Начало >> Статьи >> Архивы >> Ипохондрические состояния в общесоматической практике

Роль конституционально-биологических факторов - Ипохондрические состояния в общесоматической практике

Оглавление
Ипохондрические состояния в общесоматической практике
Введение
Современное состояние проблемы
Роль конституционально-биологических факторов
Экзогенно-органические факторы
Психогенный фактор
Структурно-динамический анализ
Клинико-динамический анализ
Дистимико-ипохондрический вариант
Истеро-ипохондрический вариант
Паранойяльно-ипохондрический вариант
Клиническая динамика непсихотических ипохондрических нарушений
Обсессивно-фобический вариант
Истерический вариант
Клиническая динамика состояний соматогенного происхождения
Анализ клинической динамики  состояний соматогенного происхождения
Астеноипохондрический вариант
Истероипохондрический вариант
Эксплозивно-похондрический вариант
Паранойяльно-ипохондрический вариант
Ипохондрические состояния в динамике эндогенных психозов
Наблюдение ипохондрической  симптоматики на начальных этапах эндогенных депрессий
Ипохондрические расстройства на высоте развития аффективных фаз
Ипохондрические состояния на завершающих этапах приступов эндогенных психозов
Нозофобный вариант постприступного ипохондрического развития личности
Ранняя реабилитация больных
Ранняя реабилитация больных - психотерапия
Ранняя реабилитация больных - лечение лекарствами
Ранняя реабилитация больных - центр пограничных состояний
Ранняя реабилитация больных - исследование, результаты
Заключение

К числу важнейших клинико-биологических факторов относятся пол, возраст, наследственная отягощенность, структура  преморбидной личности, нейроэндокринный и иммунологический статус.
Установлено, что истерией чаще всего страдают женщины, тогда как возбудимой формой психопатий, алкоголизмом — мужчины. Наши данные указывают на некоторое преобладание женщин среди больных, страдающих ипохондрией. Это, по нашему мнению, объясняется большей эмоциональной ранимостью женщин, преобладанием у них различных форм соматической патологии и др.
Роль возраста и связанных с ним изменений в жизнедеятельности индивидуума переоценить невозможно. Выделяются так называемые критические возрастные периоды (пубертат, инволюция, старческий возраст), характеризующиеся повышенной чувствительностью индивидуума к действию широкого круга факторов.

Так, психопатии чаще всего проявляются в период пубертатного криза (11 — 15 лет), а их становление относится к возрасту 20—25 лет. В отдельную группу выделяются инволюционные психозы, а также психозы позднего возраста. В происхождении ипохондрических расстройств немаловажное значение имеет, по нашим данным, климактерический период (41—50 лет).
Роль наследственной отягощенности в происхождении психопатий, шизофрении и ряда других заболеваний бесспорна, в отношении же ипохондрических расстройств остается неясной. Структура преморбидной личности, по мнению большинства исследователей, является одним из важнейших факторов, определяющих формирование и клиническую динамику пограничных нервно-психических расстройств. Ипохондрические (так же, как и другие) нарушения могут развиваться у гармонической, акцентуированной, препсихотической и психотической личности.

У гармонической личности психическая деятельность оптимальным образом обеспечивает адаптацию индивидуума к социальной среде.

Акцентуированная личность — здоровые лица, находящиеся как бы на грани субнормы. Заостренность отдельных характерологических черт в определенных ситуациях способна снизить адаптационные способности личности, быть почвой для внутри- и межличностных конфликтов [Семке В. Я., 1975]. По мнению А. Е. Личко (1983), особенности их характера «либо вообще не препятствуют удовлетворительной социальной адаптации, либо ее нарушения бывают преходящими». Он выделяет, явную и скрытую акцентуацию характера, первая из них как бы составляет группу «повышенного риска» (податливы к определенным пагубным влияниям среды или психическим травмам). Применительно к задачам диспансеризации населения речь идет о двух категориях практически здоровых лиц, но с различной степенью напряжения адаптационных механизмов: без признаков их истощения (нуждаются в периодических осмотрах и контрольных наблюдениях) и с признаками истощения (целесообразно включение оздоровительных и профилактических мероприятий).

Препсихотические личности характеризуются нестойкостью, изменчивостью присущих им аномальных качеств: отсутствует один из трех критериев, определяющих, по П. Б. Ганнушкину, психопатический склад личности. Весьма близки по клиническому содержанию к данному понятию «латентная» и «компенсированная» психопатии. Срывы возникают в основном в условиях объективно затруднительных микросомальных конфликтов и приводят к явному заострению патохарактерологических свойств.

Психопатические личности отличаются выраженностью патологических качеств до степени нарушения адаптации, тотальностью эмоционально-волевых нарушений, их относительной стабильностью и малой обратимостью. Как и другие авторы, мы рассматриваем психопатии как полиэтиологические образования «патос», а не «нозос» [Кербиков О. В., 1962]. В пределах клинически однородной формы психопатии удается выделить в соответствии с положениями О. В. Кербикова (1961, 1962) три генетические подгруппы.

  1. «Ядерная», конституциональная подгруппа с малой зависимостью клинической динамики от средовых вредностей и довольно ранним (уже в детском и препубертатном возрасте) обнаружением психотического склада. Протекая длительное время субклинически, она может манифестировать в иивалюционном периоде (так называемая латентная психопатия).
  2. «Краевая», «нажитая» подгруппа, ведущую роль в становлении которой играют микросоциальные влияния, в первую очередь дефекты воспитания, начальным этапом ее формирования является патохарактерологическое истерическое развитие.
  3. Органическая подгруппа, в которой проявление аномальной структуры личности обусловлено рядом экзогенно-органических, соматогенных вредностей на этапах формирования, нарушающих «правильное дальнейшее развитие» [Кербиков О. В., 1968]. Биологическая неполноценность вызвана «внутриутробным повреждением плода», алкоголизмом в роду, заболеванием инфекционной и интоксикационной природы в постнатальном развитии ребенка. «В этих случаях нельзя говорить об органической психопатизации личности или органической псевдопсихопатии», поскольку имеет место «органический генез раннего формирования психопатического синдрома» [Кербиков О. В., 1971].

В каждой из описанных генетических подгрупп встречались случаи смешанной «переходной» психопатии, в становлении которой в равной мере принимали участие факторы конституционально-биологического, экзогенно-органического и психогенного (микросоциального) порядка: одна часть патохарактерологических черт являлась врожденной, другая — приобретенной.
Для врача особый интерес представляет конкретная клинически структура (форма) психопатий. Следует отметить, что указанное подразделение используется для характеристики типа акцентуации или препсихопатических состояний.
Возбудимый тип характеризуется постоянной повышенной раздражительностью, возбудимостью, склонностью к фиксации на отрицательно окрашенных эмоциональных переживаниях и вспышках гневливости, агрессивности. Этих лиц отличает импульсивность действий («сначала говорят, потом думают»), вследствие чего они нередко совершают необдуманные поступки под влиянием незначительных внешних воздействий. Многие, из них вскоре после ссоры искренне раскаиваются в совершенных поступках, другие, наоборот, склонны винить окружающих в имевших место конфликтах. Нередко лица с возбудимыми характерологическими чертами отличаются настороженностью, подозрительностью, враждебностью, что в действительности способствует формированию недоброжелательного к себе отношения в коллективе.
В рамках возбудимого типа выделяется так называемая подгруппа эпилептоидов. Они отличаются педантичностью, скрупулезностью, ригидностью, повышенной обязательностью и повышенной требовательностью к себе и окружающим, что нередко является источником семейно-бытовых и производственных конфликтов. В стрессовой ситуации они прямолинейны, бескомпромиссны, эгоистичны, упрямы, нередко становятся «правдоискателями». В большинстве случаев они хорошие производственники, квалифицированные специалисты с высоким чувством долга и ответственности.

Истерический тип отличается демонстративностью, театральностью, стремлением постоянно быть в центре внимания, создавать вокруг себя ореол исключительности. Эти люди выделяются экстравагантностью в одежде, броской, яркой внешностью, богатой экспрессией, склонностью к пафосу и патетике. Им присущи живость и острота переживания текущих событий, склонность к драматизации, увлеченность, фантазирование. Нередко уже первый контакт с врачом позволяет выявить у больных истерические черты характера. Они говорят о себе, часто прибегая к метафорам и гиперболам, в этих высказываниях преобладают эпизоды, выдвигающие их на передний план и выгодно отличающие от окружающих. У многих имеется тяга к художественно-оформленной хвастливости и даже лживости с различной степенью выраженности — от невинных «розыгрышей» и выдумок до сложных, красочных измышлении с точной фабулой и динамическим сюжетом.
Гипертимный тип — это жизнерадостные, полные оптимизма люди. Они всегда полны радужных планов, окружающих они изумляют гибкостью и многосторонностью психики, художественной одаренностью. Они легко сходятся с людьми, приятны в общении, умело сглаживают противоречия во взаимоотношениях с окружающими. Противоположный полюс представляет конституционально-депрессивный тип [Ганнушкин П. Б., 1933]. Это лица с постоянно пониженным настроением, вечно угрюмые, мрачные, недовольные, неразговорчивые. Они мало приспособлены к преодолению различного рода трудностей, легко впадают в отчаяние. Типичным является плохое самочувствие: неполноценный сои, разбитость, недомогание по утрам, пониженная работоспособность и т. д.

Эмоционально-лабильный — для этой группы пациентов характерны лабильность эмоций с преобладанием тревожно-беспокойного отношения к окружающим и своей работе. Они отличаются повышенной ранимостью к действию широкого круга факторов, особенно болезненно переживают незначительные неудачи на работе вследствие утрированной приверженности к морально-этическим стандартам. В стрессовой ситуации у них легко возникают и имеют тенденцию к кумуляции отрицательные эмоции, сопровождающиеся снижением настроения, слезливостью. Они живут в постоянном ожидании неудачи, что определяет их жизненную позицию (утрированная приверженность к различного рода регламентам, тщательность).

Шизоиды — это замкнутые, странные люди, поражающие окружающих причудливостью и парадоксальностью своей эмоциональной жизни. Их поступки зачастую лишены логики и последовательности, окружающим трудно понять их внутренний мир. В то же время шизоидные личности практически лишены возможности проникнуть во внутренний мир других людей, у них отсутствует чувство сопереживания, способность понять эмоциональные реакции другого человека. Противоречия их внутренней жизни заключаются в своеобразном сочетании внутренней холодности, граничащей с жестокостью, и сентиментальности, чувствительности к определенным, порой неожиданным для окружающих воздействиям. Эти люди уже при первом посещении врача обращают на себя внимание странностью одежды, мимики, речи. У одних в одежде преобладают элементы вычурности, у других — подчеркнуто строгий «военный» покрой костюма. Речь или витиеватая, со множеством манерных оборотов, сопровождающаяся своеобразной нередко не лишенной некоторой оригинальности, мимикой, или же однообразная, монотонная, лишенная свойственных человеку модуляций и сочетающаяся в бедностью мимики, угловатостью движений. В интеллектуальной жизни — склонность к схематизации, символике, игнорирование всего, что не соответствует их формальным построениям. Эти особенности интеллектуальной деятельности нередко способствуют возникновению собственных концепций заболевания, «особых» режимов питания, лечения и пр.
Динамика психопатий включает два момента: изменение уже имеющихся свойств, их нарастание или смягчение, и появление новых качеств. Она обусловлена сложным соотношением разнообразных конституционально-биологических и микросоциальных (средовых) факторов, отсюда подразделение на конституциональный и ситуационный типы динамики. Помимо уже описанных выше вариантов клинической динамики (компенсация, гиперкомпенсация, характерологическая реакция, патохарактерологическое развитие) встречаются следующие.

Декомпенсация — нарушение, обострение психопатических свойств, связанное с ослаблением или устранением (под влиянием неблагоприятных воздействий) компенсаторных механизмов. При декомпенсации нарушается «выведенный фасад» [Ганнушкин П. Б., 1933], за которым обнажается прежняя психопатическая структура личности. Клинически декомпенсация обычно выражается в нарушении вторичных черт характера, которые являются компенсацией первичных, основных психопатических особенностей [Шубина Н. К., 1970]. Результатом происходящего при этом процесса является заострение, усиление присущих индивиду аномальных качеств.

Психопатические фазы— временное ухудшение психопатического состояния без связи с внешними факторами, не изменяющее существенно общей, психопатической структуры. Они проявляются в аффективных расстройствах, достигающих психотического или субпсихотического уровня (маниакальные и депрессивные фазы), но чаще всего протекают в рамках личностной патологии — дистимические состояния, кратковременные эпизоды. Чаще всего фазы начинаются в период полового созревания. В целом их типология пока разработана недостаточно [Смулевич А. Б., 1983].

Психопатический цикл — механизм утяжеления психопатических особенностей, характеризующийся своеобразными «сдвигами»: конфликт — реакция на него (невротическая, характерологическая, психотическая) — усиление прежних психопатических черт [Кербиков О. В., Гиндикин В. Я., 1962].

Депсихопатизация — полное устранение форм психопатического реагирования, возникающее благодаря позитивному микросоциальному воздействию или появлению новых компенсаторных возможностей в подростковом возрасте [Кербиков О. В., 1962; Кулев И. Л., 1964; Личко А. Е., 1983]. Нами описан вариант поздней депсихопатизации в пожилом возрасте, при котором процесс нормализации был вызван благоприятными социально-психологическими условиями, а также появлением нерезко выраженных сосудистых изменений, которые «растворяли» прежние патохарактерологические свойства личности; среди других проявлений динамики в позднем возрасте описаны [Семке В. Я·, 1965, 1980] также выявление «латентной» психопатии и трансформация психопатического склада.
Психопатоподобное состояние имеет в своей основе массивные экзогенно-органические, соматогенные и эндогенные факторы, которые в существенной мере ослабляют нервную систему и облегчают аномальное реагирование личности на незначительные средовые вредности. К их числу относятся описанные В. А. Гурьевой и В. Я. Гиндикиным (1980) «постпроцессуальные психопатии», «псевдопсихопатии» [Осипов В. П., 1936], «психопатоподобный синдром» [Снежневский А. В.,       1969] и т. д.
К числу конституционально-биологических факторов относятся и так называемые «эндогенно-процессуальные» факторы, т. е. вызывающие ряд эндогенных психозов (маниально-депрессивный психоз, шизофрения). В плане рассматриваемой проблемы представляет интерес выявленный в последнее время [Авруцкий Г. Я., Недува А. А., 1988] патоморфоз психических заболеваний, заключающийся в преобладании «стертых», «ларвированных», «латентных»" форм нервно-психических расстройств над собственно психотическими нарушениями. По мнению А. Б. Смулевич с соавт. (1987), среди неврозо- и психопатоподобных расстройств эндогенного генеза ипохондрические нарушения занимают одно из ведущих мест. Следует, однако, сказать, что конкретные механизмы, вызывающие эндогенные заболевания, изучены недостаточно. Большинство исследователей [Гиндимес В. М., 1979; Картанян Μ. Е., 1983 и др.] считают, что первостепенную значимость играют генетические факторы. Об этом свидетельствует более высокая частота заболеваемости эндогенными психозами среди родственников больных шизофренией по сравнению с общей популяцией.



 
« Инфекционные заболевания у детей   Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии »