Начало >> Статьи >> Архивы >> Ипохондрические состояния в общесоматической практике

Клинико-динамический анализ - Ипохондрические состояния в общесоматической практике

Оглавление
Ипохондрические состояния в общесоматической практике
Введение
Современное состояние проблемы
Роль конституционально-биологических факторов
Экзогенно-органические факторы
Психогенный фактор
Структурно-динамический анализ
Клинико-динамический анализ
Дистимико-ипохондрический вариант
Истеро-ипохондрический вариант
Паранойяльно-ипохондрический вариант
Клиническая динамика непсихотических ипохондрических нарушений
Обсессивно-фобический вариант
Истерический вариант
Клиническая динамика состояний соматогенного происхождения
Анализ клинической динамики  состояний соматогенного происхождения
Астеноипохондрический вариант
Истероипохондрический вариант
Эксплозивно-похондрический вариант
Паранойяльно-ипохондрический вариант
Ипохондрические состояния в динамике эндогенных психозов
Наблюдение ипохондрической  симптоматики на начальных этапах эндогенных депрессий
Ипохондрические расстройства на высоте развития аффективных фаз
Ипохондрические состояния на завершающих этапах приступов эндогенных психозов
Нозофобный вариант постприступного ипохондрического развития личности
Ранняя реабилитация больных
Ранняя реабилитация больных - психотерапия
Ранняя реабилитация больных - лечение лекарствами
Ранняя реабилитация больных - центр пограничных состояний
Ранняя реабилитация больных - исследование, результаты
Заключение

Клинико-динамический анализ позволяет выявить ряд критериев, указывающих на формирование астено-ипохондрического варианта уже на начальных этапах развития заболевания. В частности, на этапе структурирования аномальных свойств личности у больных из реактивно-личностных расстройств чаще всего наблюдались астеносубдепрессивные нарушения. У больных, наряду с нарастанием вялости, слабости, утомляемости, отмечались снижение настроения, подавленность, слезливость, тревожность, неуживчивость. Нередко выявлялись идеи снижения собственной социальной значимости, выступавшие в качестве психологически понятных реакций на объективное падение творческой и физической продуктивности. В отличие от типичных депрессивных расстройств у больных отсутствовали чувство тяжести за грудиной, идеи виновности, явления идеаторной и моторной заторможенности. Особенно часто астеносубдепрессивные расстройства выявлялись при необходимости заведомо бесперспективной и утомительной работы в вахтовых условиях, в период длительных командировок и др.
Нередкими как на манифестной, так и на последующих стадиях заболевания были астенофобические расстройства, отличавшиеся нестойкостью, рудиментарностью, зависимостью от интенсивности вазовегетативных и вестибулярных нарушений. Так, провоцируемые различными факторами (жара, духота, длительная езда на транспорте и др.) головокружения, шаткость походки, сердцебиения становились основой для формирования страха закрытых помещений, езды на транспорте, очередей.
Следует подчеркнуть наличие у больных цефалгических нарушений, которые с самого начала приобретали чрезвычайно упорный характер, усиливаясь при действии незначительных эмоциональных или умственных нагрузок, и отличались чрезвычайной терапевтической резистентностью.       
Для иллюстрации астено-ипохондрического варианта приводим следующее клиническое наблюдение.

Больная М., 1946 г. р. Поступила       10.02.85 г., выписана 21.03.85 г.
Анамнез. Наследственность не отягощена. Раннее развитие без осложнении. В трехлетием возрасте переболела корью в тяжелой форме, после чего в течение года отмечались слабость, вялость, головные боли, плохой сон, аппетит. В дальнейшем состояние нормализовалось. По характеру была живой, общительной, любила быть в центре внимании. Нравилось внимание и забота старших, однако тяготилась постоянным контролем со стороны матери по соблюдению мер профилактики простудных заболеваний. В частности, не нравилось категорическое требование матери тепло одеваться, несмотря на хорошую погоду, пользоваться верхней одеждой в хорошие летние дни «на случай дождя». В школе училась хорошо, предпочитала литературу, рисование, пение. Имела много подруг. Менструации с 12 лет, умеренные, безболезненные, установились сразу. В 13—14-летнем возрасте стала несколько ранимой, застенчивой, обидчивой, болезненно реагировала на безобидные замечания сверстников, касающиеся ее внимательного отношения к своему здоровью. После школы поступила в финансово-экономический техникум. Работала по специальности. Замужем, имеет двоих детей, взаимоотношения в семье нормальные.
В 1975 г. перенесла черепно-мозговую травму с потерей сознания в течение 30 минут. Лечилась стационарно около месяца, после чего самочувствие улучшилось. Продолжала работать по прежней специальности. Периодически, под влиянием умственных перегрузок отмечала появление кратковременных (3—5 минут) состояний слабости, вялости, головокружения. Стала хуже переносить длительные поездки на транспорте, жару, духоту. Нередко после незначительных психотравмирующих воздействий появлялись тревога, пониженное настроение, ухудшился сон. В 1978 г. тяжело заболела мать (инсульт); длительное время ухаживала за ней, однако, несмотря на все усилия, у матери развилось повторное кровоизлияние. После похорон постоянно испытывала слабость, вялость, головные боли, головокружение. Неоднократно обращалась за медицинской помощью к различным специалистам. Однако лечение оказывалось малоэффективным. Появились мысли о наличии тяжелого заболевания сосудов головного мозга, которое может закончиться инсультом. Не верила врачам, отрицавшим серьезные отклонения со стороны сердечно-сосудистой системы. Читала научно-популярную медицинскую литературу, откуда почерпнула сведения о ранних признаках ишемической болезни головного мозга, которые в точности соответствовали ее жалобам. Состояние улучшилось после санаторно-курортного лечения, во время которого, по словам больной, ей был поставлен «правильный диагноз» и проведено соответствующее лечение. Продолжала работать по специальности, но перешла на работу со значительно меньшим объемом трудовой деятельности. Много времени уделяла укреплению здоровья (прогулки, посещение бассейна, сауны и др.), постоянно принимала настои различных лечебных трав. До 1980 г. чувствовала себя нормально. Летом 1980 г. была напугана хулиганами, испытывала сильный страх, сердцебиение, одышку. Вызывала скорую помощь, которая сделала какой-то успокаивающий укол, после чего состояние несколько улучшилось. Однако ночью у больной развился приступ, сопровождавшийся чувством озноба, похолоданием конечностей, дрожью во всем теле, сердцебиением, повышенным артериальным давлением до 150/100 мм рт. ст. Приступ продолжался 2 часа, несмотря на попытки его купирования врачами скорой помощи. Во время приступа была беспокойной, тревожной, настаивала на немедленной госпитализации, испытывала страх смерти. Лечилась в неврологическом отделении медицинского института в течение месяца. Вначале приступы повторялись по нескольку раз в день, к концу лечения они исчезли. Однако в межприступном периоде испытывала сильные головные боли («голову сдавливает обручем», «разрывает мозги»), головокружения с чувством тошноты, вялость, слабость, разбитость. Периодически испытывала неприятные ощущения в области сердца («как будто по сердцу проводят наждачной бумагой»). После выписки приступила к работе. Несмотря на отсутствие приступов, практически постоянно испытывала слабость, потливость, сердцебиение. Стала тревожной, мнительной, на работе категорически отказывалась от выполнения дополнительных заданий. Вновь появились мысли о наличии сосудистого заболевания и возможности развития инсульта. Постоянно прислушивалась к работе сердца, анализировала ощущения со стороны внутренних органов, измеряла артериальное давление и пульс. Боялась оставаться одна дома из-за страха внезапной смерти. Вновь стала читать популярную медицинскую литературу, пришла к убеждению, что страдает ишемической болезнью головного мозга. Неоднократно обращалась за консультациями к известным специалистам, которые единодушно признавали у больной наличие нейроциркуляторной дистонии. Аккуратно принимала назначенные средства, однако удовлетворительного терапевтического эффекта не отмечалось. На работе с трудом справлялась со своими обязанностями, поскольку испытывала выраженные вялость и утомление после одного-двух часов привычной производственной нагрузки. Регулярно принимала настои различных трав. Ежедневно в сопровождении мужа совершала длительные прогулки. Дома отказывалась от просмотра телепередач, мотивируя свой отказ сильной усталостью, утомляемостью и непереносимостью громких звуков. Категорически запретила домашним включать в ее присутствии радио, принимать гостей. Продолжала постоянно обращаться за медицинской помощью в общесоматические поликлиники, неоднократно лечилась стационарно и кардиоцентре и клиниках мединститута. Число дней нетрудоспособности в 1983 г.— 46, в 1984 г. — 94. В связи с неэффективностью лечения была направлена в наше отделение.
Психическое состояние. В контакт вступает охотно. Жалуется на постоянную слабость, вялость, потливость, быструю умственную и физическую истощаемость после незначительной нагрузки. Беспокоят головные боли, преимущественно в лобновисочных областях, сопровождающиеся ощущениями распирания внутри головы и давления на глазные яблоки. Периодически испытывает головокружения с чувством тошноты, ощущениями замирания или остановки сердца, «прострелами» в грудной клетке. Эти состояния чаше всего наблюдаются вечером, нередко сопровождаясь болями в животе по ходу кишечника, ощущениями нехватки воздуха. После приема пищи испытывает тяжесть в правом подреберье, отрыжку, повышенное образование газов, которое нередко сопровождается вздутием живота. Убеждена, что страдает различными соматическими заболеваниями, самое опасное из которых — ишемическая болезнь головного мозга. В доказательство своей правоты приводит разнообразные сведения из научно-популярной литературы. В отделении быстро установила контакты с окружающими. Практически все свободное время проводит в обсуждений особенностей проявлений различных заболевании, результатов объективных исследований, способов профилактики возможных осложнении. Скрупулезно следит за правильностью раздачи лекарств, постоянно интересуется механизмами их действия. Ежедневно обращается к врачу и заведующему отделением с просьбами о приведении дополнительных обследовании. Недоверчиво относится к результатам, отрицающим наличие серьезных соматических заболеваний, просит повторить обследование или консультацию. В отделении дважды наблюдался приступ, сопровождающийся сердцебиением, ощущением озноба, нехватки воздуха, повышением артериального давления до 150/100 мм рт. ст., головокружением. Приступ был купирован введением 2,0 мл реланиума. Под влиянием лечения (гипнотерапия, рефлексотерапия, ноотропы, сосудистые средства, транквилизаторы, ЛФК) состояние нормализовалось: уменьшились слабость, утомляемость, потливость, головокружения, головные боли, исчезли чувство тяжести в правом подреберье, неприятные ощущения в области сердца.
ЭЭГ: снижение индекса до 40%. Признаки раздражения стволово-диэнцефальных структур.
Невропатолог: сглаженность левой носогубной складки. Девиация языка влево. Оживление сухожильных и периостальных рефлексов. Диэнцефальный синдром.
Общий анализ крови, мочи в норме. Диастаза мочи = 82 г/ч-л. Диастаза крови = 21 ч/ч-л.
ЭКГ: без патологии.
Терапевт: хронический гастрит.
Окулист: без патологии.
Заключение психолога: профиль MMPI на уровне 75—90 Т-баллов, код — 1, 2, 3, 6, 7. Признаки снижения темпа психической деятельности, инертности и туго подвижности мышления. СКР-132, 48.
Катамнез. Повторно находилась на лечении в отделении в 1987 г. По-прежнему считает себя больной, постоянно испытывает слабость, вялость. Регулярно принимает настои различных трав. Посещает группу здоровья. Дважды прошла курс иглорефлексотерапии. Отсутствие прогрессирования сосудистых расстройств объясняет тщательно соблюдаемым щадящим режимом. С работой справляется удовлетворительно.

Анализ наблюдения. Заболевания развиваются у личностей с преобладанием истерических характерологических черт. Об этом свидетельствует указание в анамнезе на такие черты характера, как общительность, стремление быть в центре внимания, независимость. Характер увлечений (рисование, пение, чтение художественной литературы) также свидетельствует о живости психики, богатом воображении, т. е. о преобладании «художественного типа» по И. П. Павлову. В то же время следует отметить, что указанные характерологические особенности можно оценить в качестве акцентуации, поскольку они не препятствуют социальнопроизводственной и семейной адаптации. Существенной особенностью преморбидного характерологического склада является наличие, наряду с истерическими, личностных черт тормозимого круга (ранимости, застенчивости, обидчивости), наиболее рельефно проявившихся в пубертатном периоде. Если формирование художественного типа можно объяснить действием конституционально-биологических факторов, поскольку они появились на ранних этапах онтогенеза, то в генезе астенических личностных черт немаловажную роль сыграли такие факторы, как резидуальная церебрально-органическая недостаточность после перенесенной корьевой инфекции и условия воспитания по типу гиперопеки. После перенесенной в 1375 г. черепно-мозговой травмы легкой степени тяжести у больной отмечается изменение реактивности вегетативно-вестибулярной системы. Об этом свидетельствуют периодически возникающие состояния слабости, непереносимость жары, духоты. Все эти явления можно расценить в качестве инициальных, поскольку на данном этапе развития заболевания мы не наблюдаем возникновения непсихотических нервно-психических расстройств с четко очерченной синдромальной структурой. Существенным для понимания возникновения ипохондрических расстройств является наличие у больной склонности к реакциям тормозимого круга (тревога, пониженное настроение, ухудшение сна), обнаруживаемой уже в инициальном периоде. Манифестация заболевания происходит в 1978 г. под влиянием ряда психотравмирующих воздействий. Ведущим в манифестном периоде являлся астеноипохондрический синдром с его типичными признаками: концентулизированный характер жалоб (считала, что страдает ишемической болезнью головного мозга), разнообразные фобические нарушения (болезнь развития инсульта, страх смерти и др.). Особенностью клинической динамики заболевания является быстрый переход манифестной стадии в начальную (астеническую). Типичным являлось неоднократное обращение к специалистам различного профиля, недоверие к врачам и в проводимому лечению. С нашей точки зрения, наряду с психологическим фактором (недоверие к врачам после болезни и смерть матери) важную роль в становлении ипохондрических нарушений сыграли как конституционально-биологические факторы (живость воображения, склонность к реакциям тормозимого круга), так и экзогенно-органические воздействия в виде остаточных явлений перенесенной черепно-мозговой травмы, обусловивших повышенную готовность к реакциям астенического круга. Дальнейшее прогрессирование заболевания в 1979 г. (стадия структурирования аномальных свойств личности) связано с острым психотравмирующим воздействием. В то же время анализ клинической картины заболевания выявляет участие диэнцефальных структур головного мозга в прогрессировании патологического процесса, о чем свидетельствуют частые диэнцефальные пароксизмы. Самым существенным в клинической картине заболевания является изменение преморбидного характерологического склада. На первый план в структуре личности выступает повышенное внимание к своему здоровью, тревожность, мнительность. Больная убеждена в наличии у нее ишемической болезни головного мозга. Разработала особый (щадящий) режим жизни. В 1983—84 гг. происходит стабилизация ипохондрических патохарактерологических черт (ипохондрический сдвиг личности). В этот период все поведение больной подчиняется строгому соблюдению выработанного режима и сопровождается постоянными обращениями к специалистам различного профиля. При обследовании в отделении установлено, что ведущее значение в клинической картине заболевания занимают ипохондрические патохарактерологические расстройства. Содержание общения с окружающими — это непрерывное обсуждение собственной болезни, способов ее лечения и профилактики осложнений. У больной выявляется трудно корригируемая собственная концепция заболевания. В то же время следует отметить, что существование и сложность корреляции собственной концепции заболевания обусловлены наличием у больной нейросоматических нарушений в виде нейродистонического и абдоминального синдромов (головокружение, боли по ходу кишечника и др.). Программа лечения, направленная на компенсацию ипохондрических патохарактерологических черт с первоочередным применением психотерапевтических способов воздействия, позволила добиться существенного улучшения состояния с последующей удовлетворительной социально-производственной адаптацией.



 
« Инфекционные заболевания у детей   Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии »