Начало >> Статьи >> Архивы >> Интоксикационные психозы

Клиническая картина корсаковского психоза - Интоксикационные психозы

Оглавление
Интоксикационные психозы
Белая горячка
Клиническая картина белой горячки
Клинические варианты белой горячки
Алкогольный делирий
Течение белой горячки
Дифференциальный диагноз белой горячки
Эпидемиология и прогноз белой горячки
Патологическая морфология белой горячки
Лечение белой горячки
Острый алкогольный галлюциноз
Клиническая картина острого алкогольного галлюциноза
Абортивный вариант острого алкогольного галлюциноза
Острый алкогольный галлюциноз с псевдошизофренной симптоматикой
Подострый алкогольный галлюциноз
Дифференциальный диагноз и лечение острого алкогольного галлюциноза
Хронический алкогольный галлюциноз
Хронический алкогольный галлюциноз без бреда
Хронический алкогольный галлюциноз с бредоподобным включением
Параноидный вариант хронического алкогольного галлюциноза
Рецидивирующий вариант алкогольного галлюциноза
Течение хронического алкогольного галлюциноза
Дифференциальный диагноз хронического алкогольного галлюциноза
Нозологическая сущность хронического алкогольного галлюциноза
Этиопатогенез и лечение алкогольного галлюциноза
Алкогольный параноид
Абортивный вариант алкогольного параноида
Затяжной вариант алкогольного параноида
Этиопатогенез,  диагноз и лечение алкогольного параноида
Корсаковский психоз
Клиническая картина корсаковского психоза
Болезнь Маркиафава—Бигнами
Алкогольный псевдопаралич
Атипичные алкогольные психозы
Алкогольная депрессия
Антабусные психозы
Атропинный психоз
Психоз, обусловленный интоксикацией мухоморами
Мескалиновые психозы
Психозы, обусловленные препаратами Cannabis indica
Лизергиновые психозы
Интоксикация окисью углерода
Акрихиновые психозы
Интоксикация тетраэтилсвинцом
Лечение больных хроническим алкоголизмом

По данным С. С. Корсакова, обычно задолго до возникновения заболеваний появляется ряд его предвестников в виде парестезии, болей в ногах ноющего характера и ломоты. Походка становится шаткой, неуверенной, особенно в абстинентном периоде. В ночное время отмечаются судороги в икроножных мышцах. Появляются головная боль, головокружение, потемнение или «искры» в глазах. Психика больных заметно изменяется. Круг интересов суживается, психический уровень несколько снижается. Появляются беспокойство, тревога, безотчетный страх, нарушается сон, беспокоят кошмары. Подобные продромальные явления переходят постепенно в корсаковский психоз. Чаще всего такой переход связывается с каким-либо добавочным фактором в виде травмы, истощающего соматического заболевания, особенно колитов, заболеваний печени и т. п. Однако в последние годы продромальный период менее выражен, кроме клинической картины хронического алкоголизма, выраженного в тяжелой степени (других явлений обычно не отмечается).
Начальный период корсаковского психоза во многих случаях протекает то как белая горячка, то как легкая форма болезни Гайе — Вернике. У больных нарушается сознание, они не понимают, где находятся, не ориентируются во времени, отмечаются зрительные и в меньшей степени слуховые галлюцинации. Больным мерещатся крысы, собаки, кошки, крокодилы, ящерицы, черти, обезьяны, птицы, мухи, пауки, разные чудовища, люди-невидимки. Больные слышат голоса, которые их ругают или угрожают им. В других случаях больные оглушены, сонливы, у них отмечаются офтальмоплегия, атаксия и др. В последующем больные почти не спят или спят очень мало. Постепенно сознание проясняется, блекнут или совсем исчезают галлюцинаторные явления, явления атаксии, офтальмоплегии и на первый план выступает типичное расстройство запоминания, касающееся текущих и недавних событий, а также вырисовывается ретроградная амнезия, простирающаяся подчас на несколько лет. Больные нередко забывают, что они женаты, имеют детей и т. д. Однако профессиональные навыки, особенно простые, автоматические, могут до известной степени сохраняться. Мы наблюдали одного механика, который, страдая корсаковским психозом, забыл название всех частей хорошо известного ему мотора, но когда он брал отдельную деталь в руки и ощупывал ее, он догадывался, для чего она предназначена.
С. С. Корсаков так описывает основные психические расстройства при этом заболевании:
«Обыкновенно из разговора с такими больными можно заключить, что память их глубоко страдает: большей частью они сейчас же позабывают то, что с ними сделалось, забывают, кто у них только что был, то, что они больны, и т.д.     Но это не у всех; у других хотя память и слабее, но далеко не в такой степени.
Когда эта форма наиболее характерно выражена, то можно заметить, что почти исключительно расстроена память недавнего; впечатления недавнего времени как будто исчезают через самое короткое время, тогда как впечатления давнишние вспоминают довольно хорошо; при этом сообразительность, остроумие, находчивость больного остаются в значительной степени. Так, например, больной не может вспомнить, пообедал он или нет, хотя только что убрали со стола, а между тем играет хорошо в преферанс, в шашки. При этом он действует предусмотрительно, наперед видит последствия опрометчивого хода своего противника и может вести игру, руководствуясь все время одним планом. Если все партнеры сидят на своих местах, он хорошо представляет себе ход игры, но когда случайно пересядут, он не в состоянии продолжать игру. Только что убрали шашки или карты, все следы скрыли, он позабывает об игре и говорит, что давно не играл.
То же самое относится к лицам: больной узнает их, если видел до заболевания, рассуждает, делает свои замечания, часто остроумные и довольно находчивые по поводу того, что он слышал от этих лиц; может поддерживать разговор, довольно интересный, а чуть только ушли от него, он готов уверять, что у него никого не было. Если лицо, с которым он говорил минуты за две до данной минуты, снова войдет и спросит, видел ли он его, больной отвечает: „Нет, кажется, не видел".
...Имен лиц, которых он не знал до начала болезни, он не в состоянии запомнить, а каждый раз эти лица являются для больного как бы совершенно незнакомыми. Вообще память ограничивается только тем, что было до начала болезни; то же, что было после начала болезни, больной совершенно не помнит. Контраст полнейшей амнезии относительно недавнего и сравнительной стойкой памяти давнего поразительный.
...Если долго говорить с больным, то поражавшая с первого раза его находчивость, остроумие окажутся очень небольшими:

  1. окажется, для своих рассуждений больной пользуется исключительно старым, давно накопленным материалом; впечатления же нового времени почти не входят в состав его мышления;
  2. и из старого-то у больного возникают по преимуществу рутинные комбинации, давно заученные фразы,
  3. круг идей, среди которых вращается мышление больного, делается крайне узок, и в этих узких рамках большей частью совершаются все однообразные комбинации.

...Такие больные очень монотонны; мышление их большей частью вызывается не внутренней потребностью, а внешними впечатлениями: начнут с ними говорить — он начинает говорить, увидит вещь — сделает свое замечание, но сам ничем не интересуется.
...Из данной посылки, впрочем, больные могут делать верные умозаключения, чем и объясняется довольно искусная игра в шашки и карты, когда на столе положение шашек и запись дают возможность больному сразу определить свое положение в данную минуту, не прибегая к воспоминаниям.
...У больных все одни и те же как бы заученные комбинации, но жизненности, вдохновения нет и следа. Интересов решительно никаких нет, кроме интересов физических: поесть, попить — поспать, покурить. К своему положению больные относятся большей частью поверхностно, хладнокровно. Многие из них понимают, что у них нет памяти, но не придают этому серьезного значения. Удивившись, например, что он забыл, что только что он со мной виделся, больной говорит, что, впрочем, всегда у него память была не особенно хороша, и больше об этом не думает. Мучительного процесса неудающегося воспоминания, которое бывает у здоровых людей, у них обыкновенно не существует.
...Все переживаемые события не представляются в сознании в определенной временной перспективе, иногда эта перспектива времени существует, но она очень не глубока, т. е. все давнишние представления кажутся гораздо ближе к настоящему, чем они на самом деле.
...Иногда у таких больных бывает много ложных воспоминаний (псевдореминисценции), вследствие чего они рассказывают небылицы о своем времяпроведении — о небывалых поездах, помещениях, смешивают незнакомых лиц со знакомыми».
Это описание, принадлежащее С. С. Корсакову, несмотря па наличие большого числа исследований по данному вопросу, является непревзойденным. Наряду с указанными выше формами, С. С. Корсаков описал более тяжелое течение этого заболевания, когда наряду с расстройством памяти отмечаются крайняя вялость, апатия или спутанность сознания, бред, беспокойство.
Как видно из всего изложенного, основным симптомом заболевания является резкое расстройство способности запоминания и репродукции.
Параллельно с этим наблюдается ретроградная амнезия, т.
е.    выпадение из памяти некоторого промежутка времени, предшествовавшего заболеванию. Однако ученики С. С. Корсакова высказывали большие сомнения относительно ретроградной амнезии, в частности, В. Н. Сербский отрицал ретроградную амнезию при корсаковском психозе. Вследствие грубых нарушений памяти ее провалы больными не осознаются, они не доходят до их сознания и заполняются конфабуляциями и бредовыми построениями.
М. О. Гуревич и М. Я. Серейский подчеркивают, что эти конфабуляции можно суггестивно направлять в ту или иную сторону.
Однако расстройства памяти не всегда бывают так серьезны, как это кажется на первый взгляд. При известной упражняемости больные могут еще кое-что запомнить. В части случаев память хотя и расстраивается, но у больных все же могут удерживаться эмоционально окрашенные впечатления, они способны иногда вспоминать некоторые факты из своей жизни, как из давнего прошлого, так и касающиеся ближайших событий. Сознание у больных сравнительно ясное, и по первому впечатлению, производимому ими, трудно себе представить тяжесть их заболевания. Способность ассоциировать представления расстраивается. Активное внимание почти не изменяется, ориентировка же значительно нарушена.
В окружающем больные ориентируются с трудом, главным образом по догадке. В. А. Гиляровский подчеркивает, что, когда больного помещают в лечебное учреждение, он быстро догадывается, что имеет дело с врачами, медицинским персоналом и т. п., причем, если спросить, где он находится, то он обычно называет какое-нибудь учреждение, знакомое ему по прежнему опыту. Ориентировка во времени значительно расстраивается. Больной не может правильно назвать число, месяц и год. Он не может представить, как долго находится в больнице, не может вспомнить, когда произошло то или иное событие— сейчас или год назад.
Ряд авторов подчеркивали, что при корсаковском психозе наряду с памятью нарушаются восприятие, оценка времени, оценка последовательности событий, их хронологического порядка (Хорст, Эренвольд, Грюнталь и др.). Подчеркивалось, что расстройство оценки времени связано в большинстве случаев с преимущественным поражением зрительного бугра и теменных областей мозговой коры (Л. Г. Членов и М. Б. Эйдинова). При этом указывается, что очаги поражения не обязательно должны быть двусторонними. Даже одностронние очаги, расположенные в правом полушарии мозга, могут вызывать эти нарушения.
Л. М. Розейнштейн подчеркивает, что у больных все же сохраняется способность воспроизведения. Например, больной не может вспомнить имя своего врача или кого- либо из окружающих, но если при перечислении различных произвольных имен вставить нужное ему имя, больной почти безошибочно узнает его.
Вызывают интерес психологические исследования, проведенные в последние годы. Больным корсаковским психозом предлагали написать три слова с конкретным содержанием и срисовать три простые геометрические фигуры (больным не указывали, что их следует запомнить). В промежуток от 1 минуты до 24 часов их просили снова написать эти слова или нарисовать фигуры, или узнать их среди других. Оказалось, что та или иная процедура оставляет следы в памяти больных, что дает возможность им воспроизводить материалы и особенно узнавать его. Вес же отмечалась склонность к быстрому угасанию воспроизведения и узнавания. Victor, Talland, изучавшие интеллектуальные функции, обнаружили, что образование новых ассоциативных связей и ретенция у больных корсаковским психозом были значительно ослаблены.
В последнее время подчеркивается, что при корсаковском психозе не только расстраивается память, но и изменяется вся психика в целом. Интеллект снижается. Больные теряют инициативу, тупеют. Суждение их ослабевает. Они часто становятся нетрудоспособными вследствие грубых расстройств памяти и не могут выполнять свои профессиональные обязанности. В. А. Гиляровский говорит об известном огрубении психики, о некотором ослаблении психического тонуса. Э. Крепелин также указывает на тяжелые нарушения интеллекта, не зависящие от расстройства памяти. Эти больные становятся «психически неповоротливыми», ребячливыми, непонятливыми. Нередко отмечаются бредовые идеи преследования, отравления и т. п. При наличии явлений слабоумия могут также возникать нелепые идеи или идеи величия.
В тяжелых случаях больные перестают заботиться о себе, неподвижно лежат в постели, неряшливы, не умываются, ибо считают, что привели уже себя в порядок. Обычно такие больные тихо лежат, лицо их сохраняет спокойное выражение, мимика вялая, взгляд устремлен в одну точку. Если к ним не обращаются, они самостоятельно в разговор не вступают. Ум их, по-видимому, ничем не занят, и нужен какой-то внешний стимул, чаще всего разговор, чтобы заставить их мысль работать.
Наряду с этим встречаются ажитированные больные; это в основном больные, у которых отмечаются иллюзии зрения или парестезии, причиняющие им беспокойство. Наблюдаются также ступорозные больные, в основе заболевания которых лежит тяжелое органическое поражение мозга.
Со стороны нервной системы на первый план выступают явления алкогольного полиневрита различной интенсивности. В разных частях тела отмечаются боли и парестезии, выраженные в той или иной степени. Парестезии в основном сводятся к ощущению мурашек, присутствия чего- то постороннего в конечностях. Больным кажется, что конечности их забинтованы. Нервные стволы и мышцы болезненны при надавливании. Сухожильные рефлексы часто отсутствуют или ослаблены, иногда повышены. Кожные рефлексы сохраняются долгое время, иногда наблюдается мышечная атрофия с контрактурами. Симптом Ромберга положительный. Отмечаются атаксия, дрожание пальцев рук, шаткая походка, иногда паралич глазных нервов.
Нередко бывают выражены трофические и сосудодвигательные расстройства в виде общего похудания, дряблости, отеков.
В последние годы полиневрит встречается при этом заболевании все реже и реже, а отмечающиеся невритические явления, выраженные в легкой степени, вообще обнаруживаются у значительного числа больных хроническим алкоголизмом.
Внешний вид больных значительно изменяется, появляется одутловатость лица и обрюзглость.
Приводим наблюдение, касающееся классической формы корсаковского психоза.
Больной Д., 40 лет, жалуется на боли в руках и ногах. Отец больного страдал хроническим алкоголизмом. Больной родился в срок, развивался правильно. Воспитывался IB крестьянской семье. В дошкольном возрасте перенес корь, ветряную оспу, паротит. По характеру был упрям, настойчив, общителен. Учиться начал с 9 лет, окончил 5 классов, учился хорошо. В 16 лет поступил в фельдшерскую школу, по окончании которой в 1917 г. был мобилизован в армию. В 1921 г. поступил IB медицинский институт, который окончил в 1923 г. С 1923 г. работает хирургом.
По словам товарищей, больной проявил себя способным хирургом, производил сложные операции на сердце и т. д. В 1934 г. уехал в Бухту Нагаево, где пробыл до 1937 г. С первой женой жил 9 лет, женился вторично в 1935 г.
В 1916 г. болел гонореей, затем было какое-то венерическое заболевание, точную природу которого установить не удалось, серологические реакции были отрицательными. В 1921 г. больной перенес сыпной тиф с мозговым осложнением, при этом отмечалось содружественное косоглазие; в 1926 г. болел малярией в тяжелой форме, в 1934 г.— острым суставным ревматизмом, в 1936 г. — колитом.
Злоупотреблять алкоголем начал с 1926 г.; пил водку, вино, разведенный спирт. С 1927 г. наблюдался абстинентный синдром. Постепенно дозу потребляемого алкоголя начал увеличивать (0,5— 1,5—2 л водки в день). В 1934 г. перенес белую горячку, по поводу чего лечился в психиатрической больнице. В 1934 г. по 1938 г. пил систематически, однако будто бы «умеренно» вследствие затруднений с приобретением алкоголя в Бухте Нагаево. С января 1936 г., находясь в отпуске и научной командировке в Москве, начал сильно злоупотреблять алкоголем, пил почти ежедневно по 0,75—1,5 л водки.
В конце апреля 1938 г. перестал пить, желая использовать предоставленную ему научную командировку. Жена больного характеризует его до заболевания как веселого, общительного, отзывчивого человека, увлекавшегося своей работой. С марта 1938 г. у больного появилась повышенная утомляемость, раздражительность. В конце апреля перенес грипп, жаловался на двоение в глазах. В начале мая отмечалось кратковременное значительное повышение температуры, напоминающее малярийный приступ.
С 3/V 1938 г. у больного возникли явления язвенного стоматита, вследствие чего он перестал принимать пищу, пил лишь воду, резко ослабел и вынужден был лечь в терапевтическую больницу. Там у больного отмечали картину язвенного стоматита и дерматита мошонки, субфебрильную температуру по вечерам (до 37,5°). В крови повышенная РОЭ (40 мм в час), гиперлейкоцитоз (9400).
С 14/V появились зрительные галлюцинации, больной видел входящих в комнату людей, сидящего на абажуре сотрудника больницы, вскакивал с кровати, провозглашал тосты за жену и др. Не спал, был беспокоен, ориентировался в окружающей обстановке удовлетворительно, но во времени неправильно: неверно называл число и месяц, путал даты прошлых событий. Жаловался на головную боль, головокружение. Временами нарушалось сознание, не узнавал жены и окружающих лиц. 22/V был переведен в психиатрическую клинику.
Физическое состояние. Больной выше среднего роста, крепкого телосложения, кожа и слизистые оболочки бледны, лицо одутловато, язык обложен. При пальпации живота отмечается болезненность по ходу тонких кишок. Печень увеличена и болезненна при пальпации, отмечается задержка стула, чередующаяся с поносом. Сердце не увеличено, тоны сердца приглушены. Пульс не учащен, удовлетворительного наполнения.
Неврологическое состояние. Черепномозговые нервы в норме. Пателлярные рефлексы и рефлексы с ахиллова сухожилия выявляются. Отмечается резкая болезненность нервных стволов. Болевая чувствительность понижена. Участки выпадения чувствительности соответствуют области отдельных периферических нервов.
Психическое состояние. В первые дни пребывания в клинике сознание неясное, в дальнейшем больной обнаруживает понимание своего болезненного состояния и адекватно переживает его. Ориентировка во времени и месте нарушена, не может ответить, какое число, месяц, год (называет 1932 г.), предварительно долго смотрит  в окно. В течение всего дня на вопрос «Который час?» всегда называет только утренние часы — 10—11 часов. В ответ на вопрос, в каком городе он находится, всегда называет Уфу или Самару. На вопрос, о длительности нахождения в клинике всегда отвечает: "Один день".
Охотно вступает в контакт, всегда старается удержать у себя врача, подчеркивает, что ему скучно без собеседника. К окружающим обращается только с просьбой дать закурить или принести спиртные напитки.
Вначале отмечались зрительные галлюцинации: видел солдат, чистящих винтовки,  различные фронтовые картины. Активное внимание понижено, в отделении ничем не интересуется, все (интересы ограничиваются физиологическими потребностями. Память резко расстроена, причем по мере удаления в прошлое амнезия выражена слабее.
Легко вспоминает, подробно и в хронологическом порядке сообщает о раннем детстве и  школьных годах. Часто датирует одним временем два несовместимых события, не замечая этого противоречия. Например, окончание фельдшерской школы и медицинского института относит к 1917 г.
Радуется, если вспоминает отдельные события, проблемы в памяти заполняет конфабуляциями. Так, на вопрос врача, видел ли он его, отвечает, что был с  ним знаком и вместе работал в Уфимской больнице.
Пытаясь объяснить боль в ногах, больной говорит о своих якобы имевших место прогулках и путешествиях, которыми и обусловливает боль и ломоту в ногах. Забывая о своем полиневрите, он пытается производить быстрые движения, тут же прекращает их и сообщает окружающим о своих болезненных ощущениях. При затруднениях в ответе из-за расстройства памяти проявляет большую изворотливость, отделываясь от прямого ответа шуткой или общей фразой. Во время бесед с женой предпочитает задавать вопросы, а не отвечать  на них или отвечает на вопросы вопросами.
Только что происшедшие события относит к более или менее отдаленному времени. Так, через 30 минут после произведенной пункции на вопрос, сделана ли ему пункция, отвечает, что сделана несколько дней тому назад. Жалуется на то, что день очень долог. Текущие восприятия при непосредственной репродукции помнит, но через короткие промежутки времени забывает. Так, например, больной много раз в день здоровается с врачом, заявляя, что видит его сегодня в первый раз. При этом обнаруживается, что те или иные восприятия, которые больной быстро забыл, он продуцирует в дальнейшем, но в искаженной хронологической последовательности. Забывая имя и отчество врача, догадывается об этом при назывании его инициалов. Производит беззвучные движения губами, как бы пытаясь вспомнить искомую моторную формулу, для произнесения ответа на вопрос. Запас знаний и представлений, полученных больным в более близком прошлом, оказывается в значительной степени утраченным при требовании восстановить их спонтанно, Соответственно характеру амнестического расстройства запас знаний и представлений, полученных больным IB более близком онтогенетическом опыте, представляется в большой степени утраченным, вернее заторможенным. На специальные же вопросы из области врачебных знаний больной дает правильные ответы, несмотря на невозможность вспомнить эти знания самостоятельно. Таким образом, заторможены наиболее поздние, следовательно, и менее прочные связи сохранились более прочные, связанные с профессиональным опытом субъекта.
Настроение больного неустойчивое, временами он апатичен, при этом проскальзывает живая эмоция с депрессивным оттенком, которую он связывает со своим тяжелым переживанием. Больной часто благодушен, склонен к юмору, причем шутки его носят однообразный характер; безынициативен, оставаясь в одиночестве, быстро засыпает, что свидетельствует о резком преобладании процессов пассивного торможения. Bo время беседы с врачом -выявляется быстрая истощаемость, при этом амнестические нарушения резко усиливаются, что свидетельствует о большой истощаемости корковых клеток и развитии запредельного торможения.
В дальнейшем состояние больного начало постепенно улучшаться, он стал более точно ориентироваться во времени, чаще вспоминать мелкие факты из своей жизни и жизни отделения и через 5,5 месяцев был выписан в состоянии улучшения.
В данном случае заболевание развивалось у больного хроническим алкоголизмом, мозг которого интоксицирован в результате как алкоголизма, так и имеющихся в анамнезе инфекций: сыпного тифа с невыясненным мозговым осложнением, малярии, ревматической инфекции и т. д. Заболеванию непосредственно предшествовала гриппозная инфекция, по-видимому, малярийный приступ и тяжелый язвенный стоматит.
Заболевание началось алкогольным делирием. На первый план здесь выступает характерное расстройство запоминания и воспроизведения. Ретроградная амнезия относится к периоду с 1913 по 1938 г. Она объясняется глубоким торможением всех приобретенных в этот период условных связей, за исключением профессиональных как наиболее прочных в онтогенетическом опыте. Пробелы памяти больной пытается восполнить конфабуляциями. Все изложенное и наличие алкогольного полиневрита дают основание считать, что в данном случае имел место типичный корсаковский психоз. Наличие ретроградной амнезии, охватывающей период в 25 лет, лишний раз свидетельствует о несостоятельности тех сомнений, которые были высказаны относительно ретроградной амнезии в клинике корсаковского психоза. В данном случае поражает также большая догадливость больного и сохранность профессиональных навыков, касающихся врачебного опыта, хотя самостоятельно вспомнить эти знания он не может. Наряду с этим у больного отмечаются живость психики, алкогольный юмор, лабильность эмоциональной сферы, т. е. симптомы, характерные для хронического алкоголизма, дающие специфический алкогольный фон заболевания.
Некоторые клинические особенности имеет корсаковский психоз у больных алкоголизмом с закрытой травмой головного мозга. Главное отличие в психическом фоне, на котором развивается этот психоз, состоит в том, что больные более астенизированы, веселая беззаботность пьяницы сменяется у них печальным настроением или дисфорией. Б качестве примера приводим наблюдение.
Больной К., 52 лет, поступил в невро-психиатрическую больницу 7/Ш 1947 г. с жалобами на головную боль. Наследственность не отягощена. Родился в срок. Начал ходить и говорить к году. В 8-летнем возрасте поступил в школу, учился удовлетворительно. Окончил 3 класса. До 10 лет отмечалось недержание мочи ночью. В детстве был живым, веселым мальчиком. Начал (работать с 12-летнего возраста; работал в трактирах, кабаках — половым, буфетчиком и т. д. После первой мировой -войны все время работал полотером.
Половую жизнь начал с 18 лет. Женился в возрасте 25 лет. Имеет двух сыновей и одну дочь. С женой живет хорошо. В 1945 г. был контужен на фронте, несколько часов находился без сознания, после этого в течение 2 суток ничего не слышал и не говорил. Вскоре после контузии появились судорожные припадки с потерей сознания, которые повторялись но 2 раза  в сутки, затем все реже и, наконец, через 3 месяца совсем прекратились. После демобилизации из армии работал около 6 месяцев пожарником, затем оставил эту работу. В 1917 г. больной болел мягким шанкром. Злоупотреблять алкоголем начал с 20 лет. Пил периодически по 2—3 дня с промежутками в 1—2 месяца. Постепенно промежутки укорачивались, и с 1935 г. больной начал систематически потреблять алкоголь. Абстинентный синдром с 1925 г. В 1945 г. появилась амнезия периода опьянения. Выпивал в среднем по 1 л водки. Злоупотреблял суррогатами, пил денатурированный спирт и какой-то «японский спирт». С ноября 1945 г. сильно злоупотреблял алкоголем. Пропивал вещи. В состоянии опьянения был очень возбужден, в ответ на упреки проявлял агрессию, ломал вещи и даже стенку в квартире. В ноябре 1946 г. стал плохо себя чувствовать, был очень раздражителен, быстро уставал. Резко расстроилась память, не знал числа, месяца, дня; не знал, когда ему выходить на работу, по ночам часто будил жену и спрашивал: «Какое сегодня число, когда мне идти на работу?». Не помнил, обедал ли он, не мог узнать свой дом; появилась головная боль, боль в ногах, физическая слабость.
Физическое состояние. Больной среднего роста, астенического телосложения, ослабленного питания. Слизистые оболочки бледные. Тоны сердца глухие, пульс 96 в минуту, хорошего наполнения. В легких обнаруживаются сухие хрипы. Отмечается склонность к запору. Печень безболезненная, не прощупывается.
Неврологическое состояние. Зрачки равномерны, хорошо реагируют на свет, отмечаются отсутствие колейных и ахилловых рефлексов, нерезко выраженные тонические рефлексы и некоторая болезненность при давлении на мышцы голени, слабость в ногах, похудание икроножных мышц, лабильность вазомоторов.
Психическое состояние. Больной дезориентирован, не знает числа, месяца, год называет правильно. Вял, пассивен, безынициативен. Обманов чувств нет. Бредовых идей не высказывает. Настроение неустойчивое. При упоминании о водке лицо озаряется улыбкой. Моторика замедленная, речь тихая. Предоставленный сам себе, больной сидит, устремив взгляд в одну точку.
Отмечается резкое расстройство запоминания: не знает, что он ел в обед и вообще обедал ли, не помнит лечащего врача, никого не запомнил из товарищей по палате, не знает нянь и сестер, обслуживающих его. Много раз в день здоровается с врачом, заявляя, что видит его в первый раз. Не помнит, в каком году началась и окончилась Великая Отечественная война. Не знает, в какой части и где служил, в каких госпиталях лечился. Из названных, а затем показанных написанными 10 слов, правильно назвал лишь два и почти моментально их забыл. При отсчете от 100 до 17 назвал правильно лишь первое число, заявив: «Дальше прошу не спрашивать, не соображаю». Все отдаленное прошлое помнит неплохо.
Отмечается быстрая истощаемость и глубокое торможение условных связей, приобретенных в последние 7 лет (с 1940 по 1947 г.), г. е. торможение распространяется на наименее прочные условные связи, приобретенные в последние годы.
Больной самостоятельно не вступает в контакт с собеседником. Отвечает лишь на вопросы, ответы его скупы, кратки, конструкция речи не нарушена. Активное внимание понижено, ничем находящимся в отделении не интересуется; книг, газет не читает, круг интересов концентрируется вокруг физических потребностей, отмечается склонность к сонливости. Не замечая противоречий, больной датирует одним и тем же временем два несовместимых события. Пробелы в воспоминаниях заполняет конфабуляциями. Настроение больного пониженное, апатичное. Мимика печальная. Моторика замедленная.
Постепенно память и физическое состояние улучшаются, хотя больной по-прежнему остается безынициативным, абуличным в значительной мере астенизированным, быстро истощаемым.
Под влиянием соответствующей терапии (лечение сном, введение больших доз витамина Вь внутривенное вливание глюкозы. уротропина и др.) уменьшилась болезненность нервных стволов, значительно улучшилось общее состояние больного.
Таким образом, в данном случае заболевание развивалось у больного хроническим алкоголизмом, злоупотребляющего алкоголем более 20 лет, перенесшего травму головного мозга. О тяжести травмы можно судить по глубокому охранительному торможению в слухо-речевой области, клинически проявлявшемуся в сурдомутизме, а также по возникшим в последующем судорожным припадкам. Все это создавало благоприятную предпосылку для развития корсаковского психоза. Ярко выраженное расстройство запоминания, ретроградная анемия, простирающаяся на срок 7 лет, и алкогольный полиневрит, не позволяют сомневаться в наличии у больного корсаковского психоза. Однако клиническая картина имела в данном случае своеобразный характер: мы не наблюдали обычно отмечающейся при хроническом алкоголизме живости и подвижности психики, алкогольного юмора и др. Травма головного мозга наложила свой отпечаток, и изменения личности шли по алкогольно-травматическому типу. Моторика у больного была заторможена, настроение — печальное. По собственной инициативе он никогда не вступал в контакт с окружающими. Наряду с этим отмечалась быстрая истощаемость, выявлявшаяся при решении больным несложных задач, при этом более резко выступали амнестические расстройства. Эти факты свидетельствовали о быстрой истощаемости корковых клеток и о развитии в мозговой коре запредельного охранительного торможения.
Данное заболевание необходимо дифференцировать с корсаковским амнестическим синдромом, возникающим после травм головного мозга. Однако воздушную контузию больной перенес в мае 1945 г., т. е. со времени контузии прошло пол года. Нам известно из клинических наблюдений, что корсаковский амнестический синдром развивается вскоре после травм черепа; он обычно начинается после травматического делирия. Между тем у данного больного от момента травмы до начала рассматриваемого заболевания прошло свыше Р/г лет. После перенесенной травмы черепа состояние его улучшилось и он 6 месяцев даже работал пожарным. Лишь длительное злоупотребление алкоголем в больших дозах вынудило больного оставить работу. Следовательно, амнестический корсаковский синдром на почве травмы здесь исключается. Следует подчеркнуть, что больной злоупотреблял денатурированным спиртом, а также пил в 1945 г. какой-то «японский спирт». Некоторую атипичность клинической картины, о которой мы говорили выше, можно объяснить тем, что в данном случае корсаковский психоз развился у больного хроническим алкоголизмом, у которого мозг был также поврежден закрытой травмой. Возможно, отпечаток на картину заболевания наложили также суррогаты алкоголя, которые потреблял больной.
Однако когда травма головы выражена в незначительной степени, то она почти не отражается на клинике заболевания, а может являться лишь провоцирующим фактором, способствующим развитию корсаковского психоза, о чем свидетельствует следующее наблюдение.
Больной X., 44 лет, сапожник. Отец больного умер в возрасте 49 лет от воспаления легких; он легко раздражался, был «очень сердитым», гневливым. За малейшую шалость «порол своих ребят». Мать — добродушная, отзывчивая женщина 62 лет, физически и психически сравнительно здорова. Братья и сестры психически здоровы.
Больной родился в срок, развивался нормально, 9 лет поступил в школу, учился хорошо. В 13-летнем возрасте был отдан в обучение к сапожнику. Сапожное ремесло освоил хорошо и с 16 лет работает мастером-сапожником. Половую жизнь «начал с 17 лет. Женился в возрасте 20 лет, с женой жил хорошо. Имел 4 детей (один ребенок умер).
После смерти жены  в 1931 г. живет один. С 1915 по 1918 г. был на фронте. Контужен в голову и ранен штыком в живот. С 1918 г. после демобилизации занимался сапожным ремеслом, работал на различных предприятиях.
Инфекционными заболеваниями не болел. Припадки отрицает. Злоупотребляет алкоголем с 1932 г. Пьет систематически по 0,5 л водки в день. С 1941 г. появилась интолерантность к алкоголю, амнестическая форма опьянения.
22/XI 1941 г. больной в пьяном виде упал на улице; при падении ушиб голову, по поводу чего был доставлен в Остроумовскую больницу, где были диагностированы опьянение и поверхностные кожные раны в области лобной кости размером 2x2 см и в области затылочной кости размером 4X4 см. Наложены швы.
23/XI температура повысилась до 37,7°, 24/XI упала до нормы. Больной был дезориентирован, не узнал палату. Галлюцинировал (видел чертей, собак, крыс). Просил вина. Угрожал, что если ему не дадут вина, то он не будет есть. Больницу принимал за общежитие, больных — за сослуживцев. Себя считал красноармейцем: у него лошадь, ручной пулемет, револьвер, шашка». Был суетлив, раздражителен, мочился под себя. Такое состояние продолжалось в течение 2 недель (до 4/ХН). 4/ХП больной был переведен в невро-психиатрическую больницу.
Физическое состояние. Больной ниже среднего роста, удовлетворительного питания. Г олова неправильной формы. В области теменной и лобной кости свежие рубцы длиной 2—4 см. Тоны сердца глухие. В легких выявляются единичные сухие хрипы.
Неврологическое состояние. Зрачки правильной формы, равномерны, реакция на свет несколько ослаблена. Реакция на конвергенцию не нарушена. Прочие черепные нервы без отклонений от нормы. Мышечный тонус незначительно повышен. Отмечается болезненность нервных стволов при их пальпации. Сухожильные рефлексы умеренно понижены. Болевая чувствительность понижена на передней и задней поверхности конечностей. Патологические рефлексы не выявляются. Отмечаются похудание икроножных мышц, незначительный тремор век и рук. Реакция Вассермана в крови отрицательная. Анализы крови и мочи не выявляют патологических отклонений.

Психическое состояние. Больной дезориентирован во времени окружающем. На вопрос, какой сейчас месяц, отвечает: «Август, а по новому сентябрь». Когда ему предложили посмотреть в окно и сказать, что он там видит, ответил: «Снег, а раз снег, то зима и январь-месяц, наверное». Не знает, из какой больницы приехал. О ранении головы, конфабулируя, говорит, что был свален снарядом в сражении с немцами  на Волоколамском направлении. Просит «принять» его лошадь, шашку и ручной пулемет, гранаты и револьвер. Спокоен, на вопросы отвечает охотно. Высказывает много конфабуляций указанного выше типа, довольно логично построенных. Обман чувств отрицает. Настроение несколько эйфоричное, неустойчивое. Речь  не расстроена. Показываемые предметы и рисунки называет правильно. У больного отмечается резкое расстройство памяти, в частности запоминания, воспроизведения. Названные по порядку 10 однозначных чисел, а затем несколько многосложных слов больной не смог правильно повторить, -называл уверенно другие слова и другие числа. Показанные ему картинки через 2 минуты не мог назвать, а затем из 10 картинок правильно показал только 3. Больной не знает, обедал ли он сегодня.
Отмечается расстройство чувства времени. На вопрос, сколько времени он находился  в Остроумовской больнице, ответил, что не знает. При настойчивой просьбе сказать хотя бы приблизительно — ответил, что лег в больницу вчера (в действительности находился там 14 дней). На вопрос, сколько времени разговаривал с ним врач, отвечает: «Долго, а точно не знаю — часов у меня нет».
Больной забыл, что у него дома остался 15-летний сын, «не проявляет к разговору об этом интереса. Все события, происшедшие за последние 15 лет до заболевания, больной забыл, пробелы в памяти заполняет конфабуляциями. Все это свидетельствует об утрате условных связей, приобретенных за последние 15 лет. Больной забыл, где он работает, путает свою кровать с кроватями других больных. Все  время требует еды, забывая, что он только что завтракал или обедал. На вопрос, где он находится, отвечает: «На Новинском бульваре, в мастерской». На вопрос, как он себя чувствует, отвечает, что он очень устал, так как всю ночь работал в мастерской. На вопрос, какую ночь он работал — эту ли, отвечает неуверенно: «Нет, не эту». Больной категорически отрицает, что ложится на кровати других больных. Он груб, цинично ругает своих соседей по палате, требует выписать его. Направленный для трудовой терапии в сапожную мастерскую, производил там несложную починку обуви под контролем инструктора, что указывает на сохранность более прочных условных связей, связанных с профессией больного. Алкогольный юмор, шутки больного носят плоский характер. Больной отличается догадливостью, сметливостью.
В декабре у больного восстановились ориентировочные реакции. Он осознавал, что находится в больнице, но не понимал, зачем его сюда поместили. Перестал утверждать, что он был на фронте, заменял прежнюю конфабуляцию новой, заявляя, что ушиблен бревном на «трудовом фронте». Запоминание и репродукция постепенно улучшились. Вспомнил, что он работал сапожником в Лихоборовском комбинате, но забыл, что лежал в Остроумовской больнице. 13/1II 1942 г. больной выписан со значительным улучшением.
Развитие заболевания у больного хроническим алкоголизмом после алкогольного делирия, возникшего вслед за травмой головы (хотя можно допустить и обратное, что травма была получена во время делирия), расстройство способности запоминания и репродукции, расстройство чувства протекающего времени, ретроградная амнезия, охватывающая отрезок времени в 18 лет, алкогольный полиневрит дают основания для постановки диагноза корсаковского психоза. Живость психики больного, алкогольный юмор, наличие алкогольного неврита позволяют исключить амнестический корсаковский симптомокомплекс, наблюдающийся при травмах головного мозга. Как уже указывалось выше, корсаковский синдром протекает на ином фоне — больные более вялы и астенизированы, у них отсутствует алкогольный неврит, характерный алкогольный юмор. Здесь, как и в предыдущем наблюдении, корсаковский психоз развит у больного, у которого отмечались тяжелая интоксикация алкоголем и закрытая травма головы. Однако ведущую роль в этом патогенезе корсаковского психоза играл алкоголь, травма явилась лишь дополнительным (необязательным) патогенетическим фактором.
Травма головы у этого больного была незначительна (поверхностные кожные раны), поэтому не наложила соответствующего отпечатка у наблюдавшегося больного К. Как и в предыдущем случае, у больного отмечалась сохранность профессиональных навыков.
Изредка мы встречали атипичный вариант корсаковского психоза, напоминающий алкогольный псевдопаралич. У таких больных наряду с амнестическими расстройствами отмечаются эйфорическая окраска настроения, конфабуляции, напоминающие идеи величия и носящие нестойкий характер, резкое ослабление критики. В качестве примера приводим наблюдение.
Больной Б., 37 лет. При поступлении в больницу жалуется на утрату воспоминаний примерно за 20-летний период жизни. В связи с этим отмечались упущения по работе. Больной подолгу не выполнял порученных ему дел; не оканчивая одного, брался за другое. Появилось расстройство памяти.
До заболевания больной был аккуратным, -исполнительным, высококвалифицированным работником.
Наследственность не отягощена. Больной был шестым ребенком в семье. Развивался нормально. В детстве был живым, жизнерадостным. До 7-летнего возраста страдал ночным недержанием мочи. В 8 лет поступил в школу. Учился хорошо. Окончил 6 классов. Работает с 14-летнего возраста, вначале работал делопроизводителем в колхозе, затем с 18 лет — в Москве слесарем, грузчиком и Др. В 1921 г. был мобилизован в Красную Армию, где прослужил 2 года. После демобилизации поступил работать на гражданскую службу, работал до (начала заболевания.
Венерические болезни отрицает, припадков не было. Несколько раз сильно ушибал голову, после чего отмечалась кратковременная потеря сознания. Травму головы относит приблизительно к 1940 г. Согласно объективным сведениям, у больного была незначительная воздушная контузия в 1941 г.
Половую жизнь начал с 17 лет. Женат с 1931 г., имеет 2 детей. Злоупотреблять алкоголем начал с 1925 г. Пил водку (в день до 2л) периодами 5—6 дней «в месяц. До заболевания  был энергичным, настойчивым, тщеславным, требовательным, твердым, преобладал ве селый фон настроения.
Объясняет свою болезнь онанизмом, которым занимался с 1928 г. Больным себя считает с октября 1941 г. Вначале отмечались расстройства памяти, в связи с чем были упущения по работе. Больной забыл, что он женат, считал, что разведен. Дезориентировка в окружающем постепенно нарастала, но больной весьма искусно корригировал свое болезненное состояние. Внешне вел себя правильно. В беседах часто намекал «а свое высокое положение, в связи с чем несколько высокомерно обращался с окружающими.
Физическое состояние. Больной среднего роста, правильного телосложения. Питание удовлетворительное. Сердце не увеличено, тоны сердца чистые. В легких хрипов нет. Живот безболезненный. Язык слегка обложен.
Неврологическое состояние. Зрачки правильной формы, равномерны, хорошо реагируют на свет и конвергенцию. Черепные нервы без отклонений от нормы. Сухожильные рефлексы повышены. Патологических рефлексов нет. Отмечается  болезненность нервных стволов при пальпации.
Анализ мочи не выявил отклонений от нормы. Данные анализа крови: НВ 83%, эр. 4 500 000, л. 7 900, э. 1%, н. 53%, мон. 12%; РОЭ 1 мм в час. Реакция Вассермана в крови и осадочные реакции отрицательные; реакция Вассермана в ликворе отрицательная. Реакции с коллоидным золотом по Ланге в ликворе и Панди в ликворе, Нонне — Апельта отрицательные, цитоз 2—3 в 1 см3, содержание белка 0,15%.
Психическое состояние. Больной плохо ориентирован во времени и окружающей обстановке. Не знает числа, месяца, года, знает лишь, что сейчас зима. Больным себя не считает, жалуется только на ослабление памяти, забывчивость, «но теперь он, будто, многое вспомнил из того, что было им забыто». Не знает имени, отчества своего врача, обслуживающего персонала, соседей по койке. При разговоре с врачом требует отпустить его в город, домой.
Предоставленный сам себе, больной целыми днями лежит в кровати, не дисциплинирован. Требует выдать ему табак, получив коробку табаку, выкурил ее в течение одного дня. Берет у соседей по палате без разрешения хлеб, писчую бумагу, табак. Очень требователен, неряшлив, не убирает своей кровати; в столике и на кровати больного все небрежно разбросано. Иногда он беспричинно плачет.
С больными и персоналом в отделении держится высокомерно, часто заявляя: «Вам же известно, кто я». Вечером больной оживляется, делается эйфоричным, охотно беседует с врачом. Но к врачу в кабинет идет неохотно, требует, чтобы врач, если больной ему нужен, сам зашел к нему.
Из 10 перечисленных слов больной назвал лишь два и то не по порядку и почти моментально забыл их. Не помнит, обедал ли он, требует обед. Когда ему заявляют, что он только что пообедал, смущенно молчит.
В первые дни пребывания в больнице настойчиво требовал выписки, заявляя, что ему нужно делать срочный доклад. О характере доклада больной умалчивал, давал понять врачам, что это их не касается. Лишь впоследствии он заявил, что будет выступать и говорить по радио: «Это всем известно уже». Через несколько дней, забыв о своей просьбе, больной радостно заявил, что вспомнил следующие факты из своей жизни: «Он очень знатный человек, имеет много наград и почетных званий».
Содержание конфабуляций ежедневно меняется. Больной считает, что он занимает очень высокие посты, имеет высокое звание, у него есть телевизор, всегда по прямому проводу он говорит, с кем хочет. У него всегда бывают в гостях известные всей стране люди. Брат его — крупный военный работник. В последующие дни называл себя известным советским поэтом. Пишет стихи, от которых сам в восторге. Заявил: «Я поэт и не хуже Пушкина». Сообщает: «Девушки меня очень любят». Рассказывая с своих любовных похождениях, пересыпает рассказ циничной бранью.
Больной много говорит о себе. Когда его собеседник укажет ему на противоречие в его биографических данных, он, не смущаясь, заявляет: «Да, возможно, это я приврал». Легко внушаем. Иногда больному удается внушить конфабуляций. Заявляет, что он имеет четыре фамилии, что он написал песню «Катюша», в настоящее время подготовил для газет «ряд стихов, написал много книг, в том числе по гипнозу.
Преобладает эйфорическая окраска настроения. Больной весел, жизнерадостен, иногда пытается шутить, склонен к юмору. Лишь после спинномозговой пункции больной стал несколько мрачным. Обманов чувств нет. В текущих событиях ориентирован недостаточно. Запас знаний больного не соответствует полученному им образованию. Не может назвать ни одного произведения классиков.
Эйфорическая окраска настроения, отсутствие критики к своему состоянию, пышные конфабуляций, стержнем которых являются идеи величия, а также другие изложенные выше данные о поведении больного могут дать повод думать о наличии прогрессивного паралича. Однако отрицательная реакция Вассермана в спинномозговой жидкости, реакция с коллоидным золотом Ланге, близкая к норме, отсутствие расстройства речи и соответствующей неврологической симптоматики позволяют исключить диагноз прогрессивного паралича и алкогольного псевдопаралича.
Характерный дефект памяти в виде расстройства запоминания, конфабуляции, которые еще кое-как могут быть понятны, если не считаться с действительной ситуацией, сохранность общих воззрений и простых функций, которые больной усвоил в течение жизни, отсутствие затруднений в подыскании слов, хорошая сохранность активного внимания при разговоре, эйфорическая окраска настроения, алкогольный юмор дают основание полагать, что данный больной страдает атипичной формой корсаковского психоза, в который вкрапливаются элементы алкогольного псевдопаралича.
Корсаковский симптомокомплекс при травме головы развивается вскоре после травмы и дает быстрое улучшение или выздоровление.
У данного больного отмечалось постепенное развитие заболевания и отсутствие улучшения в состоянии. Основными этиологическими факторами заболевания является интоксикация алкоголем и травма головного мозга. Каждый из  этиологических факторов в отдельности вследствие недостаточной своей интенсивности, вероятно, не вызвал бы заболевания. Однако оба фактора, действуя в одном и том же направлении, обусловили развитие корсаковского психоза.
Атипичность этого случая заключается прежде всего в отсутствии алкогольного полиневрита. Пышные конфабуляции как бы зафиксировались и напоминали идеи величия.
Ретроградная амнезия, охватывающая период свыше 20 лет, и эйфорическая окраска настроения способствовали заполнению пробелов памяти конфабуляциями с характером идей величия. Больной называет себя именем какого-либо крупного ученого и тут же забывает об этом и уже считает себя крупным поэтом, общественным деятелем, врачом и т. п., не замечая противоречий. Характерно то, что больному удавалось внушать конфабуляции.
Атипичность описанной картины заболевания зависит, видимо, от характерологических особенностей данного больного, которому всегда были присущи тщеславие и переоценка своей личности. Катамнестические сведения, полученные о. больном, указывают на стойкость симптоматики и отсутствие у него улучшения; больной, утратив трудоспособность, находится на инвалидности.
Электроэнцефалограмма при корсаковском психозе
Рис. 15. Электроэнцефалограмма при корсаковском психозе.
а — отмечается неравномерный ритм. В правом лобном отведении наблюдаются медленные пологие волны и волны с острыми углами. В левом лобном отведении отмечается слабая биоэлектрическая активность. В височных отведениях зарегистрированы медленные волны.
На них и между ними наблюдаются альфа-волны. В теменных и затылочных отведениях преобладают высокие альфа-волны;

Электроэнцефалограмма при корсаковском психозе 2
Рис. 15. Электроэнцефалограмма при корсаковском психозе.
б — в височных отведениях наблюдаются медленные волны. На них и между ними зарегистрированы альфа-волны. В теменных и затылочных отведениях преобладают высокие альфа-волиы. Световое раздражение ведет к угнетению альфа-волн и появлению медленных волн в затылочных отведениях, что является парадоксальной реакцией.
В случаях этой болезни он нашел тяжелые изменения corpora mamillaria, с чем он связывал наличие корсаковского амнестического синдрома.
Больным назначают большие дозы витамина В6 лечение которым в известной мере является специфичным при этом заболевании, пангамовую кислоту (витамин B12) и пиридоксин (витамин В6). Наряду с этим назначают никотиновую кислоту, витамины К и Р, внутривенно вводят сернокислую магнезию, глюкозу с аскорбиновой кислотой.
С первых же дней следует обращать внимание на сердечно-сосудистую систему и органы дыхания. В случае необходимости назначают кордиамин, адонизид, валокордин и др. При возбуждении и наличии делириозных фаз заболевания назначают тизерцин, элениум, мепробамат, галоперидол. От назначения аминазина следует воздерживаться ввиду поражения у таких больных печени. В тяжелых случаях проводят ингаляцию кислорода, обращая особое внимание на систематическое лечение большими дозами тиамина и принимая необходимые меры для профилактики тиаминовых шоков.



 
« Интенсивная инсулинотерапия снижает смертность после инфаркта миокарда   Инфекции и новообразования в женских половых органах у детей »