Начало >> Статьи >> Архивы >> Ипохондрические состояния в общесоматической практике

Клиническая динамика непсихотических ипохондрических нарушений - Ипохондрические состояния в общесоматической практике

Оглавление
Ипохондрические состояния в общесоматической практике
Введение
Современное состояние проблемы
Роль конституционально-биологических факторов
Экзогенно-органические факторы
Психогенный фактор
Структурно-динамический анализ
Клинико-динамический анализ
Дистимико-ипохондрический вариант
Истеро-ипохондрический вариант
Паранойяльно-ипохондрический вариант
Клиническая динамика непсихотических ипохондрических нарушений
Обсессивно-фобический вариант
Истерический вариант
Клиническая динамика состояний соматогенного происхождения
Анализ клинической динамики  состояний соматогенного происхождения
Астеноипохондрический вариант
Истероипохондрический вариант
Эксплозивно-похондрический вариант
Паранойяльно-ипохондрический вариант
Ипохондрические состояния в динамике эндогенных психозов
Наблюдение ипохондрической  симптоматики на начальных этапах эндогенных депрессий
Ипохондрические расстройства на высоте развития аффективных фаз
Ипохондрические состояния на завершающих этапах приступов эндогенных психозов
Нозофобный вариант постприступного ипохондрического развития личности
Ранняя реабилитация больных
Ранняя реабилитация больных - психотерапия
Ранняя реабилитация больных - лечение лекарствами
Ранняя реабилитация больных - центр пограничных состояний
Ранняя реабилитация больных - исследование, результаты
Заключение

Глава III
КЛИНИЧЕСКАЯ ДИНАМИКА НЕПСИХОТИЧЕСКИХ ИПОХОНДРИЧЕСКИХ НАРУШЕНИИ ПСИХОГЕННОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Отмеченная многими исследователями [Ануфриев А. К., 1965; Ковалев В. В., 1985] тенденция к «хронизации» и «соматизации» неврозов объясняет высокую частоту ипохондрических нарушений у больных с психогенными нервно-психическими нарушениями [Семке В. Я., 1985]. Однако закономерности становления ипохондрических нарушений в рамках различных форм неврозов требуют углубленного анализа [Коркина М. В., Марилов В. В., 1982].
Из обследованных 47 человек с психогенными ипохондрическими состояниями 41 чел. (87,2%) женщины и 6 (12,8%) — мужчины. По возрастным характеристикам больные распределились следующим образом: больных в возрасте 21—30 лет — 5 чел. (10,6%); 31—40 — 21 (44,7%); 41-50 - 18 (38,3%); 51-60 — 3 (6,4%). Таким образом, 95,6% больных находились к моменту обследования в наиболее трудоспособном возрасте.
Анализ этиологических факторов в исследуемой группе больных выявил наличие психотравмирующих воздействий затяжного и трудноразрешимого характера, имевших как объективную, так и личностную значимость для больного. Психотравмирующие ситуации семейного содержания отмечались у 25 пациентов (53,2%), среди них: алкоголизация супруга (и) или детей, их тяжелая болезнь; нескладывающиеся семейные отношения вследствие характерологических особенностей супруга (и); совместное проживание с родителями супруга (и); супружеская неверность и т. д. Психогенные воздействия производственного плана (административно-хозяйственные нагрузки, нездоровые отношения в коллективе) отмечались лишь у 4 чел. (8,5%);

бытового (проживания с семьей в общежитии) — у 1 чел. (2,1%). Более чем в 0,25 части случаев (14 чел. или 29,8%) выявлялись психогении смешанного характера (внутрисемейного и производственного, внутрисемейного и сексуального).
Исследование микросоциального окружения в детстве показало, что воспитание в полной семье имело место у 44 чел. (33,6%) и лишь в единичных случаях (3 чел. — 6,3%) указывалось на один из вариантов воспитания в неполной семье. Нормальные формы воспитания в раннем детстве отмечались у 23 чел. (61,7%). Воспитание по типу «кумира семьи» — 2,1%; гипоопеки — 8,5%; гиперопеки — 12,8%; безнадзорности — 2,1%; алкоголизация одного или обоих родителей имела место в 2,1%; обстановка семейных скандалов в 10,6%.
Изучение экзогенных влияний в течение жизни больного не выявило каких-либо грубых органических воздействий у 31 пациента (65,9%), 3 чел. (6,4%) перенесли оперативное вмешательство под общим наркозом (кратковременный, без осложнений). Описторхозом страдали 10 чел. (21,3%), в 3 случаях (6,4%) проводились курсы лечения хлоксилом (при хорошей переносимости последнего).
Анализ преморбидных свойств личности выявил в 14,9% случаев гармонический сбалансированный склад, в 85,1% — акцентуированный. Это подтверждают данные С. А. Саркисова (1972), Н. Д. Лакосиной (1976, 1985) и др.
По типу акцентуаций больные распределились следующим образом: истероидная — 21 чел. (44,7%), психастеническая — 7 (14,9%), сензитивная — 3 (6,4%), астеноневротическая — 2 (4,2%), эпилептоидная — 2 (4,2%), шизоидная — 3 (6,4%), гипертимная — 2 (4,2%) личностная особенность.
Исследование социально-трудовых характеристик показало, что среди больных преобладали (р<0,05) лица с высшим и техническим образованием (в целом 72,4%). По роду занятий основную часть (р<0,05) составили лица, являющиеся административно-хозяйственными, инженерно-техническими работниками и служащими других профессий (78,7%).

Условия труда у 91,5% больных были обычными, у 8,5% — усложненными или, напротив, облегченными.
При анализе семейного положения следует указать, что 30 человек (80,9%) имели семью, тогда как количество больных, состоящих в разводе, составило 5 чел. (10,6%).
Для больных с психогенными ипохондрическими нарушениями характерно наличие обширных контактов и общение с коллегами по работе (34 чел. или 72,4%). Примерно четверть больных предпочитали контакты в основном в семейном кругу и с близкими друзьями (12 чел. 25,5%), лишь в одном случае (2,1%) больной избегал контактов. Отношение к больному в семье обычно коррелировало с видом психотравмирующих ситуаций.
В случаях доминирования психотравмирующих воздействий семейно-бытового характера преобладали ано- зология и холодно-безразличные отношения со стороны родственников (у 21 больного, 44,7%). При наличии психотравмирующей ситуации производственного характера выявлялось адекватное отношение к больному либо с элементами гиперопекн.
В целом у больных с невротическим ипохондрическим развитием гармоничный тип взаимоотношений в семье встречается лишь в 11,3%. Для анализируемой группы типичным являлось сохранение критики к своему состоянию. В частности, 93,6% считали себя психически больными, тогда как, например, среди лиц с ипохондрическими состояниями экзогенно-органического генеза критическое отношение сохранялось лишь в 48,3% (р<0,05).
Исследование прсй1зводственной адаптации выявило преобладание (р<0,05) преимущественно психологической (59,8%) и полной (21,2%) адаптации, преимущественно профессиональная адаптация встречалась гораздо реже (10,6%; р<0,05), формальная — лишь в 4,2% случаев. Группы психологической (55,6%) и формальной (33,3%) адаптации составили в основном больные с обсессивно-ипохондрическим и дистимическим вариантом ипохондрического невоотического развития личности, в то время как в группе больных с профессиональной адаптацией ведущими были истероипохондрические нарушения (38,4%).
Следовательно, в обследованной группе преобладали лица, которые в силу своей профессиональной деятельности были заняты  психологической адаптацией было связано с наличием астенических, вазовегетативных и других невротических расстройств.
Анализ показателей фактической нетрудоспособности больных выявил резкое преобладание потери трудоспособности вследствие стационарного лечения в психиатрических больницах (показатель СНС —10,3±0,6; СНП — 62,1 ±5,2), что, по-видимому, объясняется сохранностью критического отношения больного к своему состоянию и своевременным обращением к психотерапевтам. Определенную роль сыграло отсутствие нейро- соматических расстройств и более низкая обращаемость к врачам общесоматического профиля. При попытке сопоставления данных показателей с вариантом невротического развития личности выявить достоверных различий не удалось. Однако установлено, что показатель обращаемости (ПО) достоверно выше (р>0,05) у больных с истероипохондрическим и обсессивно-ипохондрическим вариантами.
Анализ клинической динамики выявил 3 этапа в формировании невротического ипохондрического развития личности: начальный, этап структурирования ипохондрического синдрома и этап собственно невротического ипохондрического развития.
Наиболее распространенными на начальном этапе заболевания являлись астеновазовегетативные, обсессивно-фобические, истерические расстройства, отражающие не только особенности, но и тяжесть психогении, и типологию личностной акцентуации больного.
Астенические нарушения выражались в общем чувстве усталости, вялости, разбитости и сопровождались усилением свойственных ранее больным черт демонстративности, агрессивности, тревожности, мнительности. В структуре астенического синдрома облигатными являлись диссомнические расстройства, заключавшиеся преимущественно в нарушении засыпания, глубины и продолжительности сна, наличии сновидений, отражающих содержание актуальной психотравмирующей ситуации.
Цефалгические расстройства носили непостоянный характер и коррелировали с интенсивностью астенических нарушений. Чаще всего больные жаловались на головные боли в виде «обруча», «каски» в затылочной и теменной области. Реже головные боли носили распирающий характер.
Астеновегетативные нарушения проявлялись чаще всего в колебаниях артериального давления, гипергидрозе, легких несистемных головокружениях, колющих болях в области сердца, «спазмах» по ходу кишечника. Эти расстройства имели синдромальную очерченность, носили непостоянный, мигрирующий характер, были связаны с психоэмоциональным напряжением.
Помимо астенических и вазовегетативных расстройств на передний план в психическом состоянии выступали театральность, демонстративность, красочное описание испытываемых ощущений, внушаемость либо наличие страхов по поводу сердечной, онкологической или иной патологии, внезапной смерти и т. д. Характерным для этих расстройств являлось повышенное внимание больных к разного рода ощущениям.
Подводя некоторые итоги изучения клинической динамики ипохондрических состояний психогенного происхождения на первом этапе их формирования, можно сделать ряд выводов. Прежде всего, клинические особенности вышеописанных нарушений укладывались в одну из клинических форм неврозов — неврастении, истерического невроза, невроза навязчивых состояний. Во-вторых, в клинической картине заболевания всегда отражался характер психотравмнрующей ситуации. В-третьих, если экзогенно-органические воздействия оказывали провоцирующее влияние, то конституционально-биологические факторы, в частности, преморбидные личностные особенности, играли патопластнческую роль в структурировании клинической картины невротического ипохондрического развития личности. Так, у тревожномнительных и возбудимых личностей преобладали расстройства в рамках неврастении (одного из ее вариантов — гиперстенического или гнпостеннческого), у психастенических личностей чаще всего формировались кар- дио-, канцеро-, танатофобические расстройства. Наиболее интересными оказались результаты анализа преморбидных сособенностей группы больных с истерическим неврозом: его проявления формировались как у пациентов, акцентуированных по истерическому радикалу, так и у тревожно-мнительных и гармонических личностей. Ипохондрическая симптоматика на этой стадии выражалась, как указывалось выше, в виде фиксации внимания на астенических вазовегетативных нарушениях, проявляясь опасениями по поводу необычного состояния своего здоровья. Степень выраженности этих нарушений была тесно связана с яркостью и полиморфизмом невротической симптоматики. Больные обычно связывали ухудшение своего состояния с наличием психотравмирующей ситуации, были критичны к имевшимся страхам, опасениям, поэтому предпочитали обращаться за помощью к невропатологам и психиатрам.
Несмотря на то, что характер ипохондрических нарушений приближался к уровню доминирующих образований, своевременное психотерапевтическое воздействие оказывало заметный эффект. Исчезали ипохондрические фиксации и опасения, ипохондрическая настороженность, больные начинали адекватно расценивать имеющиеся симптомы заболевания. Особенно благоприятным фактором являлось в этих случаях разрешение психотравмирующей ситуации.
Изучение причин затяжного течения и последующей динамики психогенных ипохондрических реакций выявило, что чаще всего неблагоприятное влияние оказывало наличие различных дополнительных факторов (неблагоприятные микросоциальные условия, скрытая органическая неполноценность головного мозга). Важную роль играло отсутствие своевременной диагностики ипохондрических расстройств и адекватного психотерапевтического и медикаментозного лечения. В данных случаях речь, по существу, шла о фиксации ипохондрических нарушений на фоне подострого невротического состояния с последующим взаимным усилением невротической и ипохондрической симптоматики. Трансформация невротических ипохондрических реакций в каждом случае носила довольно типичный характер и заключалась, наряду с усилением вазовегетативной симптоматики, в присоединении эмоциональных нарушении в виде слезливости, снижения настроения, подавленности. При положительно окрашенных эмоциях, после отдыха эти состояния исчезали.
Анализ клинической динамики эмоциональных расстройств позволил выявить их постепенное усложнение с формированием состояний, близких к «невротическим депрессиям».  В целом же развитие невротических ипохондрических состояний подчинялось ранее установленным закономерностям становления невротического развития личности [Лакосина Н. Д., 1970, 1983; Асатиани Η. М. с соавт., 1984; Даренский И. Д., 1984 и др.]. Существенное отличие описываемой нами клинической динамики заключается в сочетании невротической депрессии с усилением ипохондрических расстройств, что является указанием на формирование второй стадии заболевания — этап структурирования ипохондрического синдрома.
Ухудшение самочувствия происходило под влиянием незначительных (преимущественно соматогенных) воздействий, оказывающих патопластическое влияние на клиническую картину заболевания. Мысли о наличии тяжелого заболевания с фиксацией на различного рода болевых и неприятных ощущениях, снижение работоспособности вследствие астенических и вазовегетативных нарушений становились ведущими в клинической картине заболевания. В то же время больные продолжали связывать ухудшение своего самочувствия с психотравмирующей ситуацией. Следует также отметить, что на этом этапе ипохондрические переживания постепенно приобретали сверхценный характер. Наряду с ипохондрическими, астеническими и аффективными нарушениями у больных выступали такие характерологические черты, как ранимость, обидчивость, склонность к эксплозивным реакциям, эгоцентризм, демонстративность. Эти расстройства проявлялись у каждого больного, но в целом в одних случаях ипохондрическая симптоматика сопровождалась формированием стойких очерченных фобических синдромов (фобически-ипохондрический синдром); в других, наряду с фиксацией на своих ощущениях, отчетливо начинали проявляться раздражительность, напряженность, вспыльчивость в сочетании с частыми состояниями сниженного настроения (дистимико- ипохондрический синдром); в-третьих — обращали на себя внимание демонстративность, полиморфизм ощущений, стремление к созданию ситуации по типу «ухода в болезнь» (истероипохондрический синдром).
Стойкие астенические ипохондрические нарушения с изменением преморбидной структуры личности и формированием особых механизмов личностного реагирования (ипохондрического), сохранявшиеся в течение многиx лет, а также, приводившие к изменению механизмов социально-трудовой адаптации, позволяли думать о формировании этапа «собственно невротического ипохондрического развития личности». Изучение патохарактерологических нарушений и механизмов нарушения социально-трудовой адаптации дало возможность выделить следующие варианты невротического ипохондрического развития личности: дистимический, обсессивно-фобический и истерический.
Больные с дистимическим вариантом (13 чел. — 27,7%) невротического ипохондрического развития личности отличались вспыльчивостью, раздражительностью, гневливостью. Фон настроения чаще всего был несколько снижен, хотя -угрюмость, брюзжание не характерны для этих больных. Считая себя тяжело больными, эти лица раздражались при непонимании, равнодушии окружающих, при необходимости проявлять терпение. Незначительные психотравмирующие воздействия являлись провоцирующими моментами для вспышек недовольства, раздражения. В то же время больные в большей части случаев корригировали степень и форму проявления своего недовольства, могли скрывать ощущение внутренней напряженности.
Наличие вазовегетативных, астенических и других нарушений, массивность которых увеличивалась при эмоциональном и физическом напряжении, усиливало убежденность в собственном нездоровье. В связи с астенизированностью и сохранением критичности у больных чаще изменялась производственная адаптация. Больные в течение длительного времени находились на больничном листе преимущественно у психотерапевтов.



 
« Инфекционные заболевания у детей   Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии »