Начало >> Статьи >> Архивы >> Ипохондрические состояния в общесоматической практике

Паранойяльно-ипохондрический вариант - Ипохондрические состояния в общесоматической практике

Оглавление
Ипохондрические состояния в общесоматической практике
Введение
Современное состояние проблемы
Роль конституционально-биологических факторов
Экзогенно-органические факторы
Психогенный фактор
Структурно-динамический анализ
Клинико-динамический анализ
Дистимико-ипохондрический вариант
Истеро-ипохондрический вариант
Паранойяльно-ипохондрический вариант
Клиническая динамика непсихотических ипохондрических нарушений
Обсессивно-фобический вариант
Истерический вариант
Клиническая динамика состояний соматогенного происхождения
Анализ клинической динамики  состояний соматогенного происхождения
Астеноипохондрический вариант
Истероипохондрический вариант
Эксплозивно-похондрический вариант
Паранойяльно-ипохондрический вариант
Ипохондрические состояния в динамике эндогенных психозов
Наблюдение ипохондрической  симптоматики на начальных этапах эндогенных депрессий
Ипохондрические расстройства на высоте развития аффективных фаз
Ипохондрические состояния на завершающих этапах приступов эндогенных психозов
Нозофобный вариант постприступного ипохондрического развития личности
Ранняя реабилитация больных
Ранняя реабилитация больных - психотерапия
Ранняя реабилитация больных - лечение лекарствами
Ранняя реабилитация больных - центр пограничных состояний
Ранняя реабилитация больных - исследование, результаты
Заключение

Выделение паранойяльно-ипохондрического варианта (5 чел. — 11,6%) обусловлено существованием особой группы больных, в клинической картине которых ведущее место занимали сутяжно-кверулянские расстройства. Употребление термина «паранойяльный» отражало не наличие расстройств субпсихотического или психотического ранга, а существование монотематичной, ригидной и трудно корректируемой системы доказательств имеющегося тяжелого и неизлечимого недуга. Все больные, как правило, имели собственную концепцию заболевания (эпилепсия, рассеянный склероз, опухоль мозга и др.), подкрепленную выписками результатов многочисленных лабораторных и клинических исследований. Следует отметить, что больные стремились получить консультации известных специалистов, имеющих ученую степень или занимающих высокую административную должность, пользующихся авторитетом среди медицинских работников. Они добивались тщательного всестороннего обследования, проведения сложных диагностических процедур (биопсия почек, селективная коронарокардиография и др.) вплоть до оперативных вмешательств. В общении эти больные были жесткими, ригидными, требовали к себе особого внимания. Они скрупулезно следили за правильностью выполнения медицинским персоналом назначений врача, соблюдения антисептики и т. д. При отсутствии результатов исследования, подтверждающих точку зрения больных, они настойчиво обращались в вышестоящие инстанции с жалобами на некомпетентность врачей, требовали направления в центральные НИИ для «углубленного» обследования. В семье больные отличались крайней эгоцентричностью, тщательно соблюдали составленный распорядок (режим питания, сна, прогулок и др.), требовали к себе повышенного внимания. Важно подчеркнуть, что реальные патохарактерологические и церебрально-органические нарушения, являвшиеся основной причиной внутрисемейных и производственных конфликтов, не осознавались больными и не являлись причинами обращения за медицинской помощью.
Для иллюстрации ипохондрически-паранойяльного варианта приводим следующий клинический случай.

Больной З., 1945 г. р. Поступил 8.04.84 г., выписан 25.05.84 г.
Анамнез. Наследственность не отягощена. Переболел всеми детскими инфекциями в легкой форме. С детства отличался повышенной возбудимостью, агрессивностью долго помнил обиды. В школе всегда был лидером, не терпел чьего-либо превосходства. Увлекался спортом. Окончил 10 классов и строительный техникум. Служил в армии. В первое время имели место конфликты со старослужащими, впоследствии отношения наладились. После демобилизации работал по специальности. Успешно справлялся с производственными обязательствами, проявляя организаторские способности. Работая бригадиром, постоянно отказывался перейти на более высокую административную должность. Женился в возрасте 23 лет. Взаимоотношения в семье нормальные, имеет двух детей. В 1977 г. перенес черепно-мозговую травму с потерей сознания длительностью 30—40 минут. Лечился стационарно в нейрохирургическом отделении в течение месяца с диагнозом «сотрясение головного мозга легкой степени». После выписки первое время чувствовал себя хорошо, однако через год стал замечать головные боли, слабость, вялость, утомляемость в период резкой -смены погоды, после длительного пребывания в душном помещении, стояния в очередях и др. Во время длительных поездок на автотранспорте, связанных с выполнением производственных обязанностей, нередко появлялось чувство «дурноты». Обследовался у нейрохирурга и невропатолога. Был поставлен диагноз: «нейро- циркуляторная дистония смешанного типа». Прошел курс лечения в общесоматической поликлинике, получал ноотропы, общеукрепляющие и седативные средства, после чего самочувствие улучшилось. Весной 1981 г. был избит неизвестными людьми (предположительно «шабашниками», которым он резко снизил расценки за качество выполненной работы). Отмечалась потеря сознания продолжительностью 5—10 минут, лечился в стационаре в течение грех недель с диагнозом «сотрясение головною мозга легкой степени». После выписки испытывал вялость, слабость, потливость, головные боли. С трудом справлялся со своими производственными обязанностями. В то же время настойчиво добивался ускорения расследования дела по его избиению. Требовал привлечения к ответственности конкретных лиц, хотя не имел доказательств их виновности. Во время одного из неприятных разговоров в милиции у больного возник приступ, сопровождавшийся сердцебиением, чувством озноба, повышением артериального давления. Испытывал сильный страх смерти, требовал немедленной госпитализации, умолял врачей скорой помощи спасти ему жизнь. Был госпитализирован в неврологическое отделение медицинского института, где находился на лечении в течение трех недель с диагнозом «диэнцефальный синдром». В это же время по-прежнему постоянно звонил в милицию, интересовался ходом следствия. Появилась убежденность в том, что работники милиции не заинтересованы в «объективном» расследовании, а врачи — в правильной оценке тяжести его состояния. После выписки из стационара лечился амбулаторно, одновременно добиваясь в вышестоящих инстанциях быстрейшего привлечения виновных к ответственности. Периодически, 1—2 раза в месяц, у больного отмечались приступы с ощущением жара или озноба, сопровождавшиеся сердцебиением, повышением артериального давления 150/100 мм рт. ст. В межприступное время беспокоили головные боли, головокружения, периодические сердцебиения. Постоянно обращался за консультациями к специалистам общесоматической сети. Крайне недоверчиво относился к их заключениям, в которых констатировалось наличие у больного «вегетативно-сосудистой дистонии», «нейроциркуляторной дистонии» и др. Перестал обращаться в милицию и прокуратуру с требованиями о немедленном розыске преступников, решив сосредоточить свое внимание на восстановлении здоровья. Стал читать научно-популярную литературу. Пришел к заключению, что страдает диэнцефальной эпилепсией, которая впоследствии может перейти в классическую форму с развернутыми эпилептическими припадками и последующим развитием слабоумия. Был крайне недоволен мнением специалистов, отрицавших у него наличие диэнцефальной эпилепсии. Постоянно обращался о облздравотдел с просьбами о направлении его в головные научно-исследовательские учреждении городов Москвы и Ленинграда для установления «истинного диагноза» и соответствующего лечения. В этот период заметил у себя усиление вспыльчивости, раздражительности, а также появление нс свойственных ему ранее тревожности, мнительности, неуверенности, подозрительности. В 1983 г. был проконсультирован специалистами в НИИ им. В. М. Бехтерева г. Ленинграда. Был поставлен диагноз: «Органическое поражение головного мозга посттравматического генеза со стойкими ипохондрическими расстройствами. Диэнцефальный синдром». Был крайне недоволен этой консультацией, оставался убежденным в наличии у него диэнцефальной эпилепсии. Составил себе особый режим дня, в котором строго чередовались периоды работы и отдыха, а также особый режим питания, включавший бессолевую, растительную диету. Принимал настои трав, обладающих успокаивающим и противосудорожным действием (пижма, ковыль, валериана, пустырник и др.), однако приступы повторялись с частотой. 1—2 раза в месяц. Для уточнения диагноза и лечения был направлен о наше отделение.
Психический статус. В беседе держится несколько напряженно, недоверчив, подозрителен. На вопросы отвечает после некоторой задержки, тщательно обдумывая ответы. Выражение лица хмурое, недовольное. Предъявляет жалобы на слабость, вялость, головные боли, головокружения, приступы- сердцебиения, сопровождающиеся чувством жара или озноба, повышением артериального давления до 140/100 мм рт. ст. Во время приступа испытывает страх потери сознания, смерти в результате разрыва мозговых сосудов или внезапной остановки сердца. Считает, что страдает диэнцефальной эпилепсией, которая сформировалась в результате перенесенных черепно-мозговых травм. В доказательство своей правоты приводит выписки из монографий, научно-популярных статей. Требует проведения пневмоэнцефалографии, которая «выявит наличие рубцов в головном мозгу». В отделении общается только с теми, больными, которые разделяют его точку зрения в отношении наличия у него диэнцефальной эпилепсии. Постоянно перепроверяет правильность и своевременность раздачи персоналом медикаментов. При обсуждении результатов обследования категорически отбрасывает данные, не укладывающиеся в его концептуальную схему. В то же время стремится фиксировать внимание врача на второстепенных деталях, которые, по его мнению, имеют решающее значение. Так, обнаружив в описании электроэнцефалограммы указания на появление медленноволновой активности при функциональной нагрузке, заявил, что эти данные свидетельствуют о наличии очага эпилептической активности в диэнцефальной области. После приема пирроксана (60 мг/сут), этаперазина (20 мг/ сут) стал значительно мягче, спокойнее, доступнее рациональной психотерапии. Во время сеансов рациональной психотерапии спокойно выслушивал доводы врача, однако, формально соглашаясь с ними, просил провести дополнительное электроэнцефалографическое или патопсихологическое исследование. Приступов в отделении не было. Через три недели включился в занятия аутотренингом, потому что где-то читал, что эпилепсию можно победить «силой воли». Охотно прошел курс рефлексотерапии, т. к. был убежден, что воздействие на биологически активные точки способно подавить эпилептический очаг в головном мозге. Выписался в удовлетворительном состоянии.
ЭЭГ: диффузные нарушения биоэлектрической активности головного мозга, снижение альфа-индекса на 15—20%, сглаженность региональных различий в его распределении. При функциональных пробах выявляются признаки недостаточности стволово-диэнцефальной области в виде возникновения единичных медленных волн дельта-диапазона в лобной области.
ЭКГ: без отклонении от нормы.
Невропатолог: сглаженность правой носогубной складки. Девиация языка вправо. Установочный нистагм. Снижение брюшных и оживление сухожильных рефлексов.
Терапевт: нейроциркуляторная дистония по гипертензионному типу.
Окулист: гипертензионная ангиопатия сосудов сетчатки.
Заключение психолога: профиль МНРУ расположен на уровне 80—90 Т-баллов. Код — 1, 2, 3, 6, 9. В познавательной сфере — затруднения при концентрации внимания, снижение памяти, конкретность мышления.
Катамнез. Ежегодно проходит амбулаторное обследование с обязательным электроэнцефалографическим исследованием. Строго придерживается раз и навсегда заведенного распорядка. Не курит, алкоголя не употребляет. Считает себя практически здоровым, но с «высоким риском» активизации эпилептического очага при неблагоприятных внешних воздействиях.

Анализ наблюдения.

Заболевание развивается у личности с преобладанием в доболезненном периоде черт возбудимости и эпилептоидности, которые можно квалифицировать в качестве акцентуации. Об этом свидетельствует то обстоятельство, что до болезни указанные характерологические особенности способствовали успешной социально-производственной адаптации. Заболевание манифестирует в 1981 г. (36 лет) после повторной черепно-мозговой травмы с астенических расстройств, в структуре которых можно было отметить сверхценные идеи борьбы за справедливость и наказания обидчиков. Имевшие место в течение 1978—81 гг. изменение реактивности вегетативно-сосудистой и вестибулярной систем, кратковременные астенические реакции можно было расценить в качестве инициальных нарушений, поскольку они отличались эпизодичностью, рудиментарностью, динамичностью, зависимостью от действия внешних факторов.

Особенностью анализируемого случая является быстрый переход начальной (астенической) в стадию структурирования аномальных свойств личности с присоединением диэнцефальных расстройств с последующей ипохондринизацией личности. У больного довольно быстро складывается собственная концепция заболевания, которой он упорно придерживается в течение многих лет, несмотря на отрицательные результаты объективного обследования. Отмечается смягчение паранойяльно-ипохондрических расстройств в стационарных условиях под влиянием нейролептических средств. «Разрыхление» психопатологической симптоматики позволяет провести рациональную психотерапию, а впоследствии успешно подключить к терапий аутотренинг. Несмотря на хороший терапевтический эффект и полную социально-производственную адаптацию, у больного при катамнестическом обследовании спустя 3 года отмечаются сверхценные ипохондрические идеи и убежденность в наличии у него диэнцефальной эпилепсии.



 
« Инфекционные заболевания у детей   Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии »