Начало >> Статьи >> Архивы >> Ипохондрические состояния в общесоматической практике

Структурно-динамический анализ - Ипохондрические состояния в общесоматической практике

Оглавление
Ипохондрические состояния в общесоматической практике
Введение
Современное состояние проблемы
Роль конституционально-биологических факторов
Экзогенно-органические факторы
Психогенный фактор
Структурно-динамический анализ
Клинико-динамический анализ
Дистимико-ипохондрический вариант
Истеро-ипохондрический вариант
Паранойяльно-ипохондрический вариант
Клиническая динамика непсихотических ипохондрических нарушений
Обсессивно-фобический вариант
Истерический вариант
Клиническая динамика состояний соматогенного происхождения
Анализ клинической динамики  состояний соматогенного происхождения
Астеноипохондрический вариант
Истероипохондрический вариант
Эксплозивно-похондрический вариант
Паранойяльно-ипохондрический вариант
Ипохондрические состояния в динамике эндогенных психозов
Наблюдение ипохондрической  симптоматики на начальных этапах эндогенных депрессий
Ипохондрические расстройства на высоте развития аффективных фаз
Ипохондрические состояния на завершающих этапах приступов эндогенных психозов
Нозофобный вариант постприступного ипохондрического развития личности
Ранняя реабилитация больных
Ранняя реабилитация больных - психотерапия
Ранняя реабилитация больных - лечение лекарствами
Ранняя реабилитация больных - центр пограничных состояний
Ранняя реабилитация больных - исследование, результаты
Заключение

Глава II
СТРУКТУРНО-ДИНАМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ИПОХОНДРИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В РАМКАХ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ЛИЧНОСТИ НА ОТДАЛЕННОМ ЭТАПЕ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Несмотря на многочисленные исследования, в современной литературе не существует единой точки зрения в отношении клинического содержания и термина «экзогенно-органические нервно-психические расстройства». В частности в «Руководстве по психиатрии» под экзогенно-органическими понимаются полиморфные нервно- психические расстройства,, возникающие в результате разнообразных соматических и церебрально-органических воздействии (опухоли мозга, эндокринопатии, тяжелые соматические заболевания, травмы головного мозга и др.). В данной главе нами будут рассмотрены непсихотнческие ипохондрические расстройства, возникающие на отдаленных этапах травматического и инфекционно-токсического поражения головного мозга.
Переходя к анализу ипохондрических нарушений, необходимо еще раз подчеркнуть приоритетность клинико-динамического метода в реализации программы исследования. В настоящую выборку нами были включены лишь те больные, у которых ипохондрические расстройства являлись «стержневыми», т. е. четко просматривались на всем протяжении болезни. Наиболее перспективным оказалось изучение непсихотических ипохондрических расстройств на отдаленном этапе экзогенно-органического поражения головного мозга в рамках концепции патологического развития личности [Судаков В. Н„ 1985; Семке В. Я., Судаков В. Н., Ланская Т. А., 1986 и др ].
Патологическое развитие личности в отдаленном периоде экзогенно-органического поражения головного мозга — это аномальная перестройка преморбидного характерологического склада на фоне церебрально-органической недостаточности в результате действия ряда экзогенных факторов, изменяющая содержание и формы личностного реагирования, механизмы и качество социальной адаптации больного.
Выявленные нами ранее общие закономерности формирования патологического развития личности в отдаленном периоде экзогенно-органического поражения головного мозга позволяют сформулировать ряд принципиальных положений, определяющих направления клинических исследований ипохондрических расстройств.
1. Формирование ипохондрических нарушений в рамках патологического развития личности подчиняется закономерностям, феноменологическим выражением которых является этапность в становлении нервно-психических нарушений. Выявлены следующий этапы: инициальный, манифестный, астенический, структурирования аномальных свойств личности, патохарактерологических сдвигов, общеорганического снижения личности.

2. Для понимания специфических закономерностей возникновения ипохондрических нарушений основополагающим является анализ роли экзогенно-органических, конституционально-биологических и психогенных факторов на всех этапах заболевания.

Ипохондрический тип патологического развития личности выявлен у 88 (38 мужчин и 50 женщин) больных в возрасте 21—60 лет.
Основная часть больных к моменту обследования находилась в возрасте 41—50 лет (35 чел. — 39,8%), 31—40 (24 чел. — 27,3%) и 51—60 (20 чел. — 22,7%).
Изучение условий формирования преморбидного характерологического склада позволило выявить ряд признаков, указывающих на высокую степень возникновения ипохондрических расстройств.

Так, у 29,4% больных отмечались отклонения в раннем развитии. В частности, в 10,2% случаев наблюдались признаки психо-физического инфантилизма, в 8,0% — ускоренного развития и у 11,2% больных — признаки искаженного развития.

В 54,5% случаев выявлялось неправильное воспитание, причем максимальной оказалась частота больных (30,5%), воспитывавшихся в yсловиях культа болезни. Довольно высоким (18,4%) оказался удельный вес больных, воспитывавшихся в условиях гиперопеки, тогда как частота других типов неправильного воспитания составила всего 5,6%.
В преморбиде чаще всего наблюдались истерические (38,4%), тревожно-мнительные (27,4%), характерологические черты, которые чаще всего (76,8%) можно было оценить в качестве акцентуации [Леончард К., 1989). В 12,3% случаев диагностировался препсихопатический и в 9,5% — психопатический склад преморбидной личности.
Среди обследованных больных преобладали лица с образованием 8—10 классов (56,8%) и среднетехническим (26,7%), квалифицированные рабочие (40,5%) и служащие (35,6%). Обращал на себя внимание низкий удельный вес ИТР (18,9%).
Изучение клинической динамики выявило следующие этапы: инициальный, манифестный, астенический, структурирования аномальных свойств личности, патохарактерологических сдвигов и общеорганического снижения.
Инициальные нервно-психические расстройства выявлялись спустя 1—3 года после экзогенно-органического поражения головного мозга. Декомпенсации скрытой церебрально-органической недостаточности [Гуревич М. О., 1948] способствовали дополнительное психоэмоциональное перенапряжение, метеотропные воздействия, сезонные влияния. У больных чаще всего (80,8%) наблюдалось изменение реактивности вегетативно-сосудистой и вестибулярной систем, клинически проявлявшееся в непереносимости жары, духоты, длительных поездок в транспорте, ортостатических нагрузок. Существенной особенностью инициального периода являлось снижение резистентности к действию метеотропных факторов. Больные отмечали ухудшение самочувствия и настроения при изменении атмосферного давления, магнитных бурях и др. У некоторых больных появлялись головные боли, чувство психического или физического дискомфорта, ухудшение психической продуктивности, колебания артериального давления, внезапно наступающее чувство жара или озноба. Следует подчеркнуть, что указанные нарушения сопровождались возникновением ипохондрических реакций, у больных появлялись мысли о наличии у них тяжелого заболевания, необходимости обследования у специалистов, неотложного проведения сложных диагностических процедур. Однако при исчезновении или ослаблении вегетативно-сосудистых проявлений отмечалась быстрая редукция ипохондрических реакций с восстановлением прежней работоспособности и критического отношения к имевшим место переживаниям.

 
В манифестном периоде у 92,6% больных выявлялся астеноипохондрический синдром. По существу, в большинстве случаев речь шла о резком усилении и стабилизации отклонений со стороны нервно-психической и вегетативно-сосудистой систем организма, наблюдавшихся у больных в инициальном периоде под влиянием дополнительных экзогенно-органических и психогенных воздействий. Больные жаловались на головные боли, головокружения, раздражительность, непереносимость жары, духоты. Следует подчеркнуть, что астенические расстройства с самого начала приобретали выраженную алгическую окраску. Так, описывая головные боли, больные указывали на чрезвычайно тягостный характер болевых ощущений («сверлит виски», «сжимает всю голову тисками», «давление внутри головы, как в паровом котле» и т. д.). В свою очередь, наличие алгических расстройств выступало в качестве важнейшего аргумента в пользу существования особого, трудно диагностируемого заболевания. Необходимо отметить, что практически облигатными в структуре астено-ипохондрического синдрома являлись фобические нарушения: страх внезапной потери сознания, остановки сердца, смерти в результате удушья, «разрыва мозговых сосудов» (нозофобин). Таким образом, существенными диагностическими признаками астеноипохондрического синдрома, помимо повышенного внимания к своему здоровью и «боязни заболеть» [Смулевич А. Б., 1987], являлись алгическая окраска астенических расстройств, концептуализированный [Матвеев В. Ф., Черносвитов Е. В., 1984] характер жалоб и нозофобические нарушения.
Особенностью клинической динамики являлась быстрая смена манифестного периода первой (астенической) стадией заболевания. Необходимо отметить, что неадекватность лечения и инфекции в качестве провоцирующих влияний отмечены у всех обследованных больных.
Клинико-катамнестическое исследование показало, что качественное своеобразие первой стадии заболевания определялось не только утяжелением астеновегетативных нарушений, но и появлением, особенно при наличии тревожно-мнительных черт в преморбидной личности, особых состояний, близких к «ипохондрическим раптусам» [Ануфриев А. К., 1979; Смулевич А. Б. с соавт., 1987]. Они развивались под действием самых разнообразных факторов и характеризовались появлением неприятных ощущений (онемение, ползание мурашек, стягивания, скручивания и др.) в различных частях тела, страха внезапной смерти, тошноты, головокружения, чувства жара или похолодания в конечностях. Больные становились беспокойными и злобными, требовали вызвать скорую помощь, реанимационную бригаду, немедленно созвать консилиум, установить индивидуальный сестринский пост. Одним из существенных факторов, способствовавших фиксации ипохондрических переживаний, являлась малая эффективность лечения у специалистов общесоматической сети.
Продолжительность первой стадии составила 1,54 ± ±0,27 лет. Изучение больных на второй стадии заболевания показало, что психогенные воздействия (17 чел. — 94,5%) и неадекватность лечения (16 чел. — 88,9%) выступали в качестве первостепенных факторов в прогрессировании нервно-психических нарушений. В то же время роль экзогенно-органических факторов, суммарный вклад которых с учетом сезонных и метеотропных воздействий составил лишь 38,8%, значительно снижалась. Наибольший удельный вес среди психогенных факторов имели ятрогенные влияния (88,9%), основой которых были объективные диагностические затруднения, возникавшие при обследовании больных в лечебно-профилактических учреждениях общесоматического типа. Многочисленные консультации у различных специалистов, противоречивость диагностических заключений, малая терапевтическая эффективность применяемых методов лечения выступали в качестве важнейшей основы «перманентного психологического стресса» [Белов В. П., 1975] и обусловливали формирование реактивно-личностных образований. Чаще всего у больных развивались ипохондрически-дистимические (66,6%) и истероипохондрические (44,4%) расстройства. Реже выявлялись астеносубдепрессивные (38,9%), истеродистимическне (33,3%), дистимико-дисфорические (33,3%) и депрессивно-дисфорические (27,8%) нарушения. Причиной депрессивно-ипохондрических расстройств являлись психотравмирующие переживания, связанные с болезнью или смертью родственников. Они предъявляли массу жалоб ипохондрического характера, отражавших, чаще всего, клинические симптомы заболевания, послужившего причиной смерти или госпитализации родственников.
Ипохондрически-дистимические нарушения возникали в случае присоединения (в результате дополнительных психогенных воздействий) к вышеперечисленной клинической симптоматике раздражительности, чувства внутреннего напряжения, озлобленности.
В структуре истероипохондрических нарушений наряду с ипохондрическими идеями и расстройствами настроения выявлялись капризность, эгоцентризм, вспыльчивость, демонстративность, подчеркнуто пренебрежительное отношение к окружающим. В беседе больные высказывали уверенность о наличии у них редкого и труднодиагностируемого заболевания, аргументируя свою концепцию ссылками на художественную и научно- популярную литературу. Нередко выявлялась склон- юность к псевдологии, проявлявшаяся не только в изложении несуществующих симптомов заболевания, но и в утверждениях о якобы имевших место консультациях у известных специалистов, производстве сложных диагностических процедур.
При астеносубдепрессивных расстройствах у больных, наряду с нарастанием вялости, слабости, утомляемости, отмечались снижение настроения, подавленность, слезливость, тревожность, неусидчивость. Нередко появлялись идеи снижения собственной социальной значимости, выступавшие в качестве психологически понятных реакций на объективное падение творческой и физической продукт явности. В отличие от типичных депрессивных расстройств у больных отсутствовали чувство тяжести за грудиной, идеи виновности, явления идеаторной и моторной заторможенности. Особенно часто астеносубдепрессивные расстройства выявлялись при необходимости продолжения заведомо бесперспективной и утомительной работы в вахтовых условиях, в период длительных командировок.
В случае истеродистимических нарушений на первый план в клинической картине заболевания выступали чувство внутреннего напряжения и недовольства окружающими, усиление раздражительности, капризности, театральности, эгоцентризма. Типичной являлась драматизация конфликтов с наигранным, утрированно-демонстративным характером переживания собственной вины и одновременными упреками в адрес родственников и близких. Несмотря на выразительность эмоциональных реакций, массивность сопутствующих вегетативно-вестибулярных расстройств, переживания больных носили неглубокий, поверхностный характер, основной целью которых являлось стремление произвести выгодное впечатление и быть постоянно в центре внимания окружающих.
При дистимико-дисфорических нарушениях больные становились крайне раздражительными, нетерпеливыми, вспыльчивыми. Упрямство, прямолинейность, мелочная злопамятность выступали в качестве важнейших факторов, углублявших и фиксировавших внутрисемейные и производственные конфликты. При сохранении актуальности психотравмирующих переживаний наблюдалось усиление компонентов злобности, ярости, агрессии с оттенком тоски и страха. Если синдромальный полиморфизм реактивно-личностных нарушений был обусловлен различиями в структуре преморбидного характерологического склада, то наличие пессимизма, безысходности, враждебности к окружающим выступали в качестве специфических реакций формирующегося ипохондрического типа ПРЛ и позволяли диагностировать его на начальных стадиях заболевания.
У всех больных (18 чел. — 100%) регистрировались диэнцефальные пароксизмы симпатоадреналового или ваго-инсулярного (соответственно 44,6 и 55,6%) типов, в большинстве случаев (66,6%) они появлялись ежедневно или несколько раз в день. В межприступном периоде у 17 больных (94,4%) отмечались нейросоматические нарушения, причем нередко у одного больного выявлялись различные формы нейросоматических расстройств.
Чаще всего (72,2%) наблюдались нейродистонические и кардиосенестопатические (55,6%) синдромы.
Существенной особенностью клинической картины на данном этапе развития заболевания являлось заострение (50,0%) преморбидных характерологических черт: прямолинейности, педантизма, подозрительности, тревожности, мнительности и др. Искажение (50,0%) доболезненных черт личности заключалось в появлении не свойственного ранее больным повышенного внимания к состоянию своего здоровья. Больные начинали читать популярную медицинскую литературу, справочники, многократно консультироваться у медицинских работников общесоматического профиля. Следует подчеркнуть, что они редко соглашались с мнением даже авторитетных специалистов, поскольку всегда находили известное противоречие между его заключением и описанием данного заболевания в популярной литературе. Необходимо подчеркнуть, что заострение и искажение преморбидных характерологических черт происходило на фоне углубления астеноагрипнических (88,9%), астеноипохондрических (88,9%) астенофобических (61,1%) нарушений. В большинстве случаев (66,6%) на второй стадии можно было выявить, преобладание ипохондрических патохарактерологических нарушений, однако у 8 больных (44,4%) отмечалось преобладание патохарактерологических расстройств мозаичного типа.
Продолжительность второго этапа 2,8±0,61 лет. Изучение больных на третьей стадии заболевания установило изменение соотношения факторов, обусловливающих прогрессирование нервно-психических расстройств. Так, наряду с высокой значимостью неадекватности лечения (67,4%), инфекций (51,2%), психогенных (37,2%), сезонных (37,2%) и метеотропных (55,8%) воздействий важную роль начинали играть спонтанные обострения заболевания (62,8%), что свидетельствовало о ведущей роли конституционально-биологических факторов на данном этапе ПРЛ.
В клинической картине заболевания по-прежнему важное место занимали астеноагрипнические (93,0%), астеноипохондрические (39,5%), ипохондрически-дистимические (46,5%) и астеносубдепрессивные (39,5%) расстройства, отличавшиеся наклонностью к затяжному течению и резистентностью к действию терапевтических средств. Высокий удельный, вес имели диэнцефальные пароксизмы симпатоадреиалового (60,5%) и ваго-инсулярного (39,5%) типов, а также нейросоматические нарушения (100,0%). Однако наибольшую значимость на данном этапе заболевания приобретали нервно-психические расстройства психопатоподобного ранга (83,7%) и признаки общеорганического снижения личности (67,4%). Об этом свидетельствовало наличие у всех больных ипохондрических патохарактерологических нарушений, высокий удельный вес грубых дистимических (55,8%) и дисфорических (23,3%) нарушений. Существенной особенностью клинической картины заболевания явилось наличие сутяжно-паранойяльных (9,3%), истеро-паранойяльных (9,3%) и паранойяльных (9,3%) расстройств.
Исходя из высокой частоты и важной роли в оформлении клинической картины заболевания астенических, дистимических, истериформных и паранойяльных синдромов, представлялось целесообразным выделить астеноипохондрический, дистимико-ипохондрический, истеро- ипохондрический и паранойяльно-ипохондрический варианты ипохондрического типа ПРЛ.
Астеноипохондрический вариант (14 чел. — 32,6%) характеризовался преобладанием в клинической картине заболевания выраженных астеноипохондрических расстройств, выражавшихся в чувстве постоянного бессилия при выполнении привычных действий («витальная астения») [Шмарьян А. С., 1946]. Больные отмечали, что даже незначительное умственное или физическое напряжение сопровождалось резкой потливостью, сердцебиением, усилением головных болей, головокружением, тошнотой. Они отличались тревожностью, неуверенностью, мнительностью. В беседе с врачом стремились вызвать сочувствие, поддержку, одобрение. Охотно и скрупулезно принимали назначенное лечение, интересовались механизмом действия лекарств, анализировали их влияние на самочувствие, в то же время сомневались в целесообразности лечения и возможности достижения удовлетворительных результатов. Больные ограничивали ранее обширные контакты, прекращали посещения кинотеатров, просмотры длительных телепередач, мотивируя это чрезмерным утомлением на работе, изнуряющими поездками на транспорте. Однако они отличались настойчивостью в выполнении разработанного ими щадящего режима (посещение сауны, бассейна и др.). требовали от домашних соблюдения заведенного ими распорядка, отличаясь настойчивостью и упорством в достижении поставленной цели, несмотря на оппозиционное отношение окружающих.



 
« Инфекционные заболевания у детей   Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии »