Начало >> Статьи >> Архивы >> Ипохондрические состояния в общесоматической практике

Современное состояние проблемы - Ипохондрические состояния в общесоматической практике

Оглавление
Ипохондрические состояния в общесоматической практике
Введение
Современное состояние проблемы
Роль конституционально-биологических факторов
Экзогенно-органические факторы
Психогенный фактор
Структурно-динамический анализ
Клинико-динамический анализ
Дистимико-ипохондрический вариант
Истеро-ипохондрический вариант
Паранойяльно-ипохондрический вариант
Клиническая динамика непсихотических ипохондрических нарушений
Обсессивно-фобический вариант
Истерический вариант
Клиническая динамика состояний соматогенного происхождения
Анализ клинической динамики  состояний соматогенного происхождения
Астеноипохондрический вариант
Истероипохондрический вариант
Эксплозивно-похондрический вариант
Паранойяльно-ипохондрический вариант
Ипохондрические состояния в динамике эндогенных психозов
Наблюдение ипохондрической  симптоматики на начальных этапах эндогенных депрессий
Ипохондрические расстройства на высоте развития аффективных фаз
Ипохондрические состояния на завершающих этапах приступов эндогенных психозов
Нозофобный вариант постприступного ипохондрического развития личности
Ранняя реабилитация больных
Ранняя реабилитация больных - психотерапия
Ранняя реабилитация больных - лечение лекарствами
Ранняя реабилитация больных - центр пограничных состояний
Ранняя реабилитация больных - исследование, результаты
Заключение

Глава I
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ИПОХОНДРИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ. ВОПРОСЫ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА, СИСТЕМАТИКИ И ТИПОЛОГИИ ИПОХОНДРИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Несмотря на многочисленные исследования, до настоящего времени не существует единой общепринятой точки зрения по вопросу о происхождении и нозологической принадлежности ипохондрических состояний. Одни авторы [Корсаков С. С., 1901; Эй Н„ 1950] считают ипохондрию самостоятельным заболеванием, другие рассматривают ипохондрические расстройства в виде отдельных синдромов при церебрально-органических [Обухов Г. А., 1972; Насрулаев Ф. С., 1980], эндогеннопроцессуальных [Ротштейн Г. А., 1961; Смулевич А. Б., 1987], психогенных [Лакосина Н. Д., 1970] и саматогенных [Ковалев В. В., Белов В. II.· 1967] заболеваниях. В проблеме происхождения ипохондрических расстройств можно выделить две основные концепции. Согласно первой, ипохондрические нарушения имеют центральное происхождение, т. е. обусловлены повреждением центральных мозговых механизмов [Ротштейн Т. А., 1961; Доброхотова Т. А., 1974; Ануфриев А. К., 1979 и др.]. Другие авторы [Меграбян А. А., 1972; Пашенков С. 3., 1974; Эглитис И. Р., 1977 и др.] наряду с «первичной», «эссенциальной» ипохондрией признают возможность формирования вторичных ипохондрических состояний, причем микроструктурные изменения внутренних органов являются источником патологических ощущений.
Прежде чем перейти к рассмотрению вопросов этнопатогенеза, представляется необходимым рассмотреть содержание понятия «ипохондрия» и дать краткое описание тех вариантов ипохондрических расстройств, которые наиболее часто наблюдаются в клинике внутренних заболеваний и в пограничной психиатрии.
В определении ипохондрии выделяются ее основные признаки: патологическая озабоченность состоянием собственного здоровья, убежденность в наличии болезни, а также непонятные ощущения со стороны различных органов и систем. Внимание к собственному здоровью, функции определенных органов или систем ставится в центр интересов больного. Будучи убежденными в наличии трудно диагностируемого заболевания, больные отличаются упорством и стеничностью в поисках новых методов диагностики, постоянно стремятся к консультациям у различных специалистов, обращаются с просьбами о направлении в ведущие научно-исследовательские учреждения. Это в значительной мере обусловлено тем, что у больных с ипохондрическими нарушениями выявляются сенестопатии — необычные, крайне тягостные,  мучительные для больного ощущения, сопровождающиеся тревогой и беспокойством. Чаще всего сенестопатии локализуются в области головы. Больные жалуются на нестерпимые боли внутри головы («мозг как будто разрывается, в мозгах все кипит, переворачивается, трясется, колышется»). Нередко сенестопатии, принимают вычурный характер: «чешутся мозги», «лопается сердце», «съеживается или разбухает кишечник» и др. В терапевтической практике нередко сенестопатии локализуются в области, сердца, желудка, печени, суставов. В этих случаях следует всегда ориентироваться на необычный характер жалоб больного, сопровождающихся тревогой, неусидчивостью, слезливостью при отсутствии или минимальных изменениях со стороны внутренних органов.
В то же время, как указывает А. С. Бобров (1984), у больных ипохондрическими расстройствами могут быть и собственно болевые или алгические ощущения, не зависящие от наличия патологии со стороны внутренних органов. В этих случаях говорят о сенесто-алгическом синдроме. Для данного синдрома характерным является разнообразие болевых ощущений, локализующихся в области головы, сердца, брюшной полости, мышечно-суставного аппарата, позвоночника, а также в конечностях. В качестве типичных особенностей алгических или сенестоалгических расстройств выступает многообразие болевых ощущении в области органа и смена локализации болевого синдрома. Так, при жалобах на головную боль больные чаще всего характеризуют ее как давящую, пульсирующую, постоянно меняющую локализацию с оттенком непереносимости и ожиданием «грозных осложнений». Больные говорят, что голова раскалывается, трещит, причем болевые ощущения, возникая, например, в области лба, вскоре переходят в область затылка, висков, иррадиируя в нижнюю челюсть, шею, глазные яблоки и др. Эти же ощущения присущи гастралгиям и кардиалгиям.
Боль в области сердца возникает чаще всего после незначительного психоэмоционального напряжения, носит ноющий, колющий, давящий или сжимающий характер, сопровождаясь усилением тревоги, слезливости, неусидчивостью, беспокойством, мольбами о помощи. Как правило, она не купируется нитроглицерином, валидолом, однако хорошо поддается психотерапевтическому внушению, а также действию седативных средств.
При возникновении сенестоалгических расстройств в области брюшной полости типичным является возникновение тупых, ноющих или, наоборот, жгучих, «стреляющих» болей в эпигастрии, распространяющихся затем в нижнюю часть живота с иррадиацией в позвоночник, промежность, сопровождающихся метеоризмом, отхождением газов, вздутием живота. Мышечное напряжение в области живота отсутствует.
При возникновении сенестоалгий в области опорно-двигательного аппарата болевые ощущения особенно разнообразны (крутит, выворачивает, горит, жжет, дергает суставы), характеризуются внезапностью возникновения и также внезапно могут исчезать. Однако чаще всего болевые ощущения носят мигрирующий характер: начавшись в области позвоночника, они переходят на суставы верхних и нижних конечностей и т. д.
Следует отметить, что при ипохондрических расстройствах у пациентов нередко наблюдаются разнообразные, чаще всего кратковременные ощущения покалывания, онемения, жжения (парастезий). Их преимущественной локализацией является область верхних и нижних конечностей, тогда как в области языка, волосистой части головы, лица, туловища парастезии встречаются значительно реже.
Необходимо указать, что понимание генеза ипохондрических расстройств невозможно без рассмотрения части концептуального аппарата, относящейся к клинической динамике пограничных нервно-психических нарушений. Поэтому представляется необходимым изложить наиболее употребимые понятия, имеющие непосредственное отношение к проблеме ипохондрических состояний.

Адаптация — одно из центральных понятий и пограничной психиатрии [Александровский Ю. А., 1985]. С нашей точки зрения, адаптация — это деятельность индивида в таком диапазоне социальной среды, который не выявляет патологического склада личности. Другими словами, требования социальной среды оказываются вполне посильными для лиц с акцентуированными или психопатическими чертами характера. Важно при этом выделить критерии, которые позволяют оценить уровень социальной адаптированности (дезадаптированности) личности. К числу важнейших критериев относятся: 1) степень овладения профессиональными качествами; 2) отношение к больному в семье; 3) направленность интересов; 4) удельный вес социально-позитивных мотиваций.
К этой же проблеме относится малоизученная группа так называемых реакций адаптации [Кербиков О. В., 1971; Ковалев В. В., 1972 и др.] к соматическим или психическим болезням. Изучение этих реакций является необходимым для понимания механизмов формирования ипохондрических расстройств их стабилизации и последующей клинической динамики. Чаще всего под адаптивными реакциями понимают комплекс приемов, вырабатываемых личностью в целях преодоления сознания неполноценности, переживаний из-за ограничения физических и психических возможностей, изменившегося самочувствия и различных частных проявлений болезни [Ковалев В. В,, 1972]. К ним относятся, в частности, различные приемы, с помощью которых пациенты стремятся замаскировать те или иные симптомы болезни путем изменения режима дня, характера и темпа работы. При ипохондрических расстройствах больные чаще всего прибегают к разработке особого, с их точки зрения, щадящего режима деятельности: отказ от дополнительных нагрузок, переход на работу с уменьшением объема трудовой деятельности и др. К адаптивным реакциям относится также сужение интересов на каком-то виде деятельности, не относящейся к профессии пациента: коллекционирование, чтение и т. д. У лиц с ипохондрическими расстройствами чаще всего наблюдается увлечение восточными системами оздоровления (йога, гимнастика цигун и др.), разработка различных видов диет (сыроедение, голодание и т. д.).

  Компенсация — это отработанная под влиянием внешней среды способность индивида замещать вредные, мешающие себе и другим, характерологические качества полезными или, во всяком случае, безразличными [Семке В. Я., 1965]. Установление компенсации происходит главным образом за счет активной выработки механизмов психологической защиты· появления новых черт характера и форм поведения, перекрывающих прежние особенности личности. В то же время «...при компенсации затушевываются проявления патологии, но не устраняются основы патологии» [Кербиков О. В., 1962]. Порою новые характерологические качества являются контрастными по отношению к прежним личностным чертам [Морозов Г. В., Шубина Н. К·, 1968]. В зависимости от характера компенсаторных образований и степени их развития выделяют [Фелннская Н. И., Шубина Н. К., 1970] истинные компенсации, гиперкомпенсации, субкомпенсации, псевдокомпенсации.
При истинной компенсации вторичные характерологические особенности соответствуют типу высшей нервной деятельности, который лежит в основе данной аномалии личности. Так, если ипохондрический синдром развивается у стеничной в преморбиде личности, то истинная компенсация достигается путем тщательного и скрупулезного соблюдения всех предписаний врача, связанных с активизацией творческой и физической активности, отказом от прежнего щадящего режима жизни, чрезмерного страха за свое здоровье. Гиперкомпенсация связана с развитием вторичных компенсаторных черт, создающим новые проявления патологии характера. Так, при ипохондрических расстройствах нередко наблюдается формирование педантичности, аккуратности, стремление к следованию раз и навсегда заведенному порядку, слепое подчинение мнению авторитетных лиц и т. д. Субкомпенсация наблюдается при недостаточном, частичном развитии компенсаторных образовании; ее можно оценить как состояние неполного выздоровления, когда при отсутствии внешних клинических проявлении болезни удается обнаружить наличие нейрофизиологических сдвигов.
Рассматривая соотношение адаптационных и компенсаторных механизмов в целом, следует отметить, что в первом случае акцент ставится на роли окружающей среды, во втором — на внутренних ресурсах личности. Нами отмечена [Семке В. Я.,. 1965] некоторая предпочтительность в корригировании аномальных свойств личности в зависимости от ее типологических особенностей. Так, лица с превалированием стенических (паранойяльных, возбудимых) компонентов характера лучше компенсировались, чем адаптировались; тормозимые слабые (психастенические, астенические) натуры, напротив, лучше адаптировались, чем компенсировались. Хорошая социальная приспособляемость у последней категории лиц наблюдалась в условиях, не требующих напряжений или быстрой смены стоящих перед ними задач; установление адаптации осуществлялось за счет избрания ими строго размеренного образа жизни, устранения чрезмерных служебных и общественных нагрузок. У всех обследованных больных имелась также лучшая адаптация к условиям семьи, чем к требованиям профессиональной деятельности (факт, отмеченный В. Я. Гиндикиным (1963)).

Реакция — простейшая первичная форма пограничных расстройств, которая может служить первоначальным этапом более глубоких и продолжительных личностных девиаций [Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К., 1976]. С учетом клинических и этиологических особенностей реакции принято подразделять на следующие.

  1. Психогенные (ситуационные) реакции, обусловленные влиянием различных отрицательных средовых факторов, проявляющиеся в клинически нейтральных синдромах, не характерных для определенных заболеваний. По своему клиническому содержанию они могут быть невротическими или психотическими. Для них характерно: возникновение в непосредственной близости с психогенной вредностью, отсутствие целостной клинической картины и выраженных соматовегетативных нарушений, быстрота исчезновения после минования психотравмирующей ситуации.
    Можно выделить несколько типов нейротических реакций: ипохондрические, фобические, тревожно-депрессивные, истерические и др. Эти реакции чаще всего появляются, как уже было отмечено, в результате психотравмирующих воздействий (болезнь или смерть родственников, неблагоприятная семейно-бытовая ситуация).
    Наиболее распространенной формой невротической реакции является ипохондрическая, характеризующаяся сверхценным отношением к состоянию здоровья, склонностью приписывать себе те заболевания, которыми страдают родственники или знакомые. Фобические реакции в форме кардиофобий, т. е. страха за сердце, свойственны большинству лиц с преобладанием в характере тревожно-мнительных черт, особенно при наличии, повышенной реактивности вегетативно-сосудистой и вестибулярной систем. Невротические реакции с тревожно-депрессивным аффектом наблюдаются при различных хронических соматических заболеваниях. Появляясь вне периодов обострения заболевания, они существенно осложняют полноценную адаптацию индивида и являются причиной многочисленных обращений пациентов к специалистам различного профиля. Клинически они выражаются появлением тревоги, неусидчивости, подавленного настроения, мыслят о возможности внезапного развития серьезного осложнения основного заболевания.
    Истерические реакции проявляются по механизму «условной желательности», «бегства в болезнь», а также как имитация симптомов основного заболевания с различными, характерными для истерии, признаками: ощущение комка в горле, истерические нарушения чувствительности по типу «чулок» или «перчаток». Необходимо еще раз подчеркнуть, что невротические реакции носят кратковременный характер и хорошо поддаются психотерапевтической коррекции.
    Психопатические (характерологические) реакции, которые выражаются в резком усилении привычного способа реагирования на внешние вредности, не выходящего за пределы личностных ресурсов индивида. По выражению О. В. Кербикова (1962), это временные, преходящие характерологические сдвиги, возникающие реактивно. Б. В. Шостакович (1971) выделяет однозначные и неоднозначные психопатические реакции. Психопатические реакции разделяются на гомономные (с клиническими проявлениями, свойственными данному тину психопатии), при которых конституциональный фактов властно окрашивает в сваи индивидуальные цвета тип, форму и содержание реакции [Ганнушкин П. Б., 1933], и гетерономные (преобладают симптомы, присущие другому кругу психопатии). С учетом динамических показаний можно выделить острые, подострые и затяжные реакции.
    Острые аффективные реакции возникают в ответ на индивидуально значимые психические травмы. Их продолжительность от 1—2 часов до 1—2 дней. Подострые и затяжные аффективные реакции формируются в условиях хронической психотравмирующей ситуации. Их продолжительность соответственно от 4 педель до 3—5 месяцев.
    Социальная адаптация представляет собой процесс включения личности в новую социальную ситуацию. Индивид развивается в составе малых общностей, образующих микросреду; среди них наиболее важным звеном является коллектив (семейный, школьный, трудовой). В каждом из них социальная деятельность личности имеет определенное своеобразие: семейная и профессиональная адаптация составляет сложный процесс включения в систему межличностных отношений. В процессе адаптации происходит определенная перестройка личности как результат тесного взаимодействия интересов, ценностей, установок, потребностей индивида и коллектива. Формирование устойчивых контактов и расширение сферы общения с окружающими способствуют большей реализации своих возможностей в коллективе. Адаптация предполагает большее участие в этом процессе микросоциальной среды (семейной, трудовой), чем самой личности.

Дезадаптация — нарушение привычного способа взаимодействия личности с другими членами коллектива, проявляющееся в изменении социально-психологических установок в связи с появлением эмоционального напряжения в микрогруппе. Наиболее часто явления дезадаптации наблюдаются у психопатических личностей, обладающих такими особенностями характера, которые «мешают им безболезненно для себя и для других приспосабливаться к окружающей среде» [Ганнушкин П. Б., 1933]. При этом речь идет о «выявлении во вне» психопатических черт, о клиническом жизненном выявлении психопатий. В наших прежних исследованиях [Семке В. Я., 1964, 1967] отмечено учащение социальной дезадаптации у многих препсихопатических и психопатических натур под влиянием эндокринно-вегетативных сдвигов инволюционного периода. Нарастание консерватизма мышления, утрата прежней гибкости и приспособляемости в еще большей мере затрудняют адаптацию организма к новым условиям и повышают требования к приспособительным механизмам.
Познание закономерностей формирования каждого из трех видов реакции подводит нас к рассмотрению чрезвычайно сложной проблемы промежуточных форм между психическим здоровьем и болезнью. На практике речь идет о наличии двух границ, которые определяют область пограничных состояний: «одна — от здоровья, другая — от болезни» [Ганнушкин П. Б., 1933J, зачастую оказывающихся весьма неустойчивыми и крайне неопределенными. В этиопатогенетическом плане выдвигается задача пристального изучения перехода «от нормальной поведенческой эмоции к эмоции фиксированной, патологической» [Анохин П. К., 1965].
В клиническом плане такой переход от нормальных к субнормальным проявлениям характеризуется, по нашему мнению [Семке В. Я., 1985], рядом признаков: кратковременностью ц изолированностью отдельных эмоционально-волевых реакций, носящих как бы абортивный, рудиментарный (в виде «микросимптомов», «моносимптомов») и превосходящий характер; четкой связью аффективных реакций с психогенной ситуацией, их психологической «понятийностью»; быстрой обратимостью, без появления устойчивой личностной переработки.
Не отрицая правомерности существующих дефиниций ранних проявлений пограничной нервно-психической патологии в виде «предневроза», предневротических состояний [Гиляровский В А., 1934], психопатических [Ганнушкин П. Б.,        1933], патохарактерологических [Кербиков О. В., 1962], невротических [Ушаков Г. К., 978] реакций, нам кажется более адекватным представить их в качестве аномальных (дезадаптационных) личностных реакций. Это обусловлено прежде всего тем, что определение нозологической принадлежности нервно-психических расстройств на ранних этапах развития заболевания связано с рядом трудностей клинико-диагностического порядка, которые могут существенно влиять на содержание лечебно-реабилитационных мероприятий. Касаясь качественных отличий аномальных личностных реакций от психологических переживаний психически здоровых лиц, можно выделить ряд дифференциально диагностических признаков: утрата адаптивного (приспособительного) характера реагирования; ломка сложившихся индивидуальных механизмов психологической защиты; концентрация сознания на узком круге аффективных переживаний (в частности, для лиц с истерической акцентуацией в качестве «ключевых» переживаний выступают ситуации, вызывающие ущемление их престижа, ограничение их возможности постоянно находиться в центре внимания окружающих); возникновение вне связи с актуальной психотравмирующей ситуацией, в нейтральной обстановке, под действием ранее индифферентных раздражителей (нередко эти реакции фиксируются по механизму условной связи с психическими раздражителями, не имеющими объективной психогенной значимости, в то время как основное конфликтное переживание, особенно при частичной сохранности механизмов психологической защиты, может вытесняться из сферы сознания); появление новых форм реагирования в виде тревожности [Ханнн Ю. Д., 1970], ригидности [Залевский Г. В.,         1976]; возникновение функциональных нейродинамических сдвигов в центральной нервной системе. При нарастании и утяжелении симптоматики наблюдается «кристаллизация» болезненного реагирования с появлением признаков пред- болезни, а затем и формированием «стереотипа болезни». Тревожность и ригидность выступают в качестве основного фактора стабилизации аномальных личностных реакций и превращения их в стойкие патохарактерологические расстройства.

Касаясь вопросов этнопатогенеза ипохондрических состояний, следует сказать, что до настоящего времени они остаются недостаточно изученными. С целью углубленного анализа роли клинико-биологических, экзогенно-органических и психогенных факторов в формировании ипохондрических состояний все больные (261 чел.) были разбиты на четыре группы: 1-я — ипохондрические состояния экзогенно-органического генеза (88 чел.); 2-я — ипохондрические состояния психогенного генеза (47 чел.); 3-я — ипохондрические состояния соматогенной природы (48 чел.); 4-я — ипохондрические состояния эндогенно-процессуального происхождения (78 чел.). В этих группах в соответствующих главах анализируется соотношение различных клинико-биологических и социальных факторов в генезе ипохондрических расстройств. В данной главе мы поставили задачу конспективно изложить роль конституционально-биологических, психогенных и эндогенно-органических факторов в происхождении как ипохондрических нарушений, так и нервно-психических расстройств в целом.



 
« Инфекционные заболевания у детей   Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии »