводить лечение рифампицином на протяжении 4 дней в суточной дозе 20 мг/кг (максимальная доза 600 мг/сут), что позволяет предотвратить распространение инфекции в семье и в детских учреждениях.
Прогноз. Проведение адекватной антибиотикотерапии способствует снижению уровня смертности от бактериального менингита до 1—5% среди детей, вышедших из неонатального возраста. Тем не менее у 50% выживших детей сохраняются остаточные изменения различной степени выраженности. В связи с этим прогноз зависит от многих факторов: 1) возраста больного; 2) продолжительности заболевания до начала эффективной антибиотикотерапии; 3) специфической этиологии менингита; 4) количества возбудителей или соответственно количества капсулярного полисахаридного материала в мозговых оболочках или СМЖ; 5) наличия заболеваний, снижающих сопротивляемость макроорганизма к инфекции. В целом прогноз тем менее благоприятен, чем меньше возраст ребенка, позднее начато лечение, больше возбудителей и капсулярного полисахарида было обнаружено в СМЖ при первоначальной люмбальной пункции.
Характерными осложнениями и остаточными изменениями после бактериального менингита являются: поражения черепных нервов (в том числе глухота и слепота), гемиили квадрипарезы, мышечный гипертонус, атаксия, длительно сохраняющиеся судорожные явления, а также постепенное развитие обструктивной гидроцефалии, отставание в психическом развитии, неспособность к обучению.
Нарушения слуха отмечают у 25% детей, перенесших бактериальный менингит. У 12% из них это нарушение мешало нормальному развитию речи. Проведенные исследования не выявили четкой зависимости частоты потери слуха от возраста больного или сроков начала лечения при бактериальном менингите. Утрата слуха может наступить уже на раннем этапе заболевания, а своевременно поставленный диагноз и соответствующее лечение не предупреждают ее. Проведение тимпанометрии и исследование слуха рекомендованы всем детям, перенесшим бактериальный менингит. Субдуральный выпот, как было отмечено, столь часто встречается у детей младшего возраста, что его следует относить не к осложнениям, а к особенностям проявления самого патологического процесса в этом возрасте. Абсцессы мозга очень редко развиваются после бактериального менингита; если же они выявляются, то всегда следует предполагать, что они предшествовали менингиту. Кроме того, в подобных случаях необходимо проводить тщательный поиск других очагов инфекции, например септического эндокардита.
Рецидивы бактериального менингита могут наступать и после правильно проведенного лечения. Чаще всего они наблюдаются после лечения ампициллином менингита, вызванного палочкой инфлюэнцы. Описаны случаи рецидива менингита и после лечения левомицетином. Однако почти всегда рецидивы развивалась у больных, которые в течение некоторого времени получали препараты не внутривенно, а внутримышечно. Последний путь введения антибиотика в настоящее время считается нерациональным.
По данным обширных исследований, у 40% детей, перенесших бактериальный менингит, к моменту выписки из стационара сохраняются выраженные неврологические аномалии. Однако при повторном обследовании, проведенном через 2 года после выписки, нарушения были обнаружены всего у 10% этих детей. У многих детей улучшение состояния наступало даже при геми- и квадриплегиях. Эти важные наблюдения подтверждают необходимость придерживаться умеренного оптимизма в обсуждении вопросов отдаленного прогноза бактериального менингита с родителями больных детей.



 
« Инфекции и новообразования в женских половых органах у детей   Ипохондрические состояния в общесоматической практике »