Начало >> Статьи >> Архивы >> Ипохондрические состояния в общесоматической практике

Ранняя реабилитация больных - психотерапия - Ипохондрические состояния в общесоматической практике

Оглавление
Ипохондрические состояния в общесоматической практике
Введение
Современное состояние проблемы
Роль конституционально-биологических факторов
Экзогенно-органические факторы
Психогенный фактор
Структурно-динамический анализ
Клинико-динамический анализ
Дистимико-ипохондрический вариант
Истеро-ипохондрический вариант
Паранойяльно-ипохондрический вариант
Клиническая динамика непсихотических ипохондрических нарушений
Обсессивно-фобический вариант
Истерический вариант
Клиническая динамика состояний соматогенного происхождения
Анализ клинической динамики  состояний соматогенного происхождения
Астеноипохондрический вариант
Истероипохондрический вариант
Эксплозивно-похондрический вариант
Паранойяльно-ипохондрический вариант
Ипохондрические состояния в динамике эндогенных психозов
Наблюдение ипохондрической  симптоматики на начальных этапах эндогенных депрессий
Ипохондрические расстройства на высоте развития аффективных фаз
Ипохондрические состояния на завершающих этапах приступов эндогенных психозов
Нозофобный вариант постприступного ипохондрического развития личности
Ранняя реабилитация больных
Ранняя реабилитация больных - психотерапия
Ранняя реабилитация больных - лечение лекарствами
Ранняя реабилитация больных - центр пограничных состояний
Ранняя реабилитация больных - исследование, результаты
Заключение

Чрезвычайно эффективной формой психотерапевтического воздействия является суггестивная психотерапия, которая проводится в виде внушения и самовнушения. Феномен внушения имеет место при любом взаимодействии врача с больным, обычно сочетаясь с убеждением и разъяснением. Основным средством внушения является слово суггестора, т. е. лица, проводящего внушение. Неречевые факторы в форме жестов, мимики оказывают дополнительное влияние. Существуют различные формы внушения. Наиболее распросраненными являются внушение в бодрствующем состоянии (наяву), в состоянии гипнотического и наркологического сна, косвенное внушение, использование плацебо-эффекта, или плацебо-терапии.

Внушение в состоянии бодрствования относится к директивным методам психотерапии. Это довольно сложный, но вместе с тем эффективный способ, особенно в случаях предубежденного отношения больного к гипнозу или его боязни. Внушению, наяву должна предшествовать беседа, в которой разъясняется суть воздействия, подчеркиваются положительные качества больного (исключительные способности внимания, богатое воображение и др.). При проведении внушения в бодрствующем состоянии больному рекомендуется сесть в удобной позе и расслабить мускулатуру тела. Глаза закрыты, внимание концентрируется на словах врача. Затем врач повелительным тоном произносит формулы внушения, направленные на улучшение общего самочувствия, сна, аппетита, работоспособности. Эффект внушения зависит от особенностей личности больного и, в частности, выраженности «магического настроя», т. е. от веры больного в магические способности врача. Немаловажное значение имеет авторитет врача.

Внушение в состоянии гипнотического сна является одним из сложных психотерапевтических методов. Их может применять лишь врач-психотерапевт, имеющий специальную подготовку.
Применение гипноза начинается с определения степени внушаемости с помощью специальных приемов.
Техника гипнотизирования включает в себя различные методы, которые условно могут быть сведены в три группы: воздействующие на зрительный, слуховой и кожный анализатор. При проведении всех этих методов обязательным является словесное внушение сонливости.
Суть погружения в гипнотический сон заключается в индукции у больного особого торможения, при котором сохраняется контакт с суггестором. Далее, после наступления гипнотического сна определенной глубины, проводится словесное внушение, направленное на устранение болезненных явлений. Словесное внушение всегда индивидуализировано, даже если проводится гипноз с группой больных. В этих случаях врачу рекомендуется обращаться к конкретному больному с индивидуально подобранными формулами внушения.

Внушение в состоянии наркотического сна, или наркопсихотерапия [Телешевская М. Э., 1965], проводится одновременно с медленным (со скоростью не более 2 мл 5% раствора в 1 мин) введением 5—6 мл барбамила. Словесные формулировки всегда строго индивидуализированы, однако в любом случае психотерапевт должен использовать ряд готовых формулировок, содержащих утверждение о положительном влиянии внушения на организм, постоянном улучшении самочувствия, пользе глубокого сна, возникающего в результате сочетанного использования внушения и препарата. Нами получен хороший эффект при ипохондрически -дистимических, сенестопатически-ипохондрических и истероипохондрических состояниях различного генеза при применении наркопсихотерапии.

Косвенное внушение в любом психотерапевтическом процессе играет важную роль, подготавливая больного к восприятию основного курса (гипноз, наркопсихотерапия и др.). Благоприятная общая обстановка, поведение медицинского персонала оказывают сложное психотерапевтическое воздействие, значимость которого в конечном эффекте психотерапии трудно переоценить. Введение в группу больных пациентов, у которых ранее был получен положительный результат при применении данного вида психотерапии, также оказывает положительный эффект.
Широко распространенным видом косвенной психотерапии является метод «масок». Больному объясняют, что ему будет проведена ингаляция «нового эффективного средства», причем особым способом, требующим тщательной подготовки, проверки и т. д. Затем пациента укладывают на кушетку, накладывают на лицо наркозную маску, смоченную приятно пахнущей жидкостью. При вдыхании паров этой жидкости проводят словесное внушение. В нашей клинике мы с успехом применяли разработанный А. Т. Филатовым (1975) метод опосредованного медикаментозного лечения, основанный на использовании косвенной суггестии. Больному говорят, что для лечения его болезни необходимо новое лечебное средство, хотя и обладающее известными побочными свойствами, но чрезвычайно эффективнее. При этом стимулируются внутренние резервы больного для борьбы с возможными осложнениями (сонливостью, атаксией, расстройством аккомодации). Чаще всего мы пользовались методом аминазинотерапии в сочетании с аутогемотерапией, внутривенным капельным введением антидепрессантов (амитриптилин с реланиумом).

Плацебо-терапия — это назначение препарата, который по своим органолептическим свойствам напоминает какое-либо лекарство, но содержит в отличие от него индифферентный состав. Мы в нашей клинике широко применяем плацебо-терапию при лечении у больных с ипохондрическими расстройствами нарушений сна, астенических расстройств, диэнцефальных пароксизмов, сочетая плацебо-эффект с рациональной терапией, внушением наяву и др. Так, при диэнцефальных пароксизмах вводился внутривенно раствор дистиллированной воды, при этом больному сообщалось, что ему вводят реланиум, седуксен и т. д. Однако следует помнить, что плацебо-терапия чаще всего оказывается эффективной у больных с преобладанием в преморбиде истерических или тревожно-мнительных характерологических черт.
В последнее время, особенно в общесоматической практике, широкое распространение получили различные методы самовнушения: самовнушение по КуЭ, мотивированное самовнушение, различные модификации аутогенной тренировки.

Самовнушение по Куэ. При данном виде cамовнушения после разъяснительной психотерапевтической беседы больному предлагают повторить от 30 до 100 раз автоматически одну и ту же формулу самовнушения перед засыпанием и пробуждением. Она должна быть,простой по форме, состоять из нескольких фраз, логически вытекающих из предыдущих психотерапевтических бесед. При этом чрезвычайно важно разъяснить больному, что уже само по себе механическое повторение, независимо от его желания, должно и обязательно активизирует в нем еще не известные ему самому и, возможно, науке силы, которые окажут поразительный эффект. Следует обязательно в каждой беседе приводить случаи из медицинской практики, свидетельствующие о возможности исцеления неизлечимых больных. Для лиц с высоким интеллектом необходимы ссылки на литературные источники, примеры борьбы гениальных личностей со своими недугами.

Аутогенная тренировка. Является одним из наиболее доступных методов психотерапии. В настоящее время разработано множество модификаций [Лебединский М. С., Бортник Т. Л., 1966; Беляев С. Т., 1971 и др.] аутотренинга, что позволяет врачу достаточно эффективно использовать данный метод при различных нервно-психических заболеваниях. Занятия проводятся два-три раза под руководством врача. При групповых занятиях пациенты обычно сидят на стульях в позе «кучера» (локти на коленях, голова опущена) или лежат на кушетках. В начале сеанса устанавливается ритмичное дыхание посредством формулировок типа «...дыхание спокойное, ровное. С каждым вдохом дыхание становится глубже, ритмичнее, спокойнее». Затем достигается ощущение расслабления всех мышц. «Расслабляются мышцы рук, мышцы ног, мышцы всего туловища. Расслабляются мышцы лица, шеи. Я совершенно расслаблен». В последующем посредством индивидуально подобранных формул внушается тяжесть и тепло в конечностях, во всем теле.  отметить, что в начале курса аутотренинга рекомендуются формулы внушения, содержащие утверждения о неизбежности благоприятного влияния аутотренинга на общее состояние больного.  В последующем, по мере овладения метода, больному рекомендуются формулы, содержащие конкретные указания на улучшение функционирования различных органов.
Высокой эффективностью, по нашим данным, при лечении ипохондрических состояний различного генеза обладает модифицированный [Семке В. Я., 1988] вариант аутогенной тренировки. Модификация метода состоит в следующем: дыхательные упражнения производились в позе «кучера» с меньшей продолжительностью вдоха и выдоха, по зигзагообразному счету не более чем до 8. Освоение первой ступени начиналось с вызывания ощущения тяжести в правой руке, а при успешности выполнения — сразу в обеих руках; с 3—4-го занятия — в руках и ногах; на 6—7-м занятии — ощущение тепла в руках и ногах; на 8—9-м — помимо общей расслабленности, тяжести и тепла в мышцах предлагалось заострить внимание на чувстве тепла в левой руке и распространить его на левую половину грудной клетки и область сердца; далее необходимо добиваться ощущения прохлады в области лба и висков. Проведение каждого теста на степень достигаемого расслабления завершается формулой самовнушения: «Я совершенно спокоен. Мое спокойствие производит положительное влияние на весь мой организм. Я успокаиваюсь и постепенно стихают неприятные ощущения во всех частях тела. Они исчезают сами, без малейшего дополнительного усилия с моей стороны, как только я достигаю совершенного покоя и расслабления. Я способен управлять собой. Я способен повлиять на свой организм. Я способен повлиять на свое самочувствие. Я способен значительно уменьшить свои неприятные ощущения». Окончанию каждого занятия предшествовала активация организма путем вызывания ощущений, обеспечивающих повышение эмоционального тонуса: «Легкий ветерок пробегает по позвоночнику. Тело становится упругим и легким». Включение дополнительных, индивидуально подобранных, одобряющих, тонизирующих фраз, направленных на реализацию позитивных планов и замыслов, повышение престижа больного в глазах окружающих облегчало концентрацию внутренних психических ресурсов и значительно повышало эффективность занятий аутотренингом.
Каузальная психотерапия основана на выявлении истинных связей между действием разнообразных (в первую очередь психогенных) факторов и возникновением нервно-психических расстройств с последующим устранением патологической условно-рефлекторной реакции. Так, О. В. Кербиков (1955) описывает больного, у которого приступ стенокардии впервые произошел в парикмахерской и повторился вновь при ее посещении. Попытка больного побриться дома снова привела к приступу сердечных болей. Выявление и осознание больным условно-рефлекторного характера болей в сердце при посещении парикмахерской привело к полному исчезновению приступов. В дальнейшем, указывает О. В. Кебриков, больной свободно посещал парикмахерскую. П. И. Буль (1974) описывает больного, у которого приступ стенокардии провоцировался посещением сестры. При детальном опросе выявлен имевший место конфликт с сестрой при разделе имущества умершей матери. Метод каузальной терапии является чрезвычайно эффективным при лечении ипохондрических расстройств психогенного генеза, особенно на начальных этапах их формирования. Каузальная психотерапия пациентов с ипохондрическими расстройствами требует терпения, такта, поскольку у больных, как правило, нозофобические расстройства, склонность к субъективной интерпретации имеющихся расстройств отличаются крайней ригидностью, психотерапевтической резистентностью. По нашим наблюдениям, метод каузальной психотерапии лучше всего применять в комплексе с другими методами (аутотренинг, наркопсихотерапия и др.).
Психоортопедия — это вид психотерапии, использующий различные упражнения или методы функциональной тренировки. Так, например, если у больного имеется страх открытых пространств, то попытки преодолеть какое-либо пространство (площадь, улицу и др.) проводятся с помощью врача. Первые 2—3 сеанса врач вместе с больным переходит улицу, затем он только присутствует и ободряет больного, в дальнейшем ограничивается внушением успеха в преодолении фобических нарушений.
Основным условием психотерапии является применение исключительно теплых, ласково убеждающих, ободряющих формулировок и категорический отказ от повелительных и императивных команд. В зарубежной психиатрии в настоящее время широкое распространение получили различные методы «поведенческой» («условно-рефлекторной») терапии. Приоритет в разработке метода поведенческой психотерапии принадлежит В. М. Бехтереву, который в его основу положил условно-рефлекторную теорию И. П. Павлова. В нашей стране методы поведенческой терапии в настоящее время применяются, к сожалению, лишь в отдельных лечебных учреждениях [Слуцкий Λ. С., 1979; Асатиани Η. М. с соавт., 1975; Карвасарский Б. Д., 1985 и др.], тогда как в зарубежной психиатрии они получили широкое распространение.
Более широкое распространение в нашей стране получила групповая психотерапия, являющаяся одним из методов личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Ее суть заключается в целенаправленном использовании всей совокупности взаимоотношений и взаимодействуй, возникающих внутри группы между ее участниками [Карвасарский Б. Д., 1985]. В процессе групповой психотерапии у пациента, участника группы, формируется правильное понимание механизмов межличностных отношений и роли собственной личности в их конкретных проявлениях. В группе пациент учится не только анализировать, но и корригировать собственные эмоциональные переживания, поступки и, в конечном счете, перестраивать собственную систему отношений. Ценность групповой психотерапии для больных с ипохондрическими расстройствами состоит в использовании возможности коррекции системы взглядов больного участниками группы.
Семейная психотерапия — система методов направленного изменения отношений, складывающихся в семье и обнаруживающих значимую связь с болезнью, лечением и социальным восстановлением больного. Формы и техника весьма разнообразны: это наблюдение одним или двумя психотерапевтами одной семьи, работа с группой из нескольких семейных пар. Важнейшей задачей психотерапии является формирование адекватного отношения к больному, коррекция как гиперопеки, так и недооценки членами семьи тяжести состояния больного, разъяснение причин возникновения ипохондрических расстройств.



 
« Инфекционные заболевания у детей   Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии »