Начало >> Статьи >> Архивы >> Ипохондрические состояния в общесоматической практике

Ипохондрические состояния в динамике эндогенных психозов - Ипохондрические состояния в общесоматической практике

Оглавление
Ипохондрические состояния в общесоматической практике
Введение
Современное состояние проблемы
Роль конституционально-биологических факторов
Экзогенно-органические факторы
Психогенный фактор
Структурно-динамический анализ
Клинико-динамический анализ
Дистимико-ипохондрический вариант
Истеро-ипохондрический вариант
Паранойяльно-ипохондрический вариант
Клиническая динамика непсихотических ипохондрических нарушений
Обсессивно-фобический вариант
Истерический вариант
Клиническая динамика состояний соматогенного происхождения
Анализ клинической динамики  состояний соматогенного происхождения
Астеноипохондрический вариант
Истероипохондрический вариант
Эксплозивно-похондрический вариант
Паранойяльно-ипохондрический вариант
Ипохондрические состояния в динамике эндогенных психозов
Наблюдение ипохондрической  симптоматики на начальных этапах эндогенных депрессий
Ипохондрические расстройства на высоте развития аффективных фаз
Ипохондрические состояния на завершающих этапах приступов эндогенных психозов
Нозофобный вариант постприступного ипохондрического развития личности
Ранняя реабилитация больных
Ранняя реабилитация больных - психотерапия
Ранняя реабилитация больных - лечение лекарствами
Ранняя реабилитация больных - центр пограничных состояний
Ранняя реабилитация больных - исследование, результаты
Заключение

Глава V
ИПОХОНДРИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В ДИНАМИКЕ ЭНДОГЕННЫХ ПСИХОЗОВ
Общим для всех ипохондрических состояний, в том числе и наблюдающихся при эндогенных психозах, является убеждение больных о наличии у них реально не существующего заболевания или физического недостатка. Патологические чувствования могут быть включены в более или менее правдоподобную систему представлений о мнимой болезни, но могут и не сопровождаться какой-либо идеаторной переработкой в сознании больного.   
Сходство переживаний сопряжено с некоторыми общими чертами и в поведении больных. Кроме того, ипохондрические состояния характеризуются и некоторыми общими тенденциями течения тех заболеваний, в рамках которых они наблюдаются.
Известно, что в значительной части тех случаев шизофрении, когда ипохондрический синдром занимает в клинике ведущее место, течение болезни характеризуется относительно благоприятными тенденциями [Наджаров Р. А., 1983; Смулевич Р. Б., 1983]. Выраженность позитивных расстройств со временем может меняться, но структура их длительное время не усложняется, негативные расстройства нарастают довольно медленно, личность больного, несмотря на снижение, порою довольно значительное, остается относительно сохранной.
В противоположность этому при аффективных психозах появление стойких ипохондрических расстройств в структуре фаз (главным образом, затяжных) или ремиссий свидетельствует об их атипичности либо осложненности.  В совокупности это несколько сближает подобные случаи с некоторыми ипохондрическими вариантами шизофрении.
Психиатры, признающие нозологическую самостоятельность инволюционного психоза, считают, что для него характерны ипохондрические и в особенности тревожно-ипохондрические состояния [Суханов С. А., 1914, Столновская О. К., 1959]. Те же, кто полагает, что инволюционный психоз как самостоятельная нозологическая форма не существует, объясняют частоту ипохондрических и тревожно-ипохондрических расстройств в подобных случаях влиянием биологических, психологических и социальных факторов, сопряженных с возрастом и периодом инволюции.
В силу этого сложились разные взгляды на нозологическую природу ипохондрических расстройств. Одни считают ипохондрический психоз самостоятельной нозологической формой, другие склонны сближать с шизофренией атипичные аффективные психозы с выраженным ипохондрическим радикалом в клинической картине, третьи подчеркивают нозологическую неспецифичность этих расстройств. Соответствующие случаи определяются в нозологических рамках шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, инволюционного психоза.
Следует подчеркнуть, что различия в оценке нозологической принадлежности ипохондрических психозов совершенно естественны и отражают различия подходов, школ, научных направлений. Независимо от того, что оценки и обозначения могут быть различны, имеются в виду одни и те же группы состояний, которые синдромологически определяются более или менее однозначно. В этом смысле можно считать, что клиника и систематика ипохондрических психозов в их развитых формах достаточно разработана.
Рассмотрим менее изученные ипохондрические состояния в рамках эндогенных психозов. Это ипохондрические расстройства,, возникающие как этап развития психозов иной структуры, либо как более или менее длительные эпизоды в ходе формирования ремиссии, либо как тип ремиссионного состояния. Именно такие «недовыраженные», переходные расстройства  создают серьезные диагностические трудности в клинике пограничных состояний. Наряду с собственными описаниями и данными анализа патогенетических факторов мы приводим и литературные данные, необходимые в контексте рассматриваемой проблемы.

Ипохондрические состояния на начальных этапах эндогенных депрессий

На начальных стадиях развивающихся эндогенных депрессий нередко возникают состояния, в которых ведущей становится ипохондрическая симптоматика. Можно выделить два основных вида подобных состояний. Первый можно определить как депрессивно-ипохондрическую настроенность. Фоном, на котором обычно развиваются подобные картины, служит общее недомогание, снижение настроения, активности и работоспособности. Больные, пытаясь каким-либо образом объяснить эти явления, не распознанные как признаки депрессии, строят различные предположения о наличии у них какого-то соматического или неврологического заболевания. Нарушения сна, аппетита, запоры и другие характерные для депрессии явления трактуются больными как признаки физического недуга, а снижение настроения — как его естественное следствие. Чаще всего подобные переживания формируются у больных с тревожной мнительностью и ипохондрической настроенностью в преморбиде и выглядят как заострение этих особенностей в условиях дурного самочувствия. Подобные же опасения возникают и у лиц, не обнаруживавших в прошлом черт ипохондричности и даже пренебрегавших незначительными недомоганиями. В ситуациях, когда наступает необъяснимое для них ухудшение самочувствия, предположение о какой-то соматической болезни и адекватная этому предположению тревога выглядят вполне естественно. В соответствии со своими опасениями больные обращаются к врачам. Весьма частое явление — это попытка специалистов объяснить клиническую картину исходя из предположений об атипичных проявлениях каких-либо заболеваний: тиреотоксикоза, гепатохолецистита, язвенной болезни и т. п.

Опасения в связи с предполагаемым соматическим заболеванием бывают достаточно выраженными и тягостными для больных. Тем не менее они, как правило, не носят характера твердого и непоколебимого убеждения. Предположения о болезни носят обычно нестойкий характер, фабула страхов меняется. Больные склонны прислушиваться к аргументам врача. Более того, они стремятся к тому, чтобы их успокоили, разубедили и относительно легко поддаются этому. Однако если плохое самочувствие сохраняется, опасения вскоре вновь актуализируются.
Второй вид расстройства — это тревожно-ипохондрические пароксизмы. Они сопровождаются выраженным страхом смерти от какого-либо заболевания (чаще всего сердечно-сосудистой, дыхательной систем). Тревожные опасения такого содержания, беспокоящие больного более или менее постоянно, внезапно резко нарастают, охватывают больного, полностью овладевают его сознанием. Эти переживания сопровождаются ощущением сильного сердцебиения, удушья, болями в области сердца, обильными вегето-сосудистымн реакциями. Нередки л другие проявления, свидетельствующие о нарушении гипоталамической регуляции, — кишечные дисфункции, полиурия. Длительность подобных состояний — от нескольких минут до нескольких часов. Диапазон диагностических предположении, возникающих у врачей, к которым обращаются такие больные, очень широк: от невроза с синдромом кардиофобии до диэнцефальной эпилепсии и инфаркта миокарда. Диагностические сложности связаны обычно с тем, что описанные выше пароксизмально возникающие состояния весьма выразительны. Нередко они как бы заслоняют собой все остальные менее яркие, но весьма важные в диагностическом отношении проявления, такие как сниженный фон настроения, типичные нарушения сна с ранними пробуждениями, снижение аппетита, более выраженные в первой половине дня. Более тщательный опрос позволяет выяснить следующее: после раннего, спонтанною пробуждения больной испытывает вялость, подавленность, ощущается физическая тяжесть, затрудненность движений, трудность в сосредоточении внимания.
Снижение настроения, тоска, неприятные ощущения за грудиной во время утренних периодов спонтанно не называются больными. Однако, говоря о своем состоянии и затрудняясь в его описании, они нередко совершают характерные движения рукой, приближая ее к груди, после чего выясняется, что именно здесь они испытывают какое-то неприятное ощущение, максимально выраженное вскоре после пробуждения, в первой половине дня, а иногда и по вечерам. Правда, утром и вечером неприятные ощущения не совсем одинаковы. Вечером больше выражены оттенки тревоги, взбудораженности, беспокойства.
В процессе диагностической беседы выявляются другие характерные штрихи. Обычно вопросы врача строятся таким образом, чтобы они исключали возможность индуцированных ответов. Для описываемых состояний характерно, что даже люди достаточно хорошо дифференцирующие понятия, относящиеся к эмоциональной сфере, не могут детально описать свое состояние, если вопросу о нем построены в такой форме. Однако, когда после выяснения общей картины задают уточняющие вопросы, больные соглашаются с этим так, как это делают люди, давно искавшие подходящее слово, но не находившие его. Они как бы узнают свои переживания в картине, которую им помогает воссоздать врач. Окончательную ясность в диагностику обычно вносит терапия. Лечение мнимых соматических болезней не приносит облегчения. Экстренные меры, направленные на купирование тревожно-ипохондрических приступов, прекращают пароксизм, однако существенно состояние не меняется. Несколько облегчают состояние больных транквилизаторы, однако эффект их обычно недостаточен. По мере снижения тревоги нередко становится более отчетливой собственно депрессивная симптоматика.
Назначение антидепрессантов предпочтительно с анксиолитическим компонентом действия (амитримтилин, герфонал, мегансан, сипекван и т. п.) существенно меняет состояние больных. При последовательном повышении доз и правильном их подборе отчетливый эффект наступает через 8—12 дней.
Иногда диагностическая ситуация осложняется тем, что фаза прекращается спонтанно. В этих случаях  эффект приписывается тому лечению, которое проводилось больному по поводу его мнимого соматического заболевания, и это служит аргументом в пользу его диагностики. Все становится на места при повторении фаз, при отчетливой циркулярности аффективных расстройств.



 
« Инфекционные заболевания у детей   Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии »