Начало >> Статьи >> Архивы >> Инфекционные заболевания у детей

Инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами - Инфекционные заболевания у детей

Оглавление
Инфекционные заболевания у детей
Микробиологическая лаборатория в клинике
Лабораторная диагностика спирохетозов, микоплазмоза, грибковых заболеваний
Лабораторная диагностика риккетсиозов, хламидиоза, протозойных инфекций
Лабораторная диагностика вирусных инфекций
Лихорадка неизвестного происхождения
Высыпания
Диарея
Бактериемия и септицемия
Остеомиелит
Септический артрит
Заболевания центральной нервной системы, сопровождающиеся лихорадочным состоянием
Острый бактериальный менингит у детей, вышедших из периода новорожденности
Острый асептический менингит
Энцефалит
Мероприятия по изоляции инфекционных больных
Стрептококковые инфекции
Стрептококки группы А
Пневмококковые инфекции
Дифтерия
Инфекции, вызываемые золотистым стафилококком
Синдром токсического шока - стафилококковые инфекции
Инфекции, вызываемые эпидермальным стафилококком, нейсериями
Менингококковые инфекции
Гонококковая инфекция
Инфекции, вызываемые палочкой гриппа
Коклюш
Инфекция, вызванная кишечными палочками
Инфекции, вызываемые сальмонеллами
Брюшной тиф
Бактериальная дизентерия
Холера
Инфекции, вызываемые возбудителями группы Pseudomonas
Бруцеллез
Чума
I. enterocolitica и I. pseudotuberculosis
Туляремия
Листериоз
Сибирская язва
Столбняк
Газовая гангрена
Пищевое отравление, некротический энтерит и псевдомембранозный колит при клостридиальной инфекции
Ботулизм
Инфекция, вызываемая анаэробными микроорганизмами
Инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами
Кампилобактериоз
Легионеллез
Возбудитель питсбургской пневмонии
Инфекции после укусов
Туберкулез
Туберкулез легких
Внелегочные формы туберкулеза
Туберкулез центральной нервной системы
Туберкулез мочеполовой системы
Туберкулез кожи, глаз, органов брюшной полости, сердца, эндокринных и экзокринных желез
Туберкулез у новорожденных
Лечение больных туберкулезом
Туберкулез у беременных
Дети, родившиеся от женщин, больных активным туберкулезом
Нетуберкулезные микобактериальные инфекции
Сифилис
Беджель
Фрамбезия
Лептоспирозы
Лихорадка после крысиного укуса
Возвратный тиф
Хламидиальные инфекции
Хламидиальные конъюнктивит и пневмония у детей
Орнитоз
Паховый лимфогранулематоз
Микоплазменные инфекции
Корь
Краснуха
Инфекционная эритема
Герпес простой
Общие признаки герпетической инфекции
Ветряная оспа и опоясывающий герпес
Оспа натуральная
Противооспенная вакцинация
Цитомегаловирусная инфекция
Инфекционный мононуклеоз
Эпидемический паротит
Вирусный грипп
Парагриппозная вирусная инфекция
Заболевания, обусловленные респираторными синцитиальными вирусами
Аденовирусные инфекции
Риновирусная инфекция
Гепатит
Энтеровирусные инфекции
Неполиомиелитные энтеровирусы у новорожденных
Лечение энтеровирусных инфекций
Бешенство
Предупреждение заболевания бешенством
Медленная вирусная инфекция
Желтая лихорадка
Лихорадка денге
Геморрагическая лихорадка денге
Другие вирусные геморрагические лихорадки
Геморрагические лихорадки, распространяемые с загрязненными предметами
Болезнь от кошачьих царапин
Риккетсиозные инфекции
Сыпной (эпидемический) тиф
Эндемический (крысиный) тиф
Тиф джунглей
Пятнистая лихорадка Скалистых гор
Средиземноморская лихорадка, риккетсиозная оспа
Лихорадка Ку
Бластомикоз
Аспергиллез
Гистоплазмоз
Паразитарные инфекции
Амебиаз
Лямблиоз
Малярия
Болезнь Шагаса
Трипаносомоз африканский
Токсоплазмоз
Лейшманиоз
Первичный амебный менингоэнцефалит
Гельминтозы
Аскаридоз
Анкилостомидозы
Тканевые нематодозы
Онхоцеркоз, лоаоз и тропическая легочная эозинофилия
Инвазия филяриями животных
Шистосомоз
Печеночные сосальщики
Ленточные сосальщики
Тениоз, тениаринхоз и дифиллоботриоз
Гименолепидоз
Эхинококкоз
Заболевания, вызываемые членистоногими

К условно-патогенным микроорганизмам относят бактерии и грибы, в обычных условиях безвредные для макроорганизма и постоянно присутствующие в окружающей его среде. Эти микроорганизмы становятся возбудителями заболеваний в определенных обстоятельствах, когда из-за врожденных или приобретенных дефектов повышается восприимчивость к ним. Возможность подобной инфекции должна учитываться у каждого ребенка с нарушенной сопротивляемостью.
Повреждения кожи и слизистых оболочек. Кожа и слизистые оболочки представляют собой важный барьер на пути инфекции. Интактная кожа разрушает большинство попадающих на нее бактерий, и лишь очень немногие микроорганизмы способны проникать через нее. В табл. 9—27 приведены ситуации, при которых барьерные функции наружных покровов ослабевают и становятся проходимыми для условно-патогенной микрофлоры. В таблице представлены также чаще всего встречающиеся виды условно-патогенных микроорганизмов и предлагаемые механизмы развития инфекции.
Шунт. По данным Schoenbaum и соавт., у 24% из 289 детей, которым была проведена операция шунтирования СМЖ, развилась инфекция, причем в большинстве случаев в ближайшем послеоперационном периоде. Эпидермальный стафилококк был обнаружен у 65% детей с инфицированным вентрикулоатриальным шунтом, у большинства больных с инфекцией в области вентрикуло перитонеального шунта и редко у детей с вентрикуло- мочеточниковым шунтом. Грамотрицательные кишечные палочки были выявлены у 6% больных с вентрикулоатриальными и вентрикулоперитонеальными шунтами, но были ответственны за развитие инфекции у 35 % детей с вентрикуло мочеточниковыми шунтами. Основное заболевание не влияло достоверно на частоту развития инфекции после шунтирования. Люмбальные пункции, дренирование, вентрикулография и другие процедуры, не связанные с операцией, незначительно повышали риск развития инфекции. Шунтирование для проведения почечного диализа также предрасполагает к развитию инфекции условно-патогенными микроорганизмами.

Таблица 9-27. Инфекция, обусловленная условно-патогенной флорой у ослабленных больных при нарушении барьерной функции кожи и слизистых оболочек в связи с анатомическими дефектами в них


Предрасполагающие факторы (анатомический дефект)

Чаще всего выделяемая условно-патогенная флора

Предполагаемый механизм развития инфекции

Шунтирование СМЖ

Эпидермальный и золотистый стафилоккоки, Bacillus sp., дифтероиды

Кожа не выполняет барьерной функции и служит источником инфекции

Катетеризация вен

Эпидермальный стафилококк, криптококки, псевдомонас, кандиды, бактероиды

Кожа не выполняет барьерной функции и может служить источником инфекции

Катетеризация мочеточника

Псевдомонас, Serratia, Herellea, эпидермальный стафилококк, кандиды

Служат источником и дополнительными воротами проникновения инфекции

Аппаратура для искусственной вентиляции

Псевдомонас, Serratia

Служат дополнительными воротами инфекции; аппаратура нередко загрязняется условно-патогенными микроорганизмами

Ожоги

Псевдомонас, стафилококки, кандиды, грибы, Serratia

Изменение экологии микрофлоры и физико-химических свойств кожи; нарушение функции нейтрофилов; изменение реакций на антигенную стимуляцию и гиперчувствительности замедленного типа

Хирургические вмешательства

Эпидермальный стафилококк, псевдомонас, кандиды, Alcaligenes fecalis

При профилактическом
лечении антибиотиками изменяется состав нормальной микрофлоры

Операции на сердце

Эпидермальный стафилококк, дифтероиды, псевдомонас, кандиды, аспергиллы

При профилактическом лечении антибиостиками может измениться состав нормальной микрофлоры; введенные инородные тела могут служить дополнительными источниками инфекции Кожа не выполняет барьерной функции

Свищи через кожные покровы

Эпидермальный стафилококк, дифтероиды

Врожденные и приобретенные пороки сердца

Зеленящий стрептококк, коринебактерии, псевдомонас, непатогенные нейсерии

Поврежденные ткани становятся источником инфекции

 

При инфицировании шунта повышается температура тела, окружающие его участки кожи краснеют. Бактериемия часто развивается у детей с вентрикулоатриальными шунтами, но почти не встречается при вентрикуло перитонеальных шунтах, когда СМЖ может оставаться стерильной. У лихорадящих детей с вентрикулярным шунтом из крови высевают микроорганизмы. Исследование содержимого, аспирированного непосредственно из шунта, позволяет диагностировать инфекцию у больных, не леченных антибиотиками.
Гипокомплементарный гломерулонефрит относится к хорошо известным осложнениям инфекции в области шунта. Чаще всего ее вызывает эпидермальный стафилококк. Детей с инфекцией в области шунта следует лечить антибиотиками, специфически воздействующими на этиологический фактор. До выделения и идентификации возбудителя больным назначают пенициллин или левомицетин, воздействующий на эпидермальный стафилококк, дифтероидные бактерии и другие виды возбудителей. В последние годы многие штаммы эпидермального стафилококка приобрели устойчивость к пенициллину и его полусинтетическим производным (метициллин, оксациллин и др.), но остались чувствительными к цефалоспоринам. В связи с этим во многих клиниках лечение сразу же начинают с назначения цефалоспорина (цефазолин или цефамандол) и левомицетина. Обычно приходится удалять инфицированный шунт.
Развитие стафилококковой инфекции вскоре после операции позволило рекомендовать профилактическое введение антибиотиков в предоперационном периоде. Однако контролируемые исследования по проверке эффективности подобной тактики не были проведены.
Катетеризация вен. Циркуляция в крови условно-патогенных бактерий или грибов, обычно сапрофитирующих на коже, была обнаружена у 2—5% больных с внутривенными катетерами. Длительное пребывание катетеров, в частности для проведения парентерального питания, особенно часто осложняется септицемией.
Опасность загрязнения может быть значительно уменьшена при строгой ежедневной проверке всех флаконов, в которых содержатся жидкости, предназначенные для внутривенного введения. Непосредственно перед их введением необходимо проверять целость сосудов и прозрачность растворов. Системы для внутривенных введений следует заменять ежедневно. При возможности используют тонкие иглы, а не пластиковые катетеры.
Бактериемия иногда не сопровождается признаками местного воспаления, но чаще всего на месте введения катетера определяют гиперемию и тромбоз сосудов. В подобных случаях катетер следует немедленно удалить, а содержащуюся в его канюле кровь направить на бактериологическое исследование.
Появление клинических признаков инфекции или выделение условно-патогенной микрофлоры из крови служит показанием для прекращения парентерального введения жидкости. Бактериемия может разрешиться спонтанно. Если же этого не происходит, необходимо назначить соответствующие антибиотики.
Катетеризация мочевых путей. Постоянный катетер в мочевом пузыре нарушает барьерные функции слизистых оболочек и часто способствует инфекции мочевых путей (см. главу 16.62). Заражение в этих случаях чаще всего связано с кишечной палочкой. К основным профилактическим мероприятиям в этих случаях относится пересмотр показаний для введения катетера в мочевые пути.
Оборудование для ингаляций. Развитие инфекции, обусловленной условно-патогенными бактериями, особенно у новорожденных, может быть связано с применением аппаратов для искусственного дыхания. Особая опасность при этом заключается в увлажнителях. Именно в них чаще всего поселяются синегнойные палочки и Serratia marcescens. Тщательное наблюдение, систематическая стерилизация респираторов, увлажнителей и трубок, используемых для ингаляционной терапии, позволяют уменьшить риск инфекции.
Ожоги. Инфекция, вызванная условпо-патогенной флорой при ожогах у детей, связана с нарушением целости кожи и слизистых оболочек, снижением их барьерной функции в отношении инфекции, длительным введением антибиотиков или продолжительной катетеризацией вен и мочеточников. Чаще всего инфекция при ожогах обусловлена синегнойной палочкой, эпидермальным и золотистым стафилококками.
Ожоговая болезнь обычно сопровождается снижением функции нейтрофилов, изменением реакций на специфические антигены и замедленным отторжением трансплантатов, что свидетельствует об ослаблении реакций клеточного иммунитета. Тем не менее первичные и вторичные реакции иммунитета у больных о ожогами сохраняются, хотя и ослаблены. Это позволяет проводить активную иммунизацию, в частности специфическим штаммом синегнойной палочки.                        
Хирургические вмешательства. Операции на сердце сопряжены с повышенным риском развития инфекции, вызванной условно-патогенными микроорганизмами. Она связана с длительным внутривенным и внутриартериальным введением через катетер крови и ее заменителей. Условно-патогенная флора может быть ответственна за инфицирование ран. По данным Wilson и Stuart, до 4,4% всех случаев раневой инфекции, сопровождающейся септицемией, обусловлены эпидермальным стафилококком.
Предполагать инфекцию следует во всех случаях повышения температуры тела в послеоперационном периоде. Возбудители ее при этом столь многочисленны, что невозможно рекомендовать какой-то определенный режим лечения для всех больных. В любом случае необходимо использовать препараты, воздействующие на стафилококки.
Пороки развития. Аномалии развития, особенно сопровождающиеся образованием сообщения между субарахноидальным пространством и кожей, часто служат причиной развития менингита, вызываемого эпидермальным стафилококком или другой микрофлорой кожи.
Пороки сердца, как врожденные, так и приобретенные (ревматизм или операции на сердце, особенно при внутрисердечных шунтах и протезах), предрасполагают к развитию инфекции, вызванной условно-патогенной флорой.
Врожденные и приобретенные нарушения защитной системы макроорганизма (см. также главу 20). Основные формы патологии, часто встречающиеся возбудители и механизмы развития инфекции представлены в табл. 9—28.

Таблица 9-28. Инфекция условно-патогенной флорой при наследуемой м приобретенной недостаточности защитных систем организма


Предрасполагающие
факторы (наследуемые или приобретенные нарушения иммунитета и воспалительных

Чаще всего выделяемая условно-патогенная микрофлора

Вероятные механизмы развития инфекции

Хронические гранулематозные заболевания

Стафилококки, грамогрицательные микроорганизмы кишечной группы, нокардии

Нарушения продукции Н202 с недостаточностью бактерицидной функции клеток

Рабочий синдром

Золотистый стафилококк

Неизвестны

Дефицит миелопероксидазы

Кандиды

Недостаточность бактерицидного действия в отношении кандид

Дефицит глюкозо-6- фосфатдегидрогоназы

Стафилококки, Serratia

Дефицит клеточных NADH и NADPH, снижение активности HMPS, уменьшение продукции Н202, дефекты бактерицидного действия клеток

Синдром Чедиака— Хигаси

Обычные пиогенные микроорганизмы

Недостаточная бактерицидная активность, нарушения хемотаксиса и ней-

Врожденная нейтропения

Псевдомонас, эпидермальный стафилококк, Herellea, Serratia

тропбния Недостаточное число нейтрофилов

Недостаточность комплемента (СЗ и СЗ- инактиватор)

Пневмококк, пиогепный стрептококк, нейсерия

Недостаточность хемотаксиса и опсонизации

Недостаточность функции селезенки

Сальмонеллы, пневмококк

Дефекты опсонизации и выведения возбудителей

Серповидно-клеточная анемия и другие гемоглобинопатии

Сальмонеллы, пневмококк, Edwardsiella

Блокада клеток ретикулоэндотелия, недостаточность опсонизации

Синдром гуморального иммунодефицита (дефекты преимущественно В-лимфоцитов)

Бактериальные патогены, псевдомонас

Снижение способности к фагоцитозу, недостаточные лизис и агглютинация бактерий, неадекватная нейтрализация бактериальных токсинов

Синдром клеточного иммунодефицита (дефекты преимущественно Т-лимфоцитов)

Микобактерии, листерии, нокардии, цитомогаловирусы, вирус ветряной оспы, криптококки, кандиды, пневмоцисты, Strongiloides stercoralis

Отсутствие пли ослабление реакции гиперчувствительности замедленного типа, отсутствие взаимодействия Т- и В-лимфоцитов в продукции антител к специфическим антигенам Т- лимфоцитов

 

Синдром тяжело  протекающего комбинированного иммунодефицита

Многочисленные бактерии, грибы, вирусы и пневмоцисты
Псевдомонас, клебсиелла, кишечная палочка, листерии, криптококки, вирусы опоясывающего лишая и простого герпеса, пневмоцисты, микобактерии, грамотрицательные бактерии при нейтропении

Отсутствие реакции Т- и В-лимфоцитов Гранулоцитопения, снижение хемотаксиса и активности нейтрофилов, лимфопения, дефекты клеточного иммунитета, нарушение антигенных реакций

факторы (наследуемые или приобретенные нарушения иммунитета и воспалительных

Чаще всего выделяемая условно-патогенная микрофлора

Вероятные механизмы развития инфекции

Иммуносупрессия

Псевдомонас, клебсиелла, кишечная палочка, вирусы простого герпеса, ветряной оспы, гепатита, ЕВ-вирус, паповавирус, цитомегаловирус, кандиды, аспергилльт, криптококки, мукор, Неrellea, Serratia

Зависят от этиологического фактора

Трансплантация органов

Стафилококки, псевдомонас, клебсиеллы, каядиды, аспергиллы, иокардии, пневмоцисты, цитомегаловирус, вирусы гепатита, простого герпеса, ветряной оспы

Зависят от используемых иммуносупрессивных средств

Нарушения питания

Микобактерии, вирусы кори, простого герпеса, ветряной оспы и опоясывающего лишая

Нарушение функции Т- клеток, снижение активности комплемента, нарушение миграции фагоцитов, снижение бактерицидной активности

Кистозный фиброз

Стафилококк, псевдомонас

Фактор цилиарной дискинезии, нарушение процесса фагоцитоза псевдомонас

Сахарный диабет

Стафилококки, кишечная палочка, протей, клостридии, актиномицеты, кандиды, Mucor, Torulopsis

Нарушение фагоцитарной активности, снижение опсонирующей способности сыворотки и хемотаксиса нейтрофилов

Полиэндокринопатия

Кандиды

Неизвестны

Нефротический синдром

Бактерии кишечной группы, пневмококк

Неизвестны

Уремия

Бактероиды, кишечные бактерии, стафилококк, кандиды, Mucor, вирусы герпеса, ветряной оспы и опоясывающего лишая, Serratia

Дефект в начальной фазе воспалительной реакции, лимфопения, недостаточность функции Т-клеток

Экссудативная энтеропатия

Бактерии кишечной группы, пневмококк, лямблии

Низкий уровень JGg, угнетение функции Т-клеток в расширенных лимфатических сосудах кишечника

Воспалительные заболевания кишечника

Кандиды, Mucor, вирусы герпеса, ветряной оспы и опоясывающего лишая

Возможно, связаны не с основным заболеванием, а с лечением кортикостероидами

Предрасполагающие факторы (наследуемые или приобретенные нарушения иммунитета и воспалительных реакций)

Чаще всего выделяемая условно-патогенная микрофлора

Вероятные механизмы развития инфекции

Коллагенозы

Кандиды, Mucor, аспергиллы, пневмоцисты, дифтероиды, листерии, псевдомонас, стафилококк, нокардии, цитомегаловирусы, вирус герпеса, ветряной оспы и опоясывающего лишая, Serratia

Возможно, связаны с использованием иммуносупрессивных средств, вероятна связь с поражением ретикулоэндотелиальной системы

 

Нарушения функции лейкоцитов и уменьшение их числа. Хронические гранулематозы сопровождаются снижением способности лейкоцитозов к фагоцитозу, несмотря на увеличенное потребление кислорода и повышенную активность системы гексоза—монофосфат. Нарушается также продукция гидрогенпероксидазы (см. главу 20.30). Возбудителями инфекции в таких случаях чаще всего бывают золотистый стафилококк, синегнойная палочка, протей, сальмонеллы, энтеробактерии и другая условно-патогенная микрофлора.
Специфическое лечение зависит обычно от чувствительности возбудителя. При подозрении на сепсис до выделения микрофлоры лечение рекомендуют начинать с парентерального введения полусинтетических пенициллиназоустойчивых производных пенициллина в сочетании с гентамицином. Обязательны вскрытие и дренирование абсцессов. Некоторым больным с профилактической целью можно провести лечение нафициллином и сульфаниламидами.
Синдром Чедиака—Xигаси связан с повторной пиогенной инфекцией, обусловленной нарушением бактерицидной активности и аномальным хемотаксисом (см. раздел 20.31).
Повторные заболевания, вызванные условно-патогенной микрофлорой, встречаются у детей со всеми формами врожденной и приобретенной нейтропении. Лечение в подобных случаях рекомендовано проводить антибиотиками преимущественно бактерицидного действия. Переливания лейкоцитной массы сопровождаются временным эффектом у некоторых больных, находящихся в критическом состоянии.

Таблица 9-29. Инфекционные заболевания у лиц с синдромом иммунодефицита Т- и В-лимфоцитов


Иммунодефицитный синдром

Рекомендации по лечению при развитии инфекции

J Профилактика инфекции

Гуморальный

  1. Гамма-глобулин в дозе 1,4 мл/кг
  2. Энергичные попытки выделить культуру возбудителя до начала антибактериального лечения
  3. Вскрытие и дренирование абсцессов
  4. Выбор антибиотиков в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры
  1. Введение поддерживающих доз (0,7 мл/кг) в месяц гамма-глобулина
  2. Энергичный и систематический постуральный дренаж при хронических и повторных респираторных заболеваниях
  3. Профилактическое лечение ампициллином или пенициллином при некоторых заболеваниях (воспаление среднего уха, хронические легочные заболевания)

Клеточный (преимущественно недостаточность Т-клеток)

  1. Энергичные попытки выделить культуру возбудителя до начала антибактериального лечения
  2. Вскрытие и дренирование абсцессов
  3. Лечение антибиотиками наиболее узкого спектра действия
  4. Чаще прибегать к использованию местнодействующих неабсорбирующихся антибиотиков
  1. Профилактическое лечение бактримом для предупреждения пневмоцистозной пневмонии
  2. Предупреждение контакта с инфекционными больными
  3. Энтеральное введение невсасывающихся антибиотиков для воздействия на кишечную флору
  4. Не вводить живых вирусных вакцин пли БЦЖ
  5. Провести тщательное обследование на предмет выявления туберкулеза

Комбинирован
ный

  1. Гамма-глобулин в дозе 1,4 мл/кг
  2. Те же мероприятия, что и при недостаточности Т-лимфоцитов
  1. Поддерживающие дозы гамма-глобулина
  2. Те же мероприятия, что и при недостаточности Т-лимфоцитов

 

Синдромы врожденного и приобретенного иммунодефицита (см. раздел 20.4). Недостаточность гуморального или клеточного иммунитета обусловлена повторной инфекцией, в том числе условно-патогенными микроорганизмами. Лечение зависит от типа возбудителя. Методы профилактики и лечение при инфекции условно-патогенными микроорганизмами у больных с дефицитом Т- и В-лимфоцитов представлены в табл. 9—29.
Злокачественные заболевания, иммуносупрессия и трансплантация. Инфекция представляет собой большую проблему и может стать причиной смерти детей, больных раком. Терапевтические мероприятия (внутривенные вливания, введение катетеров, трансфузии, использование антибиотиков широкого спектра или респираторов), связанные с минимальным риском инфекции у здоровых детей, представляют значительную опасность для больных раком. Основным предрасполагающим фактором в этих случаях считают нейтропению (число лейкоцитов менее 109/л). Гранулоцитопения является результатом основного заболевания или проводимого лечения. Иногда функциональная способность лейкоцитов у больных лейкозом снижена как в периоды обострения заболевания, так и во время ремиссий, несмотря на то что число нейтрофилов в крови остается в пределах нормы.
Возбудителем инфекции у детей со злокачественными заболеваниями может стать любая микрофлора, тем не менее при этом существуют определенные признаки. Септицемия при остром лимфолейкозе чаще всего связана с инфекцией грамотрицательными бактериями. Лишь в последние годы замечено увеличение частоты инфекции грамположительными микроорганизмами. Длительная и вяло текущая лихорадка при рецидивах лейкоза обычно обусловлена грибковой инфекцией. При хронических лимфолейкозах и множественных миеломах чаще всего развивается инфекция грамположительными микроорганизмами. Лишь по мере усугубления лейкопении у них начинают преобладать заболевания, вызванные грамотрицательными микроорганизмами. При болезни Ходжкина превалируют инфекции, вызванные микроорганизмами, развивающимися внутриклеточно (листереллы, сальмонеллы, бруцеллы, микобактерии, криптококки, пневмоцисты). Самая низкая частота инфекций наблюдается у детей с солидными опухолями.
Инфекции ответственны за значительные уровни заболеваемости и смертности у детей, леченных иммуносупрессивными средствами по поводу злокачественных опухолей, коллагеноза или после трансплантации органов. Локализация и этиология инфекции в определенной степени зависят от характера основного заболевания. При этом инфекция чаще обусловлена аэробными грамотрицательными микроорганизмами, чем аэробными или анаэробными грамположительными возбудителями.
Иммуносупрессивная терапия — составная часть лечения больных после трансплантации органов, поэтому вторичная инфекция у них отличается теми же особенностями, что развившаяся на фоне подавленного иммунитета. Результаты исследований последних лет свидетельствуют о том, что процессы трансплантации и отторжения тканей сами по себе предрасполагают к инфекции. Hill и соавт. отметили, что из 123 больных, наблюдавшихся главным образом по поводу трансплантации почек, у 75% вторичная инфекция была вызвана кишечными палочками, клебсиеллами, псевдомонасом и стафилококками. Инфекция цитомегаловирусом развилась у 90% реципиентов.

Методы профилактики и лечения вторичной инфекции у больных со злокачественными новообразованиями, получающих иммуносупрессивные средства и после гомотрансплантации, см. в табл. 9—30.

Таблица 9-30. Инфекции при сниженной сопротивляемости организма в результате злокачественных заболеваний, иммуносупрессии и трансплантации органов


Патология

Методы лечения инфекции

Профилактика инфекции

Злокачественные
заболевания

  1. Соответствующее бактериологическое исследование (мазки, окрашенные по Граму, и посевы) крови, мочи, СМЖ, отделяемого из ран до начала лечения
  2. Назначить специфически действующий антибиотик (предпочтительнее бактерицидного действия)
  3. При невозможности уточнить этиологию инфекции начинают лечение, как при заражении одновременно грамотрицательной (псевдомонас) и грамположительной флорой (стафилококк); обычно назначают цефазолин и гентамицин или другие аминогликозиды

4. Уже начатое лечение не следует прерывать и проводить его рекомендуется не менее 7 дней
5. Часто показано переливание плазмы, цельной крови и лейкоцитной массы

  1. Профилактическое лечение бактримом для предупреждения инфекции пневмоцистами
  2. При возможности не госпитализировать больного
  3. По возможности избегать введения катетеров и лечения антибиотиками
  4. Профилактическая изоляция (госпитализация)
  5. Систематическое выделение культур (отделяемое из глотки, кожа и ка) методом посева
  6. Введение иммунного глобулина при контакте с больными корью, опоясывающим лишаем и другими инфекциями

Иммуносупрессия

То же

  1. По возможности избегать госпитализации больного
  2. По возможности избегать введения катетеров и лечения антибиотиками
  3. Профилактическая изоляция (госпитализация)
  4. Введение иммунного глобулина при контакте с больными корью, опоясывающим лишаем и другими инфекциями

Трансплантация

 

То же, что при злокачественных заболеваниях и дополнительно:
1. Уменьшение кишечной флоры с помощью неадсорбируемых антибиотиков

Патология

Методы лечения инфекции

Профилактика инфекции

 

То же

  1. Избегать приема пищи, загрязненной микроорганизмами из группы условно-патогенных
  2. Профилактическая изоляция в стационарах со специальной вентиляцией в боксах

Кистозный фиброз поджелудочной железы (см. раздел 11.110) у детей часто сопровождается повторными и часто длительными инфекциями легких, обычно вызываемых золотистым стафилококком, синегнойной палочкой, микроорганизмами кишечной группы и др. Эффективность продолжительного введения антибиотиков в виде аэрозолей или внутрь с целью профилактики в подобных случаях спорна. Такое лечение способствует активизации сапрофитов, устойчивых к большинству антибиотиков.
Сахарный диабет. Сопротивляемость к бактериальной и грибковой инфекциям у детей, больных сахарным диабетом, значительно снижена (см. раздел 16.1). У них часто развиваются пиелонефрит, абсцессы в околопочечной клетчатке, вызываемые стафилококками, кишечной палочкой, протеем, мукором, клостридиями и кандидами. У детей отмечается при этом снижение хемотаксиса лейкоцитов, неэффективный фагоцитоз и уменьшение опсонической активности сыворотки.
Экссудативная энтеропатия. Вторичная пнфекция нередко сопровождает заболевание желудочно-кишечного тракта, например синдром Менетрие (белковая недостаточность и гигантоклеточная гипертрофия слизистой оболочки желудка), энтеропатию, лимфангиэктазию кишечника, квашиоркор, болезнь Гиршпрунга, опухоли желудка и кишечника, аллергические гастроэнтериты, местные энтериты, язвенные колиты, желудочно-кишечную фистулу, ангионевротический отек, постгастрэктомический синдром, сердечную недостаточность, констриктивный перикардит и лечение аминоптерином. Возбудителями инфекции чаще всего бывают пневмококк, энтеробактерии и лямблии. Повышенная восприимчивость к инфекции у больных связана и с гипогаммаглобулинемией. При лимфангиэктазии у детей часто выявляют лимфопению и замедленное отторжение трансплантата.
Инфекция условно-патогенными микроорганизмами у здоровых детей. В последние годы все чаще встречаются сообщения о заболеваниях детей, вызываемых сапрофитирующими микроорганизмами. Особую опасность подобная микрофлора представляет для новорожденных (см. раздел 7.58).

Таблица 9-31. Инфекция условно-патогенной микрофлорой у здоровых детей


Возбудитель

Наиболее частый тип инфекции

Рекомендуемое лечение

Actinomyces
israelii

Пневмонии, целлюлиты остеомиелиты

 Пенициллин или тетрациклин

Aeromonas
hydrophila

Абсцессы, целлюлиты диарея, перитонит, пневмония, септицемия, инфекции мочевых путей

Левомицетин, гентамицин, канамицин

Alcaligenes faecalis

Абсцессы, целлюлиты, средний отит, септицемия

То же

Bacteroides

Абсцессы, перитонит, септицемия

Левомицетин или клиндамицин

Fusobacterium gonidia formans

Перитонзиллит, субдуральная эмпиема

Пенициллин или тетрациклин и эритромицин

Bacillus subtilis

Абсцессы, целлюлиты, конъюнктивит, септицемия

Пенициллин или левомицетин

Chromobac terium

Абсцессы

Карбенициллин, учитывать чувствительность возбудителя

Diphtheroids

Эндокардит, менингит

Пенициллин или эритромицин

Gaffkya tetragena

Менингит

Пенициллин

Hemophilus parainfluenzae

Эндокардит, менингит, средний отит, сепсис

Ампициллин или левомицетин

Группа HB

Абсцессы мозга, целлюлиты, менингит, средний
оти пневмония

Левомицетин, тетрациклин либо ампициллин с
учетом чувствительности возбудителя

Lactobacillus

Абсцесс легких

С учетом чувствительности возбудителя

Mimae, Moraxella, Herellea

Целлюлиты, конъюнктивиты, эндокардит менингит, пневмония, септицемия, гнойный артрит, стоматит

Гентамицин либо канамицин; оксидазоположительные штаммы могут быть чувствительны к пенициллину

Непатогенные:

 

 

Neisseria

Менингит, септицемия, средний отит

Пенициллин, ампициллин

Nocardia

Остеомиелит, пневмония, септицемия

Сульфаниламиды изолированно либо в сочетании с пенициллином

Непатогенные:

 

 

Pasteurella

Абсцесс мозга, менингит

Пенициллин, левомицетин

Pseudomonas

Абсцессы, средний отит, пневмония, септицемия

С учетом чувствительности возбудителя

Serratia

Диарея, пневмония, средний отит, остеомиелит

Гентамицин либо канамицин или левомицетин с учетом чувствительности возбудителя

Непатогенные:
Spirillum

Септицемия

Пенициллин либо тетрациклин или левомицетин

S. epidermidis

 

Менингит, средний отит, остеомиелит, септический артрит, септицемия, инфекция мочевых путей

Пенициллин или полусинтетические производные его при устойчивости возбудителя к пенициллину

Возбудитель

Наиболее частый тип инфекции

Рекомендуемое лечение

Str. nonhemolytic
Vibrio
Aspergillus
Cryptococcaceae

Абсцесс, целлюлиты, эндокардит, гингивит, пневмония
Абсцесс, пневмония, септический артрит Абсцесс, эндокардит, пневмония, остеомиелит Пневмония, менингит, заболевание слизистых оболочек

Пенициллин либо эритромицин, ампициллин или пенициллин в сочетании со стрептомицином Левомицетин
Амфотерицин В
Амфотерицин В

В табл. 9—31 приведены данные об основных сапрофитах, чаще всего вызывающих заболевания у здоровых детей, типе инфекции и антибиотикотерапии при учете чувствительности возбудителя.
Диагноз и лечение. Диагностика проводится по тем же принципам, что и при заболеваниях, вызванных истинно-патогенными возбудителями. В определенных ситуациях клиницист должен заподозрить возможность инфекции условно-патогенной флорой и соответствующим образом ориентировать сотрудников лабораторий. В свою очередь микробиолог не должен относиться к выделенным сапрофитам как к случайному загрязнению, особенно при повторном выявлении их у одного и того же больного.
Лечение обычно начинают немедленно, не дожидаясь результатов микробиологического и серологического исследований. При этом руководствуются симптоматикой заболевания и типом микроорганизма, чаще всего вызывающим инфекцию.
Профилактика. Основное в профилактике инфекции, вызванной условно-патогенной флорой, состоит в разработке системы по идентификации последней у госпитализированного больного. Источники инфекции и тип возбудителя должны быть установлены возможно раньше, что позволит повысить эффективность профилактических мероприятий. С принципами выявления и профилактики инфекции должны быть хорошо ознакомлены все лица, обслуживающие детей с пониженной сопротивляемостью организма. Бесконтрольное и продолжительное лечение антибиотиками, особенно с целью профилактики, должно быть исключено, если не считать редких случаев при специальных показаниях.

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) — недавно описанное заболевание. Он характеризуется следующими признаками.

  1. Инфекция условно-патогенной флорой проявляется пневмонией, менингитом или энцефалитом, обусловленными пневмоцистами, аспергиллами, кандидами, криптококками, цитомегаловирусами, нокардиями, токсоплазмами, зигомицетами или атипическими микобактериями (Avium-intracellulare). Инфекция может протекать в виде эзофагита при заражении кандидами, цитомегаловирусом или вирусом обычного герпеса, прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии и хронического (в течение более 4 нед.) энтероколита, вызванного криптоспоридиями, а также в виде тяжело протекающего герпеса с поражением слизистых оболочек в течение более 5 нед.
  2. Отмечаются необычные формы злокачественных опухолей, например лимфома Беркитта, диффузная недифференцированная лимфома или саркома Капози.
  3. У больных определяют аутоиммунные феномены, в томчисле тромбоцитопению.
  4. Нарушается клеточный иммунитет, что проявляется изменением реакции лимфоцитов и их субпопуляций.

СПИД может не проявляться клинически, за исключением данных лабораторных исследований, свидетельствующих о нарушениях иммунитета, и неспецифической симптоматики (повышение температуры тела, уменьшение массы тела, генерализованная лимфаденопатия). Патогенез заболевания, заканчивающегося летально более чем в 40% случаев, остается неясным. Чаще всего СПИД встречается у больных наркоманией, мужчин-гомосексуалистов, у больных гемофилией и детей, родившихся от родителей, страдающих наркоманией и вводивших наркотики внутривенно. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о связи СПИД с инфекционным агентом, циркулирующим в крови. Лица, ухаживающие за больным, страдающим СПИД, должны соблюдать те же меры предосторожности, что и при уходе за больным гепатитом В.



 
« Инфекции и новообразования в женских половых органах у детей   Ипохондрические состояния в общесоматической практике »