Начало >> Статьи >> Архивы >> Ипохондрические состояния в общесоматической практике

Нозофобный вариант постприступного ипохондрического развития личности - Ипохондрические состояния в общесоматической практике

Оглавление
Ипохондрические состояния в общесоматической практике
Введение
Современное состояние проблемы
Роль конституционально-биологических факторов
Экзогенно-органические факторы
Психогенный фактор
Структурно-динамический анализ
Клинико-динамический анализ
Дистимико-ипохондрический вариант
Истеро-ипохондрический вариант
Паранойяльно-ипохондрический вариант
Клиническая динамика непсихотических ипохондрических нарушений
Обсессивно-фобический вариант
Истерический вариант
Клиническая динамика состояний соматогенного происхождения
Анализ клинической динамики  состояний соматогенного происхождения
Астеноипохондрический вариант
Истероипохондрический вариант
Эксплозивно-похондрический вариант
Паранойяльно-ипохондрический вариант
Ипохондрические состояния в динамике эндогенных психозов
Наблюдение ипохондрической  симптоматики на начальных этапах эндогенных депрессий
Ипохондрические расстройства на высоте развития аффективных фаз
Ипохондрические состояния на завершающих этапах приступов эндогенных психозов
Нозофобный вариант постприступного ипохондрического развития личности
Ранняя реабилитация больных
Ранняя реабилитация больных - психотерапия
Ранняя реабилитация больных - лечение лекарствами
Ранняя реабилитация больных - центр пограничных состояний
Ранняя реабилитация больных - исследование, результаты
Заключение

Нозофобный вариант характеризуется тем, что больные ощущают свою измененности и тяжело ее переживают. Настроение у них, как правило, сниженное, они постоянно высказывают опасения относительно возможности выздоровления и возврата к прежней «полноценной» жизни, испытывают страх перед обществом из-за своего психического заболевания; тяжело реагируют на снижение своей работоспособности, что рождает у них это свидетельствует о лабильности патогенетических механизмов болезни на этом этапе и о тенденции личности больного к бессознательному, чувство неуверенности в своих силах; у некоторых из них возникают мысли о самоубийстве, а в отдельных случаях имеют место и суицидные попытки. Надо заметить, что авторы, отнюдь не склонные к сужению рамок депрессивных расстройств, подчеркивают, что у этих больных не обнаруживаются объективные признаки эндогенной депрессии. Они сближают эти состояния с описаниями «синдрома несостоятельности» [Петрилович Н., 1961].
Обращает на себя внимание следующее. Ипохондрические расстройства, наблюдающиеся на одном из заключительных этапов формирования ремиссии как частое и преходящее явление [Л. С. Свердлов, 1980, 1981, 1988], весьма близки и по характеру проявлений, и по механизмам возникновения и фиксаций к описаниям постприступных ипохондрических развитии. Последние отличаются стойкостью и связываются с особенностями личности и той ситуации, в которой она находится. Здесь, по нашему мнению, особенно ярко видны механизмы «вторичного усвоения» форм патологического поведения [Кербиков 0.чВ., 1966]. Это же определяет и подходы к нахождению оптимального соотношения между фармако- и психотерапией подобных состояний [Свердлов Л. С., 1979, 1989].
Для иллюстрации нозофобного варианта постприступного ипохондрического развития личности приводим следующее клиническое наблюдение.

Больной Р., 1940 г. р. Поступил 4.04.83 г., выписан 6.06.83 г.
Анамнез. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. В детстве переболел корью в тяжелой форме. Рос слабым, болезненным, плаксивым. В школу пошел вовремя, учился удовлетворительно. Избегал шумные компании сверстников, предпочитал общение с двумя близкими друзьями, общество и расположение которых ценил очень высоко. Вместе с ними после школы поступил в лесотехнический техникум, затем работал по специальности. Служил в армии, нравился порядок, строгая иерархия, четко очерченный круг обязанностей. Женат, семейная жизнь сложилась удачно, от брака имеет дочь. Впервые заболел в 1978 г. (38 лет), когда вдруг беспричинно снизилось настроение, появилась тоска, боль за грудиной, бессонница, запоры. Неоднократно обращался к терапевту, невропатологу, однако патологии не было выявлено. Лечился амбулаторно у психиатра с диагнозом «неврастения». Принимал элениум, седуксен, прошел курс гипнотерапии, иглоукалывания. Постепенно состояние улучшилось, однако работоспособность осталась сниженной, периодически беспокоили слабость, утомляс- моть, головные боли, сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца, позвоночника, крупных суставов. Появилось убеждение в том, что врачи не могут правильно определить его болезнь, а некоторое улучшение своего состояния связывал с положительным влиянием иглорефлексотерапин. Стал читать научную литературу, из которой стало ясно, что страдает различными заболеваниями: ишемической болезнью сердца, хроническим панкреатитом. Обратился в облздрав- отдел с просьбой направить его в «компетентный» научно-исследовательский институт для выявления «истинного» характера своего заболевания. Находился на стационарном обследовании в кардиоцентре, где был поставлен диагноз: «нейроциркуляторная дистония». После выписки самочувствие оставалось по-прежнему плохим. Беспокоили боли и тяжесть во всем теле, головокружения, колебания настроения под влиянием незначительных внешних факторов, мысли о нераспознанном заболевании. Разработал свою собственную систему профилактики возможных осложнений, включавшую в себя соблюдение бессолевой диеты, резкое ограничение мяса, сахара н др. Регулярно принимал настои трав. Самочувствие постепенно улучшилось. В 1981 году вновь без видимых внешних причин появились головные, боли, головокружения, неприятные ощущения во всем теле, чувство «прокалывания» н жжения в области .поясницы, к которым вскоре присоединились тоска, бессонница, тревога, неусидчивость, беспокойство. Нарушился сон, аппетит, резко похудел. Возникли мысли о наличии онкологического заболевания. Был направлен на обследование н лечение в неврологическое отделение клиники медицинского института, откуда вскоре был переведен в ТПБ. В отделении отмечались вялость, слабость, снижение настроения, без ощущения тяжести за грудиной, особенно выраженные в утренние часы. Жаловался на неприятные ощущения в области поясницы, в правом подреберье, головные боли, головокружения, периодические сердцебиения с ощущением жара или озноба. Постоянно требовал повторных консультаций невропатолога, терапевта, говорил, что страдает ишемической болезнью сердца, гипертонией и рядом других болезней. Считал, что врачи не подтверждают диагноза из-за нежелания тратить на него дорогостоящие лекарства. Получил амитриптилин, мелипрамин, пропазнн. Постепенно состояние улучшилось. Был выписан с диагнозом «ипохондрическое развитие личности. Психоз». После выписки некоторое время чувствовал себя хорошо, продолжая работать по специальности. Однако через 1—2 месяца вновь появились неприятные ощущения в правом подреберье, ухудшился сон, аппетит, возникли мысли о наличии серьезного заболевания. Обострение своей болезни связывал с неблагоприятным воздействием г/Ьихо- тропных средств. Для уточнения диагноза н лечения был направлен в НИИ психического здоровья.
Психический статус. Спокоен. Охотно вступает в контакт. Гипомимнчен. Голос тихий, маломодулированный. Предъявляет жалобы на разнообразные неприятные ощущения в различных частях тела, которые связывает с наличием у него определенных заболеваний. Фиксирован на неприятных ощущениях в области сердца: испытывает чувство жжения, давления, временами резкую боль, которая иррадиирует в область шеи, левой руки, вниз живота. Убежден, что все эти признаки свидетельствуют о наличии
 Отмечает, что к подобным ощущениям нередко присоединяются чувство тяжести в правом подреберье, боли по ходу кишечника, урчание в животе и др. В последнее время эти ощущения сопровождаются чувством озноба или жара, сердцебиением, колебаниями артериального давления. В настоящее время отмечает у себя наличие тоски, тяжести за грудиной. В отделении активно участвует в мероприятиях, охотно помогает персоналу, вежлив и предупредителен. Охотно обсуждает с соседями по палате особенности тех или иных заболеваний способы их диагностики, лечения. Фон настроения ровный. На 7—10 день после назначения антидепрессантов (азидан 100 мг) уменьшились неприятные ощущения в различных частях тела, улучшился сон, аппетит. Стал менее навязчив в отношении проведения дополнительных диагностических процедур. Хорошо поддается рациональной терапии. В последующем попросил врача провести с ним курс гипнотерапии, т. к. чувствует, что самостоятельно не в состоянии справиться с имеющимися у него страхами и опасениями за свое здоровье. После 10 сеансов гипнотерапии опасения за свое здоровье значительно уменьшились. Стал активно заниматься аутогенной тренировкой, лечебной физкультурой. Выписан со значительными улучшениями.
ЭЭГ: фоновая активность представлена доминирующим ритмом с четкими региональными различиями. При применении функциональных проб выступают признаки раздражения стволово-диэнцефальных структур.
Невропатолог: легкая девиация языка влево, оживление сухожильных и периостальных рефлексов Д, признаки гипоталамической недостаточности.
ЭКГ: ритм синусовый. Признаки нерезко выраженной гипоксии миокарда.
Терапевт: хронический холецистит вне обострения.
Кардиолог: данных об ишемической болезни сердца нет. Вегетативно-сосудистая дистония смешанного типа.
Окулист: ангиопатия сосудов сетчатки.
Заключение психолога. Профиль ММР1 на уровне 65—90 Т-баллов. Код — 1, 2, 3, 6, 7, что свидетельствует о наличии тревожнофобических, ипохондрических расстройств. Память и интеллект соответствуют полученному образованию.
Катамнез. Повторно находился на обследовании и лечении в нашем институте в 1985 г. Сообщил, что работает по специальности. Чувствовал себя хорошо. Состояние ухудшилось в связи со смертью родственника. Вновь появились мысли о наличии тяжелого заболевания, страх внезапной смерти. Боялся оставаться один в комнате, самостоятельно пользоваться транспортом. В процессе гипнотерапии, занятий аутотренингом состояние улучшилось. Принимал также сибазон по 10 мг три раза в день. Выписан с улучшением. Повторно был вызван на амбулаторное обследование в 1988 г. Сообщил, что самочувствие нормальное, постоянно занимается аутотренингом, бегом. К врачам практически не обращается.

Анализ случая.

Заболевание развивается у личности с преобладанием в преморбидном периоде характерологических черт тормозимого круга. Об этом свидетельствует трудность адаптации в новом коллективе, узкий круг общения. Заболевание манифестирует в возрасте 38 лет с астенодепрессивных расстройств, к которым вскоре присоединяются ипохондрические и сенестопатические нарушения. Дальнейшее развитие заболевания характеризуется редукцией собственно эффективных расстройств и нарастанием сенестоалгических, тревожно-фобических нарушений. С нашей точки зрения, убежденность в наличии тяжелого труднодиагностируемого заболевания носит не паранойяльный, а сверхценный характер и обусловлена попытками больного скрыть имеющуюся у него психическую патологию. С этой точки зрения понятной выглядит попытка интерпретировать затяжной характер своего заболевания диагностическими ошибками врачей, их нежеланием назначать дорогостоящие препараты и др. Ипохондрическая симптоматика всегда имеет психогенное происхождение и начинается с усиления тревожно-фобических расстройств. Адекватное разграничение паранойяльных и тревожно-фобических расстройств в данном случае носит принципиальный характер и определяет терапевтическую тактику. По нашим данным, применение психотерапевтических методов при паранойяльно-ипохондрических расстройствах нецелесообразно, тогда как в случаях с преобладанием в клинической картине заболевания тревожно-фобических расстройств психотерапия оказывает максимальный терапевтический эффект. Об этом свидетельствуют результаты лечения больного в нашем отделении, где первостепенную значимость в редукции тревожно-фобических и ипохондрических нарушений имели методы психотерапии. С нашей точки зрения, особенностью клинической динамики заболевания является смена манифестного депрессивного синдрома эндогенной природы тревожно-ипохондрическими и фобическими нарушениями, генез которых определяется преимущественно психогенными и личностными факторами. Следует подчеркнуть, что тревожно-фобические и ипохондрические нарушения по механизмам фиксации приобретают стабильный характер и становятся важнейшей частью патохарактерологических нарушений. Все это позволяет предположить, что речь идет о постприступном патологическом (ипохондрическом) развитии личности.



 
« Инфекционные заболевания у детей   Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии »