Начало >> Статьи >> Архивы >> Ипохондрические состояния в общесоматической практике

Ранняя реабилитация больных - центр пограничных состояний - Ипохондрические состояния в общесоматической практике

Оглавление
Ипохондрические состояния в общесоматической практике
Введение
Современное состояние проблемы
Роль конституционально-биологических факторов
Экзогенно-органические факторы
Психогенный фактор
Структурно-динамический анализ
Клинико-динамический анализ
Дистимико-ипохондрический вариант
Истеро-ипохондрический вариант
Паранойяльно-ипохондрический вариант
Клиническая динамика непсихотических ипохондрических нарушений
Обсессивно-фобический вариант
Истерический вариант
Клиническая динамика состояний соматогенного происхождения
Анализ клинической динамики  состояний соматогенного происхождения
Астеноипохондрический вариант
Истероипохондрический вариант
Эксплозивно-похондрический вариант
Паранойяльно-ипохондрический вариант
Ипохондрические состояния в динамике эндогенных психозов
Наблюдение ипохондрической  симптоматики на начальных этапах эндогенных депрессий
Ипохондрические расстройства на высоте развития аффективных фаз
Ипохондрические состояния на завершающих этапах приступов эндогенных психозов
Нозофобный вариант постприступного ипохондрического развития личности
Ранняя реабилитация больных
Ранняя реабилитация больных - психотерапия
Ранняя реабилитация больных - лечение лекарствами
Ранняя реабилитация больных - центр пограничных состояний
Ранняя реабилитация больных - исследование, результаты
Заключение

Как показал наш опыт, весьма важным оказалось соблюдение принципов комплексности, поэтапности, дифференцированности проводимых при ипохондрических состояниях социотерапевтических и медикаментозных воздействий. Их осуществление возможно в условиях качественного совершенствования специализированной психиатрической службы для больных с пограничными состояниями. Адекватной организационной формой оказания такой помощи явилась разработанная нами модель центра пограничных состояний (ЦПС).

Модель структуры областного (краевого) центра по оказанию специализированной помощи больным с пограничными состояниями
Заведующий кафедрой психиатрии.
Главные врачи областной (краевой) психиатрической больницы и психоневрологического диспансера

 

Консуль
тативно-
поликли
ническим

 

Полуста - ционарный

 

Стационарный

 

Лабораторно-
диагностиче
ский

Сектор

Амбулатор
ного
приема
Психотера
певтиче
ский
Сексологи
ческий
Суицидоло
гический
Детско-под
ростковой
службы

Кабинет

Психотера
певтиче
ские
Психологов Рефлексотерапии Эстетотру- дотерапии Физиотерапии, массажа, ЛФК

Палата

Активной терапии
Эмоционально-психологической разгрузки рефлексотерапии отделение восстановительной терапии

Лаборатория

Электрофизио- логическая Экспериментально-психологическая Биохимическая Гормональной диагностики Исследований нейромедиаторов

Заведующий Центром пограничных состояний Комплексы


Профилакторий

Оздоровительный Психогигиенические кабинеты лагерь на промышленных предприятиях

Методы лечения, профилактики и социального оздоровления населения

Психотерапев
тические

Психотропные
средства

Биологические

Рациональная
Гипносуггестивная
Семейная
Коллективная
Наркопсихотерапия
Аутотренинг
Психоортопедия

Малые транквилизаторы  Психостимуляторы
Антидепрессанты
Нейролептики
Ноотропы

Общеукрепляющие Рефлексотерапия Стимулирующая Рассасывающая
Лечебное голодание Депривация сном Инсулинотерапия Атропиновая терапия

В структурном отношении ЦПС представлен четырьмя комплексами (схема), которые позволяют наиболее полно выявить среди населения лиц с различными нервно-психическими нарушениями (включая начальные проявления) [Семке В. Я. и др., 1982; Семке В. Я., 1984].
В задачи ЦПС входит: разработка и внедрение методов раннего выявления и диспансеризации больных с пограничными нервно-психическими расстройствами; улучшение диагностической работы с использованием научно обоснованных клинических, преклинических и социально-психологических методов обследования; внедрение принципов патогенетического лечения пограничных состояний; проведение комплекса мероприятий по социально-трудовой реадаптации и реабилитации, предупреждению инвалидизации больных; оказание высококвалифицированной консультативной помощи врачам, активное участие врачей центра в научно-исследовательской деятельности; совершенствование пропаганды медицинских и санитарно-гигиенических знаний по проблемам пограничной психиатрии в сельских районах и па промышленных предприятиях.
Важным принципом работы ЦПС является четкое взаимодействие всех звеньев [Семке В. Я., 1979, 1984], дающее возможность Солее обоснованно и эффективно использовать комплекс патогенетических терапевтических воздействии. На начальной стадии невротической (неврозоподобной) и характерологической патологии успех достигается от применения в амбулаторных условиях психотерапевтического комплекса (ПТК), включающего разнообразные приемы (одномоментное или последовательное применение рациональной, гипносуггестивной психотерапии, аутогенной тренировки).
При отсутствии должного терапевтического эффекта (как правило, при подостром варианте динамики пограничной патологии и присоединении соматогенно-органических радикалов) врач амбулаторного приема направляет больного в полустационарное звено центра (дневной или ночной стационары).
Именно там удается наиболее полно обеспечить комплексное воздействие на клиническую картину заболевания (ПТК, амитал- кофеиновые вливания, общеукрепляющая и стимулирующая терапия, психотропные препараты и др.), провести комплексное лабораторное исследование. Помимо этого, пребывание в полустационаре имеет ряд других преимуществ: больной выключается из конфликтной микросоциальной среды при сохранении возможности трудовой деятельности, соблюдается на практике принцип дезалиенизации, обеспечивается преемственность амбулаторной и стационарной служб центра. После курсового лечения больные выписываются на поддерживающую психотерапию, включающую комплекс мероприятий по последовательной переделке прежнего болезненного стереотипа поведения, усиленной тренировке резервных волевых ресурсов личности, установлению новых социальных контактов, рациональному трудоустройству.
При наличии стойких, труднокурабельных ипохондрических нарушений больные направляются в стационарное отделение центра, оснащенное современной лечебно-диагностической аппаратурой. Наряду с массивной психотерапевтической работой широко используются методы разгрузочно-диетической терапии (РДТ), электросна, депривация сна, инсулиновая и атропиновая терапия (в средних и высоких дозах), рефлексотерапия. Накопленный нами опыт применения последнего метода убедительно показывает его эффективность при лечении пограничных состояний, при котором, помимо прямого влияния иглотерапии, имеет значение психотерапевтический компонент воздействия. Важное место отводится лечебно-восстановительным мероприятиям: организации досуга больных, дифференцированной трудо- и эстетотерапии, а также ЛФК, контрастной гидротерапии (сауне), лыжным прогулкам, бегу трусцой и др. Время пребывания в стационаре ограничивается 30—45 днями, это формирует психологическую готовность к выписке, предотвращает фиксацию болезненной симптоматики.
Создание лабораторно-диагностического комплекса способствует повышению качества диагностической и лечебной работы. Используемые методы диагностики позволяют уточнить функциональное состояние головного мозга больных (с применением методов динамического нейрофизиологического обследования), уровень эмоциональных и вегетативных сдвигов, характерологические особенности больных и их реакцию на проводимую терапию. Динамическое изучение содержания нейромедиаторов в периферической крови имеет важное прогностическое значение, так как зачастую при клиническом улучшении состояния больного нейрогуморальные показатели еще не возвращены к норме; это предполагает продолжение лечения до устранения нейрохимической декомпенсации. С учетом сложности данного раздела работы, имеющего несомненную научную значимость, его выполнение проводится силами сотрудников кафедры.
В условиях ЦПС хороший эффект дает предложенная нами интенсивная психотерапия, оправданная в первую очередь в регионе Сибири и Дальнего Востока. Имеется в виду активное лечение больных с ипохондрическими расстройствами из отдаленных сельских районов, приезжающих на курсовое амбулаторное лечение. Применяемая методика ускоренного курса ПТК (ежедневные сеансы психотерапии) с присоединением медикаментозной и рефлексотерапии, ЛФК, физиотерапии направлена на достижение наибольшего терапевтического эффекта в короткие сроки с последующим закреплением и углублением лечебного результата. Для их проживания в городских условиях целесообразно развертывание пансионата.
Разработанные нами программы психопрофилактики и ранней реабилитации можно применять как в условиях ЦПС, так и на базе общесоматических поликлиник.
Первая программа используется для лечения ипохондрических расстройств экзогенно-органического генеза. На первый план в данной программе выступает применение дегидратационно-рассасывающих средств (хлористый кальций, сернокислая магнезия, верошпирон, лазикс, маниитол, бийохиноль и др.), ноотропов (ноотропил, энцефабол и др.), ангиопротекторов (стугерон, кавинтон, никошпан). Хороший эффект оказывает применение различных биостимуляторов (лидаза, алоэ, гумизоль). На начальных этапах ипохондрического патологического развития личности широко используются транквилизаторы, адаптогены, психотерапевтические методы (гипноз, аутотренинг). На 2—3-й стадии заболевания обязательным является комплексное использование ноотропных, дегидратацнонно-рассасывающих и биостимулирующих средств с применением малых доз нейролептиков и антидепрессантов в стационарных условиях. Особую значимость для компенсации ипохондрических расстройств и предупреждения инвалидности на 3—4-й стадии заболевания приобретает семейная и групповая психотерапия, а также рациональное трудоустройство с учетом выраженности церебрально-органических и патохарактерологических расстройств: перевод с административно-хозяйственной работы на работу с ненормированным характером трудовой деятельности, позволяющим варьировать темп работы, использовать индивидуальные перерывы и др. При наличии стойких вазовегетативных расстройств обязательным является освобождение от командировок, ночных смен. Необходимо отметить, что одним из важнейших условий эффективного использования психотерапевтического комплекса является купирование дистимико-дисфорических и паранойяльных нарушений при помощи психофармакологических средств. При этом низкая курабельность ипохондрически-паранойяльных расстройств является абсолютным противопоказанием для проведения «активных» методов психотерапии (гипноз, наркопсихотерапия).. В ряде случаев хорошие результаты могут быть получены при использовании косвенных психотерапевтических методов путем сочетания психотерапевтических воздействий с рефлексотерапией, акупунктурой и др.
Вторая программа ранней реабилитации предназначена для лечения больных с ипохондрическими расстройствами психогенного происхождения. Она включает в себя клинически дифференцированное применение различных методов ПТК (аутотренинг, наркопсихотерапия, гипноз, рациональная семейная или коллективная психотерапия). Обязательно применяются иглорефлексотерапия (в сочетании с различными методами психотерапии), лечебная физкультура, адаптогены. Из медикаментозных средств наибольший эффект оказывают транквилизаторы. Выбор конкретных методов определяется этапом заболевания, наличием и интенсивностью реактивно-личностных, психосоматических и вегетативно-вестибулярных расстройств, стойкостью патохарактерологических нарушений. Так, на начальных стадиях развития заболевания психотерапевтические мероприятия должны быть направлены на разрешение имеющихся конфликтов семейно-бытового или производственного характера, причем основной акцент делается на вскрытие истинных причин возникновения конфликтных ситуаций. Особую значимость приобретают психотерапевтические мероприятия в тех случаях, когда причиной возникновения ипохондрических расстройств является болезнь или смерть родственников, близких или сослуживцев больного. Реализация психотерапевтических методов (коррекция масштаба переживания) должна проводиться с учетом не только синдромальной структуры ипохондрических нарушений, но и особенностей доболезненной личности и характера внутрисемейных взаимоотношений. Наиболее эффективными являются гппноз, сочетания гипноза и рефлексотерапии, транквилизаторы активирующего спектра действия (сибазон и др.), На втором и третьем этапах формирования психогенных ипохондрических нарушений, особенно при наличии дистимико-ипохондрических или депрессивно-ипохондрических расстройств, лучший эффект получается при использовании наркопсихотерапии в сочетании с транквилизаторами седативного спектра действия. В ряде случаев целесообразным следует считать применение небольших доз антидепрессантов (нуредал, амитриптилин) или нейролептиков (тизерцин, сонапакс и др.). Гипнотерапия применяется при истероипохондрических нарушениях. При наличии стойких патохарактерологических расстройств ипохондрического круга обязательным следует считать применение коллективной и семейной психотерапии.
Третья программа предназначена для лечения ипохондрических расстройств соматогенного генеза. Она включает в себя тщательное соматоневрологическое обследование больного с определением характера и тяжести соматических нарушений и осуществляется в тесном контакте с терапевом, невропатологом, эндокринологом. В соответствии с рекомендациями этих специалистов разрабатываются конкретные схемы профилактических мероприятии, направленные па обострение заболевания. Так, при наличии хронической патологии со стороны легочной системы проводится ее санация с использованием антибиотиков, иммунокорректоров и других средств. При смешанных (функционально-органических) нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта (хронические холециститы, колиты и др.) широко используется диетотерапия, препараты из растительных средств с желчегонным, спазмолитическим, противовоспалительным действием. Особое внимание следует обращать на отмену лекарственных средств, длительно (3—5 лет) употреблявшихся больными даже без достаточных клинических показаний. В этих случаях необходима их постепенная отмена путем снижения дозировок или замены на «менее вредные» препараты из растительного сырья, обладающие аналогичным действием. При этом необходимо проведение рациональной психотерапии, причем грамотность аргументации, установление адекватного психотерапевтического контакта являются обязательным условием эффективного психотерапевтического воздействия. Учитывая хорошую осведомленность больных о методах лечения соматических болезнен, даже незначительная ошибка в определении дозы, механизма действия, формы употребления того или иного препарата может быть причиной возникновения враждебно-недоверчивого отношения пациента к врачу и свести к минимуму усилия по его реабилитации. При наличии дистимико-дисфорических и депрессивно-дисфорических нарушений необходимо назначение психотропных средств, преимущественно транквилизаторов. Во всех случаях следует учитывать механизмы взаимодействия психотропных препаратов с лекарственными средствами, применяемыми для профилактики обострения соматических расстройств. За 7—10 дней до выписки из стационара проводился подготовительный этап к переходу на поддерживающую терапию. Больные подвергались повторному соматическому и психоневрологическому обследованию, составлялись рекомендации с учетом всех его результатов. Наряду с семейной психотерапией активно проводились социогигиенические мероприятия, связанные с оптимизацией режима труда и отдыха, обращением к врачу в амбулаторных условиях и др.
Четвертая программа применялась при ипохондрических расстройствах эндогенно-процессуального генеза. Необходимо подчеркнуть, что диагностика эндогенного процесса, в рамках которого формируется ипохондрическая симптоматика, не исключает применения различных методов психотерапии. Однако психотерапевтические мероприятия должны включаться на втором этапе восстановительного лечения, после «разрыхления» сопутствующей неврозо- и психопатоподобной симптоматики, редукции паранойяльных, деперсонализационно-дереализацнонных расстройств и др. Следует указать, что максимальный терапевтический эффект при лечении эндогенно-процессуальных непсихотических ипохондрий был получен при парентеральном (особенно капельном) введении транквилизаторов, что совпадает с данными А. Б. Смулевич (1987). В ряде случаев, особенно при паранойяльно-ипохондрических нарушениях применялись небольшие дозы нейролептиков (трифтазин, триседил и др.). Хороший эффект был получен при комплексном использовании амитриптилина (12—25 мг в сутки), галоперидола (1—2 мг в сутки в каплях) и настойки золотого корня, особенно при наличии у больных астеносубдепрессивных, дистимико-ипохондрических и истероипохондрических нарушений. В случаях депрессивно-ипохондрических расстройств с деперсонализационно-дереализационными включениями хороший эффект давал терален (10—15 мг) в сочетании с внутривенным введением седуксена (20—30 мг в сутки) и настойкой золотого корня по 10—15 капель 2 раза в день (утро, обед). При наличии стойких дистимико-ипохондрических нарушений применялось внутримышечное введение 1,0—2,0 аминазина с аутогемотерапией. В целом лечение эндогенных ипохондрических расстройств желательно проводить в стационарных условиях в течение 2—3 месяцев. Поддерживающая терапия должна включать в себя не только применение транквилизаторов или небольших доз психотропных средств, но и психотерапевтические мероприятия, направленные на реконструкцию внутрисемейных отношений и восстановление механизмов социально-производственной адаптации.



 
« Инфекционные заболевания у детей   Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии »