Начало >> Статьи >> Архивы >> Ипохондрические состояния в общесоматической практике

Истеро-ипохондрический вариант - Ипохондрические состояния в общесоматической практике

Оглавление
Ипохондрические состояния в общесоматической практике
Введение
Современное состояние проблемы
Роль конституционально-биологических факторов
Экзогенно-органические факторы
Психогенный фактор
Структурно-динамический анализ
Клинико-динамический анализ
Дистимико-ипохондрический вариант
Истеро-ипохондрический вариант
Паранойяльно-ипохондрический вариант
Клиническая динамика непсихотических ипохондрических нарушений
Обсессивно-фобический вариант
Истерический вариант
Клиническая динамика состояний соматогенного происхождения
Анализ клинической динамики  состояний соматогенного происхождения
Астеноипохондрический вариант
Истероипохондрический вариант
Эксплозивно-похондрический вариант
Паранойяльно-ипохондрический вариант
Ипохондрические состояния в динамике эндогенных психозов
Наблюдение ипохондрической  симптоматики на начальных этапах эндогенных депрессий
Ипохондрические расстройства на высоте развития аффективных фаз
Ипохондрические состояния на завершающих этапах приступов эндогенных психозов
Нозофобный вариант постприступного ипохондрического развития личности
Ранняя реабилитация больных
Ранняя реабилитация больных - психотерапия
Ранняя реабилитация больных - лечение лекарствами
Ранняя реабилитация больных - центр пограничных состояний
Ранняя реабилитация больных - исследование, результаты
Заключение

При истеро-ипохондрическом варианте (13 чел. — 30,2%) наблюдалось нарастание ипохондрической симптоматики вследствие утрированной гиперболизации и субъективной интерпретации незначительных по своему объективному содержанию вегетативно-вестибулярных расстройств. Для этой группы больных были наиболее типичными яркость и полиморфизм предъявляемых жалоб, отражавших патологию практически всех органов и систем. Для передачи своих ощущений больные прибегали к различного рода сравнениям, призванным, по их мнению, привлечь внимание врача к экстраординарности имеющейся патологии. В отличие от лиц с истериформным типом ПРЛ больные с истероипохондрическим вариантом ипохондрического типа не стремились диагностировать у себя «модную»- или «престижную» болезнь, достать редкое лекарство, освоить популярную (чаще всего заимствованную из восточной медицины) систему оздоровления. Жалобы больных постепенно, особенно по мере снижения критических способностей, приобретали примитивный, гротескный характер. Их изложение, особенно в кругу больных, теряло яркость, красочность, стремление к сочувствию и поддержке окружающих, приобретая характер примитивного морализирования и менторски покровительственного нравоучения: «врачи ошиблись, я своевременно не лечилась и вот что из этого вышло». Объективное подтверждение каких-либо отклонений в деятельности организма (изменение частоты пульса, дыхания, колебания артериального давления и др.) вызывало у больных тревогу, беспокойство, снижение настроения, усиливало убежденность в наличии серьезного заболевания. Несмотря на недоверчивое отношение к медицине, они настойчиво требовали назначения «эффективных» препаратов, угрожая, в случае отказа, обращением в вышестоящие организации с целью «наведения должного порядка». После стационарного лечения они продолжали посещать лечебные учреждения общесоматического профиля, но предпочитали лечиться «народными средствами». При этом ухудшение состояния связывали с «необдуманным» приемом «химии», тогда как незначительное улучшение самочувствия полностью объясняли чудодейственным влиянием различных отваров. Важно подчеркнуть, что в вышеописанных случаях отмечалось формирование патохарактерологических расстройств ипохондрического круга, тогда как истерические нарушения отражали синдромальные особенности заболевания.
У лиц с истеро-ипохондрическим вариантом уже на начальных этапах заболевания выявлялись капризность, эгоцентризм, демонстративность, подчеркнуто пренебрежительное отношение к окружающим. Убежденность в наличии у них редкого и труднодиагностируемого заболевания они аргументировали ссылками на художественную и научно-популярную литературу. Ипохондрические нарушения с самого начала сопровождались псевдологией, проявляющейся не только в изложении несуществующих симптомов заболевания, но и в утверждениях о якобы имевших место консультациях у известных специалистов, производстве сложных диагностических процедур и др. Типичной являлась драматизация конфликтов с утрированно-демонстративным характером переживания собственной вины и одновременными упреками в адрес родственников и окружающих. Однако нередко больные действительно неоднократно обследуются в стационарах, консультируются у многих специалистов. Истерические расстройства в этих случаях проявляются в виде навязчивого стремления привлечь к себе внимание окружающих необычностью заболевания или являются инструментом воздействия на окружающих с целью их подчинения.
Для иллюстрации истеро-ипохондрического варианта приводим следующее клиническое наблюдение.

Больная Н., 1937 г. р., поступила 6.02.83 г., выписана 09.04.83 г.

Анамнез. Наследственность не отягощена. В раннем детстве отличалась капризностью, эгоистичностью, возбудимостью. Учеба давалась легко, любила быть в центре внимания. После школы окончила педагогический институт, работает по специальности. Замуж вышла по любви, от брака имеет одного ребенка. В 1976 г. перенесла черепно-мозговую травму с потерей сознания на 10— 15 минут. Лечилась стационарно в течение трех недель. После выписки около трех недель беспокоили слабость, вялость, быстрая утомляемость; в последующем эти явления прошли. В 1978 г. — повторная черепно-мозговая травма без потери сознания, но сопровождавшаяся головной болью, головокружением, тошнотой. Лечилась амбулаторно, получала дегидратационно-рассасывающее лечение, ноотропы. Состояние после выписки было удовлетворительным. Через некоторое время заметила, что хуже стала переносить жару, духоту, поездки на транспорте. Весной 1980 г. после переутомления на работе появились головные боли приступообразного характера, сопровождавшиеся тошнотой, непереносимостью света, громких звуков. Ухудшился сон, особенно засыпание. Ночью часто просыпалась из-за различных звуков (шум проходящего транспорта, стуки за стеной и др.). Постоянно испытывала раздражительность, чувство недовольства окружающими, резко ухудшились взаимоотношения в семье и на работе. Летом после санаторно-курортного лечения самочувствие улучшилось, однако осенью вновь появились головные боли, слабость, утомляемость, раздражительность. Постоянно обращалась за помощью в районную поликлинику, где был поставлен диагноз: «нейроциркуляторная дистония». С осени 1980 г. приступы головной боли стали сопровождаться сердцебиением, ознобом, повышением артериального давления до 150/ 100 мм рт. ст. Лечилась стационарно в неврологическом отделении мединститута. Выписана с диагнозом «церебральный арахноидит с частыми диэнцефальными пароксизмами». В это же время больной было предложено обратиться к психиатру для проведения курса психотерапии. Была крайне недовольна лечением, обратилась в облздравотдел с просьбой о направлении в научно-исследовательский институт с целью углубленного обследования и лечения. Находилась на обследовании в НИИ кардиологии и НИИ онкологии Томского научного центра, где был подтвержден диагноз церебрального арахноидита. Однако самочувствие больной оставалось неудовлетворительным:    1—2 раза в неделю появлялись приступы с ощущением жара или озноба, повышением артериального давления и др. В манифестном периоде беспокоили неприятные ощущения в области сердца, правого подреберья. Стала читать научно-популярную литературу, настойчиво обращалась в районную поликлинику, требовала постоянного наблюдения, проведения различных исследований. Был поставлен диагноз: «хронический гастрит. Неспецифический язвенный колит». Разработала себе специальную диету. Часто лечилась на различных курортах.
Продолжала работать по специальности, однако резко сузила объем преподавательской деятельности, а вскоре перешла на должность методиста детского сада. Практически всю домашнюю работу переложила на мужа, требовала от домашних строгого соблюдения тишины и порядка. Категорически запрещала приглашать в дом знакомых и родных, в то же время охотно посещала своих знакомых, излагая им подробности своих многочисленных обследований и консультаций. Состояние ухудшилось осенью 1982 г. Вновь появились утомляемость, слабость, раздражительность, вспыльчивость, мысли о наличии тяжелого и неизлечимого заболевания, «неумолимо ведущего к роковому концу». После неприятного разговора с коллегами по работе внезапно испытала удушье, сильное сердцебиение, страх смерти, чувство .похолодании в конечностях. Умоляла окружающих срочно созвать консилиум, т. к. один специалист будет не в состоянии разобраться в ее состоянии и «спасти ей жизнь». Была госпитализирована в клиники мединститута, где находилась на лечении в течение трех недель. Выписана с диагнозом «Органическое поражение головного мозга. Диэнцефальный синдром». Было вновь рекомендовано обратиться к психиатру. После выписки самочувствие улучшилось незначительно. Постоянно посещала врачей общесоматической сети. В связи с неэффективностью лечения в общесоматической сети была направлена на лечение в отделение пограничных состояний.
Психическое состояние. Спокойна. В контакт вступает охотно, держится несколько кокетливо. Выражение лица скорбное, страдальческое. Голос тихий, маломодулированный. Предъявляет жалобы на головные боли приступообразного характера, начинающиеся с ощущения давления в височных областях и постепенно охватывающие всю голову. Во время приступа ощущает сильное давление внутри головы («голову разрывает, как паровой котел»), пульсацию в затылочной области («по затылку бьют как молотком»). Почти постоянно во время приступа появляется туман перед глазами, ухудшается зрение, возникает тошнота, головокружение. Нередко во время приступа головной боли внезапно появляется ощущение жара или холода, повышается артериальное давление, учащается пульс. Практически постоянно беспокоят неприятные ощущения в животе, преимущественно в области правого подреберья, распространяющиеся в область позвоночника, при незначительной физической нагрузке появляется ощущение нехватки воздуха, боли в области сердца, сердцебиение, головокружение, страх смерти. В этот период вынуждена была вызывать скорую помощь, так как самостоятельно не могла купировать подобные приступы. Считает себя тяжелобольной, постоянно подчеркивает неординарность имеющейся у нее патологии. В процессе беседы заметно активизируется, мимика становится оживленной, выразительной, несколько театральной и манерной. Уверяет, что пришла в клинику с «последней надеждой на проницательность и гуманизм врачей». При обсуждении причин и характера имеющихся патологических отклонений демонстративно, с преувеличенным вниманием выслушав врача, говорит: «Спасибо, доктор, позвольте изложить мне свое понимание моих болезней, ибо я уверена, что вы поймете меня правильно и разберетесь в моем несчастном «букете». Убеждена, что головные боли являются результатом посттравматической гипертонии, а имеющийся рубец обусловливает не только мучительный характер болевых ощущений, но и резистентность ко всякого рода лечебным воздействиям. Говорит, что в результате многочисленных консультаций и чтения «серьезной» литературы разработала себе особую диету. В отделении первое время демонстративна, стремится к сочувствию окружающих. Через три дня после поступления в стационар у больной отмечался приступ, начавшийся с сердцебиения, чувства озноба, повышения артериального давления до 150/100 мм рт. ст. С целью купирования приступа больной было введено 2,0 раствора реланиума с 20,0 раствора глюкозы внутривенно. Вскоре после инъекции указанные явления исчезли. Однако через 15—20 минут у больной появились чувство перебоев и остановки сердца, ощущение жара, уменьшилась частота пульса. Во время приступа была беспокойной, тревожной, испытывала страх смерти, умоляла врачей срочно созвать консилиум, отправить ее в реанимацию. После введения 2,0 седуксена с 10,0— 2,0% раствора эуфиллина внутривенно приступ был купирован. В результате проведенного лечения (гипноз, пирроксан 60 мг в сутки, ноотропил 2—4 г в сутки, дегидратационно-рассасывающая терапия, витамины, ЛФК, настойка валерианы и золотого корня) состояние больной улучшилось: исчезли приступы, нормализовалось настроение, улучшился сон, появилась вера в возможность выздоровления.
ЭЭГ: дезорганизация биэлектрической активности головного мозга. Снижение альфа-индекса до 30—40%, сглаживание региональных различий в его распределении. После функциональных нагрузок выявляются признаки раздражения стволово-диэнцефальных областей.
ЭКГ: без существенных отклонений от нормы.
Невропатолог: асимметрия носогубных складок, девиация языка влево. Оживление сухожильных и периостальных рефлексов Д>Э.
Терапевт: хронический гастрит, хронический холецистит в стадии компенсации.
Окулист: ангиопатия сосудов сетчатки по гипертоническому типу.
Заключение психолога. Профиль ММР1 расположен на уровне 70—90 Т-баллов; код 1, 2, 3, 6. Характер профиля указывает на склонность больной к ипохондринизации, повышенной готовности к реакциям депрессии, тревоги, которые чаще всего имеют необоснованный характер и возникают по механизму «визуализации представлений». Повышение уровня шестой шкалы свидетельствует о наличии психической ригидности, что может быть причиной затяжного течения нервно-психических расстройств.
Катамнез. Обследована в 1987 г. Состояние удовлетворительное. Сообщила, что соблюдает режим питания, двигательной активности, регулярно принимает травы. Дважды (в 1984—1985 гг.) лечилась амбулаторно в нашем институте. Получала ноотропил, витамины, проводился курс сочетанного применения акупунктуры и гипноза. Убеждена, что только такое внимание к своему здоровью способствовало профилактике обострения ее многочисленных заболеваний.
Диагноз: ипохондрическое патологическое развитие личности в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы. Стадия патохарактерологического сдвига, истероипохондрический вариант.

Анализ случая.

Заболевание развивается у личности с преобладанием в преморбидном периоде истеро-возбудимых черт, о чем свидетельствуют такие характерологические особенности, как капризность, эгоистичность, возбудимость, стремление быть в центре внимания. Заболевание манифестирует в 1980 г. с астеноцефалгических и астеноагрипнических расстройств. Появление нервно-психической симптоматики находится в тесной причинной зависимости от перенесенных ранее (в 1976 и 1978 годах) двух черепномозговых травм легкой степени тяжести. Особенностью данного клинического наблюдения являлась быстрая трансформация манифестных нервно-психических расстройств в начальную (астеническую) и, далее, в стадию структурирования аномальных свойств личности. Уже осенью 1980 г. к астеническим расстройствам присоединяются диэнцефальные приступы, обусловленные, по всей вероятности, церебральным арахноидитом. Однако следует обратить внимание на тот факт, что больной после лечения в неврологическом отделении было предложено обратиться к психотерапевту, т. е. уже тогда врачами была установлена зависимость выраженности клинической симптоматики от личностных и социально-психических факторов. Типичным для формирующихся ипохондрических расстройств являлось недоверие к врачам, подозрительность, повышенный страх и тревога за свое здоровье. Появлению и фиксации чувства убежденности в наличии особого заболевания, которое не могут диагностировать врачи, способствовали разнообразные нейросоматические нарушения. Существенной особенностью нейро- соматических нарушений являлось наличие минимальных отклонений, выявляемых со стороны внутренних органов, несмотря на полиморфизм предъявляемых больной жалоб. В результате многочисленных консультаций и обследований выявлены хронический гастрит, хронический гастродуоденит, нейроциркуляторная дистония, неспецифический язвенный колит, причем во всех выписках указывается на функциональный характер нарушений и отсутствие объективно выявляемой патологии. То же самое мы наблюдаем в анализируемом случае. Указание на наличие церебрального арахноидита, с нашей точки зрения, свидетельствует не о тяжести церебрально-органического поражения, а о возникающих диагностических затруднениях и совпадает с мнением Е. М. Мачерет, И. З. Самосюк (1986). Кроме того, обнаруживается определенная диссоциация между характером предъявляемых жалоб и выявленной патологией со стороны внутренних органов. Однако, несмотря на многочисленные консультации специалистов общесоматической сети, подтверждающих функциональный характер имеющихся расстройств, больная продолжает упорно добиваться направления в научно-исследовательские институты, резко меняет свой образ жизни, разрабатывает особую диету. Причем в этот период ипохондрические нарушения становятся постоянными и как бы «вписываются» в структуру патохарактерологических изменений, что позволяет говорить об ипохондрическом сдвиге личности. Указанные личностные расстройства определяют взаимоотношения с окружающими, образ жизни и поведение больного. В отделении, помимо сверхценного отношения к своему здоровью и убежденности в наличии труднодиагностируемого заболевания, у больной выявлялись диэнцефальные приступы, нейросоматические расстройства в форме нейродистонического, кардиосенестопатического и абдоминального синдромов. Обращало на себя внимание несоответствие между обилием жалоб и незначительным характером объективно выявляемых расстройств со стороны соматической сферы, которые тем не менее являлись основной причиной частого обращения к специалистам общесоматического профиля и утраты значительного количества дней трудоспособности. Лечебные мероприятия, прежде всего психотерапевтические, направленные на коррекцию отношения к своим болезненным переживаниям, а также фармакотерапия резидуальных церебрально-органических расстройств диэнцефальной локализации обусловили стойкую компенсацию патологического процесса с восстановлением механизмов социально-производственной адаптации.



 
« Инфекционные заболевания у детей   Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии »