Начало >> Статьи >> Архивы >> Ишемическая болезнь органов пищеварения

Функциональные и морфологические изменения в органах пищеварения - Ишемическая болезнь органов пищеварения

Оглавление
Ишемическая болезнь органов пищеварения
Нарушения кровотока по непарным висцеральным ветвям аорты
Патогенез ишемической болезни
Магистральный кровоток при КСЧС
Органное кровообращение при КСЧС
Функциональные и морфологические изменения в органах пищеварения
Клиническая картина и диагностика
Интравазальное поражение висцеральных артерий
Ангиография в диагностике
Лечение ишемической болезни органов пищеварения
Результаты хирургического лечения ишемической
Результаты хирургического лечения при интравазальном поражении непарных ветвей аорты
Заключение

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
В ОРГАНАХ ПИЩЕВАРЕНИЯ ПРИ ИХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ
Литературные сведения о значении хронической ишемии органов пищеварения довольно немногочисленны и во многом противоречивы.
В 1958 г. R. Shaw, Е. Maynard обратили внимание на нарушение всасывания в тонкой кишке у больных с окклюзией верхней брыжеечной артерии и ветвей чревного ствола, вызванной атеросклерозом. В 1963 г. G. Heard и J. D. Jefferies впервые описали нарушение углеводного обмена у подобных больных. J. Bircher и соавт. (1966) у 4 из 7 больных с выявленным нарушением проходимости чревного ствола и верхней брыжеечной артерии обнаружили нарушение функции печени. Ряд исследователей регистрировали у этих больных анацидное состояние желудка [Vollmar J. et al., 1964], стеаторею (Hansen Н., 1976], уменьшение экскреции D-ксилозы (Bergan J., 1967; Bracale G. et al., 1974]. Как диагностические признаки «брюшной» ангины» G. С. Morris и соавт. (1962,
и A. Marston (1972) называют нарушение функции печени, выявляемое с помощью сканирования, гипокинезию и нарушение всасывательной способности кишечника (уменьшение выделения D-ксилозы, увеличение содержания жира, клетчатки и скрытой крови в каловых массах, угнетение всасывания ,3,1- триолетатглицерина, |3|1-олеиновой кислоты). J. Warter и соавт. (1976) опубликовали результаты лабораторного обследования 110 больных с КСЧС, которые свидетельствуют о     нарушении у этих больных секреторной функции желудка.
Изменение функции органов пищеварения при обследовании 32 больных с хроническим расстройством абдоминального кровотока в результате сдавления чревного ствола или сужения верхней брыжеечной артерии в результате атеросклероза отметили Ю. Л. Шальков и Т. Ш. Шарипов (1970). Подобные сведения при изучении 35 больных приводят П. О. Казанчяп и Б. А. Кузнецова (1976).
Исследование общего белка, протеииограмм, фракций билирубина, тимоловой пробы, дифениламиновой реакции крови, аланин-аминотраисферазы, суммарной активности лактатдегидрогеиазы, серотонина в периферической крови и 5-оксииндо- лоуксусной кислоты в суточной моче, проведенное А. В. Покровским и соавт. (1977) и П. О. Казанчяном (1979), свидетельствует о том, что характер изменений этих показателей не зависит от этиологии поражения висцеральных сосудов. Ими отмечена зависимость между частотой и степенью функциональных расстройств и клиническими проявлениями хронической ишемии.
Ряд авторов приводят сведения означении нарушения кровоснабжения поджелудочной железы и ее гипоксии в нарушении функции органа и возникновении хронического панкреатита (Шалимов А. А., 1970; Шальков Ю. Л., 1971; Геллер Л. И. и др., 1975; Жуков Н. А., 1978; Покровский А. В., 1979; Виноградов В. В. и др., 1980; Копчак В. М., 1980; Милонов О. Б., Соколов В. И., 1976; Edwards A. et al., 1970; Warter J. et al., 1970].
Появляются сообщения о значении сосудистого фактора в возникновении язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. Основной причиной нарушения кровоснабжения этих органов считается КСЧС (Покровский А. В. и др., 1978;
Шалимов А. А., Дрюк Н. Ф., 1979; Harjola Р.-Т., 1963; Fry W., Kraft R., 1963; Bobbio A. et al., 1967; Schimanski K., Schmidt H., 1971; Warter J. et al., 1976].
Имеется небольшое количество гистологических исследований органов пищеварения у больных с нарушением проходимости непарных висцеральных артерий. Так, при изучении биоптатов этих органов J. Derrick и соавт. (1959) выявили атрофический гастрит, G. Heard, J. D. Jefferies (1963) умеренно выраженный цирроз печени, Н. J. R. Hansen (1976) — атрофию сосочков тонкой кишки.
Однако существует ряд работ, авторы которых считают сомнительной возможность влияния хронической ишемии на функцию и морфологию органов пищеварения. W. P. Mikkelsen, С. J. Вегпе (1962), например, используя лабораторные и рентгенологические методы исследования, не выявили сколько-нибудь заметных изменений в этих органах при интравазальном поражении непарных висцеральных сосудов. Не обнаружили угнетения обменных процессов в печени и поджелудочной железе у больного с КСЧС A. Lena и соавт. (1967). Подобные данные приводят S. А. МагаЫе и соавт. (1966), J. Conn _ (1969), D. S. Mulder и соавт. (1972), D. Е. Szilagyi (1976), W. Watson, F. Sadikali (1977).
В ряде случаев при атеросклеротическом нарушении проходимости одной или нескольких непарных висцеральных артерий при гистологическом изучении органов пищеварения не выявлено никаких изменений [Shaw R., Maynard Е., 1958; Вегgan J. J., 1967; Koikkalainen К., Kohler R., 1971]. Однако те же авторы приводят и случаи резких структурных изменений желудка, печени и тонкой кишки.
Вот почему мы провели углубленное изучение функции и структурных изменений органов пищеварения при нарушении висцерального кровообращения. Как и в изучении гемодинамических расстройств в большинстве случаев мы исследовали состояние этих органов при нарушении проходимости чревного ствола, учитывая значительное преобладание больных с КСЧС и полагая, что если функция и структура органов пищеварения нарушаются при скомпрометированном кровотоке по одному сосуду, то естественно усугубление этих нарушений при поражении 2—3 висцеральных артерий.
Печень. В изучении функционального состояния печени у больных с нарушением висцерального кровообращения нами использовались: 1) функциональные пробы, описанные М. Д. Лемперт (1968): определение в сыворотке крови общего белка по Кингсли в модификации Э. Гачева и белковых фракций по А. Е. Гурвичу, протромбинового индекса по Туголукову, билирубина по Иендрассику и Клегорну, холестерина по Мрскосу и Товареку, активности глутаминопировиноградной трансаминазы (ГПТ) по Райтману и Френкелю; 2) радиоизотопное гепатосканирование; 3) дуоденальное зондирование; 4) изучение содержания меди.
Содержание общего белка изучено у 142 больных, причем у всех оно оказалось в пределах нормы, составив 73±0,1 г/л. Значительные изменения выявлены в протеинограмме, изученной у 104 больных: у 57 (54,8 %) больных количество альбуминов было ниже нормы (49,4 ± 0,82 %), а глобулинов — повышено (50,6 0,8 %). Альбумин-глобулиновый коэффициент оказался у всех больных ниже нормы (1,2 ±0,05). При изучении фракций глобулинов у 85 больных выявлено повышение содержания агфракции (5,5 ±0,2%; при норме 3,53%) и а2-фракции (9,5±0,3%; при норме 7,2%). Отклонений от нормы р- и у-глобул и нов не обнаружено.
Протромбнновый индекс определен у 134 человек. Снижение его (72,4 ±0,8%) констатировано лишь у 28 больных (20,9 %), а у остальных этот показатель оставался в пределах нормы.
Общий билирубин сыворотки крови изучен у 148 больных. В 140 случаях он оказался нормальным (9,065 ± ±0,17 ммоль/л) и у 8—повышенным (92,36 ммоль/л).
Определение холестерина проведено у 28 больных. Повышение его количества (6,55 ± 0,27 ммоль/л) обнаружено у 21 человека, у остальных он был равен (4,81 ± ± 0,18 ммоль/л).
Активность ГПТ оказалась неизмененной у всех 36 больных, у которых выполнялось это исследование (0,47 ± ±0,04 ммоль/(ч-л)). Таким образом, общепринятыми биохимическими методиками исследования функционального состояния печени у больных с нарушением висцерального кровообращения выявили только нарушение белковообразовательной функции, проявившееся более чем у половины обследованных (54,8 %) нарушениями в соотношении отдельных белковых фракций. Умеренно выраженное нарушение пигментнообразовательной функции установлено только у 5,4 % обследованных.
Не обнаружено нами и сколько-нибудь существенных изменений при изучении дуоденального содержимого, осуществленного по классической методике у 153 больных.
Радиоизотопная гепатография использована нами в основном для изучения полигональных клеток, функция которых нарушается при различных патологических состояниях прежде всего. Для выполнения исследования использовалась
канальная сцинтилляцнонная установка производства Венгерской Народной Республики. Исследование проводилось с бенгальским розовым, меченным |3Ч, в количестве 3,7 МБк (0,1 мКи) на 1 кг массы тела больного. Для количественной оценки гепатограмм учитывали время максимального накопления препарата в печени и период полувыведения препарата из нее. Кроме того, определялись продолжительность плато, время начала выведения препарата из печени и поступления в кишечник радиоактивной метки.
Радиогепатограмма
Рис. 24. Радиогепатограмма больного М.
а — поступлении препарата в кишечник; б — радиогепатограмма; в — кривая очищения крови Тмакс—30 мнн, продолжительность плато 12,5 мин, Т, / печени 2,2 ч, поступление в кишечник через 33 мин. отношение радиоактивности крови на 20-й минуте к таково на 5-й минуте 56%.
Для оценки тяжести функциональных нарушений печени использовалась и качественная характеристика гепатограмм по методике, предложенной Л. В. Яковлевым (1976).
Радиоизотопная гепатография произведена 41 больному с КСЧС. Среди них мужчин было 13, женщин — 28, средний возраст — 40 лет. Степень стеноза чревного ствола была от 25 до 100 %. Показатели гепатограммы оказались в пределах нормы у 18 человек. Нарушение выведения препарата из печени выявлено у 3. Выраженное нарушение экскреторной функции полигональных клеток, проявляющееся задержкой начала выведения и увеличением времени полувыведения препарата из печени, обнаружено у 15 больных. Еще более выраженные отклонения, характеризующиеся изменениями всех показателей гепатограмм, зарегистрированы у 5 человек. Иллюстрацией сказанного может быть одно из наших клинических наблюдений.
Больной М., 37 лет, поступил в клинику с жалобами па постоянную ноющую боль в правом подреберье, правой половине живота с иррадиацией в правую лопатку. Усиление болей вызывалось приемом пиши и физической нагрузкой. Отмечались общая слабость, быстрая утомляемость. Болен в течение 25 лет. При пальпации — выраженная болезненность в правой подреберной области и мезогастрии. Аускультативно — систолический шум в надчревной области. Содержание билирубина в сыворотке крови 20,69 ммоль/л. Активность ГПТ 0,71 ммоль/(ч-л). Рентгенологическое обследование желудочнокишечного тракта и желчевыводящих путей патологических изменений не выявило. При аортографии — КСЧС. По данным радиоизотопиой гепатографии (рис. 24), выявлена задержка начала выведения и увеличения времени полу- выведения препарата из печени. Больному выполнена декомпрессия чревного ствола путем рассечения дугообразной связки диафрагмы. Отдаленный результат операции хороший, боли исчезли. Билирубин сыворотки крови в пределах нормы.
Таким образом, в предоперационном периоде с помощью радиогепатографии выявлено нарушение функции полигональных клеток печени у 54,7 % больных с КСЧС. Вывести зависимости этих нарушений от степени стеноза чревного ствола не представилось возможным из-за сравнительно небольшого количества наблюдений.
Изучение содержания меди осуществлялось на основании определения активности церулоплазмина (ЦП), цитохромоксидазы (ЦО), содержания меди в ткани печени и сыворотке крови. При этом мы исходили из следующих предпосылок. Синтез ЦП осуществляется только в печени [Шапошников А. М. и др., 1968; Owen С., Haserlig J., 1966]. Это — фермент, относящийся к а2-глобулиновой фракции сыворотки крови. Он обладает оксидазной активностью, содержит 8 атомов меди, из которых 4 находятся в активном центре фермента и ответственны за каталитическую активность. В настоящее время доказано, что синтезированный в печени ЦП поступает в кровь и выполняет две функции: транспортирует медь для синтеза других медьсодержащих ферментов и обеспечивает динамическое равновесие уровня биогенных аминов крови [Evans G., 1973]. ЦП отдает медь в молекулу цитохромоксидазы, активность которой при недостатке меди резко снижается [Marceau N. et al., 1970]. Следовательно, существует прямая связь между обменом ЦП и активностью ЦО — фермента, обеспечивающего заключительный этап дыхания в клетке.
Всего обследовано 96 больных, 82 из которых страдали КСЧС, а 14 — нарушением проходимости непарных висцеральных сосудов атеросклеротической природы. В последней группе больных симптомы хронической ишемии органов пищеварения (боли в животе, потеря массы тела), наблюдались только у 4.
Для определения ЦП и содержания меди в крови последнюю получали из локтевой вены накануне операции и через i/2—1 мес, 5—7 мес и 12—14 мес после оперативного вмешательства. Контрольную группу составили 40 здоровых людей (доноров) в возрасте от 18 до 55 лет. Активность ЦП в сыворотке крови определяли по методу Н. Ravin (1961), используя в качестве субстрата окисления П-фенилендиамин, а содержание меди — по методу Б. А. Машкова и Л. В. Дмитриевой (1967). Активность ЦО в крови изучалась по методу В. А. Кетлинского и Е. Н. Михайловой (1968), основанному на спектрофотометрическом определении интенсивности индофенолового синего, образующегося при окислении цитохромоксидазой диметил-П-фенилендиамина в присутствии нафтола. Активность ЦО выражали в кислородных эквивалентах (на образование моль красителя расходуется 1 моль 02), для чего полученное значение экстинкции умножали на переводной коэффициент, равный 95.
Содержание меди в биоптатах печени у больных со стенозом чревного ствола и 10 больных контрольной группы (нефроптоз) определяли по методу Б. А. Машкова и Л. В. Дмитриевой (1967), а активность ЦО по методу S. G. Copperstein, Lasarov (1951) с использованием цитохрома С, восстановленного аскорбатом по A. A. Horton (1968).
В результате проведенных исследований установлено, что у всех больных с КСЧС отмечаются существенные нарушения содержания меди, наиболее выраженные в печени. В 41 % случаев у них обнаружена повышенная активность ЦП с почти параллельным нарастанием концентрации меди в сыворотке крови. В 27 % наблюдений при столь же высокой активности ЦП содержание меди в сыворотке крови было нормальным. В печени у всех больных выявлено увеличение уровня меди от 0,193 ± 0,025 ммоль/г до 0,226 ± 0,033 ммоль/г сырой массы и увеличение активности ЦО в среднем в 2 раза. Зависимости этих изменений от степени сужения чревного ствола не установлено.
У больных с атеросклеротическим поражением непарных висцеральных ветвей аорты и ее самой наблюдается увеличение оксидазной активности ЦП (на 113% по сравнению с нормой) при умеренном увеличении содержания меди в сыворотке крови (на 36 % по сравнению с нормой). Активность ЦО крови у этих больных оставалась в пределах нормы (93,3 ± 0,8 кисл. экв.).
Следовательно, как изолированный КСЧС, так и поражение этого сосуда атеросклерозом приводят к нарушению обмена меди. Учитывая, что не установлено зависимости изменения изученных биохимических тестов от степени сужения сосуда, следует считать, что при степени стеноза чревного ствола 25 % и выше в печени возникают изменения в обмене меди. Последнее свидетельствует о значимости хронической ишемии при стенозе чревного ствола для функциональной деятельности печени, а определение меди, ЦП, ЦО в крови может быть диагностически ценным в распознавании нарушения кровоснабжения этого органа. Однако следует учитывать, что перечисленные пробы при диагностике ишемических расстройств могут считаться достоверными при отсутствии заболеваний печени (вирусный гепатит, цирроз, рак и т. д.), которые также сопровождаются нарушениями гомеостаза меди в организме.
Морфологическое состояние печени при КСЧС изучено нами по данным 78 краевых инцизионных биопсий. Среди больных было 33 мужчины, 45 женщин. Их возраст колебался от 17 до 61 года (средний возраст 42 года). Степень КСЧС у 29 больных достигала 25—49 %, у 43—50 — 75 %, у 6 — свыше 75 %. Гистоэизимологическое исследование биоптатов печени выполнено у 36 больных. Для гистохимического исследования кусочек ткали 5X5X5 мм замораживали при
изменения гистологической структуры печеночной ткани
Рис. 25. Варианты изменения гистологической структуры печеночной ткани.
а — разрастание соединительной ткани по ходу триад (больная Г., 29 лет, степень стеноза 50%, гематоксилин-эозин. ув 70), б — общий план строения печеночной дольки не нарушен; сочетание бел копой и мелкокапельной жировой дистрофии (больная Ж., 3.9 лет, гематоксилин-эозин, ув 112); в — преобладание крупнокапельной жировой дистрофии в центре печеночной дольки (больной И  43 лет, степень стеноза 50%, гематоксилин-эозин, ув 70); г — крупный инфильтрат, состоящий из лимфоидных клеток и макрофагов, расположен в области триад (больной И , 43 лет, гематоксилин-эозин, ув. 70); д —диффузная инфильтрация печеночной ткани сегментоядерными лейкоцитами; выраженные явления преимущественно белковой дистрофии (гематоксилин-эозин, ув. 70).
температуре жидкого азота через промежуточную среду — изооктан. В срезах толщиной 10 мкм, полученных в криостате при —20 °С, исследовали содержание гликогена (реакция ШИК по Мак-Манусу) [Пирс Э., 1962]. Содержание и распределение жиров изучалось на препаратах, окрашенных Суданом черным В и Суданом III по Мак-Манусу [Пирс Э., 1962]. Кроме того, исследовалась активность окислительно-восстановительных ферментов гликолиза и цикла Кребса — лактатдегидрогеназы (ЛДГ), сукцинатдегидрогеназы (СДГ), НАД-Н, НАДФ-Н-тетразолий редуктазы по F. Altman (1962). Кислая фосфатаза (КФ) выявлялась по методу Т. Barka, P. Anderson (1962), щелочная фосфатаза (ЩФ) — по М. Берстону (1965), глюкозо-6-фосфатаза по методу J. Taljedal (1969). Для определения активности фосфорилазы использован способ L. Lindberg, A. Palkaша (1972).
изменения гистологической структуры печеночной ткани 2
Рис. 25. Продолжение
Для количественной характеристики активности окислительно-восстановительных ферментов и фосфатаз в основном использован метод визуальной оценки гистоэнзимологических реакций в баллах по Н. Т. Райхлину и Л. М. Романенко (1977). В отдельных случаях применен метод цитоспектрофометрии «плат»-способом с помощью цитоспектрометрического зонда с диаметром 1 мкм. Измерение оптической плотности участков тканей, в которых развивалась реакция на окислительно-восстановительные ферменты, проводили в монохроматическом свете при длине волны 546 нм. Данные фотометрии регистрировались с помощью цифрового вольтметра ВК-7-10А с последующим выводом на цифропечатающее устройство.
Анализ гистологических препаратов краевой биопсии печени позволил определить общие изменения у всех 78 больных. Балочная структура долек была сохранена, рисунок долек подчеркнут из-за умеренного склероза их периферических отделов (рис. 25, а). Обнаружен клеточный и ядерный полиморфизм. Как в центре, так и по периферии долек встречаются двуядерные гепатоциты. Во всех случаях обнаружен липофусцин в печеночных клетках. Количество его, оцененное в балльной системе, колебалось от 1 до 4 баллов. У 70 % больных в гепатоцитах центров печеночных долек отмечено заметное увеличение липофусцина.
Изменения гепатоцитов в форме умеренно выраженной белковой и жировой дистрофии выявлены менее чем у половины больных (соответственно у 41 % и 37,1 %). Как правило, белковая дистрофия сочеталась с жировой (рис. 25,6).
Оценка склеротических изменений ткани печени позволила разделить всех больных на 3 группы: с грубыми, значительными и умеренно выраженными изменениями. Грубые изменения, близкие к цирротическим, обнаружены только в трех наблюдениях (3,9 ±2,2%). В этом случае склероз распространялся до центра печеночной дольки, приводил к деформации и атрофии балок, сопровождался дистрофическими изменениями в печеночных клетках и выраженной полиморфной (по клеточному составу) инфильтрацией всей дольки. При гистоэнзимологическом исследовании у двух больных отмечено снижение активности окислительно-восстановительных ферментов (СДГ, ЛДГ и НАД-Н), в 53 случаях (67,9 + 5,3%) выявлена значительная степень склеротических изменений, сопровождавшихся дистрофией печеночных клеток. У остальных 22 больных (28,2 ± ±5,1 %) склеротические изменения были умеренными.
Во всех наблюдениях обнаружена инфильтрация печеночной ткани, отличавшаяся, правда, по клеточному составу, распространению и локализации. В то время как лимфоциты встречались постоянно в перипортальных прослойках, образуя лишь изредка значительные скопления (рис. 25, в), у 37,9± ± 5,5 % больных па фоне лимфоидной инфильтрации отмечена примесь сегментоядерных лейкоцитов (рис. 25, г). У 28 ± ±5,1% больных инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами явно преобладала над лимфоидной. В этих случаях инфильтрация имела более разлитой характер, а если сопровождалась выраженными дистрофическими изменениями, то картина напоминала гепатит (рис. 25, д).
Прн анализе гистохимических реакций на нуклеиновые кислоты отмечена существенная разница в содержании РНК в центре и на периферии дольки. Общее содержание РНК у всех больных существенно не различалось.
При изучении содержания гликогена в печеночной ткани отмечена значительная вариабельность данных, однако с заметной тенденцией к его снижению. Так, из 26 обследованных у 4 гликоген не выявлен вообще, у 3 гликогена была лишена часть клеток, у 8 количество его было умеренным и у 11 гликогена было много. Сопоставление количества гликогена с активностью фосфорилазы, произведенное у 14 больных, не выявило прямой зависимости между ними. В табл. 6 представлены результаты визуальной оценки гистоэнзимологической активности СДГ, ЛДГ, НАН-Н и НАДФ-Н-оксидоредуктаз и сопоставления их со степенью стеноза чревного ствола.

Таблица 6. Результаты полуколичествеиной оценки гистоэизимологических реакций в печеночной ткани больных с экстравазальным стенозом чревного ствола

 

Стеноз менее 50°ь

Стеноз более 50%

Фер
менты

 

Активность в баллах

 

Активность в баллах

Число
больных

2
(слабая)

3
(умеренная)

4
высокая)

Число
больных

2
(слабая)

3
(умеренная)

4
(высокая)

СДГ

11

2 (0,23±0,11)

5 (0,46±0,13)

4 (0,38±0,13)

25

7 (0,29±0,09)

14 (0,55 ±0,09)

4 (0,18±0,07)

ЛДГ

и

1 (0,15±0,09)

4 (0,38±0,13)

6 (0,54±0,13)

24

13 (0,53±0,12)

11 (0,46±0,09)

НАД-Н

9

5 (0,54±0,14)

4 (0,45±0,14)

26

8 (0,32 ±0,08)

18 (0,67±0,08)

КФ

9

1 (0,18±0,11)

2 (0,27±0,1)

6 (0,64 ±0,14)

24

2 (0,11 ±0,06)

9 (0,38±0,09)

13 (0,53 ±0,09)

Примечание. В скобках — показатели относительной частотности по Ван дер Вардену.

Как при визуальной оценке, так и при цитоспектрофотометрическом исследовании не удалось выявить зависимости активности этих ферментов от степени КСЧС. Общее содержание РНК и ДНК существенно не изменялось.
Представляет интерес прямая зависимость между дистрофическими изменениями в гепатоцитах и активностью КФ. При отсутствии видимых дистрофических изменений активность КФ составляла 1—2 балла, при выраженной белковой и жировой дистрофии она везде оценивалась как высокая — 3— 4 балла.
При сопоставлении морфологических изменений печеночной ткани с функциональным ее состоянием по данным содержания церулоплазмина и меди в печени отмечено совпадение общей направленности этих изменений.
В частности, имеется тенденция к увеличению количества меди, коррелирующая с выраженностью склеротических изменений ткани печени.
Некоторый параллелизм отмечен и в повышении защитно-приспособительных реакций: лимфоидная инфильтрация печеночной ткани и высокая активность окислительно-восстановительных ферментов соответствуют повышению активности ЦП и ЦО в печени.
Хотя при визуальной оценке не удалось выявить существенного изменения содержания нуклеиновых кислот, морфологические данные об увеличении ядерно-цитоплазматического коэффициента, полученные на основании изучения объема ядер, свидетельствуют о компенсаторном увеличении пролиферативиой активности печеночной ткани.
Как показывает функционально-морфологическое изучение печени у больных с нарушением кровотока по чревному стволу, в ней не удается выявить грубых функциональных и морфологических изменений, укладывающихся в определенную нозологическую единицу. Вместе с тем достоверные изменения морфологии печеночной ткани и ряда функциональных проб отчетливо выявляют перестройку органа, в основе которой лежат альтеративные и компенсаторно-приспособительные механизмы.
Поджелудочная железа. Как уже указывалось, фундаментальных исследований по изучению роли ишемии в генезе функционально-морфологических нарушений поджелудочной железы к настоящему времени не проводилось.
Однако целый ряд авторов указывают, что симптоматика ишемического синдрома нередко напоминает симптоматику хронического панкреатита, и обращают внимание на нарушение виутрипанкреатического кровообращения как на один из факторов патогенеза этого заболевания [Котова Л. Н., 1975; Сакун В. М., 1975; Ренева Т. Г. и др., 1978; Покровский А. В., 1978; Виноградов В. В. и др., 1980; Милонов О. Б., 1976; Филин В. И., 1982; Edwards A. et al., 1970].
Еще в 1970 г. А. А. Шалимов, отмечая большую роль нарушения кровоснабжения поджелудочной железы в этиологии острых и хронических панкреатитов, привел данные о 30 больных с абдоминальной ангиной, у 13 из которых был выявлен хронический панкреатит.
В последние годы появились сообщения, указывающие на непосредственную связь КСЧС с нарушением функции и морфологии поджелудочной железы.
Так, Ю. Л. Шальков (1971) анализирует 70 больных с изолированным стенозом чревного ствола и обнаруживает нарушение ферментной функции у 58 % этих больных. Недостаточность функции поджелудочной железы с помощью секретинового теста выявили у 1 больной из 7 с КСЧС Е. P. Charrette и соавт. (1971).
Наибольшим опытом в изучении функции поджелудочной железы при КСЧС обладают А. А. Шалимов и его ученики. В своих работах 1978—1979 гг. они отмечают, что хронический панкреатит может сформироваться у больных с экстравазальным стенозом чревного ствола, а у 30 % этих больных ими обнаружены нарушения экзокринной и эндокринной функций поджелудочной железы. Они же подчеркивают и обратную закономерность: у 6 % больных с хроническим панкреатитом было выявлено сужение чревного ствола. С. А. Шалимов и соавт. (1980) исследовали функцию поджелудочной железы у больных с КСЧС методом дуоденального зондирования с последующим биохимическим изучением получаемого при этом содержимого. Кроме того, ими использована наружная раднометрия с триолеат-глицерином, меченным i*4. Снижение виешнесекреторной функции поджелудочной железы было выявлено у 61,5 % обследованных. Они же обратили внимание на патологические изменения копрограммы этих больных в 54,5 % случаев. В дальнейшем А. А. Шалимов и соавт. (1980) и В.         М. Копчак (1980) отметили угнетение внешней секреции поджелудочной железы у 63,6 % и нарушение переваривания пищи в кишечнике у 71,9 % из 104 больных с поражением висцеральных артерий. Эти данные коррелируют с данными эксперимента на 23 собаках, где моделировался стеноз чревного ствола. При морфологическом и электронно-микроскопическом исследовании поджелудочной железы, печени, желудка и двенадцатиперстной кишки были выявлены выраженные дистрофические изменения в строме и паренхиме этих органов. Справедлив призыв авторов о необходимости раннего оперативного вмешательства больных с КСЧС, дабы предупредить развитие необратимых структурных изменений, в частности в поджелудочной железе. Этот призыв согласуется с данными J. С. Stanley, W. J. Fry (1971), W. С. Watson, F. Sadikali (1977), свидетельствующими об улучшении функции поджелудочной железы после декомпрессии чревного ствола.

Наши собственные представления о функциональных, морфологических и электронно-микроскопических изменениях поджелудочной железы при хронической ее ишемии основаны на углубленном изучении 80 больных с КСЧС и данных экспериментов с моделированием стеноза чревного ствола.

Для оценки функционального состояния поджелудочной железы нами использованы преимущественно показатели ее внешней секреции. Основное значение при этом придавалось изучению активности липазы, Рис. 26. Зонд для взятия содержиамилазы, трипсина и ингибимого двенадцатиперстной кишки. тора трипсина в крови. Исследование активности липазы проводилось по методу Erlanson, Borgstrom (1970), амилазы — но способу В. W. Smith, G. Н. Roe (1957) в модификации А. М. Уголева (1958, 1969). Для определения активности трипсина сыворотки крови использовался метод В. F. Erlanр,ег (1961) в модификации В. А. Шатерникова (1966). Принцип основан на расщеплении трипсиноподобными ферментами сыворотки крови субстрата — бензоил-аргинин-Р-нитроанилина с образованием окрашенного Р-нитроанилина, количество которого определяется колориметрически.
Активность общего ингибитора трипсина изучалась по методу В. G. Haverback и соавт. (1960) в модификации В. А. Шатерникова (1966).
Внешняя секреция поджелудочной железы изучалась при помощи дуоденального зондирования с использованием в качестве стимулятора секреции 0,5 % раствора хлористоводородной кислоты. В получаемых пробах исследовались: протеолитическая активность, гидрокарбонатная щелочность, оценивался объем секреции. Для исключения смешивания с дуоденальным содержимым содержимого желудка применен зонд Н. Barthelheimer (рис. 26), имеющий 2 резиновых баллона, раздуваемых воздухом, и отдельный канал для извлечения содержимого. Зонд устанавливается в двенадцатиперстной кишке под рентгеновским контролем так, что раздутые баллончики располагаются выше и ниже места впадения панкреатического и общего желчного протоков.
Гидрокарбонатная щелочность определялась методом обратного титрования [Шелагуров А. А., 1967]. Характер протеолитической активности сока оценивался методом эндорадиозондирования по скорости расщепления субстрата (сухая плазма крови). Для этого использован аппарат «Фермент-2МТ». Метод позволяет изучать физиологические процессы, происходящие как во внутренних органах (in vivo), так и в извлекаемых при зондировании материалах (in vitro). В исследуемую среду помещается радиокапсула, в которой под влиянием исследуемых факторов (pH среды, давления или ферментативной активности) происходит изменение электродвижущей силы на электродах датчика, включенных в схему генератора радиокапсулы, или изменяются электрические параметры датчика (емкость или индуктивность). При соблюдении постоянных условий исследования получаемые данные сопоставимы и достоверны [Белоусов А. С., 1965; Бабский Е. Б. и др., 1975]. Для изучения протеолитической активности сока поджелудочной железы нами была использована методика исследования этого показателя in vitro, так как это позволяло одновременно изучать в дуоденальном содержимом гидрокарбонатную щелочность и регистрировать объем содержимого до и после стимуляции внешней секреции поджелудочной железы. Исследование протеолитической активности панкреатического сока, а не амилолитической или липолитической было выбрано нами на основании указаний Е. Н. Нечаева (1966), Л. И. Геллера и О. С. Булгакова (1975) о большей изменчивости активности трипсина и трипсиноподобных ферментов в панкреатическом соке при патологических процессах в поджелудочной железе.
Необходимость изучения внешней секреции поджелудочной железы объясняется тем, что пищеварительная (а следовательно, и ферментативная) функция ее при спонтанном сокоотделении не страдает до тех пор, пока не перестанет функционировать 80—90 % массы органа. Использование же стимуляторов секреции железы позволяет выявлять патологические изменения на ранних их стадиях [Валенкевич Л. Н., 1975]. При анализе получаемых результатов следует учитывать, что выделение гидрокарбонатов, синтез и выделение ферментов зависят от деятельности различных клеток паренхимы поджелудочной железы. Поэтому одновременное изменение активности панкреатических ферментов и содержания гидрокарбонатов свидетельствует о большей степени нарушения функции поджелудочной железы [Панченко Н. И., Жарковская А. Я., 1973]. При этом А. Я. Жарковская (1975) и Н. А. Скуя (1981) рекомендуют, учитывая значительную вариабельность получаемых данных, оценивать индивидуально результаты каждого исследования, анализировать их динамику.
Анатомо-физиологические связи, общность иннервации, крово- и лимфоток в печени, желчном пузыре, поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке позволили объединить эти органы в единую гепатопанкреатодуоденальную систему [Губергриц М. М., 1934; Лепорский Н. И., 1951; Курдыбайло Ф. В. и др., 1973]. Возникновение патологического процесса в поджелудочной железе, сопровождающееся нарушением ее функции, естественно сказывается и на деятельности всех органов этой системы [Авдей А. В., 1963; Вишневский А. А. и др., 1967; Климов П. К., 1980; Hess W., 1961]. Существует, вероятно, и обратная связь. Поэтому нами проведено биохимическое исследование крови у больных с КСЧС, хроническим панкреатитом и доноров контрольной группы на аппарате «Technicon». Одновременно определялись активность аланин-аминотрансферазы (АЛТ), аспартат-аминотрансферазы (ACT), ЩФ, содержание общего билирубина, глюкозы, холестерина, общего белка, хлоридов калия, натрия. Кроме того, для оценки состояния органов гепатопанкреатодуоденальной системы производилось исследование белковых фракций крови методом электрофореза на бумаге.
Все данные, полученные в результате перечисленных исследований, подвергнуты математико-статистическому анализу по общепринятым методам Стьюдента — Фишера [Каминский Л. С., 1964].
В экспериментальных исследованиях нами произведена сравнительная оценка функции поджелудочной железы в двух группах животных: со стеиозированием чревного ствола до 50% и от 51 до 100%. Кровь для исследования активности ферментов поджелудочной железы забиралась каждую неделю после создания модели КСЧС, а затем ежемесячно. Динамика получаемых данных оценивалась для каждого животного индивидуально по сравнению с исходными данными. После этого выяснялась тенденция в изменении активности ферментов поджелудочной железы для каждой группы отдельно.
В группе животных с КСЧС до 50 % выявлены следующие тенденции: в большинстве опытов активность липазы в течение 1-го месяца повышалась. Наибольшее ее повышение отмечено у всех животных к концу 2-го месяца, а к 6—7-му месяцу происходило некоторое снижение активности фермента. Активность амилазы резко повышалась к концу 1-й недели, после чего к концу 2-й также резко снижалась, затем она вновь повышалась и оставалась к 6—7 мес на цифрах, несколько превосходящих исходные. Подобные тенденции выявлены при исследовании активности трипсина сыворотки крови. Активность ингибитора трипсина изменялась мало и почти у всех животных не отличалась от исходной (рис. 27). В группе животных с КСЧС от 51 до 100 % (8 наблюдений) активность липазы в течение 3 нед повысилась у 6 животных, а у 2 (при окклюзии чревного ствола) к концу 1-й недели снизилась до 0. Затем активность фермента претерпевала к 6—7 мес была повышена по сравнению с исходной у всех животных. неоднородные изменения, а
Активность некоторых ферментов в сыворотке крови
Рис. 27. Активность некоторых ферментов в сыворотке крови.
1 — контрольная группа; 2 — группа больных хроническим рецидивирующим панкреатитом. 3 —группа больных с КСЧС до 50% до операции; 4 —группа больных с КСЧС до 50% после операции; 5—группа больных с КСЧС от 51 до 100% до операции; 6 — группа больных с КСЧС от 51 до 100% поело операции.
Активность амилазы у этих животных резко повышалась к концу 1-й недели, затем отмечалось ее постепенное уменьшение, а затем активность ее в большинстве опытов снова возрастала, за исключением одного случая, где чревный ствол оказался окклюзированным. Активность трипсина в течение 1-й недели возрастала у всех животных, затем менялась без определенной закономерности, а к 6—7 мес была выше исходной у 7, и снизилась до 0 у одной собаки. Активность ингибитора трипсина, так же как и в первой группе экспериментов, значительных изменений не претерпевала.
На основании сказанного можно считать, что изменения активности ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови всех экспериментальных животных с КСЧС являются следствием хронической ишемии этого органа.
Параллелизма в динамике активности отдельных ферментов и зависимости изменений этой активности от степени КСЧС не выявлено. Целенаправленного изучения инкреторной функции поджелудочной железы в эксперименте не проводилось, однако при изучении сахара крови выявлена четкая закономерность к повышению его содержания через 6—7 мес хронической ишемии.
Изучение внешнесекреторной функции поджелудочной железы в клинических условиях выполнено у 80 больных (1-я группа —50 больных с КСЧС до 50% и 2-я группа —30 больных с КСЧС от 51 до 100 %). Для сравнительного анализа получаемых результатов изучена активность ферментов поджелудочной железы (амилаза, липаза, трипсин и его ингибитор) в сыворотке крови 26 здоровых доноров и у 28 больных с хроническим панкреатитом (вне обострения).
Полученные показатели активности ферментов поджелудочной железы при исследовании сыворотки крови здоровых людей представлены в табл. 7.
Таблица 7. Активность ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови 26 доноров


Ферменты

Средняя
величина

Пределы
колебаний

Амилаза, %

14,2±0,67

10-20

Липаза, %

14,7±0,81

10-20

трипсин, ммоль/(ч-л)

0,13±0,01

0,0-0,35

Ингибитор трипсина, ммольдчл)

31,40±1,82

18-36

Активность ферментов поджелудочной железы изучалась в сыворотке крови больных КСЧС до операции и на 7—10-е сутки после декомпрессии. Последнее представляло интерес с точки зрения ближайшего результата оперативного устранения нарушенного по чревному стволу кровотока на функцию поджелудочной железы. Срок же (7—10-й день) выбран потому, что, по данным В. И. Русакова и А. И. Парсиевой (1977), активность ферментов железы в первые 3 сут повышается в ответ на фторотановый наркоз и операционный стресс. К 7—10-му дню деятельность поджелудочной железы нормализуется при условии, если оперативное вмешательство не затрагивало саму поджелудочную железу.
Полученные при этом результаты приведены в табл. 8.
Оказалось, что более высокая активность амилазы, липазы, трипсина, снижение активности ингибитора трипсина и коэффициента ингибитора трипсина зарегистрированы в группе больных с хроническим панкреатитом. Очевидно, это вызывалось более серьезными изменениями структуры и функции ацинарных клеток вследствие воспалительного процесса. Однако эти же показатели в группе больных с КСЧС несколько отличались от показателей у доноров. Учитывая, что по средним

Таблица 8. Активность ферментов поджелудочной железы в крови у больных с КСЧС, хроническим панкреатитом и в контрольной группе


Группа обследованных

Сроки исследования

Стати-
стическиА
показа
тель

Амилаза,
%

Липаза,
%

Трипсин,
ммоль/(ч-л)

Ингибитор
трипсина,
ед.

Коэффициент
ингибитор
трипсина/трипсинов

контрольная (26 человек)

 

М±ш
Р

14,2±0,67
<0,05

14,7±0,81 <0,05

0,13±0,01
<0,05

31,4± 1,82 <0,05

242±32
<0,05

Хронический рецидивирующий панкреатит (вне обострения) (28 человек)

 

М±ш
Р

18,5±0.72
>0,05

17,3 ±0,94 <0,05

0,38±0,04
>0,05

29,3±1,39
>0,05

76±11
<0.05

КСЧС до 50% (50 человек)

До декомпрессии чревного ствола

М±ш
Р

16,4±0,89
>0,05

15,5±0,93
<0,05

0,18±0,03
<0.05

26,50±1,53
>0.05

147±17
<0,05

 

После декомпрессии

М±ш
Р

15,1±0,77
>0,05

11,6±0,71 >0,05

0,20±0,04
<0,05

31.70dbl.83
<0.05

159±21
>0,05

КСЧС от 51 до 100% (30 человек)

До декомпрессии

М±ш
Р

17,1 ±0,69 >0,05

14,(±1,02 >0,05

0,21 ±0,05 <0,05

28,10±!,97
<0.05

134±19
>0,05

 

После декомпрессии

М±ш
Р

17,01 ±0,95 <0,05

10,2±0,86
>0,05

0,18±0,03
<0,05

31,45± 1,63 <0,05

175±24
<0.05

величинам не всегда можно выявить тенденции в направленности патологических изменений однократно исследуемых показателей, мы подсчитали частоту отклонений последних от нормальных величин и исходных дооперационных. Оказалось, что достоверно выявляются функциональные нарушения активности ферментной деятельности поджелудочной железы при снижении кровотока по чревному стволу. В группе больных с КСЧС до 50 % изменение активности одного фермента имелось в
% случаев, двух — в 12,5 % и трех ферментов одновременно—в 12,5%. В группе больных с КСЧС от 51 до 100% — % — 27,3/ % — 4,6 % соответственно. После оперативного вмешательства происходила положительная динамика этих показателей (см. табл. 8).
Исследование внешней секреции по описанному выше способу выполнено нами у 31 больного с КСЧС, у 12 больных с хроническим панкреатитом и у 9 человек без патологических изменений органов пищеварения (табл. 9).
Таблица 9. Показатели панкреатической секреции у больных с хроническим панкреатитом и с КСЧС в сравнении с группой здоровых лиц до и после стимуляции секреции поджелудочной железы 0,5 % раствором хлористоводородной кислоты (М ±ш)


Показатели секреции

Здоровые (9 человек)

Больные хроническим панкреатитом вне обострения (12 человек)

Больные с КСЧС (31 человек)

Объем секреции, мл:

 

38±4,3

21 ±3,2

натощак

45±4,1

после стимуляции

 

49±6,4

13±3,5

через 20 мин

62±7,3

» 40 »

47±3,9

41 ±2,2

11 ±2,1

» 60 »

44±2,4

39±4,5

13±2,9

Гидрокарбонатная щелочность,

 

 

 

ммоль/л:

 

 

 

натощак

88±14,2

102±9,5

64 ±8,5

после стимуляции

 

78±8,1

40±8,1

через 20 мин

52±15,1

» 40 »

48±11,4

79±11,0

55±5,6

» 60 »

63±14,9

86± 10,5

61 ±4,9

Протеолитическая активность,

 

 

 

уел. ед. натощак

6±3

11 ±4

10±3

после стимуляции

4±2

8±3

10±2

через 20 мин

» 40 »

4±1

6±3

12±1

» 60 >

5±2

10±6

13,1

Как следует из полученных данных, нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы выявлено у 20 (64,5%) больных с КСЧС из 31. Обтурационный тип панкреатической кривой (верхний блок) обнаружен у 12 больных, гипосекреторный — у 7 и у 1 больной — гиперсекреторный (Бондарь 3. А. и др., 1970; Тужилин С. А., 1972].
Следует полагать, что нижние показатели секреции у ряда больных могут быть обусловлены сопутствующими патологическими изменениями в двенадцатиперстной кишке (дуоденит, язва).
Одновременно с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы у больных с КСЧС обнаружено и изменение ряда биохимических показателей крови (ACT, АЛТ, ЩФ, общего белка и его фракций, сахара, калия, натрия, холестерина). Более выраженное изменение этих показателей выявлено в группе больных с КСЧС больше 50% (табл. 10).
Таблица 10. Биохимические показатели крови у больных с КСЧС

 

 

Группы обследованных

Биохимические
показатели

Стати
стиче
ский

Больные с КСЧС до 50% (50 человек)

Больные с КСЧС от 51 до 100% (30 человек)

пока
затель

до декомпрессии

после
декомпрессин

до декомпрессии

после
декомпрессии

ACT, ммоль/(ч • л)

М±Ш
Р

0.21 ±0,02 >0,05

0,19±0,02
<0,05

0,22±0,04
<0,05

0,29±0,04
<0,05

АЛТ, ммольДч • л)

М±ш
Р

0,37±0,03
<0,05

0,35±0,06 > 0,05

0,28±0,03
<0,05

0,38±0,06
>0,05

ЩФ, ммоль/(с-л)

М±ш
Р

22,2±0,4
<0,05

21,1±0,4
<0,05

22,4 ±0,03 <0,05

23,6±0,7 > 0,05

Общий билирубин, мкмоль/л

М±т
Р

10,77±1,2
<0,05

7,18±0,51 <0,05

8,55 ±0,86 <0,05

8,89± 1,37 <0,05

Сахар, ммоль/л

М±ш
Р

4,37±0,19
<0,05

4,95±0,34
<0,05

5,01 ±0,24 <0,05

5,28±0,35
<0,05

Холестерин,
ммоль/л

М±т
Р

5,77±0,34
<0,05

5,80±0,30
<0,05

5,82±0,38
<0,05

5,51 ±0,28 <0,05

Общий белок, г/л

М±ш
Р

71,7±6,2
<0,05

65,4±9,1
<0,05

69,1 ± 11,3 <0,05

70,5±16,4
<0,05

Хлориды, ммоль/л

М±ш
Р

99,1 ±7,2 <0,05

100,8±6,5
<0,05

98,3±8,8
<0,05

99,7±6,3
<0,05

Калий, ммоль/л

М±ш
Р

4,91 ±0,27 <0,05

4,54±0,13
<0,05

4,83±0,22
<0,05

4,43±0,12
<0,05

Натрий, ммоль/л

М±ш
Р

137,1 ±3,1 <0,05

138,9±2,9
<0,05

135±3,6
<0,05

137,1 ±4,2 <0,05

Учитывая, что в основе функциональных нарушений любого органа лежат его морфологические изменения, мы выполнили гистологическое исследование ткани поджелудочной железы в эксперименте и у 24 больных с КСЧС. Для этого производилась инцизионная биопсия хвоста (эксперимент) и тела (клиника) железы: иссекался кусочек ткани с последующей тщательной перитонизацией дефекта. Материал фиксировался в 10 % растворе формалина, заключался в парафин. Гистологические срезы окрашивались гематоксилин-эозином и по Ван Гизону. На высокую информативность и сравнительную безопасность этого метода указывают И. X. Геворкян и соавт. (1966), А. А. Шалимов (1970), В. В. Виноградов и соавт. (1974), О. Б. Милонов, В. И. Соколов (1976), Г. В. Цой и соавт. (1977), Hancke S. и соавт. (1975), С. Gamieson и соавт. (1977) и др. Существует и негативное отношение к биопсии поджелудочной железы из-за боязни серьезных осложнений: панкреатит, перитонит, кровотечение [Смирнов А. В. и др., 1972]. При наших исследованиях никаких осложнений при выполнении инцизионной биопсии ни в эксперименте, ни в клинике не было.
Морфологическое исследование ткани поджелудочной железы в эксперименте осуществлялось во время первой операции до создания модели КСЧС и через 4—7 мес после этого.
Оценивая данные, полученные в хроническом эксперименте, нам не удалось выявить прямой зависимости между выраженностью патологических изменений ткани поджелудочной железы и степенью сужения чревного ствола. В то же время отмечена определенная зависимость структурных изменений ткани поджелудочной железы от длительности хронической ишемии органа. Происходило усиление развития соединительной и жировой ткани, преобладание атрофических изменений над дистрофическими. Так, через 4 мес после создания модели КСЧС (3 опыта) в гистологических препаратах определялись отек стромы и паренхимы железы, очаговая дискомплексация ацинусов, появление набухания и зернистости цитоплазмы ацинарных клеток, разрастание соединительной ткани в междольковых пространствах и внутри железистых долек, вокруг междольковых сосудов и выводных протоков, разрастание жировой ткани между ацинусами, неравномерная атрофия долек, развитие в паренхиме железы сосудов синусоидного типа (рис. 28). Через 5—6 мес (9 опытов) в ткани поджелудочной железы выявляются выраженные проявления белковой дистрофии железистой ткани, отек, кровоизлияния в междольковую соединительную ткань, усиленное развитие междольковой жировой и соединительной ткани, неравномерная атрофия долек (рис. 29). Через 7 мес (3 опыта), кроме вышеуказанных изменений, наблюдается выраженная дискомплексация паренхимы, очаги некроза отдельных клеток и их групп в паренхиме железы.
Наши данные совпадают с экспериментальными данными А. А. Шалимова и еоавт. (1980) и В. М. Копчака (1980).
Сведений об изучении структуры поджелудочной железы при КСЧС в клинике в доступной нам литературе не встретилось.

Рис. 28. Поджелудочная железа собаки через 4 мес после создания модели
КСЧС 70 %.
Неравномерная атрофия железистых долек. Умеренное разрастание соединительной ткани вокруг сосудов и протоков поджелудочной железы. Гематокснлин-эозин, ув. 48.
Рис. 29. Поджелудочная железа собаки через 5 мес после создания модели
КСЧС 100%.
Выраженное разрастание рыхлой неоформленной соединительной ткани вокруг сосудов и протоков железы, внутри и между дольками. Окраска по методу Ван Гизона, ув. 48.
Из больных, которым выполнена биопсия поджелудочной железы, было 8 мужчин и 16 женщин в возрасте от 20 до 51 года. Степень стеноза чревного ствола колебалась у них в пределах 40—90 %.
Характерно, что нарушение структуры поджелудочной железы той или иной степени обнаружено у всех больных с КСЧС.
Мы склонны рассматривать эти изменения как результат ишемии органа и возникающей вследствие ее гипоксии. Наша точка зрения совпадает с мнением таких исследователей, как Б. А. Конрод (1963), Ю. Г. Бойко (1964), А. А. Шелагуров (1967), А. А. Шалимов и соавт. (1980), Е. Asang, Н. Mittelmeier (1956), R. Amman (1976).
Наиболее часто встречающимися изменениями, по нашим данным, в изученных препаратах были: разрастание соединительной ткани внутри и между долек (16), значительное разрастание жировой ткани между дольками (15), а также дистрофические изменения железистой ткани по типу зернистой дистрофии. У 11 больных выявлено разрастание соединительной ткани вокруг сосудов и протоков. Характерно, что этот процесс происходит преимущественно внутри долек вокруг мелких артериальных стволиков и мелких протоков поджелудочной железы и в значительно меньшей степени вокруг венул. Стенки артернол утолщены за счет развития соединительной ткани, просвет их сужен (рис. 30). Это может свидетельствовать о недостаточности кровоснабжения поджелудочной железы даже при выраженных внеорганных коллатералях. Признаки развития внутриорганных коллатералей отмечены лишь у больных с большой степенью КСЧС — 70—90 %. У 9 больных выявлены значительные морфологические изменения паренхимы поджелудочной железы, проявлявшиеся неравномерной атрофией железистой ткани, атрофией ацинусов с замещением их рыхлой соединительной тканью и жировой клетчаткой (рис. 31). С меньшей частотой выявлялись дистрофический ядерный полиморфизм, дискомплексация ацинусов, некроз отдельных клеток и их групп, проявляющийся лизисом ядер, дистрофические изменения эпителия протоков.
Дистрофических изменений островков Лангерганса нами не обнаружено. Они оставались интактными во всех препаратах. Только в одном случае отмечен отек островков Лангерганса у больной с КСЧС 50 %. Вероятно, это объясняется особенностью микроваскуляризации поджелудочной железы, которая представлена мелкоячеистой капиллярной сетью в экскреторной ткани и капиллярными клубочками синусоидного типа в инкреторной. Это, вероятно, и способствует функциональной стабильности островков Лангерганса на фоне атрофических изменений экзокринной ткани железы при нарушении в ней кровотока [Абрикосов А. И., 1957; Бойко Ю. Г., 1964;Дюбенко К. А., 1980].
Не выявлено коррелятивной зависимости характера морфологических изменений поджелудочной железы и степени их выраженности от степени сужения чревного ствола. Очевидно, «суммарная» степень ишемии органа зависит еще и от развития коллатералей, и от длительности ишемии.
Участок ткани поджелудочной железы
Рис. 30. Участок ткани поджелудочной железы с разрастанием соединительной ткани вокруг протоков и сосудов железы, между дольками (больной К-, КСЧС 70 %, окраска по методу Ван Гизона, ув. 48).
Рис. 31. Участок ткани поджелудочной железы с неравномерной атрофией ацинарных клеток и с замещением последних жировой клетчаткой. Липоматоз железы (больная Г., 36 лет. КСЧС 50 %, гематоксилин-эозин, ув. 48).

Характерно, что обнаруженные нами изменения поджелудочной железы у больных с КСЧС, средний возраст которых составил 33,2 года, во многом совпадают с изменениями в органе,
обнаруживаемыми у пожилых и стариков [Конрод Б. А., 1963; Asang Е., Mittelnieier Н., 1956). Нарушение кровообращения в этих случаях вызывается атеросклеротическим поражением внутриорганных артерий, тогда как у больных с КСЧС подобные изменения сосудов отсутствовали.
Очевидно, общим в морфологической перестройке железы в обоих случаях является хроническая, длительная ишемия органа.
Ни в одном из наблюдений не встретилось признаков воспаления поджелудочной железы. Это дает нам основание считать, что называть изменения, происходящие в поджелудочной железе, хроническим панкреатитом — неправомочно. Для хронического панкреатита характерно сочетание атрофии и склероза паренхимы с признаками воспалительного процесса: дискомплексация ацинусов, некрозы, геморрагии, воспалительные реакции, псевдокистоз, сгущение секреторных масс, образование конкрементов, гиперплазия, метаплазия и усиленное слущивание дуктулярного эпителия, гиперплазия островков Лангерганса, повреждение сосудов и периневральных пространств, фиброз, интерлобарное и интерацинозное разрастание соединительной ткани [Абрикосов А. И., 1957; Шелагуров А. А., 1967; Розинский Л. Б., 1968; Медвецкий Е. Б. и др., 1979; Мареев Ю. С., Бершаденко Д. Д., 1980; Parini F., Sfondrini G., 1976]. И несмотря на то, что термин «хронический панкреатит» имеет собирательное значение, «истинный» хронический панкреатит возникает, как правило, из рецидивов острого очагового панкреонекроза. В основе же последнего лежат метаболические изменения ацииарных клеток, морфологически проявляющиеся очаговым и генерализованным фиброзом органа [Пермяков Н. К., Подольский А. Е., 1973).
Таким образом, нами установлено, что хроническая ишемия поджелудочной железы как в эксперименте, так и в клинике приводит к выраженным морфологическим изменениям в этом органе, которые мы склонны расценивать как дистрофическую панкреатопатию (панкреоз). Эти морфологические изменения достаточны, чтобы объяснить ишемические нарушения функции поджелудочной железы.
Для более глубокого изучения структурных нарушений в поджелудочной железе при КСЧС нами впервые в клинических условиях осуществлено электронно-микроскопическое исследование биоптатов, получаемых во время оперативного вмешательства.
Методом электронной микроскопии исследовали тонкое строение ацинарных клеток поджелудочной железы у 21 человека с КСЧС. Степень стеноза варьировала от 27 % до полной окклюзии. Материал получали путем интраоперационной инцизионной биопсии из нижнего края тела поджелудочной железы. В качестве контроля использовали кусочки железы, взятые во время операции у 4 больных с нефроптозом, с нормальной проходимостью чревного ствола без артериальной гипертензии и других сопутствующих заболеваний. Возраст больных всей исследованной группы (17 женщин и 8 мужчин) составлял от 36 до 51 года. Кусочки железы через 5—30 с после иссечения фиксировали, обезвоживали, заливали по общепринятым методикам и исследовали в электронном микроскопе JEM-7A. В большинстве случаев, помимо обычной электронной микроскопии, использовали также методы электронно-микроскопической гистохимин и выявляли активность тиамин пирофосфатазы, КФ и арилсульфатазы. Производили также морфометрический анализ. Для этого в ультратонких срезах подсчитывали общее количество неизмененных и патологически измененных, по типу апоптоза, ацинарных клеток и затем устанавливали относительное количество последних. Всего в каждом случае (15 больных со стенозом и 3 больных с нефроптозом) учитывали в среднем по 378 клеток (от 297 до 474).
Субмикроскопическое исследование ткани поджелудочной железы показало, что ультраструктура ацинарных клеток у человека существенно не отличается от таковой у ряда других млекопитающих [Jamieson J., Palade G., 1971; Palade G., 1975; Genze J., Kramer М., 1976; Novikoff A. et al., 1977; Kern H. et al., 1979; Oliver L., 1980; Tanaka I. et al., 1980; Fanduhar М., Palade G., 1981]. Эти клетки имеют коническую форму, их апикальные части обращены в просвет ацинуса, а базальные — в интерстиций. Небольшое ядро располагается центрально. Базальную часть цитоплазмы занимает значительное количество цистерн шероховатого эндоплазматического ретикулума (ШЭР), а в апикальной части располагается небольшой аппарат Гольджи (АГ), секреторные гранулы лизосомы и единичные профили ШЭР. Активность тиаминпнрофосфатазы выявлялась в цистернах трансзоны АГ, а активность КФ и арилсульфатазы — в последней из трансцистерн АГ, в системе особых трубочек рядом с АГ (GERU) [Неворотнн А. И., 1980; Novikoff А., 1976; Novikoff A. et al., 1977; Quataker J., 1979], в окаймленных пузырьках, аутофагосомах, вторичных лизосомах, а также в незрелых и (реле) в зрелых секреторных гранулах (рис. 32, 33, 34). Общая организация и распределение энзимных активностей большинства ацннарных клеток у больных со стенозом чревного ствола были такими же, как в контрольной группе, Однако при стенозе обнаружены следующие особенности.
Резко возрастало относительное количество апоптотически измененных клеток. Так, если в контроле их относительное количество составляло 0,71 %, то при степени стеноза до 30% их было 6,25 %, при 31—50 % стеноза — 18,34 %, а при сужении просвета артерии выше 50 % составляли 1Д (25,83 %) от общего количества ацинарных клеток. Согласно данным современной
Активность тиаминпирофосфатазы в аппарате Гольджи
Рис. 32. Активность тиаминпирофосфатазы в аппарате Гольджи ацинарной
клетки. Ув. 16870.
Рис. 33. Активность КФ в цистернах системы и в лизосомах ацинарной клетки.
Ув. 27630.


Рис. 34. Активность арилсульфатазы в аутофагосомах и вторичных лизосомах ацинарной клетки. Ув. 15670.
Рис. 35. Изменения цитоплазмы и ядра ацинарной клетки при высокой степени
КСЧС. Ув. 8150.
литературы, апоптоз представляет собой своеобразный вид клеточной смерти, причем некоторое количество АК. обнаруживается в физиологических условиях, а при патологических состояниях их число резко возрастает [Kerr J. et al., 1972;
Wyllie A. et al., 1980]. Как и в других тканях, апоптотически измененные клетки ацинусов поджелудочной железы характеризовались пикнозом ядра, уплотнением матрикса цитоплазмы, набуханием митохондрий и дезорганизацией их крипт, а также, резким расширением просветов ШЭР и АГ (рис. 35). Эти признаки, наряду с уменьшением количества секреторных гранул, свидетельствовали о резком снижении функциональной (секреторной) активности апоптотически измененных клеток. Активности тиаминпирофосфатазы, КФ и арилсульфатазы в этих клетках выявлялись в тех же структурах, что и в контроле. Однако в единичных клетках гидролазы могли быть обнаружены в просвете цистерн ШЭР.
У части неизмененных по виду клеток отмечено уменьшение размеров цитоплазмы и количества органоидов в них при одновременном расширении просветов ацинусов (рис. 36). Эти изменения свидетельствуют о процессе атрофии ацинарных клеток вследствие снижения кровоснабжения органа.
Отмечено некоторое увеличение, особенно при высоких степенях стеноза и окклюзии чревного ствола, размеров и количества аутофагосом, вторичных лизосом, в которых чаще, чем в контроле выявлялись активности лизосомальных гидролаз (рис. 37). Эти изменения указывали на активизацию процесса аутофагии, что нередко отмечается при воздействии на клетку самых разнообразных неблагоприятных факторов, включая ишемию ткаией [Неворотин А. И., Добыкин А. М., 1978; Arstila A., Trump В., 1968; Cantin М. et al., 1979; Glaumann Н. et al., 1981; Nagyar et al., 1981; Marzella et al., 1982].
Таким образом, при ишемии поджелудочной железы, обусловленной стенозом чревного ствола, в тканях железы имеют место патологические изменения, масштаб которых находится в прямой зависимости от степени стеноза. Эти изменения проявляются в усилении процесса гибели клеток, их атрофии и активизации аутофагии, т. е. сегрегацией и гидролитическим расщеплением структур, существенных для обеспечения секреторной деятельности как отдельных клеток, так и органа в целом. Совокупность указанных изменений свидетельствует о снижении функциональной активности поджелудочной железы при стенозе, что и проявляется характерной для этого заболевания симптоматикой.
Как следует из этого, данные электронно-микроскопического изучения поджелудочной железы при ее ишемии подтверждают результаты исследования ее экзокринной функции и морфологических изменений при КСЧС. Они, кроме того, свидетельствуют о зависимости патологических изменений этого органа от степени стеноза чревного ствола.
Желудок и двенадцатиперстная кишка. Анализируя данные литературы, мы обратили внимание на то, что ряд авторов у больных с КСЧС нередко обнаруживали язвенные поражения
Уплотнение цитоплазмы клетки при КСЧС

Рис. 36. Уплотнение цитоплазмы клетки при КСЧС. Ув. 8970.
Рис. 37. Увеличение количества структур с активностью КФ в ацинарных клетках при компрессионном стенозе чревного ствола. Ув. 9870.
желудка и двенадцатиперстной кишки [Fry W., Kraft R., 1963; Harjola Р.-Т., 1963; Chavez С. et al., 1966; Bobbio A., 1967; Schmidt H., Schimanski K., 1967; Brant B. et al., 1972; Olbert F. et al., 1973; Hardes H., 1976; Warter J. et al., 1977; Beger H. et al., 1977; Mihas A. et al., 1977]. Однако многие из них не усматривали в этом причинно-следственной взаимосвязи, а некоторые ее просто исключали [Heberer G., 1966; Koikkalainen К., Kohler R., 1971].
Так, С. Chavez и соавт. (1966) описывают как «бессимптомную» врожденную атрезию чревного ствола у больного с хронической язвой двенадцатиперстной кишки, не поддающейся консервативному лечению. Однако имеются сообщения, в которых отмечается прямая связь между хроническим сужением или окклюзией чревного ствола и язвообразованием в желудке и начальном отделе двенадцатиперстной кишки [Мясников А. Л., 1960; Шехтер И. А. и др., 1973; Clarke J., 1955; Trede М., Vollmar J., 1969; Hivet M. et al., 1970; Briicke P. et al., 1972; Hardes H., 1976].
Относительное значение для предположения ишемического характера язв при КСЧС имеют наблюдающиеся при этом изменения слизистой оболочки желудка: побледнение, атрофические процессы и даже некрозы [Шалимов А. А. и др., 1980; Oliver Cl. et al., 1970; Weidemann H. et al., 1980].
Заслуживает внимания частота язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки при нарушении проходимости непарных висцеральных артерий. Так, F. Olbert и соавт. (1973) обнаружили их у 18% больных со стенозом чревного ствола и у 50% больных с поражением верхней брыжеечной артерии. J. Warter и соавт. (1976) диагностировали гастродуоденальные язвы у 20 % больных с КСЧС. И. А. Шехтер и соавт. (1973) при ангиографическом обследовании 29 больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями у 6 из них обнаружили поражение чревного ствола. Е. Е. Гогин и соавт. (1980) наблюдали сочетание язвенной болезни с хроническим абдоминальным синдромом у 18 из 49 обследованных больных.
Особого внимания заслуживают единичные наблюдения безуспешного лечения больных с хроническими язвами при имевшемся у них КСЧС. Ни резекция желудка, ни даже полное его удаление не приносили больным выздоровления. Остающиеся жалобы больных ошибочно расценивались как пострезекционный синдром. Излечение наступало только после коррекции нарушенного кровотока по чревному стволу [Fry W., Kraft R., 1963; Harjola Р.-Т., Lahtiharju A., 1968; Brant B., Vetto R., 1972].
С распространением органосохраняющих операций при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки появились сообщения о постваготомическом синдроме, некрозах желудка и образовании ишемических язв после выполнения селективной ваготомин [Johnston D., 1975; Lambrecht W., 1977; Culleret J. et al., 1978, и др.]. He исключено, что в ряде случаев причиной этих осложнений мог явиться КСЧС.
На основании своих исследований P. Briicke и соавт. (1972) делают заключение, что при всех неясных хронических желудочно-кишечных кровотечениях, хронических рецидивирующих язвах желудка, двенадцатиперстной кишки и гастроэнтероанастомоза с выявленной анацидностью следует предполагать нарушение проходимости чревного ствола. Но все это только констатация фактов, только предположения и лишь изредка — патофизиологически обоснованные концепции. И неудивительно. Как в проблеме гастродуоденитов, так и в проблеме гастродуоденальных изъявлений вообще продолжает оставаться много нерешенного, спорного. Достоверно только, что язвенная болезнь занимает по частоте и тяжести проявлений одно из первых мест. В ряде городов РСФСР она регистрируется в 10,2 случаях на 1000 населения, в развитых капиталистических странах — от 2,9 до 11,2% всего населения [Курашов С. В., 1963; Комаров Ф. И., Радбиль О. С., 1978; Мыш Г. Д. и др., 1979]. По поводу язвенной болезни в нашей стране ежегодно производится около 70 тыс. резекций желудка [Маят В. С. и др., 1976]. В США общие финансовые потери, связанные с нетрудоспособностью 3,5 млн. больных язвенной болезнью, составляют ежегодно примерно 1 млрд. долларов [Blumenthal I., 1968].
Все это ставит язвенную болезнь на уровень социальной проблемы.
Современными методами исследования, к сожалению, не удается обнаружить каких-либо безусловно достоверных признаков этого заболевания, кроме сугубо местных, отражающих конечный этап ульцерогенеза. Поэтому нельзя категорически судить, является ли язвенная болезнь единым в этиопатогенетическом отношении заболеванием или под одним названием объединяются различные патологические состояния, близкие лишь по морфологическому субстрату.
Ни у кого не вызывает сомнений значение неврогенных и гормональных факторов в регуляции функции желудка и двенадцатиперстной кишки, а значит и влияние этих факторов на механизм язвообразования. Однако почти все исследователи признают в настоящее время, что образование язвенного дефекта реализуется на основании местного динамического взаимодействия двух факторов: фактора агрессии и фактора защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [Стражеско Н. Д., 1956; Василенко В. X., 1970; Дорофеев Г. И. и др., 1972; Масевич Ц. Г., Рысс С. М., 1975; Фишзон-Рысс Ю. И., Рысс Е. С., 1978; Shay Н., 1961; Orr J.M., 1962; Herrerias J. М. et al., 1978, и др.].
Важная роль в снижении защитных функций слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки отводится ишемии, так же как сосудистым расстройствам в возникновении нарушений трофики этих органов [Норкунас П. И., 1949, 1967; Андреева Р. М., 1971; Лазовский Ю. М., 1956; Ивашкин В. Т. и др., 1975; Комаров Ф. И. и др., 1980; Virchow R., 1853;
Palmer E.. feuchanan D., 1953; Piasecki C., 1971; Cheung Y., Chang N., 1977; Ritchie W., 1977]. Среди причин развития хронического гастрита И. М. Фунт (1953), Ц. Г. Масевич и С. М. Рысс (1975) и другие авторы называют хроническую недостаточность кровообращения. С другой стороны, улучшение кровоснабжения и оксигенации тканей органа способствует нормализации репаративной активности и обратному развитию дефектов слизистой оболочки [Комаров Ф. И., Радбиль О. С., 1978J. При изучении редуцированного кровоснабжения внутренних органов В. В. Кунцевичем (1979) отмечено, что в стейке органа развивается циркуляторная гипоксия, которая приводит к метаболическим сдвигам в клетках. Развивающийся дефицит необходимых для воспроизводства клеток пластических субстанций и биологически активных веществ, нарушение энергообеспечения клеток способствуют снижению регенераторных процессов слизистой оболочки желудка. Вновь образующийся в этих условиях эпителий характеризуется дистрофическими и атрофическими изменениями, характерными для гастрита [Заводская И. С., Заскалько Н. И., 1967; Котова С. М., 1974; Аничков С. В. и др., 1977; Заводская И. С. и др., 1977; Schindler R., 1966].
Следовательно, при хроническом нарушении кровоснабжения желудка наблюдается прогрессирующая эволюция слизистой оболочки желудка в виде ее атрофии. Сходный генез имеет, очевидно, и атрофический дуоденит.
Вопрос о причинно-следственных взаимоотношениях гастрита, дуоденита и язвообразования широко обсуждался и продолжает обсуждаться в литературе. Для нас было важным выяснить, какие участки желудка и двенадцатиперстной кишки поражаются гастритом и дуоденитом, есть ли корреляция изменений с язвообразованием в этих участках органов, не связаны ли такие изменения с нарушением органного кровообращения. Согласно исследованиям многих авторов, слизистая оболочка антрального отдела желудка поражается чаще, чем тело и дио. Именно в антральном отделе чаще развиваются дистрофические процессы, хронический гастрит [Чихрадзе Л. И., 1964; Крышень П. Ф., Пругло Ю. В., 1978; Stadelmannet О. et а!.. 1971; Aukee S., 1972; Lambert R. et al., 1973].
Наличие антрального гастрита при язвенной болезни желудка В. А. Самсонов (1975) наблюдал у 60,7 % больных, а Ю. И. Фишзон-Рысс и соавт. (1973) при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у 75 % больных. Высокую частоту дуоденитов при язвенном поражении двенадцатиперстной кишки констатируют Ц. Г. Масевич и В. М. Золотова (1965); Л. П. Мягкова и соавт. (1975).
Хронические атрофические гастродуодениты часто предшествуют язвообразоваиию, создают предпосылки для этого, снижая резистентность слизистой оболочки [Салупере В. П., 1965:
Берлин Л. Б. и др., 1967; Косткж Ф. Ф., 1970; Волошин А. И. и др., 1977; Ball P., James А., 1961; Du Plessis D., 1965; Schrager J. et al., 1967; Gear M. et al., 1971; Bock O., 1974; Kaess H., 1978].
Таким образом, положение G. Konjetzny (1925) о первичности гастрита и дуоденита по отношению к язвенной болезни продолжает поддерживаться многими. По мнению И. М. Флекель (1958), В. М. Успенского с соавт. (1976), М. Gear и соавт. (1976) и др.гастродуодениты составляют морфологическую основу язвы и должны рассматриваться как первичное заболевание, а возникающая на их фоне язва — как вторичный феномен. Преимущественное поражение гастродуоденитом и язвенным процессом выходного отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки в какой-то степени согласуется с приводимыми выше сведениями об особенностях их васкуляризации и чувствительности к гипоксии.
Объективности ради следует отметить, что ряд авторов скептически относятся к роли хронического гастрита и дуоденита в язвообразовании. Они считают, что гастритические изменения слизистой оболочки желудка при язвенной болезни — вторичны [Дерман Г. Л., Дудкевич Е. А., 1935]. Некоторые авторы занимают «промежуточные» положения между этими крайними точками зрения [Самсонов В. А., 1959; Marks J., Shay Н., 1959].
По нашему мнению, вряд ли можно отрицать преемственную связь между гастродуоденитами и язвообразованием. Оба процесса характеризуются общностью морфологических изменений. Однако образование язвы зависит, по-видимому, от включения дополнительных механизмов, влияние которых на ульцерогенез зависит от состояния органного кровообращения.
Так, сопротивляемость слизистой оболочки желудка и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки связана с секрецией слизи и выработкой необходимых для поддержания целостности слизистого барьера субстанций [Рабинович П. Д., 1967; Огг J., 1962]. А нарушение кровоснабжения слизистой оболочки и развивающиеся при этом изменения в эпителиальных клетках могут стать причиной снижения продукции защитных мукосубстанций. Уменьшение наполнения слизистой подкладки является фактором, способствующим язвообразованию [Johnson Н., 1957].
М. Kitajima и соавт. (1978), W. Ritchie и соавт. (1978) и др. указывают на повреждающее воздействие обратной диффузии ионов водорода из просвета желудка в слизистую оболочку при нарушении процессов микроциркуляции. Г. В. Цодиков (1974) отмечает, что обратная диффузия ионов водорода особенно опасна, если повышена проницаемость артерий и капилляров в результате гипоксии или венозного переполнения слизистой оболочки. Напротив, высокий уровень кровотока обладает цитопротективным эффектом при проникновении ионов водорода через слизистый барьер. Существует предположение, что нормальный кровоток в слизистой оболочке может играть существенную роль в вымывании диффундирующих через нее ионов водорода [Cheung Y., Chang N., 1977; Moody F. et al., 1977]. Окончательный этап ульцерогенеза связывают с прямым воздействием на утратившие сопротивляемость ткани относительно активного желудочного сока.
И тогда становится понятной важность вопроса, который привлекает внимание исследователей в последние годы,— существует ли связь между кровотоком в желудке и его секреторной функцией? Если да, то как нарушение кровоснабжения желудка влияет на механизм ульцерогенеза?
Многочисленными исследованиями установлено, что между кровотоком и секрецией желудочного сока имеется определенная зависимость [Шумская А. Л., 1958; Демлинг Л., Классен М., 1971; Дорофеев Г. И. и др., 1975; Bauer F., 1977; Urrutia V., 1977; Guth P. et al., 1978; Guth P., Smith E., 1978, и др.]. Доказано, во-первых, что большинство стимуляторов и ингибиторов секреции влияют на увеличение или уменьшение кровотока [Геллер Л. И., 1969; Guth P. et al., 1978]. А, во-вторых, длительная ишемия слизистой оболочки желудка при хронической недостаточности кровообращения сопровождается уменьшением содержания пепсиногеиа и хлористоводородной кислоты в желудочном соке, причем снижение это происходит параллельно степени недостаточности кровообращения [Азарьянц С. М., 1952; Пирляков Я. X., 1968; Устинов В. А., 1969; Арбузова В. Г., Сперанская И. Е., 1979].
Таким образом, большинством авторов признается, что при нарушении кровоснабжения желудка снижается переваривающая способность желудочного сока и, следовательно, пептический фактор имеет второстепенное значение в образовании язвенных дефектов.
Однако постулат о главенствующей роли пептического фактора в образовании дуоденальной язвы уже поколеблен. У многих больных с дуоденальной язвой показатели максимальной кислотности не отличаются от показателей у здоровых людей, а у многих оказываются на субнормальном уровне [Стражеско Н. Д., 1956; Hunt J., 1957; Orr J., 1962; Wormsley К., Grossman М., 1965]. Известно, также, что заживление язв происходит обычно без понижения пептической активности желудочного сока [Рабинович П. Д., 1967; Hunt J., 1957]. И, наконец, у ряда здоровых людей кислотои ферментовыделение значительно превышает условные нормативы, а язвы, тем не менее, не возникают.
Это подтверждает, что избыточная выработка хлористоводородной кислоты не является обязательной предпосылкой возникновения язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке.
Все сказанное свидетельствует о значительных успехах в раскрытии патогенетических механизмов язвообразования и существовании одновременно множества «белых пятен» в изучаемой проблеме.
Одним из этих «пятен» является вопрос о функциональных и морфологических изменениях в желудке и двенадцатиперстной кишке при нарушении кровотока по непарным висцеральным артериям, в частности по чревному стволу.
Стремлением уменьшить размеры этого «пятна» и объясняются выполненные нами экспериментальные и клинические исследования.
Учитывая сложность экспериментального изучения многочисленных параметров функции и морфологии желудка и двенадцатиперстной кишки на собаках, из-за невозможности и неоправданности обеспечения достаточного количества опытов экспериментальные исследования выполнены на 1000 крысах.
Исследованиями В. Babkin (1950), J. Fowler и соавт. (1963), S. Szego (1965), О. Reite (1972) и др. установлено участие гистамина во внутритканевой микроциркуляции и механизме секреции желудочного сока. Значительна роль этого амина и в язвообразовании, однако механизм ульцерогениогс его действия недостаточно ясен. Больше оснований предполагать, что гистамин оказывает влияние на метаболизм в тканях учитывая его способность активировать аденилциклазную  систему и проницаемость мембраны клетки для ионобразования  [Verma С., Suthash et al., 1979; Batzris S., Gardner G., 1979; и др.].
Другим биогенным амином, оказывающим прямое метаболическое действие путем активации аденилциклазы и, следовательно, увеличения количества ц-3',5'-АМФ в клетках слизистой оболочки желудка, является серотонин. Возможно, это связано с увеличением секреции пепсина, а синтез сложных ферментных белков, как известно, вызывает изменения активности аденилциклазной системы IScratcherd Т., Case R., 1973]. Имеются сведения о том, что серотонин увеличивает в мышечной стенке кишечника концентрацию ц-З'.б'-АМФ, стимулирует его моторику [Федоров Н. А., 1973). Известно, что введение крысам больших доз серотонина (30—50 мг/кг) вызывает образование множественных язв и эрозии слизистой оболочки желудка [Blakman J. et al., 1959]. Ульцерогенный эффект серотонина можно, очевидно, связать с параллельным увеличением эндогенного гистамина — стимулятора аденилциклазы [Меньшиков В. В. и др., 1968], повышением сосудистой проницаемости в системе ацетилхолин — ацетилхолинэстераза — холинэстераза [Егорова Л. К., 1979].
Вазоконстрикторные свойства серотонина могут служить причиной циркуляторной гипоксии слизистой оболочки желудка, снижая ее резистентность к агрессивному влиянию кислотнопептического фактора.
В развитии дистрофических процессов в слизистой оболочке желудка несомненно участвуют катехоламины (адреналин и норадреналин), являющиеся медиаторами симпатического отдела вегетативной нервной системы. Действие адреналина и норадреналина приводит к снижению в желудочном соке концентрации К1, С1~ и увеличению количества Na+, указывает на торможение секреции хлористоводородной кислоты париетальными клетками [Bass R., Patterson М., 1967; Demand Н. et al., 1968]. Эндогенные катехоламины участвуют в трофическом обеспечении функции главных клеток и выработке протеолитических ферментов желудочного сока. Секреция их снижается при уменьшении содержания катехоламинов. Однако катехоламины, в частности ДОФА, в большей мере способствуют восстановлению запасов протеолитических ферментов, чем выбросу их в желудочный сок, что, очевидно, связано с активацией синтеза ферментных белков.
В настоящее время комиссией по ферментам Международного биохимического союза официально утверждены 4 желудочных фермента группы пептидгидролаз: пепсин, гастриксин, пепсин В, ренин. Название «пепсин» объединяет большую группу ферментов, обладающих протеолитической активностью при кислой реакции среды. На секрецию пепсина влияют многие нейрогенные и гуморальные факторы, в частности гистамин. Длительная ишемия желудка повышает его содержание в желудочном соке, возможно, за счет деструкции желез [Коротько Г. Ф., 1971]. Повышенная секреция пепсина и хлористоводородной кислоты играет роль «агрессивного» фактора, оказывающего повреждающее действие на слизистую оболочку желудка [Soil Andrew Н. et al., 1979]. Р. И. Салганик и соавт. (1974) предложили схему процесса желудочной секреции с участием ц-3',5'-АМФ (схема).
Из схемы ясно, что для желудочной секреции необходимы затраты энергетических ресурсов клетки, которые при длительном напряжении секреторной активности будут уменьшаться, что приводит к нарушениям энергетического обмена, следствием которых будут дистрофические изменения слизистой оболочки желудка.
Первичным источником энергии следует считать АТФ. Существует тесная связь между макроэргическими системами АТФ и креатинфосфата. При недостаточности энергетического обмена в клетках, в первую очередь, падает содержание креатинфосфата, по содержанию которого можно судить об энергетическом обмене в ткани.
В настоящее время считается, что все живые организмы имеют один общий внутриклеточный механизм регуляции функции — ц-3',5'-АМФ или 3',5'-ГМФ, а нервные и гуморальные воздействия — это только надстройка над этим универсальным внутриклеточным регулятором.

Процесс желудочной секреции
Процесс желудочной секреции.
Регуляторные функции распределены между циклическими нуклеотидами и ионами Са2+. Понятие вторичного внутриклеточного посредника применимо к Са2+, так как концентрация этих ионов в клетке под влиянием внешних стимулов может быстро изменяться. В процессе стимуляции клетки становятся чувствительными к изменению содержания Са2+ в окружающей среде, и клеточная мембрана становится проницаемой. Увеличение проницаемости мембран следует рассматривать как первичное звено в активации клеток под влиянием различных стимулов [Berridge М., 1975]. При развитии язвенных поражений слизистой оболочки желудка в стенке его уменьшается содержание Са2+, растут активность аденилциклазы и содержание ц-3',5-АМФ [Mozsik Du J. et al., 1979].
В развитии дистрофических изменений стенки желудка в настоящее время большое значение придается снижению физиологической резистентности слизистой оболочки желудка. Важную роль при этом играет секреция слизи, основой которой является комплекс мукопротеинов двух типов: глюкопротеидов и протеогликанов. Существует непрерывная секреция слизи. При язвенной болезни, атрофических гастритах отмечаете» снижение содержания серосодержащих мукопротеинов в желудочном содержимом. Вероятнее всего, этот факт имеет вторичное происхождение и связан с усилением обратной диффузии ионов Н+ в слизистую оболочку [Kitajima М. et al., 1978].
В связи с приведенными данными нам представилось важным провести комплексное изучение показателей метаболизма и факторов его регуляции в стенке желудка, находящейся в состоянии хронической ишемии.
Методика исследований. В 600 экспериментах па крысах создавалась модель экстравазальпого стеноза чревного ствола на 50 % (диаметр сосуда составляет 0,8 ±0,1 мм). Использовались крысы-самцы массой 250—300 г. Выполнялась лапаротомия, измерялся диаметр сосуда и накладывалась лигатура на мандроне, диаметр которого был вдвое меньше диаметра сосуда. У 400 животных контрольной группы проводилась та же операция, но лигатура после наложения сразу же удалялась. Животных выводили из опыта в сроки от Зч до 14 сут, извлекали желудок. Проводили морфологическое исследование его стенки и затем определяли ряд биохимических показателей.
Содержание гистамина в стенке желудка определяли количественным
?люориметрическим методом, предложенным P. Shore, A. Burkhalter, V. Cohn 1959), в модификации W. Tompson, R. Walton (1964). Определение серотонина проводилось методом F. Udenfriend (1962). Количественное определение адреналина и норадреналина проводилось по методу Э. Ш. Матлииой и Т. Б. Рахмановой (1967). Содержание пепсина определялось методом М. Anson, A. Myrsky (1933). Для изучения серосодержащих мукопротеинов использовался турбодиметрический метод [Коло В. Г., Камышников В. С., 1976], который позволил судить лишь о динамике изменения содержания этих соединений в ткани, не давая количественной оценки. Содержание креатиифосфата определяли методом А. Еппог, Н Rosenberg (1952); неорганического фосфора —С. Flske, J Subbarow (1925). Концентрацию ионов Са34 определяли с помощью атомно-абсорбиионного спектрофотометра (Instumental Cab. Inc.), который был настроен на резонансную линию 422,7 нм. Интенсивность обратной диффузии ионов водорода в слизистую оболочку желудка исследовалась по методике, описанной М. Kitajima и соавт. (1978).
В результате проведенных исследований установлено, что в условиях редуцированного кровотока в стенке желудка имеются выраженные дистрофические поражения. При макроскопическом исследовании во всех случаях отмечались эрозивные гастродуодениты и язвы желудка. Степень их выраженности
 зависела от сроков с момента операций. Через 3 ч наблюдались венозное полнокровие и отек слизистой оболочки, точечные язвы. На первые суткн язвы были более крупными, слизистая оболочка на отдельных участках отсутствовала, а в просвете имелось скудное количество геморрагического содержимого. На 2-е сутки после операции степень патологических изменений была еще больше: размеры язв увеличивались, они проникали до серозного слоя (иногда перфорировали), слизистая оболочка была бледной. К 7-м суткам слизистая оболочка представлялась тусклой, атрофичной. Мелкие язвы эпителизировались, на их месте наблюдались бледные легкоранимые рубцы; оставались лишь крупные язвы. Всегда в полости желудка было большое количество содержимого с pH от 1,5 до 3,5. В контрольных опытах указанных изменений не наблюдалось.
Описанным патологическим изменениям слизистой оболочки желудка сопутствовало значительное повышение содержания в тканях стенки желудка эндогенного гистамина (табл. 11).
Таблица 11. Содержание биогенных аминов (%) в тканях стенки желудка крыс в условиях редуцированного желудочного кровообращения (М ± ш)


Сроки исследования

Гистамин

серотонин

Норадреналин

До опыта

39.31 ±2,52

7,41 ±0,48

0,25±0,03

3 ч:
контроль
опыт

28,92± 1,51 61,84±3,08

9,49±0,57
10,62±0,61

0,12 ±0,04 0,06±0,01

1 сут:
контроль
опыт

42,72±1,45 64,89±6,14

7,83±0,62
10,19±0,68

0,18±0,02
0,13±0,02

2 сут:
контроль
опыт

38,78±7,14
88,63±6,43

9,32±0,33 14,43± 1,17

0,21 ±0,02 0,12±0,01

7 сут:
контроль
опыт

37,91 ±2,86 57,09 ±2,92

7,12± 1,22 7,42±0,58

0,25±0,02 0,21 ±0,02

Максимальное увеличение его было достоверно более чем в 3 раза выше по сравнению с нормой и сохранялось вплоть до 7-х суток. Повышение содержания серотонина было менее значительным и к 7-м суткам достигало нормального уровня. Содержание в тканях желудка эндогенного норадреналина через
ч после стенозирования чревного ствола резко уменьшалось по сравнению с нормой. К 7-м суткам показатель достигал исходного уровня. Аналогичные изменения происходили и с адреналином.
Установлено, что имеется значительное снижение содержания креатинфосфата. Наиболее выражено оно на 2-е сутки после создания стриктуры чревного ствола и сохраняется на протяжении всего эксперимента. Соответственно в стенке желудка повышалось содержание неорганического фосфора. У большинства животных к 7-м суткам этот показатель возвращался к исходному уровню.
В эти же сроки в стенке желудка выявлено снижение содержания общего кальция (табл. 12). Несколько повышаясь к 7-м суткам, этот показатель не достигал, в большинстве случаев, исходного уровня.
Таблица 12. Показатели энергетического обмена (мкмоль/г) в стенке желудка крыс в условиях редуцированного желудочного кровообращения
(М±ш)


Сроки

Креатиифосфат

Неорганический
фосфор

Общий
кальций

До опыта

0,43±0,003

3,52±0,05

12,31±0,09

3 ч:
контроль
опыт

0,42±0,004
0,28±0,0|

3,84±0,09 4,81 ±0,06

±0,24
±0,08

1 сут:
контроль
опыт

0,43±0,004 0,21 ±0,01

3.42±0,06
4,48±0,19

11,83 ±0,07 5,61±0,12

2 сут:
контроль
опыт

0,44±0,009
0,19±0,004

3,68±0,05
4,96±0,07

12,01 ±0,11 6,23±0,15

3 сут:
контроль
опыт

0,40±0,009
0,36±0,009

3,56±0,11 3,84±0,03

12,40±0,13
9,40±0,19

При исследовании содержания пепсина выявлено значительное снижение его уже через 3 ч от начала эксперимента, которое сохранялось через 1, 2, 3 сут и несколько приближалось к норме на 7-е сутки (табл. 13). Как видно из таблицы, динамика изменений содержания в тканях желудка серосодержащих мукопротеинов коррелирует со снижением концентрации пепсина. К сожалению, метод не дает количественной оценки показателя, однако наблюдавшаяся динамика изменений оптической плотности подтверждает это снижение. В среднем снижение содержания серомукоидов составляет 50—55 % от нормы, а к 7-м суткам —92 %.
Исследование содержания ионов Н+, К+, Na+, Cl- в стенке желудка и желудочном содержимом проводилось после введения в просвет желудка 2,4 ммоль НС1 в концентрации
ммоль/л. Выявлено увеличение содержания нонов Na+, К+, С1~ в желудочном содержимом со снижением его в тканях стенки желудка (табл. 14). Движение ионов в просвет желудка обозначено знаком «+». В это же время наблюдалось обратное движение (знак «—») в стенку желудка ионов Н+ Обратная диффузия Н+ начинается уже через 3 ч после операции и достигает максимума на 2-е сутки. Через 2 нед обратная диффузия Н+ не выявлена, хотя концентрация ионов в желудочном содержимом оставалась невысокой.
Таблица 13. Динамика содержания пепсина (ПЕ) и величины экстинкции серосодержащих мукопротеинов на 100 г ткани в стенке желудка в условиях редуцированного желудочного кровообращения (М ± т)


Сроки исследования

Пепсин

Серосодержащие
мукопротеииы

До опыта

15,0±0,31

0,500±0,0086

3 ч:

 

 

контроль

16,4±0,19

0,520±0,0064

опыт

9,6±0,19

0,280±0,0054

1 сут:

 

 

контроль

14,5±0,09

0,480±0,0140

опыт

7,9±0,15

0,240±0,0075

2 сут:

 

 

контроль

14,0±0,10

0,530±0,0086

опыт

6,2±0,40

0,300±0,0086

7 сут:

 

 

контроль

15,2 ±0,26

0,540±0.0151

опыт

12,3±0,21

0,460±0,0086

Таблица 14. Движение некоторых нонов (мкмоль/20 мин) в условиях редуцированного желудочного кровообращения (М ± т)


Сроки исследования

Н*

Na+

К*

CI*

3 ч:
контроль
опыт

+ 1,7±0,2 —0,45±0,03

+ 1,6±0,13 + 1,9±0,21

+0,7±0,08
+0,09±0,08

+3,4±0,09
+4,2±0,16

1 сут:
контроль
опыт

+ 1,8±0,01 —0.7±0,24

+ 1,72±0,16 +2,11 ±0,27

+0,8±0,07 + 1.2±0,1

+3,6±0,12 +5,1 ±0,4

2 сут:
контроль
опыт

+1,82±0,13
+0,72±0,09

+ 1,76±0,16 + 1,93±0,09

+0,6±0.08 + 1,3±0,05

+3,5±0,16
+4,8±0,13

3 сут:
контроль
опыт

+ 1,56±0,08 —0,59±0,13

+ 1,68±0,2 +2,08±0,14

+0.7±0,07 + 1,4±0,03

+3,4±0,09
+4,8±0,2

7 сут:
контроль
опыт

+ 1,63±0,06 —0,28±0,08

+ 1,65±0,1 + 1,76±0,23

+0,6 ±0,08 +0,9±0,07

+3,4±0,1 + 1,32±0,16

2 нед: контроль опыт

+1,72±0,14
+0,14±0,16

+ 1,7±0,13 + 1,82 ±0,07

+0,8±0,06 + 1,1 ±0,08

+3,6±0,08
+1,4±0,14

Динамика показателей в контрольной группе животных отсутствует. Все изучавшиеся параметры находились на стабильном нормальном уровне.
Проведенные экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что снижение желудочного кровотока связанное со стенозированием чревного ствола, приводит к выраженным деструктивным изменениям слизистой оболочки желудка. Развиваются эрозивные гастриты, язвы желудка с последующей трансформацией в атрофический гастрит. Эти структурные изменения развиваются на фоне существенных нарушений метаболизма в стенке желудка.

В условиях редуцированного желудочного кровотока наблюдается активация выработки в тканях желудка эндогенного гистамина и серотонина. Вероятно, в первый момент эта реакция носит адаптивный характер и направлена на усиление кровотока в различных отделах желудка. О таком действии этих аминов известно [Owen D., Harvey С., Shaw К., 1979]. В то же время известны ульцерогенные эффекты гнстамина  и серотонина [Быстров В. Н. и др., 1980; Banu N. et al., 1980]. Очевидно, при длительно существующей ишемии накопление гистамина и серотонина оказывает повреждающее действие. Реализация его происходит, вероятно, вследствие активации аденилциклазной системы за счет повышения ц-3,5-АМФ и нарушений энергетического обмена [Федченко С. Н., 1980]. Действительно, в наших экспериментах отмечено значительное снижение содержания креатинфосфата с соответственным повышением содержания неорганического фосфора. Кроме ц-3,5-АМФ, являющегося внутриклеточным медиатором различных биохимических процессов, в процессе фосфорилирования эффекторпых белков существенное значение имеют ионы Са2+. Функция секреторных клеток слизистой оболочки желудка зависит в большей степени от оптимально высокой концентрации ионов кальция в ней [Берсимбаев Р. И. и др., 1971, и др.]. При чрезмерной и длительной активации мембранной аденилциклазы резко увеличивается обратный транспорт Са2+ из цитоплазмы в окружающую среду, что приводит, вероятно, к снижению концентрации этих ионов внутри самой клетки и, как следствие этого, к снижению ее энергетического потенциала, нарушениям метаболизма и, в конечной фазе, к деструкции ткани с язвообразованием. Дополнительным фактором дисбаланса энергетических ресурсов слизистой оболочки желудка может быть усиленный синтез в ней сложных пептидов под влиянием увеличенного содержания гистамина и серотонина. Наряду с повышенным выбросом в просвет желудка протеолитических ферментов, в условиях хронической ишемии его стенки наблюдается уменьшение количества муцинозного геля, который в физиологических условиях обеспечивает защитное покрытие, отделяющее эпителиальный слой от содержимого желудка. Нарушение концентрации серосодержащих мукопротеинов в слизи не только снижает слизистый барьер, но и приводит к тому, что ионы Н+ в процессе секреции НС1 не связываются с отрицательно заряженными группами муцина, теряется буферная емкость слизи.
Циркуляторная гипоксия тканей желудка оказывает значительное влияние на состояние защитного барьера слизистой оболочки желудка, о чем свидетельствует заметное нарастание обратной диффузии Н+, но даже при высоких ее показателях увеличение кровотока может препятствовать развитию структурных повреждений слизистой оболочки желудка.
Описание функций желудка и двенадцатиперстной кишки, изученных в условиях клиники, нам хотелось бы начать с их моторной деятельностц._Нарушению моторной функции желудка в патогенезе язвообразований отводится важная роль.
Изучение этой функции с помощью обычного рентгенологического метода позволило установить дискинезию и дистонию желудка и двенадцатиперстной кишки только у 2—6 % больных с различной степенью нарушения проходимости чревного ствола. В значительной степени это зависит от малой информативности метода, ибо, по данным ряда исследователей, моторная функция находится в прямой зависимости от энергообеспечения сократительных процессов и уровня кровоснабжения желудка [Брискин Б. С., Федоров В. П., 1978; Полтырев С. С., Курцин И. Т., 1980].
Поэтому мы решили изучить двигательную активность желудка у больных с КСЧС с помощью электрогастрографии — метода, разработанного М. А. Собакиным (1954, 1956). Метод позволяет изучать биоэлектрическую активность и моторику желудка в условиях, максимально приближенных к физиологическим.
Биоэлектрическая активность довольно объективно отражает суммарную величину окислительно-восстановительных процессов в стенке желудка [Брискин Б. С., Федоров В. П., 1978], поэтому ее исследование имеет важное значение при оценке нарушений кровоснабжения органа. Регистрация биопотенциалов желудка осуществлялась электрогастрографом типа ЭГС-4М. Электроды накладывались на кожу надчревной области в соответствии с проекцией желудка, сведения о которой были получены при рентгенологическом исследовании. Индифферентный электрод располагался на нижней трети правой голени. Исследование производилось натощак в течение 30 мин, затем в период функциональной нагрузки — через 30—40 мин после приема пробного завтрака также в течение 30 мин.
В качестве пищевого раздражителя использовались стакан сладкого чая и 200 г белого хлеба.
При обработке электрогастрограмм (ЭГГ) определялись: среднее число зубцов за 1 мин, средний биопотенциал, биопотенциал максимальных и минимальных зубцов, разность биопотенциалов. Полученные результаты оценивали, ориентируясь на три типа кривых: гиперкинетический, нормокинетический и гипокинетический [Собакин М. А., 1956; Красильников JI. Г., Фишзон-Рысс Ю. И., 1964].
Обследовано 56 больных: 32 пациента страдали КСЧС,
— КСЧС с язвенным поражением слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка. В. качестве контроля произведена запись ЭГГ у 20 практически здоровых лиц. Характер натощаковых ЭГГ у больных I и II групп приведен в табл. 15.
Таблица 15. Типы натощаковых ЭГГ у больных с КСЧС (I группа) и у больных с КСЧС и язвенными поражениями слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка (II группа)


Тип ЭГГ

1 группа (32 человека)

II группа (24 человека)

Число
больных

%

Число
больных

%

Нормокинетический

15

46,88

4

16,67

Гипокинетический

7

21,88

11

45,83

Гиперкинетический

10

31,25

9

37,50

Как следует из приведенных данных, в I группе больных в большинстве выявлен нормокинетический тнп ЭГГ. Однако следует отметить, что среди них только единичные ЭГГ соответствовали нормальным по всем показателям. Большинство же этих ЭГГ только условно (по количественным показателям) можно отнести к нормальным, так как они отличались зубцами неравномерной величины, нарушением их периодичности, аритмией потенциалов, чаще брадиаритмией (рис. 38). Аритмия, кстати, была характерным признаком для всех типов ЭГГ у больных с КСЧС.
Во II группе больных среди натощаковых ЭГГ чаще встречался гипокинетический тип. Однако довольно часто выявлялся и гиперкинетический тип ЭГГ, считающийся многими характерным для язвенной болезни. Преобладание патологических типов ЭГГ во II группе по сравнению с I нам не кажется случайным, оно определяется более глубокими нарушениями при КСЧС, осложненном язвенными поражениями слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка.
ЭГГ, отражающие биологическую активность желудка во время пищеварения, существенно отличались от натощаковых (табл. 16).
Особенно резкое изменение типа ЭГГ по сравнению с натощаковыми произошло у больных II группы: более чем в 2 раза уменьшилось количество ЭГГ гиперкинетического тнпа. За этот счет увеличилось количество ЭГГ нормокинетического типа. Однако смещение в пользу «нормальных» ЭГГ следует рас-
Таблица 16. Типы ЭГГ в периоде активного пищеварения у больных с КСЧС (I группа) и у больных с КСЧС и язвенными поражениями слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка (II группа)


Тип ЭГГ

1 группа (32 человека)

II группа (24 человека)

Число
больных

%

Число
больных

%

Нормокинетический

13

40.6:

10

1,67

Гипокинетический

8

25,00

10

41,67

Гиперкинетический

11

34,38

4

16,67

сматривать не как нормализацию деятельности желудка, а как уменьшение абсолютного вольтажа биопотенциалов, в первую очередь максимального, в период активного пищеварения с сохранением брадиаритмин и неправильного чередования зубцов. Это свидетельствует об извращенной реакции на пищевую пробу, что, по нашему мнению, связано с декомпенсацией энергетических балансов у этих больных.
Для уточнения справедливости этого предположения проведен анализ количественных показателей, наиболее полно характеризующих общую биоэлектрическую активность желудка. Этими показателями были: средняя амплитуда и средняя частота ЭГГ. Полученные данные обработаны методами непараметрической статистики и сопоставлены с результатами обследования 20 практически здоровых людей (табл. 17).
Таблица 17. Электрогастрографические показатели у больных с КСЧС (I группа), у больных с КСЧС и язвенными поражениями слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка (II группа) и в контрольной группе


Группы обследованных

Средний биопотенциал. мВ

Число колебаний в 1 мин

Контрольная группа (20 человек):

0,18±0,02

2,5±0,18

натощак

после завтрака

0,21 ±0,02

2,7±0,21

I группа (32 человека):

 

 

натощак

0,22±0,02

2,75±0,14

после пробного завтрака

0,21 ±0,02

3,20±0,19

II группа (24 человека):

 

 

натощак

0,19±0,02

2,53±0,16

после пробного завтрака

0,17±0,01

2,95 ±0,11

При КСЧС наблюдается некоторое увеличение натощакового биопотенциала и подтверждается общая тенденция к снижению вольтажа биоэлектрических биопотенциалов, а также склонность к тахиаритмин в ответ на пищевую нагрузку, которая


Рис. 38. Условно нормокипетический тип ЭГГ у больных с КСЧС.
Рис. 39. Уменьшение среднего биопотенциала ЭГГ в ответ из пищевой раздражитель (извращенный тип реакции): а — натощак; б—после приема пищи
более выражена в группе больных с КСЧС без язвенных поражений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка. Возможно, это свидетельство большей состоятельности компенсаторных механизмов микроциркуляции в этой группе больных.
В группе больных с КСЧС, осложненными язвенными поражениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, отмечено снижение средней величины натощакового потенциала в ответ на функциональную нагрузку и статистически значимое различие с контрольными цифрами (р < 0,05) — извращенный тип реакции на функциональную нагрузку (рис. 39).
При анализе ЭГГ и их изменений в зависимости от степени сужения чревного ствола проявляются те же тенденции. В группе больных с КСЧС от 51 до 75 % снижение биопотенциала в период функциональной нагрузки выражено наиболее резко. Ритм сокращений также прогрессивно снижается от группы больных с КСЧС на 25 % к группе с КСЧС от 51 до 75%.
Обнаруженные изменения ЭГГ у больных с редуцированным кровотоком по чревному стволу мы считаем не случайными. Колебание электрического потенциала, как известно, связано с энергетическими процессами, которые находятся в прямой зависимости от уровня и характера органного кровотока. Поэтому установленные нарушения биоэлектрической активности мы склонны объяснить развивающейся при КСЧС хронической ишемией органов пищеварения, и желудка в частности.
Литературные сведения о характере нарушения секреции желудка при недостаточности кровообращения, как уже отмечалось. сравнительно однотипны. Правда, это, в основном, касается изучения секреции при системном нарушении кровообращения, при котором обнаруживается депрессия желудочного кислото- и ферментообразования, пропорциональная степени нарушения кровообращения.
Только в последние годы наше внимание, как и внимание других исследователей [Шалимов А. А. и др., 1980], было привлечено к изучению секреции желудка у больных с хронической ишемией органов пищеварения. Причем у большинства этих больных отмечены те же закономерности в динамике желудочной секреции, что и при заболеваниях, сопровождающихся тканевой и циркуляторной гипоксией.
В начале исследований кислотообразующая функция желудка была изучена у 135 больных с КСЧС по показателям стимулированной секреции. В качестве энтерального раздражителя использован мясной бульон (55 больных), парентерального— дихлорид гистамина в дозе 0,1 г на 10 кг массы тела больного. При этом у значительной части больных (45,2%) кислотообразующая функция желудка была пониженной, у 38,5 % — нормальной и у 16,3 % больных — повышенной.
В дальнейшем выполнены более углубленные исследования. Мы исходили из того, что в клинической практике достаточно   надежные сведения о желудочной секреции дают методы с субмаксимальной стимуляцией желудочных желез гистамином [Фишзон-Рысс Ю. И., 1972].
Сопоставление субмаксимальной секреции с базальной позволяет судить о сравнительном значении функциональных и органических факторов в генезе нарушений секреторной функции желудка. В этом отношении выгодно отличается от других методик, предусматривающих использование гистамина, метод Ламблинга [Lambling A., Bernier J., 1958].
Многочисленными исследованиями убедительно показано, что кислотообразующую способность желудка позволяет правильно оценить определение абсолютной величины продукции хлористоводородной кислоты в единицу времени (дебита). Обоснование этого положения представлено в работах Н. А. Валука (1961), С. Б. Коростовцева (1963) и др. Дебит соляной кислоты как бы интегрирует клинически наиболее значимые стороны секреции желудка: «валовый» объем и кислотность желудочного сока. Вычисление величины кислотовыделения производится по формуле

где D — дебит соляной кислоты (ммоль/ч-л), Vi>4 — объем 15-минутной порции желудочного сока (л), Е — концентрация хлористоводородной кислоты (в ммоль/л).
Число слагаемых в формуле определяется количеством получаемых за время исследования порций сока [Фишзон-Рысс Ю. И., 1972]. Ориентация на общую кислотность при
вычислении дебита позволяет более точно судить о функциональном состоянии обкладочных клеток.
Среди объемных показателей желудочного сокоотделения главным является часовое напряжение секреции: объем желудочного сока, получаемого в течение 1 ч исследования [Фишзон-Рысс Ю. И., 1972].
Метод Ламблинга предусматривает последовательное изучение базальной и стимулированной секреции желудка. В своих исследованиях мы отдали предпочтение модификации П. И. Шилова и С. Б. Коростовцева (1966), позволяющей изучать как базальную, так и гистамнновую секрецию по 1 ч. Таким образом обследовано 112 больных. В этом исследовании мы целенаправленно изучали секреторную функцию желудка у 52 больных с КСЧС с язвенными поражениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, у 30 больных с КСЧС без язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и у 30 больных, страдающих язвенной болезнью, у которых доказана хорошая проходимость непарных висцеральных сосудов. Кроме того, мы попытались выяснить, зависит ли (в какой мере) секреция желудочного сока от степени снижения кровотока по чревному стволу.
Для сравнительной оценки полученных данных мы пользовались клиническими нормативами показателей секреции желудка, приведенными в монографии Ю. И. -Фишзона-Рысса (1972).
Предварительный анализ полученных сведений показал нехарактерное для язвенной болезни снижение активности железистого аппарата желудка у большинства больных с язвенными поражениями гастродуоденальной зоны при наличии КСЧС (табл. 18). Объем желудочного сока при исследовании базальной секреции в течение 1 ч во всех обследованных группах
Таблица 18. Состояние желудочной секреции у больных с КСЧС и язвенными поражениями слизистой оболочки желудка и двеиадцатиперстиой кишки
(I группа), у больных с КСЧС без язвеииых поражений (II группа) и больных с язвенной болезнью без КСЧС (III группа) (М ± т)


Группы
больных

Базальная секреция

Субмаксимальная секреция желудочных желез

Объем желудочного сока (мл)

Дебит соляной кислоты.
ММОЛЬ /(Чл)

Объем желудочного сока (мл)

Дебнт соляной кислоты, ммоль/(ч>л)

I

86,00±6,16

2,73±0,32

141,57± 10,55

12 4~)± 1,30

II

55,77±5,99

1,03±0,16

79,52 ±6,06

3,8)±0,42

III

101±07±9,76

4,06±0,57

198,16± 15,49

17,29±1,99

больных практически не выходил за пределы нормы (50— 100 мл). Однако выявилась определенная закономерность в распределении данных: наибольшую величину валовый объем желудочного сока имеет у больных с язвенной болезнью, наименьшую — в группе больных с КСЧС, и промежуточное положение занимают больные с КСЧС и язвенными поражениями гастродуоденальной зоны. При изучении часового напряжения базальной секреции у больных с КСЧС и язвами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от степени стеноза чревного ствола (до 50 % и от 51 до 100%) не выявлено существенной разницы (91,87 ±8,09 и 81,00 ± 9,10 ммоль/(ч-л) соответственно, р > 0,05).
При изучении дебита хлористоводородной кислоты в базальной секреции (ВАО) выявлена наибольшая средняя величина этого показателя в группе больных с язвенной болезнью, наименьшая (ниже нормальной) — у больных с КСЧС, а промежуточное положение вновь заняли больные с КСЧС и язвами гастродуоденальной зоны. Важно отметить, что различие между ВАО у больных с КСЧС и язвенными поражениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и у больных язвенной болезнью оказалось в высшей степени статистически достоверным (р < 0,01).
При анализе ВАО в зависимости от степени сужения чревного ствола оказалось, что ВАО в группе больных со стенозом 25—50 % в 2 раза выше, чем в группе со стенозом 51—100% (3,59 ±0,50 и 1,92 ±0,36 ммоль/(ч-л) соответственно, р<0,01). Вероятно, следует объяснить это воздействием более выраженной ишемии во II группе больных.
Естественно, что стимуляция гистамином приводила к увеличению средних показателей желудочной секреции. Часовое напряжение секреции после стимуляции (см. табл. 18) было наименьшим в группе больных с КСЧС, наибольшим — у больных с язвенной болезнью. У больных с КСЧС и язвенными поражениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки часовое напряжение секреции увеличивалось до 141,57 ± 10,65 мл, практически достигнув верхней границы нормы.
Объем желудочной секреции после стимуляции у больных с КСЧС и язвами гастродуоденальной зоны находился в обратной зависимости от степени сужения чревного ствола.
Дебит-час, характеризующий кислотную продукцию после стимуляции гистамином, у больных с язвенной болезнью пре-. вышал нормальные показатели. В группе больных с КСЧС он был значительно ниже нормы, что согласуется с признанием большинством авторов положения о снижении секреторной функции желудка при нарушении кровообращения вообще и с данными А. А. Шалимова и соавт. (1980) о состоянии секреции желудка при КСЧС.
При распределении больных в зависимости от степени КСЧС оказалось, что с увеличением степени стеноза выявляется постепенное снижение дебита хлористоводородной кислоты.
Так, при сужении чревного ствола на 25—50 % ои равен 15,59± 1,87 ммоль/(ч-л), при сужении на 51—75% — 10,72± ± 1,99 и на 76—100 % —4,08 ± 1,13 ммоль/(ч-л), что в 2 раза меньше нижней границы нормы.
При сравнении ВАО и стимулированной секреции у больных с КСЧС и язвенными поражениями гастродуоденальной зоны нами выявлено смещение отношения ВАО: SAO в сторону SAO (1:4,54 при характерном для здоровых соотношении 1:3), преимущественно за счет уменьшения ВАО. Это свидетельствует о функциональном торможении и снижении реактивности обкладочных клеток при КСЧС, что связано, по-видимому, с повышенной чувствительностью их к гипоксии.
Сведения, приведенные нами, позволяют считать, что в генезе язвообразования при КСЧС пептический фактор не имеет решающего, а, может быть, и существенного значения. Главное — хроническая ишемия, приводящая к снижению тканевой резистентности СОЖ и СОД.
Оказалось, что частота гастритических поражений во всех группах преобладала над частотой дуоденитов. Достоверной корреляции этих изменений со степенью КСЧС выявить не удалось. Следует отметить, что в группе больных с минимальным сужением чревного ствола частота гастритов была несколько выше, в то время как признаки более тяжелого поражения антрального отдела выявлялись у больных с более выраженной степенью нарушения кровоснабжения. Дуодениты различных форм чаще, встречаются в группе с крайней степенью КСЧС, причем при сравнении интенсивных статистических коэффициентов оказалось, что частота дуоденитов нарастала с увеличением степени стеноза. Эти данные свидетельствуют о том, что наиболее чувствительными к хронической ишемии при КСЧС являются антральный отдел желудка и начальный участок двенадцатиперстной кишки.
Интенсивный коэффициент, характеризующий частоту грубых морфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (хронические язвенные ниши, зарубцевавшиеся язвы с деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки), по данным гастроскопии резко возрастает во II группе больных, а затем в III и IV группах несколько снижается (рис.40).Эта высокая предрасположенность к язвообразованию больных с КСЧС от 26 до 50 % объясняется, по-видимому, доказанным нами резким уменьшением объемного кровотока по чревному стволу и неадекватной коллатеральной компенсацией органного кровообращения. Коллатерали начинают развиваться, когда просвет соответствующего сосуда суживается на 2/з диаметра и возникает высокий градиент давления.
Фоном для язвообразования служат атрофические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, частота которых параллельна увеличению степени сужения

Рис. 40. Частота (в %) язвенных поражений слизистой оболочки выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки у больных при различных степенях КСЧС.
Рис. 41. Частота (в %) атрофических изменений слизистой оболочки желудка (1) и двенадцатиперстной кишки (2) у больных при различных степенях
КСЧС.
чревного ствола (рис. 41). Атрофические изменения в желудке почти в 2, а в двенадцатиперстной кишке в 2,7 раза чаще обнаруживаются у больных IV группы по сравнению с I. Характерно, что нарастание атрофических изменений в луковице двенадцатиперстной кишки в зависимости от степени КСЧС более выражено, чем в желудке. Это лишний раз подкрепляет положение о меньшей резистентности слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки к хронической ишемии и гипоксии.
Подтверждение данным о морфологических изменениях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, полученным при визуальной макроскопической их оценке, мы нашли в морфологических исследованиях биоптатов слизистой оболочки желудка. В 107 случаях мы воспользовались аспирациоиной биопсией. У 40 больных биоптаты получены с помощью эндоскопического исследования. 105 человек страдали КСЧС, 14 — окклюзионными поражениями висцеральных сосудов на фоне общего атеросклероза, у 28 человек с болями в животе неясной этиологии была доказана хорошая проходимость непарных висцеральных артерий (контрольная группа).
Кусочки биоптатов слизистой оболочки желудка разрезались на 2 части. Одна из них фиксировалась в 10 % растворе нейтрального формалина, обезвоживалась и заключалась в парафин. Срезы толщиной 5 мкм окрашивались гематоксилинэозином. Для выявления отдельных клеточных типов их окрашивали по Доминичи [Ромейс Б., 1954] в модификации Б. В. Кедровского. Состояние пепсинообразовательной функции оценивалось по препаратам, окрашенным сульфатом нильского голубого [Аруин Л. Н., Цодиков Г. В., 1971]. Содержание мукополисахаридов и гликогена определялось с помощью ШИК-реакции, контролем для которой служили срезы, обработанные амилазой. Нуклеиновые кислоты определялись методами Фельгена и Эйнарсона [Пирс Э., 1962].
Вторую часть биоптата замораживали при температуре жидкого азота через промежуточную среду — изооктан. В срезах, получаемых в криостате, исследовалась активность окислительно-восстановительных ферментов гликолиза и цикла Кребса: ЛДГ; СДГ; НАД-Н; НАДФ-Н-тетразолийредуктазы по F. Altman (1962). КФ выявлялась по методу Т. Barka, P. Anderson (1962), глюкозо-6-фосфатаза по методу J. Taljedal (1969).
На основании тщательного гистологического изучения а с пирационных биоптатов, взятых без специального отбора у 65 больных с КСЧС, нормальное строение слизистой оболочки желудка обнаружено только у 3 человек (4,6%). У 16 (24,6 %) выявлен поверхностный гастрит, у 22 (33,8 %) — гастрит с поражением желез без атрофии, у 13 (20,0%) — с начальными явлениями атрофии, у 11 (16,9%)— атрофический гастрит (рис. 42).
Из 14 больных с поражением чревного ствола и брыжеечных артерий атеросклерозом только у одного обнаружен поверхностный гастрит, у 13 человек — гастрит с начальными признаками атрофии слизистой оболочки или атрофический гастрит.
Подобные же данные получены и при изучении биоптатов, полученных с помощью фиброгастроскопа. Мы разделили этих больных на 2 группы: I группа (8 человек) с КСЧС от 22 до 50% и II группа —(32 человека) с КСЧС от 51 до 86% нормального диаметра сосуда.
В биоптатах слизистой оболочки желудка больных I группы по сравнению с контрольной отмечены уменьшение количества главных клеток и угнетение их гранулообразующей функции. Лишь в 2 случаях обнаружено нарушение структуры желез за счет увеличения массы соединительной ткани.
Во II группе больных гистологические изменения были выражены более отчетливо. Во всех препаратах поверхностный эпителий уплощен. Железы состоят из обкладочных и добавочных клеток, не содержащих секреторных гранул. В цитоплазме главных клеток отсутствует характерное окрашивание гранул пепсиногена, что свидетельствует о нарушении пепсиногенообразующей функции желез желудка. Омечаются вакуолизация цитоплазмы клеток, нарушение структуры железистой ткани и уменьшение ее количества. Железы приобретают неправильную форму, располагаютсяотдельными группами. В некоторых случаях отчетливо выражена мононуклеарная инфильтрация в области концевых отделов желез. С увеличением степени сдавления чревного ствола выявляются резкое истончение слизистой оболочки желудка, уменьшение объема железистой ткани и замещение ее обширными соединительнотканными полями, в которых появляются жировые включения.
Атрофический гастрит
Рис. 42. Атрофический гастрит с перестройкой желез по кишечному и пилорическому типу.
Больной К., 44 лет, степень стеноза 50%, гематоксилин-эозин, ув. 70.

Часто отсутствуют главные и обкладочные клетки, а в сохранившихся появляются вакуоли и между ними — в виде тяжей располагаются остатки цитоплазмы (рис. 43). В ряде случаев эпителий подвергался кишечной метаплазии.

Таким образом, установлена тенденция к нарастанию дегенеративно-атрофических изменений железистого эпителия параллельно с увеличением степени ишемии желудочной стенки. Это подтверждено расчетом коэффициента сопряженности, показавшим наличие выраженной связи (с = 0,8) между степенью КСЧС и морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка.
При анализе гистохимических реакций в биоптатах, имевших нормальную гистологическую структуру, выявлены следующие изменения: слизепродуцирующий эпителий вырабатывал преимущественно нейтральные мукополисахариды; клетки поверхностного, ямочного, шеечного эпителия и добавочные клетки характеризовались низкой активностью окислительно-восстановительных ферментов (ЛДГ, СДГ, НАД-Н- и НАДФ-Н-тетразолийредуктазы). Главные клетки отличались обилием гранул пепсиногена, большим количеством рибонуклеопротеидных гранул, высокой активностью КФ и умеренной активностью окислительных ферментов. Максимальная активность этих ферментов выявлялась в обкладочных клетках.
При поверхностном гастрите характер гистохимических реакций в главных, обкладочных и добавочных клетках не изменялся. Максимальные гистохимические сдвиги обнаружены в поверхностном и ямочном эпителии: в клетках снижалось количество мукополисахаридов, повышалась активность КФ,

Рис. 43. Отсутствие главных клеток, уменьшение числа обкладочных клеток, вакуолизация цитоплазмы.
Окраска по Доминичи — Кедровскоыу, ув. 280.
в некоторых случаях усиливалась активность окислительновосстановительных ферментов.
При гастритах с поражением желез степень продукции слизи была выражена неодинаково и колебалась в широких пределах. Общая закономерность распределения активности гидролаз и оксидоредуктаз существенно не изменялась, хотя отмечалось закономерное уменьшение относительного количества высокодифференцированиых элементов — главных и обкладочных клеток.
Наибольший полиморфизм гистохимических изменений выявлен у больных с атрофическими гастритами. В подавляющем большинстве случаев активность гидролитических ферментов в слизепродуцирующем эпителии оказывалась низкой. При мукоидизации главных клеток  отмечались исчезновение в них гранул пепсиногена, ослабление реакций на нуклеиновые кислоты, снижение активности окислительно-восстановительных ферментов. Вместе с тем, коуца в биоптатах выявлялись единичные главные и обкладочные клетки, активность окислительных ферментов в них была высокой, что свидетельствовало о высокой функциональной активности этих сохранившихся клеток слизистой оболочки.
Очевидно, это свидетельствует о компенсаторной реакции в ответ на уменьшение массы желез.
При атрофическом гастрите с перестройкой желудочного эпителия, который становится похожим на кишечный, в новообразованных энтероцитах со щеточной каймой активность изученных ферментов оказалась умеренной, а в бокаловидных энтероцитах — низкой.
Выполненные экспериментально-клинические исследования позволяют считать, что нарушение кровоснабжения желудка и двенадцатиперстной кишки сказывается на функциональном и морфологическом состоянии этих органов. Крайним проявлением этих нарушений является язвообразование. Мы склонны рассматривать эти язвы как особую популяцию, в генезе которой основное значение имеет ишемия, приводящая к резкому снижению защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Агрессия в генезе этих язв, хотя и имеет значение, но не является решающей. Предшествующим фактором, фоном, на котором возникают язвы при КСЧС и интравазальных поражениях непарных висцеральных артерий, служат гастрит и дуоденит. Этиологией гастродуоденитов у этих больных является та же ишемия органов, причем частота и степень дистрофических и атрофических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки находятся в прямой зависимости от степени нарушения магистрального и органного кровотока. Отсюда следует, что основным мероприятием в профилактике и лечении ишемических поражений желудка и двенадцатиперстной кишки может быть своевременное устранение причины нарушения их кровоснабжения.
Тонкая и толстая кишка. Функциональное состояние тонкой и толстой кишки! по данным динамического рентгенологического исследования изучено нами у 64 больных с КСЧС. Обычная скорость продвижения контрастного вещества по кишечному тракту обнаружена у 22 человек (34,4%); различные виды дискинезии — у 42 пациентов (65,5%). Гипермоторная дискинезия тонкой кишки выявлена у 29 (45,3 %) больных, тонкой и толстой кишки — у 1 (1,6%), гипермоторная тонкой и гипомоторная толстой — у 10 (15,5%), нормальная функция тонкой и гипомоторная дискинезия толстой — у 2 (3,1 %) больных.
У 8 больных с КСЧС-выполнено гистологическое исследование слизистой оболочки начального отдела тощей кишки (аспирационным методом). В 3 случаях степень КСЧС была от 25 до 50 %, в 5 — больше 50 %.
Изучение энтеробнопсий свидетельствует об умеренных морфологических изменениях слизистой оболочки тощей кишки. Ни в одном из наблюдений не выявлено морфологических признаков, характерных для хронического атрофического энтерита. Ворсинки ,были длинными, правильной формы. Соотношение всасывающих энтероцитов и бокаловидных клеток существенно не изменено. Умеренное истончение слизистой оболочки отмечено только в 4 наблюдениях. Оно сопровождалось некоторым
укорочением крипт, склерозом собственного слоя слизистой оболочки. В укороченных криптах выявлено изменение клеточного состава с преобладанием недифференцированных элементов.
В случаях без атрофии слизистой оболочки умеренные явления склероза ограничивались периваскулярными пространствами. Во всех наблюдениях зарегистрирована полиморфная по клеточному составу инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки, более выраженная в глубине, на границе с мышечной оболочкой. В составе инфильтратов преобладали лимфоциты и плазматические клетки. Незначительная примесь сегментоядерных лейкоцитов. Лейкопедез через эпителиальный слой выражен слабо.
Выявленные изменения могут быть следствием нарушения трофики начального отдела тонкой кишки при КСЧС.
При ректороманоскопическом обследовании 56 больных с КСЧС явлений проктита или сигмоидита обнаружено не было. При ирригоскопии, выполненной 134 подобным больным, у
(90,3 %) органических изменений толстой кишки не выявлено. У 3 (2,2%) имелись явления спастического колита, у 3 (2,2%) хронического сигмоидита, у 1 (0,7%) удлинение сигмовидной кишки, у 3 (2,2%)—перитифлит (в прошлом — аппендэктомия), у 3 (2,2 %) —косвенные признаки хронического аппендицита.
Совершенно естественно, что более выраженных изменений функции и структуры тонкой и толстой кишки следует ожидать при нарушении кровотока по верхней и нижней брыжеечной артериям, что свойственно атеросклеротическому их поражению.
Как следует из всего сказанного, сужение просвета чревного ствола в сочетании или без уменьшения проходимости верхней и нижней брыжеечных артерий приводит к снижению кровоснабжения органов пищеварения. Несмотря на большие компенсаторные возможности коллатерального кровообращения в бассейнах этих сосудов, адекватной компенсации редуцированного даже в одной артерии кровотока не происходит. Возникает хроническая ишемия органов пищеварения, которая характеризуется достоверными нарушениями функции и морфологии печени, поджелудочной железы, желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишки.
Эти нарушения столь выраженны, что определяют патологический синдром, который мы с полным основанием можем назвать ишемической болезнью органов пищеварения. Проявления этой болезни зависят от степени нарушения кровотока по непарным висцеральным артериям; от изолированного или сочетанного их поражения; от интра- или экстравазального характера сужения сосудов; от времени хронической ишемии органов пищеварения; от чувствительности
этих органов к нарушению органного кровотока и гипоксии; от компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения. Условия эти определяют клиническую картину ишемической болезни органов пищеварения, время и форму ее проявления.



 
« История искусственных минеральных вод   К вопросу о диагностике и лечении аменореи у девочек-подростков »