Начало >> Статьи >> Архивы >> Инфекционные заболевания у детей

Менингококковые инфекции - Инфекционные заболевания у детей

Оглавление
Инфекционные заболевания у детей
Микробиологическая лаборатория в клинике
Лабораторная диагностика спирохетозов, микоплазмоза, грибковых заболеваний
Лабораторная диагностика риккетсиозов, хламидиоза, протозойных инфекций
Лабораторная диагностика вирусных инфекций
Лихорадка неизвестного происхождения
Высыпания
Диарея
Бактериемия и септицемия
Остеомиелит
Септический артрит
Заболевания центральной нервной системы, сопровождающиеся лихорадочным состоянием
Острый бактериальный менингит у детей, вышедших из периода новорожденности
Острый асептический менингит
Энцефалит
Мероприятия по изоляции инфекционных больных
Стрептококковые инфекции
Стрептококки группы А
Пневмококковые инфекции
Дифтерия
Инфекции, вызываемые золотистым стафилококком
Синдром токсического шока - стафилококковые инфекции
Инфекции, вызываемые эпидермальным стафилококком, нейсериями
Менингококковые инфекции
Гонококковая инфекция
Инфекции, вызываемые палочкой гриппа
Коклюш
Инфекция, вызванная кишечными палочками
Инфекции, вызываемые сальмонеллами
Брюшной тиф
Бактериальная дизентерия
Холера
Инфекции, вызываемые возбудителями группы Pseudomonas
Бруцеллез
Чума
I. enterocolitica и I. pseudotuberculosis
Туляремия
Листериоз
Сибирская язва
Столбняк
Газовая гангрена
Пищевое отравление, некротический энтерит и псевдомембранозный колит при клостридиальной инфекции
Ботулизм
Инфекция, вызываемая анаэробными микроорганизмами
Инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами
Кампилобактериоз
Легионеллез
Возбудитель питсбургской пневмонии
Инфекции после укусов
Туберкулез
Туберкулез легких
Внелегочные формы туберкулеза
Туберкулез центральной нервной системы
Туберкулез мочеполовой системы
Туберкулез кожи, глаз, органов брюшной полости, сердца, эндокринных и экзокринных желез
Туберкулез у новорожденных
Лечение больных туберкулезом
Туберкулез у беременных
Дети, родившиеся от женщин, больных активным туберкулезом
Нетуберкулезные микобактериальные инфекции
Сифилис
Беджель
Фрамбезия
Лептоспирозы
Лихорадка после крысиного укуса
Возвратный тиф
Хламидиальные инфекции
Хламидиальные конъюнктивит и пневмония у детей
Орнитоз
Паховый лимфогранулематоз
Микоплазменные инфекции
Корь
Краснуха
Инфекционная эритема
Герпес простой
Общие признаки герпетической инфекции
Ветряная оспа и опоясывающий герпес
Оспа натуральная
Противооспенная вакцинация
Цитомегаловирусная инфекция
Инфекционный мононуклеоз
Эпидемический паротит
Вирусный грипп
Парагриппозная вирусная инфекция
Заболевания, обусловленные респираторными синцитиальными вирусами
Аденовирусные инфекции
Риновирусная инфекция
Гепатит
Энтеровирусные инфекции
Неполиомиелитные энтеровирусы у новорожденных
Лечение энтеровирусных инфекций
Бешенство
Предупреждение заболевания бешенством
Медленная вирусная инфекция
Желтая лихорадка
Лихорадка денге
Геморрагическая лихорадка денге
Другие вирусные геморрагические лихорадки
Геморрагические лихорадки, распространяемые с загрязненными предметами
Болезнь от кошачьих царапин
Риккетсиозные инфекции
Сыпной (эпидемический) тиф
Эндемический (крысиный) тиф
Тиф джунглей
Пятнистая лихорадка Скалистых гор
Средиземноморская лихорадка, риккетсиозная оспа
Лихорадка Ку
Бластомикоз
Аспергиллез
Гистоплазмоз
Паразитарные инфекции
Амебиаз
Лямблиоз
Малярия
Болезнь Шагаса
Трипаносомоз африканский
Токсоплазмоз
Лейшманиоз
Первичный амебный менингоэнцефалит
Гельминтозы
Аскаридоз
Анкилостомидозы
Тканевые нематодозы
Онхоцеркоз, лоаоз и тропическая легочная эозинофилия
Инвазия филяриями животных
Шистосомоз
Печеночные сосальщики
Ленточные сосальщики
Тениоз, тениаринхоз и дифиллоботриоз
Гименолепидоз
Эхинококкоз
Заболевания, вызываемые членистоногими

Этиология. Neusseria meningitidis (менингококк, N. intracellularis) нередко обнаруживается в носоглотке здоровых лиц. Заболевание развивается при проникновении этих микроорганизмов в кровоток (менингококкемия) и их рассеивании по всем органам. В мазках, приготовленных из клинического материала, эти микроорганизмы часто определяются внутри полиморфноядерных лейкоцитов.
Выделено несколько серологических групп менингококков. Типы А, В, С, D, X, Y, Z, 29Е, 135 различаются специфическими капсулярными полисахаридами. В клеточной стенке менингококков содержится липополисахарид, ответственный за эндотоксиноподобное действие при менингококкемии.
Эпидемиология. Менингококки нередко обнаруживают в носоглотке здоровых лиц. Бактерионосительство отмечается у 2—5% здоровых детей, а в некоторых коллективах (воинские коллективы в периоды эпидемии) — у 90% лиц. У детей в возрасте до 3 мес. менингококковая инфекция развивается весьма редко.
Менингококковый менингит является болезнью детского возраста. Заражение происходит от взрослых бактерионосителей, обычно членов семьи. Иногда инфицирование происходит при контакте с больными или бактерионосителями в лечебных учреждениях (поликлиника) или детских садах. Вероятность развития тяжелого менингококкового поражения при семейном контакте, обычно совпадающим с первичным инфицированием, составляет 1%. Это в 1000 раз превышает риск заражения в целом. Опасность развития менингита при контактах в дневных детских учреждениях равна 1/1000. Возрастные показатели заболеваемости при расчете на 100 000 населения наиболее велики у детей в возрасте до 1 года. Более чем в 80% случаев менингококковый менингитом заболевают дети в возрасте менее 10 лет. В последние годы менингококковый менингит в США был вызван возбудителями серогруппы В (45% всех бактериологически идентифицированных случаев заболевания). Серогруппа С была выявлена в 32% случаев, группа Y — в 18%, группа А — в 2%. На долю всех других серогрупп менингококков приходилось 3% заболеваний.
Патоморфология. Заболевание, вызванное менингококками, сопровождается острой воспалительной реакцией. Эндотоксемия может приводить к диффузному васкулиту и диссеминированной внутрисосудистой коагуляции крови. Сосуды малого калибра заполняются сгустками, содержащими большое количество фибрина и лейкоцитов. Кровоизлияния и некрозы обнаруживаются во всех органах; кровоизлияния в надпочечники особенно характерны для больных с клиническими признаками септицемии и шока (синдром Уотерхауса — Фридериксона).
Патогенез. Первоначально менингококки оседают в носоглотке. У некоторых лиц они проникают через слизистую оболочку, захватываются лейкоцитами и разносятся с током крови по всему организму, поступая в глаза, уши, легкие, суставы, мозговые оболочки, сердце и надпочечники. Антитела сыворотки и специфический IgA, по-видимому, играют важную роль в защитной реакции организма. Специфические групповые антитела к менингококкам образуются после длительного бактерионосительства. Носительство в носоглотке нетипируемых менингококков, относящихся к серотипам X, Y и Z пли вырабатывающих лактозу, сопровождается выработкой антител и к менингококкам серотипов А, В и С. Бактерицидные антитела, перекрестно реагирующие с менингококками, могут также образовываться при заражении другими грамотрицательными и грамположительными бактериями. Возможно, что именно эти антитела у многих лиц предотвращают развитие менингококкемии. Дети могут получить материнские антитела через плаценту, которые выявляются у них в течение первых 3 мес. жизни, после чегоперестают определяться вплоть до 8-го месяца жизни. В дальнейшем уровень специфических антител постепенно повышается. Так, у 97% детей в: возрасте старше 5 лет уровень антител составляет 4,79 мг/л и более. Групповые специфические гемагглютинирующие антитела были обнаружены в смывах из носа лиц, перенесших менингококковые заболевания. Появление групповых специфических IgA-антител связано с усилением местного (носоглотка) иммунитета к менингококковой инфекции.
Клинические проявления. Одним из наиболее частых проявлений менингококковой инфекции в периоды эпидемий бывают острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей, напоминающие обычные простудные заболевания. Состояние больных может улучшиться уже через несколько дней даже без специального лечения, но менингококки иногда можно обнаружить в посевах крови, что свидетельствует о преходящей бактериемии. У некоторых больных появляются пятнистопапулезные высыпания на коже.
Острая менингококкемия может протекать как гриппоподобное заболевание с повышением температуры тела, недомоганием, болями в мышцах и суставах. Могут появиться головные боли и нарушение функции желудочно-кишечного тракта. Через несколько часов или дней после начала заболевания выявляются кореподобные петехиальные или геморрагические высыпания на коже. Иногда развиваются гипотензия, олигурия и почечная недостаточность. Коматозное состояние, геморрагическая сыпь, гипотензия, тромбоцито- и лейкоцитопения или высокий уровень антигена в крови обычно приводят к смерти.
Менингит развивается в связи с гематогенной диссеминацией возбудителя. При этом к описанной симптоматике присоединяются заторможенность, рвота, светобоязнь, судороги и другие признаки раздражения мозговых оболочек.
Хроническая менингококкемия редко встречается у детей. Она характеризуется потерей аппетита, уменьшением массы тела, ознобом, повышением температуры тела, артралгией или артритами в пятнисто-папулезными высыпаниями. Гнойный артрит, весьма характерный для хронической менингококкемии, может осложнять любую форму менингококковой инфекции, сопровождающуюся менингококкемией. Острый серозный полиартрит также наблюдается у некоторых больных с менингококковой бактериемией. Нередко развивается узловатая эритема. Хроническая менингококкемия вызывает развитие подострого менингококкового эндокардита. Острые эндокардит, миокардит и перикардит чаще встречаются при острой менингококкемии.
Описаны первичные менингококковые пневмонии. Специфические эндофтальмиты встречаются крайне редко. Их симптомы появляются обычно через 1—3 дня после начала септицемии или менингита; больные жалуются на светобоязнь и боли в глазах. При обследовании у них обнаруживают инъецирование цилиарного тела, экссудат в передней камере, отек и помутнение радужной оболочки.
Вульвовагинит редко связан с менингококковой инфекцией. Клинические проявления его те же, что и при любой другой инфекции влагалища: белые выделения, раздражение и экскориация вульвы. Заражение менингококками часто сопровождается реактивацией латентной вирусной инфекции (вирус герпеса) и проявляется так называемыми простудными высыпаниями.
Диагноз. Диагностика менингококковых поражений основана на выделении возбудителя из крови, СМЖ, кожи или других очагов поражения. Можно производить посевы слизи из носоглотки, но выявление в ней менингококков позволит лишь предполагать заражение ими. Петехиальные изменения и папулы на коже можно прокалывать, а появившуюся кровь использовать для бактериологического исследования на грамотрицательные диплококки. Менингококковый менингит по клиническим симптомам и морфологическим изменениям СМЖ не отличается от других форм бактериального менингита. Результаты посева СМЖ могут быть отрицательными, если пункция была произведена в ранние сроки заболевания или если больной получал антибиотики.
Кровь, СМЖ и мочу больных можно исследовать методом количественного иммуноэлектрофореза. Этот метод позволяет обнаружить капсулярные антигены как живых, так и погибших менингококков. Произведены эффективные и доступные антисыворотки к менингококкам типов А, С и D. Антисыворотки к менингококкам типа В ненадежны. Пока не удалось создать антисыворотки к менингококкам типов X, Y и Z. Исследование СМЖ можно проводить при использовании лизата лимулуса. Положительные результаты этой пробы указывают на присутствие эндотоксина и подтверждают инфекцию грамотрицательными возбудителями. Однако это не позволяет еще идентифицировать этиологию менингита.
Дополнительные лабораторные исследования могут обнаружить изменения числа полиморфно-ядерных лейкоцитов, тромбоцитопению, протеин- и гематурию. У больных с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови снижаются уровни протромбина в сыворотке, факторов V и VIII и фибриногена.
Дифференциальный диагноз. Петехиальная или геморрагическая сыпь при менингококкемии (рис. 9—4) сходна с высыпаниями при генерализованном васкулите любой этиологии (септицемия, вызванная грамотрицательными и грамположительными бактериями, бактериальный эндокардит, пятнистая лихорадка Скалистых гор, инфекции эховирусами типов 6, 9, 16 или вирусами Коксаки типов А2, А4, А9 и А16). Кореподобная сыпь, иногда появляющаяся при менингококковой инфекции, может быть ошибочно принята за пятнистую или пятнистопапулезную экзантему вирусного происхождения.

менингококкемия у ребенка
Рис. 9—4. Бурная менингококкемия у ребенка в возрасте 2,5 лет. Заболевание началось за 36 ч до госпитализации с повышения температуры тела и рвоты. Распространенные геморрагические высыпания на коже появились за 18 ч до госпитализации, а летальный исход наступил через 8 ч после нее. Из крови высеян менингококк типа 2. Результаты посева отделяемого из полости носа и спинномозговой жидкости были отрицательными. Один брат больного перенес менингит, другой оказался бактерионосителем менингококков.

Осложнения. Менингококковый менингит нередко осложняется потерей или снижением зрения и слуха, парезами черепных нервов (преимущественно III, IV, VI и VII пар), гемии квадриплегиями, судорогами, обструктивной гидроцефалией и в редких случаях абсцессами мозга. Эндофтальмит, наблюдающийся при менингококкемии, чаще всего сопровождает менингококковый менингит. Могут развиться панофтальмит и гнойный иридохориоидит.
Менингококкемия нередко осложняется кровоизлияниями в надпочечники, энцефалитом, артритом, мио- и перикардитом, пневмонией, абсцессами легких, перитонитом и диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией. У больных с гипотензией и пурпурой значительно повышается уровень кортизола в крови. Способность надпочечников у этих больных адекватно реагировать на дальнейшую стимуляцию АКТГ значительно снижается, но это нельзя объяснить только высоким исходным уровнем кортизола. Приведенные сведения позволили предположить, что у больных с менингококковыми заболеваниями, сопровождающимися пурпурой, снижается реактивность коры надпочечников на АКТГ. Смерть больных может наступать в результате массивной менингококкемии, менингита, пери- или миокардита.
Профилактику см. в разделе 10.17.
Лечение. Пенициллин G назначают для внутривенного введения в суточной дозе 400 000 ЕД/кг в 6 приемов. Пенициллин V действует на менинго- и гонококки в 4—10 раз слабее, чем пенициллин G. Если остаются сомнения в отношении этиологии заболевания, используют ампициллин (300 мг/кг в сутки на 6 внутривенных инъекций). При непереносимости пенициллина вводят внутривенно левомицетин (100 мг/кг в сутки на 4 инъекции). Лечение менингококкемии должно продолжаться не менее 7 дней и не менее 72 ч после нормализации температуры тела. Пневмония, перикардит и другие осложнения служат показанием для проведения более длительного лечения. Больного менингококковый менингитом следует лечить не менее 10 дней и не менее дней после нормализации температуры тела.

При острой менингококковой инфекции необходимо тщательное и постоянное наблюдение за больным. Контроль за АД с интервалами 30—60 мин необходимо продолжать до появления признаков назначенного лечения. О тяжелом течении инфекции и угрожающем шоке свидетельствует уменьшение числа лейкоцитов в периферической крови до 7*109/л и абсолютного числа эозинофилов до 25 в 1 мл, особенно при одновременно развивающейся пурпуре. В подобной ситуации показано немедленное внутривенное введение гидрокортизона из расчета 10 мг/кг с повторным введением той же дозы, разделенной на 4—6 инъекций в течение 24—48 ч. Мнения об эффекте гидрокортизона противоречивы.
При развитии шока или диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови требуется введение достаточного количества осмотически активных жидкостей с целью поддержания адекватного уровня АД. В этом случае больным показано введение цельной свежей крови и гепарина (см. раздел 14.69). Дополнительные сведения о поддерживающей терапии приведены в разделе 9.17.
Прогноз. Уровень смертности от острой менингококкемии может превышать 15—20%. Менингококковый менингит при адекватной терапии заканчивается летально менее чем в 3% случаев. Таким образом, выживание нелеченых больных в течение времени, достаточного для развития менингита, можно считать прогностически благоприятным признаком. Неблагоприятными признаками служат гипотензия, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, лейко- и тромбоцитопения, высокий уровень антигена в крови и низкая СОЭ. Выживание в течение 48 ч после начала лечения позволяет надеяться на благоприятный исход. В более поздние сроки может появиться отслоение кожи в области высыпаний, но чаще всего наступает полное выздоровление.



 
« Инфекции и новообразования в женских половых органах у детей   Ипохондрические состояния в общесоматической практике »