Начало >> Статьи >> Архивы >> Ипохондрические состояния в общесоматической практике

Ранняя реабилитация больных - Ипохондрические состояния в общесоматической практике

Оглавление
Ипохондрические состояния в общесоматической практике
Введение
Современное состояние проблемы
Роль конституционально-биологических факторов
Экзогенно-органические факторы
Психогенный фактор
Структурно-динамический анализ
Клинико-динамический анализ
Дистимико-ипохондрический вариант
Истеро-ипохондрический вариант
Паранойяльно-ипохондрический вариант
Клиническая динамика непсихотических ипохондрических нарушений
Обсессивно-фобический вариант
Истерический вариант
Клиническая динамика состояний соматогенного происхождения
Анализ клинической динамики  состояний соматогенного происхождения
Астеноипохондрический вариант
Истероипохондрический вариант
Эксплозивно-похондрический вариант
Паранойяльно-ипохондрический вариант
Ипохондрические состояния в динамике эндогенных психозов
Наблюдение ипохондрической  симптоматики на начальных этапах эндогенных депрессий
Ипохондрические расстройства на высоте развития аффективных фаз
Ипохондрические состояния на завершающих этапах приступов эндогенных психозов
Нозофобный вариант постприступного ипохондрического развития личности
Ранняя реабилитация больных
Ранняя реабилитация больных - психотерапия
Ранняя реабилитация больных - лечение лекарствами
Ранняя реабилитация больных - центр пограничных состояний
Ранняя реабилитация больных - исследование, результаты
Заключение

Глава VI
ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ИПОХОНДРИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА
Современная концепция реабилитации базируется на системном подходе к изучаемым явлениям, подчеркивая первостепенную значимость анализа соотношения биологического и социального в разработке лечебно-восстановительных мероприятий [Кабанов Μ. М., 1975; 1985; Воловик В. М., 1984 и др.]. В частности, Μ. М. Кабанов пишет, что при построении конкретных реабилитационных программ врачу важно знать не только нозологический диагноз, но и у кого (имеется в виду личность), и в какой микросоциальной среде развивается болезнь.
Сложное взаимодействие различных (конституционально-биологических, психогенных и экзогенно-органических) факторов в формировании ипохондрических расстройств обусловило необходимость первоочередного выделения принципов ранней реабилитации, важнейшими из которых являются: 1) этапность проводимых мероприятий с четкой формулировкой конкретных для каждого этапа задач восстановительного лечения; 2) программно-целевое планирование реабилитационных мероприятий; 3) клинико-динамический принцип, предусматривающий реализацию различных программ ранней реабилитации с учетом этиопатологических закономерностей становления ипохондрических нарушении, этапа заболевания, сопутствующих пограничных нервно- психических расстройств, психосоматических, вегетативно-вестибулярных и других нарушений.
Клинико-динамическое и клинико-катамнестическое исследования показали, что реабилитационные мероприятия целесообразно осуществлять в три этапа.
Основной целью первого этапа является купирование имеющихся амнестических, вегетативно-вестибулярных и психосоматических нарушении, у больного с ипохондрическими нарушениями.
На втором этапе осуществляется «прицельное» воздействие на ипохондрическую симптоматику, коррекция имеющихся личностных нарушений.
Задачей третьего этапа является разработка адекватных лечебно-профилактических мероприятий, включавших в себя работу по восстановлению механизмов социально-производственной адаптации больных.
Принцип программно-целевого планирования предусматривает разработку этапнореализуемых программ ранней реабилитации. В основу разработанных нами программ ранней реабилитации были положены три блока. Первый составили различные методы психотерапии, объединенные в психотерапевтический комплекс (ПТК) [Семке В. Я., 1981]. Во второй блок вошли немедикаментозные методы терапии: адаптогены растительного происхождения (настойки золотого корня, заманихи, элеутерококка, женьшеня и др.), лечебная физкультура (ЛФ), физиотерапевтические методы, рефлексотерапия, диетотерапия и др. Третий блок составили различные медикаментозные средства:психотропные препараты (преимущественно транквилизаторы), дегидратационно-рассасывающие средства, ноотропы и др.
Прежде чем переходить к изложению конкретных программ ранней реабилитации, представляется целесообразным рассмотреть конкретное содержание терапевтических блоков, положенных в их основу. Если методы лечения, составившие второй блок, хорошо известны, то лечебно-восстановительные мероприятия первого и второго блока, прежде всего применение психотерапии и психотропных средств, требуют дополнительного разъяснения.
Основу первого блока составляет психотерапевтический комплекс (ПТК) [Семке В. Я., 1980; 1988], т. е. совокупность различных психотерапевтических методов, используемых с учетом роли психического фактора в генезе нервно-психических расстройств. В основе психотерапевтического комплекса лежит метод психотерапии, т. е. метод лечебного воздействия врача на психику больного или группы больных с помощью вербальных и невербальных средств коммуникации для терапии нервно-психической и соматической патологии. Следует особо подчеркнуть значимость для психотерапевтического процесса невербальных средств общения с больным. Еще С. П. Боткин и Г. Ф. Ланг писали, что огромное воздействие на больного оказывает внешний вид врача, его речь, мимика, одежда, походка. Для врача общесоматической сети важно не только знание роли конкретных методов психотерапии в общесоматической практике, но и понимание содержания и смысла психотерапевтической работы с больным, разработка собственной концепции психотерапевтического общения с пациентами, страдающими различными ипохондрическими расстройствами. Следует особо подчеркнуть особую значимость слова врача, которое может оказать как терапевтическое, так и патогенное (ятрогенное) воздействие. История медицины знает много примеров того, как неосторожное слово врача являлось причиной резкого ухудшения состояния пациента или даже его смерти. Поэтому врач должен постоянно совершенствовать способы вербального и невербального воздействия на больного. Взаимоотношения врача и больного, по мнению В. И. Рожнова (1971), выступают в качестве одного из наиболее значимых факторов лечения, от которого зависит его успех в целом.
Проблеме «врач—больной» посвящена обширная литература. С нашей точки зрения, особый интерес представляют работы, выполненные с позиций патогенетической концепции неврозов [Карвасарский Б. Д., 1985]. Исходя из представления больных об образе «идеального» врача, по степени выраженности черт сопереживания В. А. Ташлыковым (1974) выделены два типа эталона врача: «сопереживающий» и «эмоционально- нейтральный». Эти типы отражают потребности больных в определенном характере эмоционального общения с врачом. В зависимости от волевых характеристик выделены дополнительно директивный и недирективный типы врача. Установлено, что выбор врачом типов сопереживания и поведения должен определяться преморбидными особенностями личности больного и характером формирующихся нервно-психических расстройств.

Так, «сопереживающий» тип врача предпочитался больными с астеноипохондрическими и истероипохондрическими расстройствами; «эмоционально-нейтральный» — с ипохондрически-дистимическими и ипохондрически- паранойяльными нарушениями. Директивный тип врача оказался оптимальным у лиц с преимущественно тормозимыми характерологическими чертами в преморбиде. Недирективный тип — у пациентов с преимущественно возбудимыми и эпилептоидными чертами в доболезненном периоде. Знание этих особенностей определяет степень конгруэнтности (соответствия) эмоционально-ролевого поведения врача и больного, что в конечном итоге существенно влияет на успех психотерапии в целом.
Прежде чем перейти к изложению конкретных методов психотерапии, необходимо особо подчеркнуть две клинические предпосылки эффективного применения психотерапии.
Во-первых, правильное выявление заболеваний, в этиопатогенезе которых существенная роль принадлежит психическому фактору. С этой точки зрения распознавание ипохондрических состояний психогенного, экзогенно-органического и соматогенного генеза приобретает решающее значение. В то же время следует указать, что сам больной редко осознает зависимость своего заболевания от психогенных факторов. Сопротивление психотерапевтическому контакту и отрицание психических конфликтов, особенно у лиц с истерическими чертами в преморбиде, связано с формированием у больного собственной концепции болезни. Во-вторых, следует учитывать первостепенную значимость психотерапевтических методов для корреляции личностных реакций на возникновение соматической болезни, поскольку характер этих реакций во многом определяет течение соматического заболевания.

Наиболее часто употребляемым является метод рациональной психотерапии, т. е. психотерапии, направленной преимущественно к интеллектуальной сфере больного. Эффект от рациональной психотерапии достигается систематическими собеседованиями врача с больным, разъяснением природы его болезненных симптомов. Основной целью психотерапевта является вовлечение в лечебный процесс самого больного, выработка у него критического отношения к своему болезненному состоянию. В настоящее время общепризнано, что рациональная психотерапия содержит и чисто суггестивные компоненты, связанные с воздействием личности самого врача на эмоциональную сферу больного. Поэтому рациональная психотерапия может проводиться не только у больных с «мыслительным», но и с «художественным» типом. Необходимым условием проведения рациональной психотерапии является детальное знакомство врача с многочисленными результатами сомато-неврологического обследования больного в различных лечебных учреждениях.
Методика рациональной психотерапии довольно проста. Врач усаживает больного в кабинете и в доброжелательной форме, неторопливо начинает обсуждать возможные причины его заболевания. Необходимым условием успешного лечения является предоставление больному возможности полностью высказать все свои взгляды на причину его заболевания. При первой беседе не следует стремиться сразу же «развенчать» концепцию больного, тем более недопустимым является невнимательность, малейший оттенок снисходительности и высокомерия к высказываниям пациента. В первых беседах возможно явно негативное отношение к врачу, неверие в его знания, опыт. Следует по возможности доброжелательно отнестись к подобного рода высказываниям и поведению больного. Мы с успехом применяли психотерапевтический прием, заключавшийся в полном согласии с любыми концепциями больных, а также с требованиями тщательного обследования в клинике с привлечением узких специалистов. После ряда консультаций со специалистами врач может начинать работу по разъяснению истинной природы заболевания. В этот период формулировки должны быть краткими, клинически аргументированными, произносятся в безапелляционном тоне, т. е. психотерапия должна приобрести директивный характер. Возможные конфликты с больным должны предупреждаться императивными утверждениями врача о его заинтересованности в полном выздоровлении больного, ссылками на имевшую место  "веру" врача в разработанную больным концепцию болезни, но не подтвержденную обследованием.



 
« Инфекционные заболевания у детей   Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии »