Начало >> Статьи >> Архивы >> Ипохондрические состояния в общесоматической практике

Ранняя реабилитация больных - лечение лекарствами - Ипохондрические состояния в общесоматической практике

Оглавление
Ипохондрические состояния в общесоматической практике
Введение
Современное состояние проблемы
Роль конституционально-биологических факторов
Экзогенно-органические факторы
Психогенный фактор
Структурно-динамический анализ
Клинико-динамический анализ
Дистимико-ипохондрический вариант
Истеро-ипохондрический вариант
Паранойяльно-ипохондрический вариант
Клиническая динамика непсихотических ипохондрических нарушений
Обсессивно-фобический вариант
Истерический вариант
Клиническая динамика состояний соматогенного происхождения
Анализ клинической динамики  состояний соматогенного происхождения
Астеноипохондрический вариант
Истероипохондрический вариант
Эксплозивно-похондрический вариант
Паранойяльно-ипохондрический вариант
Ипохондрические состояния в динамике эндогенных психозов
Наблюдение ипохондрической  симптоматики на начальных этапах эндогенных депрессий
Ипохондрические расстройства на высоте развития аффективных фаз
Ипохондрические состояния на завершающих этапах приступов эндогенных психозов
Нозофобный вариант постприступного ипохондрического развития личности
Ранняя реабилитация больных
Ранняя реабилитация больных - психотерапия
Ранняя реабилитация больных - лечение лекарствами
Ранняя реабилитация больных - центр пограничных состояний
Ранняя реабилитация больных - исследование, результаты
Заключение

Приступая к реализации медикаментозного блока комплексных программ ранней реабилитации, врачу, в первую очередь, необходимо учитывать совместимость психотропных препаратов с медикаментозными средствами, применяемыми в общесоматической практике. В настоящее время спектр соматотропных явлении является специальным разделом психофармакологии [Райский В. А., 1972]. Описаны как нежелательные, вплоть до развития серьезных осложнений [Романов Ю. Д., 1971], явления, так и желательные, указывающие на целесообразность использования психотропных средств при различных соматических заболеваниях. Это обстоятельство в значительной мере обусловливает факт широкого применения психотропных средств в общесоматической практике. По данным А. Б. Смулевича с соавт. (1985), в СССР 38,4% всех больных общесоматической сети имеют показания для лечения психотропными средствами. Следует указать, что эффективность психотропных препаратов у пациентов общесоматической сети находится в сильной зависимости от психологических факторов, важнейшими из которых являются степень доверия пациента врачу, установка больного на лечение и др.
Бурное развитие психофармакологии с синтезом огромного количества препаратов привело к тому, что подробное ознакомление со всеми имеющимися средствами стало практически невозможным даже для психиатров. Поэтому в данной главе мы постараемся дать краткую классификацию психотропных средств и отметить особенности применения наиболее распространенных при лечении ипохондрических расстройств психотропных препаратов.
Общепринятой в советской психиатрии является классификация Г. Я. Авруцкого (1963). Согласно ей все препараты делятся на три больших класса: психолептики, психоаналептики и психодизлептики.

  1. Психолептические средства оказывают успокаивающее действие и включают в себя:

а)          нейролептические средства с производными фенотиазина (аминазин, проназин, мизерцин, сонапакс, неулептил, трифтазин, метеразин и др.), бутирофенона (лалоперидол, дроперидол и др.), тиоксантена (хлорпротиксен), клозапина (лепонекс);
б)          транквилизаторы, оказывающие преимущественно седативное, успокаивающее действие, уменьшающие страх, напряженность, тревогу. К ним относятся прежде всего бензодиазепины (сибазон, реланиум, седуксен, нитразепам, феназепам и др.), производные дифенилметана (амизил), пропандиола (мепробамат);
в)          нормотимики, выравнивающие настроение (соли лития).

  1. Психоаналептические средства, обладающие возбуждающим, активирующим, энергизирующим действием:

а)    антидепрессанты — устраняют тревогу, нормализуют настроение. Они подразделяются на трициклические (амитриптилин, мелипрамин), тетрациклические (пиразидол), ингибиторы МАО (ниаламид, индопан).
б)   психостимуляторы — обладают способностью стимулировать умственную и физическую активность, повышать настроение (сиднокарб, сиднофен, фенамин).
в)    ноотропы — положительно воздействуют на метаболизм нервных клеток, оказывая при этом активирующее действие. Наиболее распространенными препаратами являются пирацетам (ноотропил), пиридитол (энцефабол), пантогам.

  1. Психодизлептики, обладающие психомиметическим действием, т. е. вызывающие психозы. К ним относятся производные индола (V=25, псилосцибин, мескалин и др.).

Приступая к лечению нейролептиками, необходимо всем больным провести тщательное соматическое и неврологическое обследование, клиническое и биохимическое исследование крови (общин анализ, протромбин, билирубин, остаточный азот, печеночные пробы и др.), мочи.

Из нейтролептических средств чаще всего употребляется пропазин (25—50 мг в сутки), который наиболее эффективен при ипохондрически-паранойяльных и дистимико-ипохондрических расстройствах, развивающихся при вялотекущей шизофрении или в рамках патологического развития личности экзогенно-органического генеза. Уже в первые 3—4 дня после назначения препарата отмечается улучшение сна, дезактуализация мыслей о наличии «тяжелого» и неизлечимого заболевания, выравнивается настроение. При отсутствии эффекта в ряде случаев целесообразным оказывается применение аминазина (50—75 мг в сутки). Необходимо отметить, что аминазин нередко вызывает различные побочные явления и осложнения, интенсивность и характер которых зависят от дозы, способа и длительности приема препарата. Практически у каждого больного, особенно в первые дни приема, наблюдаются тахикардия, снижение артериального давления, сухость во рту, побледнение кожных покровов, вялость, слабость. При парентеральном введении понижение артериального давления может вызвать ортостатический коллапс. У ряда больных даже при небольших дозах аминазина могут возникнуть экстрапирамидные расстройства в виде паркинсоноподобного синдрома. Несколько реже отмечается побочный эффект в виде тревоги, беспокойства, неусидчивости. Для смягчения указанных нарушений нами (совместно с Т. А. Ланской) разработана методика лечения ипохондрических расстройств путем аутогемотерапии с аминазином. Она проводится следующим образом. У больного из локтевой вены берется 1,0 мл крови. Затем в этот же шприц набирается 2,5—1,0%-ный раствор аминазина и полученная смесь вводится в верхний наружный квадрант ягодицы. Курс лечения — 3 дня. Затем доза препарата и крови увеличивается в два раза и лечение продолжается еще 3 дня. В последующие 3 дня вновь вводится 1,0 мл крови и раствора аминазина.
При сочетании ипохондрически-дистимических и истеро-ипохондрических нарушений со стойкими агрипническими расстройствами целесообразно использование небольших (12,5—25 мг) доз тизерцина. При истероипохондрических расстройствах психогенного и экзогенно- органического генеза нами успешно применялась   комбинация 1/4 таблетки тизерцина (6 мг) с настоем корневища валерианы (1 ст. ложка) или с 1—2 таблетками валерианы. В некоторых случаях (преимущественно при ипохондрических расстройствах эндогенно-процессуального генеза со стойкими агрипническими нарушениями) можно в течение 2—3 дней применять внутривенное введение 25 мг тизерцина с 40%-ным раствором глюкозы. Эта процедура осуществляется только в стационаре.

При ипохондрически-субдепрессивных и тревожноипохондрических расстройствах, развивающихся у лиц с психопатическими характерологическими чертами тревожно-мнительного круга в преморбидном периоде, целесообразным является применение тералена. Его антипсихотическая активность гораздо слабее других нейролептиков, однако в силу своего седативного, антифобического эффекта, а также положительного влияния на сенестопатии терален оказывается, по нашим наблюдениям, одним из самых лучших психофармакологических средств при лечении ипохондрических расстройств. Одним из достоинств препарата является отсутствие побочных эффектов при лечении ипохондрических расстройств экзогенно-органического и соматогенного генеза. Эффективной является комбинация тералена с небольшой дозой (25—50 мг) амитриптилина. Препарат практически не имеет противопоказании, за исключением случаев с тяжелым поражением печени и почек. В то же время следует отметить, что эффективность тералена во многом зависит от адекватно подобранной, с учетом индивидуальных особенностей больного, дозы препарата, величина которой колеблется в диапазоне от 10—25 до 250—400 мг в сутки.
Сходным действием обладает сонапакс. Его применение наиболее эффективно при ипохондрически-субдепрессивных, астеноипохондрических и тревожно-ипохондрических состояниях. Терапевтическая эффективность сонапакса обусловлена, по всей вероятности, его седативным и антидепрессивным действием. По нашим данным, сонапакс оказывается наиболее эффективным при ипохондрических состояниях соматогенного происхождения, а также при ипохондрических расстройствах, возникающих в пожилом возрасте. Это обусловлено относительно малой выраженностью экстрапирамидных и
соматических побочных явлений. Для взрослых рекомендуется 3—5-разовый прием препарата в дозе 200—400 мг. Лечение необходимо начинать с 50—100 мг в сутки, постепенно наращивая дозу до оптимальной терапевтической. Менее эффективен препарат при ипохондрически-дистимических расстройствах, так как нередко наблюдается усиление раздражительности, вспыльчивости, чувства внутреннего напряжения. В этих случаях максимальный терапевтический эффект отмечается при применении неулептила, поскольку этот препарат обладает выраженным седативным действием. Его необходимо применять при наличии ипохондрически-паранойяльных расстройств, сопровождающихся сутяжным поведением, конфликтами. Лечение начинают с 5—10 мг в сутки с последующим увеличением дозы препарата до 30—50 мг. Хороший терапевтический эффект наблюдается при применении хлорпротиксена, который обладает выраженным седативным действием, однако его с большой осторожностью следует применять при ипохондрических состояниях экзогенно-органического и соматогенного генеза Из-за выраженных побочных явлений: тахикардия, понижение артериального давления, сухость во рту, миорелаксация. Оптимальная средняя суточная доза — 150—200 мг. Лечение начинают с 25 мг 2—3 раза в день и постепенно увеличивают до 150—200 мг.
В пожилом возрасте хороший эффект получают от приёма этаперазниа, особенно при астеноипохондрических расстройствах. Наряду с седативным действием препарат обладает стимулирующим влиянием, что обусловливает целесообразность его применения при ипохондрических расстройствах, сопровождающихся астеническими нарушениями, вялостью, апатией, адинамией, т. е. преимущественно при ипохондрических состояниях эндогенно-процессуальной природы. Средняя суточная доза — 20—40 мг. Лечение начинают с 10—15 мг и постепенно повышают до оптимальной дозы. Следует отметить, что в дозе 10—15 мг этаперазин может применяться при ипохондрических состояниях экзогенно-органического генеза, т. к. препарат обладает слабыми побочными эффектами, возникающими лишь при применении высоких (150—300 мг) доз препарата, а также у лиц с резидуальном церебрально-органической недостаточностью мозга.
При эндогенных ипохондрических состояниях и при вялотекущей шизофрении хороший эффект отмечается при применении небольших (5—15 мг) доз трифтазина. В этих случаях отмечается как антипсихотический эффект, так и стимулирующее действие препарата. Назначение более высоких доз трифтазина нецелесообразно из-за легкости возникновения побочных неврологических эффектов. По этой же причине при непсихотических состояниях мы не рекомендуем назначать такие препараты, как мажептил, флуфеназин, галоперидол, триседил, галоперидол, лепопекс. С большой осторожностью следует назначать карбидин, особенно в случаях соматогенной ипохондрии, хотя необходимо отметить его высокую эффективность при терапевтически резистентных  ипохондрических состояниях эндогенной природы. По нашим наблюдениям, оптимальной является доза карбидина 25—50 мг в день.
Хороший эффект при ипохондрических состояниях соматогенной природы даёт эглонил (сульпирид) в дозе 150—300 мг в сутки внутримышечно. Препарат также успешно используют в гастроэнтерологической практике, для лечения ипохондрических расстройств психогенного, экзогенно-органического и соматогенного генеза чаще всего используются транквилизаторы. Незначительные побочные эффекты, отсутствие серьезных осложнений во время терапии, выраженное действие как па нервно-психическую, так и на вегетативно-соматическую сферу обусловило широкое распространение транквилизаторов не только в психиатрии, но и в соматической медицине [Авруцкий Г. Я., Недува А. А., 19881.
Все транквилизаторы подразделяются на препараты с преимущественно тормозным или стимулирующим спектром действия.
Транквилизаторы с преимущественно тормозным компонентом действия (мепротан, элениум, тазепам, нитразепам, феназепам, мебикар и др.) целесообразно применять при ипохондрически-дистимических, истероипохондрических, тревожно-ипохондрических, ипохондрически-фобических и сенесто-ипохондрических 
расстройствах. Все эти препараты оказывают выраженное седативное действие, что обусловливает быструю редукцию дистимических и фобических расстройств, смягчение собственно ипохондрических переживаний. На начальных этапах заболевания хороший эффект оказывает мепробамат в дозе 1,5—2,5 г в сутки, причём продолжительность курса должна быть не менее трех недель. При соматогенных ипохондриях, а также при ипохондрических состояниях экзогенно-органического генеза, сопровождающихся нейросоматическими расстройствами, лучший эффект наблюдается при назначении элениума в дозе 30—60 мг в сутки. Лечение начинают с 5—10 мг и постепенно повышают дозу до оптимальной. Однако при ипохондрических расстройствах экзогенно-органического генеза применение элениума ограничено вследствие выраженного миорелаксирующего эффекта, наблюдающегося при применении малых (10—15 мг) доз препарата. Поэтому при ипохондрических состояниях экзогенно-органического генеза, а также при астеноипохондрических расстройствах невротической и соматогенной природы лучшие результаты могут быть получены при применении нозепама (тазепам, оксазепам) в дозе 20—40 мг в сутки. Достоинством препарата является малая выраженность побочных явлений. При астеноипохондрических расстройствах невротического и экзогенно-органического происхождения рекомендуется применять мебикар по 0,5—1 г 2—3 раза в день. Его седативное и вегетостабилизирующее действие обусловливает хороший эффект при тревожно-ипохондрических и ипохондрически-фобических состояниях. В случае ипохондрически-агрипнических расстройств максимальный терапевтический эффект дают нитразепам, (радедорм, эуноктин, магадон) или феназепам. Нитразепам назначают в дозе 5—10 мг за 20—40 минут до сна. Следует отметить, что нитразепам также рекомендуется назначать на ночь в дозе 0,5—1 мг. Следует отметить хороший эффект феназепама при сенесто-ипохондрических, дистимико-ипохондрических, ипохондрически-фобических и тревожно ипохондрических расстройствах, который достигается при дозе 3—5 мг в сутки.

Следует с осторожностью применять указанные дозы у больных с ипохондрическими расстройствами экзогенно-органического генеза вследствие возможного развития побочных явлений (сонливость, миорелаксация, понижение артериального давления и др.).

Транквилизаторы с преимущественно стимулирующим компонентом действия дают максимальный терапевтический эффект при ипохондрических состояниях экзогенно-органического и соматогенного генеза. Большой эффект нами получен при применении сибазона в дозе 10—30 мг в сутки. Лечение начинают с 5—10 мг, дозу увеличивают постепенно до оптимальной. Особенно эффективен сибазон при сочетании ипохондрических расстройств с диэнцефальными пароксизмами. В то же время следует отметить, что при частых и длительных диэнцефальных приступах целесообразно внутривенное введение аналогов сибазона (реланиум, седуксен) в дозе 2,0—4,0 мл на 20 мл 40%-ного раствора глюкозы. При ипохондрических состояниях соматогенной природы, а также у пожилых больных следует избегать назначения высоких доз препарата вследствие возможного появления побочных эффектов в виде миорелаксации, распространяющейся на сфинктеры мочевого пузыря или заднего прохода. Нередко развивается атаксия и дизартрия. По нашим наблюдениям, указанные побочные явления можно предотвратить путем тщательного подбора начальных доз и их постепенного повышения. Периферический миорелаксический эффект сибазона хорошо корригируется нитратом стрихнина 1—3 мл 0,1%-ного раствора подкожно или 0,001 г в капсулах внутрь [Авруцкий Г. Я., Недува А. А., 1988]. Противопоказан сибазон больным с глаукомой и тяжелой миостенией. С осторожностью его назначают лицам, профессия которых требует значительной концентрации внимания. В этих случаях нами с успехом применялся триоксазин по 0,3 г 2—4 раза в день. Триоксазин практически не обладает миорелаксирующим действием, а его успокаивающий эффект сочетается с активизацией, повышением настроения и улучшением самочувствия. Его следует применять при астеноипохондрических расстройствах различного генеза, а также в случаях с наличием в клинической картине заболевания вялости, адинамии, заторможенности.

К побочным действиям  триоксазина относятся ухудшение сна, неприятные сновидения, кожные аллергические реакции.
Менее выраженным активизирующим компонентом обладает мезопам (рудотель, медозепам, нобриум). Он обладает незначительным миорелаксирующим действием, однако не вызывает сонливости и снижения трудоспособности. Его можно назначать в амбулаторных условиях лицам, продолжающим трудовую деятельность. Лечение начинается с 10 мг с постепенным повышением дозы до 30 мг в сутки.
Грандаксин (тофизопам) хорошо зарекомендовал себя при лечении астеноипохондрических расстройств посттравматического генеза, поскольку обладает, наряду с активирующим, выраженным вегетостабилизирующим действием. Однако максимальный терапевтический эффект препарат оказывает лишь у больных с незначительной (1—3 года) длительностью заболевания. По нашим данным, грандаксин целесообразно применять у больных с ипохондрическими состояниями посттравматического, соматогенного и психогенного происхождения в амбулаторных условиях после реализации основной программы ранней реабилитации. Лечение начинается с 0,05 г 3 раза в сутки. При необходимости дозу препарата можно увеличить до 0,1 г 3 раза в сутки. В некоторых случаях, особенно у лиц с ипохондрическими состояниями посттравматического генеза, наблюдаются побочные явления в виде аллергического зуда и кожной сыпи, диспепсических явлений, повышенной возбудимости, нарушения сна. При снижении дозы эти явления, как правило, исчезали.
В клинической практике при лечении ипохондрических состояний различного генеза мы чаще всего использовали сочетание транквилизаторов тормозного и стимулирующего спектров действия.
Антидепрессанты по своему клиническому действию подразделяются на препараты с преимущественно седативным и стимулирующим спектром действия. Наиболее эффективным из антидепрессантов седативного спектра является амитриптилин. Он назначается при тревожно-депрессивных, депрессивно-ипохондрических и депрессивно-дистимических состояниях эндогенного генеза. Лечение начинают с 50—75 мг и постепенно увеличивают дозу до 150—200 мг. Собственно антидепрессивное действие препарата обычно проявляется на 7—10-й день, тогда как в первые дни на первый план выступают седативный эффект или побочные явления в виде сонливости, головокружения, сухости слизистой рта, нарушения аккомодации, задержки мочеиспускания. Указанные явления исчезают после адаптации к препарату или снижения доз. В малых дозах (50—75 мг) амитриптилин можно применять при ипохондрических состояниях экзогенно-органического или соматогенного генеза. При назначении его больным с ипохондрическими состояниями соматогенной природы следует помнить, что он противопоказан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в стадии обострения· гипертонической болезни III стадии, острых заболеваниях печени и почек, декомпенсированных пороках сердца, нарушениях проводимости сердечной мышцы, заболеваниях крови. В особо резистентных случаях препарат вводят внутривенно капельно или внутримышечно в дозе 50—75 мг в сутки.
Хороший эффект при затяжных ипохондрических состояниях экзогенно-органического генеза наблюдается при назначении оксилидина в дозе 200—300 мг в сутки. Препарат показан больным с расстройствами мозгового кровообращения, гипертонической болезнью, атеросклерозом и др. Побочные явления выражены слабо, иногда отмечается сухость во рту, жажда, тошнота. Препарат противопоказан при выраженной гипертонии. В случаях терапевтически резистентных ипохондрически-дистимических  и ипохондрически-депресивных состояний эндогенного генеза хороший эффект оказывает герфонал в дозе 150—300 мг в сутки. Препарат с большой осторожностью следует применять при ипохондрических состояниях соматогенной и экзогенно-органической природы, поскольку он обладает побочными эффектами в виде экстрапирамидных расстройств, гипотонии.
Менее выраженным побочным эффектом обладает азафен. В то же время антидепрессивное и седативное действие препарата выражено достаточно отчетливо, сопровождаясь одновременно тимоаналиптическим эффектом. Многие исследователи отмечают транквилизирующее действие азафена. Препарат широко применяется при невротических и неврозоподобных расстройствах, а также при астеноипохондрических и истероипохондрических состояниях соматического генеза. Лечение начинается с дозы 25—50 мг в сутки, средняя терапевтическая доза 150—200 мг в сутки.
Антидепрессанты стимулирующего действия в настоящее время нашли широкое применение в амбулаторной практике, поскольку не вызывают состоянии сонливости, заторможенности, вялости. Чаще всего используется мелипрамин в дозе 150—200 мг в сутки, лечение начинается с 50—75 мг. Максимальный терапевтический эффект наблюдается при ипохондрических состояниях в рамках эндогенной депрессии. При тревожно-ипохондрических и ипохондрически-паранойяльных состояниях невротического и посттравматического генеза мелипрамин не оказывает удовлетворительного терапевтического эффекта.
Пиразидол обладает выраженным тимоаналептичеким эффектом, причем при тревожно-ипохондрических состояниях он оказывает седативный, а при астеноипохондрических состояниях — активизирующий эффект. Препарат можно назначать при ипохондрических состояниях экзогенно-органического и соматогенного генеза, т. к. побочных явлений и осложнений в дозах 250— —300 мг в сутки нами не отмечалось.
Ингибиторы МАО (нуредал, трансимин, индопан) оказывают хороший терапевтический эффект при ипохондрических состояниях различного генеза. Нами чаще всего применялся нуредал в дозе 100—150 мг в сутки. Он обладает выраженным стимулирующим эффектом, применяется при астеноипохондрических, истероипохондрических и депрессивно-ипохондрических расстройствах. По нашим данным, нуредал менее эффективен при дистимико-ипохондрических и паранойяльно-ипохондрических расстройствах экзогенно-органического и соматогенного генеза. Из побочных эффектов следует указать на головную боль, головокружения, запоры, задержку мочеиспускания, нарушение сна. Следует особо подчеркнуть, что ингибиторы МАО несовместимы с трициклическими антидепрессантами.
Из синтетических психостимуляторов в нашей стране чаще всего применяется сиднокарб, сиднофен и биметил.
Сиднокарб нами применялся на начальных этапах формирования ипохондрических расстройств при наличии в клинической картине заболевания астенических, вазовегетативных и вестибулярных расстройств. Оптимальной оказалась доза 5—20 мг в сутки, назначаемая утром и в обед. С большой осторожностью следует назначать препарат при наличии сенестопатических расстройств, т. к. возможно их усиление, особенно в случаях сенестоипохондрических нарушений посттравматического генеза. Препарат несовместим как с трициклическими антидепрессантами, так и ингибиторами МАО.
Биметил также целесообразно применять на начальных этапах заболевания в дозе 0,25 мг утром и вечером. При применении любого из психостимуляторов может, особенно у лиц с резидуальной церебрально-органической недостаточностью, развиться эффект гиперстимуляции, проявляющейся в раздражительности, вспыльчивости, нарушении сна. В этих случаях необходимо снизить дозу или отменить препарат.
Сиднофен менее активен, чем сиднокарб. Он оказывается эффективным при астеноипохондрических, депрессивно-ипохондрических состояниях в дозе 15—20 мг в сутки.
По нашим данным, наибольшее психостимулирующее действие при ипохондрических состояниях различного генеза оказывают адаптогены растительного происхождения: настойка радиолы розовой, китайского лимонника, элеутерококка, женьшеня и др. Чаще всего нами использовалась настойка радиолы розовой в дозе 10—15 кап. 3 раза в день. При наличии агрипнических расстройств следует отказаться от приема препарата в вечернее время.



 
« Инфекционные заболевания у детей   Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии »