Начало >> Статьи >> Архивы >> Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии

Высокочастотная ИВЛ - Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии

Оглавление
Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии
Современные представления об острой дыхательной недостаточности
Первичная острая дыхательная недостаточность
Вторичная острая дыхательная недостаточность
Механизмы компенсации острой дыхательной недостаточности
Клинические признаки острой дыхательной недостаточности
Инструментальная оценка тяжести острой дыхательной недостаточности
Определение степени тяжести острой дыхательной недостаточности
Влияние ИВЛ на некоторые функции организма
Струйная ИВЛ
Высокочастотная ИВЛ
Сочетанная ИВЛ
Вспомогательная ИВЛ
Перемежающаяся принудительная вентиляция легких
Электрофренический способ ИВЛ
Аппараты ИВЛ (респираторы)
Общие показания к ИВЛ
Подготовка больного и оборудования
Адаптация больного к респиратору
Выбор минутного объема дыхания
Выбор дыхательного объема и частоты дыхания
Выбор соотношения времени вдох : выдох
Выбор давления в конце выдоха
Выбор вдыхаемой газовой смеси, ее увлажнение и обогревание
Контроль за состоянием больного в процессе ИВЛ
Уход за больным в процессе ИВЛ
Технический уход за респиратором
Осложнения, возникающие в процессе ИВЛ
Прекращение длительной ИВЛ
ИВЛ при острых тяжело протекающих пневмониях
ИВЛ при легионеллезе
ИВЛ при синдроме «шокового легкого»
ИВЛ при астматическом состоянии
ИВЛ при отеке легких
ИВЛ при утоплении
ИВЛ при закрытой травме грудной клетки
ИВЛ при механической асфиксии
ИВЛ при ботулизме
ИВЛ при разлитом перитоните
ИВЛ при массивной кровопотере
ИВЛ при эклампсии
ИВЛ при анафилактическом шоке
Заключение и литература

В последние годы внимание исследователей, как клиницистов, так и экспериментаторов, все больше привлекает метод высокочастотной (ВЧ) ИВЛ. До сих пор нет единого мнения о том, какую ИВЛ называть высокочастотной. Мы предлагаем считать таковой ИВЛ, проводимую с частотой более 60 циклов в минуту. Метод был разработан A. Jonzon и соавт. в 1970 г. с целью уменьшения вредного влияния искусственного дыхания на центральную гемодинамику. Эта идея была высказана еще в 1960 г.
С.   Т. Gray (см. главу II). Используя частоту дыхания 100 и более циклов в минуту, многие авторы стремились показать, что снижение дыхательного объема до 100—150 см3 (1,5—2,5 см3/кг) и укорочение фазы вдоха до 0,1—0,01 с сопровождается незначительным повышением внутрилегочного давления и улучшением гемодинамических показателей по сравнению с традиционными методами ИВЛ [Sjostrand U., 1977; Babinski М. F. et al., 1981, и др.]. Однако дальнейшее изучение данного метода показало, что он обладает рядом положительных качеств, не связанных с его воздействием на гемодинамику.
В настоящее время используют три способа ВЧ ИВЛ: объемный, осцилляционный и струйный.
Объемная ВЧ ИВЛ (или ВЧ ИВЛ под положительным давлением) осуществляется с помощью специальных респираторов, имеющих низкий объем сжатия — пространства, в котором может наступать компрессия газа. У ВЧ- респиратора этот объем не должен превышать 50 см (у обычных аппаратов он составляет 1000—1600 см ). Используют частоту дыхания 80—100 в минуту [Sjostrand U., 1980, и др.], реже до 250—300 в минуту.
Объемную ВЧ ИВЛ проводят через обычную интубационную трубку, выдох осуществляется через клапан, установленный на адаптере и открывающийся после окончания вдоха (система Н) или через двупросветную трубку, где вдох и выдох осуществляются через разные каналы, что приводит к уменьшению мертвого пространства (система J) [Малышев В. Д. и др., 1985; Sjostrand U., 1983, и др.] .Следует отметить, что объемная ВЧ ИВЛ принципиально не отличается от традиционных способов и, на наш взгляд, не имеет особых преимуществ перед ними, хотя при ней и достигается существенное снижение альвеолярного давления.
Другой модификацией ВЧ ИВЛ является осцилляционная вентиляция легких с частотой дыхания от 10 до 60 Гц (600—3600 в минуту) и выше, впервые предложенная P. P. Lunkenheumer и соавт. (1972) как модификация апноэтического «диффузионного» дыхания.
Апноэтическая оксигенация в классическом варианте описана еще в 1908 г. Volhard. Однако несмотря на высокую оксигенацию артериальной крови, данный вид дыхания не обеспечивал достаточную элиминацию углекислоты и уже через 40—45 мин уровень Расо> составлял 100 мм рт. ст. и более. Некоторые авторы продолжают применять этот метод [Smith R. В. et al., 1984; Chakrabarti М. К. et al., 1985].
Осцилляционная ИВЛ осуществляется наложением высокочастотных колебаний на постоянный поток газовой смеси [Зильбер А. П., Гяургиев А. А., 1984; Bohn D. J. et al., 1980: Gillespie D. J. et al., 1980, и др.]. При этом колебания объема достигают 100—200 см . Однако при частоте осцилляций более 20—30 Гц (1200—1800 в минуту) элиминация углекислоты становится недостаточной и развивается гиперкапния [Kuvio S., Megumi Т., 1981; Frantz I.D. et al., 1980].
Системы, используемые для осцилляционной ИВЛ, отличаются разнообразием: от применения электродинамических возбудителей (диффузор динамика) [Lunkenheimer P. P. et al., 1978] до использования приставок с соленоидным клапаном к обычному респиратору [Сагlon G. С. et al., 1980]. Хотя эти приспособления несколько громоздки, осцилляционная ИВЛ позволяет при практически неподвижных легких обеспечивать адекватный газообмен, мало воздействуя на кардиоциркуляторные функции. При этом используют чрезвычайно малые дыхательные объемы — 1,5—3 см3/кг [Frank J. et al., 1975, и др.].
Однако метод осцилляционной ИВЛ еще мало изучен и не нашел достаточного распространения в клинической практике, хотя имеются сообщения о его применении в течение короткого времени [Butler W. G. et al., 1980; Kare S. R. et al., 1983].
Определенный интерес представляет сочетание осцилляционной и традиционной ИВЛ, при котором происходит наложение высокочастотных осцилляций (до 2000 в минуту) на фазу вдоха обычного респиратора. Об успешном использовании этого метода при лечении больных с тяжелыми формами пневмонии и «шокового легкого» сообщают A. Zaitzu (1981), P. R. Fletcher и R. A. Epstein (1982), N. El-Ваг и соавт. (1983).
Наиболее распространенной и, по нашему мнению, перспективной является струйная ВЧ ИВЛ. Обычно ее проводят с частотой 100—300 в минуту [Smith R. В. et al., 1980; Klain М., 1977; Barusco G., Giron G. F., 1981, и др.]. В англоязычной литературе этот метод чаще называют высокочастотной инжекционной вентиляцией легких (high-frequency jet ventilation-HFJV). Но инжекционный эффект не всегда имеет место при этом виде ИВЛ, поэтому, на наш взгляд, правильнее термин «струйная ВЧ ИВЛ».
В настоящее время струйная ВЧ ИВЛ все шире применяется в клинике. Ее с успехом используют при бронхоскопии, микроларингеальных и трахеальных вмешательствах, что позволяет существенно расширить возможности хирургии в этой области [Jonzon А., 1971; Sjostrand U., 1977, Borg U. et al., 1980; Eriksson J. et al., 1980, Rogers R. C. et al., 1984, и др.].
При операциях на легких и пищеводе ВЧ ИВЛ, осуществляемая через катетер, введенный через однопросветную интубационную трубку, в значительной мере устраняет неблагоприятные эффекты однолегочной вентиляции и создает оптимальные условия для выполнения хирургического вмешательства [Е1-Ваг N. В. et al., 1981; Hilde- brandt P. J. et al., 1984, и др.].
ВЧ ИВЛ, создавая низкое давление на вдохе, становится методом выбора при необходимости проведения искусственного дыхания больным с бронхоплевральными и трахеопищеводными свищами, способствуя более активному заживлению последних [Carlon G. С. et al., 1980; Kulwik G. et al., 1981].
Многочисленные экспериментальные исследования показали, что при ВЧ ИВЛ отсутствуют дыхательно- синхронные изменения внутричерепного давления, и это открывает большие возможности в микронейрохирургии, нейроанестезии и нейрореанимации [Babinski М.  1981; Toutant С. et al., 1983; Ciobani В. et al., 1984, и ДР-Ь
Меньшие по сравнению с традиционной ИВЛ дыхательные экскурсии грудной клетки при ВЧ ИВЛ делают последнюю особенно выгодной у больных с острой дыхательной недостаточностью при переломах ребер и двустороннем пневмотораксе, а также при массаже сердца, когда при проведении ВЧ ИВЛ нет необходимости прерывать вентиляцию [Brader М. et al., 1981; Klain М. et al., 1981].
На возможность лечения болезни гиалиновых мембран у новорожденных применением ВЧ ИВЛ указывают R.D. Bland и соавт. (1980), Е. Bohn (1983).
Описано использование ВЧ ИВЛ при прекращении длительной ИВЛ, как метода более физиологичного, чем перемежающаяся принудительная вентиляция [Brader М. et al., 1981].
В патофизиологии ВЧ ИВЛ много неясного. В частности, общепринятое мнение о механизмах альвеолярной вентиляции при ИВЛ не подходит для объяснения таковой в условиях высокочастотного дыхания.
На IX Ежегодном симпозиуме анестезиологов США в Оксфорде (1980) подчеркивалось: «...Классические концепции могут даже вводить нас в заблуждение в понимании конвекции, распределения и диффузии газов в проводящих дыхательных путях, включая альвеолярно-капиллярный механизм газообмена при ВЧ ИВЛ. Необходимо пересмотреть наши представления об анатомическом и физиологическом мертвом пространствах, альвеолярной вентиляции».
Высказывается мнение, что классическая концепция мертвого пространства плохо объясняет эффективность ВЧ ИВЛ, которую проводят дыхательными объемами, по величине приближающимися к объему анатомического мертвого пространства (100—120 см3). Наоборот, это пространство, возможно, играет активную роль в процессах газообмена с альвеолярным пространством [Sjostrand U., 1983].
Согласно другой точке зрения, газообмен при ВЧ ИВЛ может быть объяснен на основе обычных представлений об альвеолярном объеме и мертвом пространстве [Colgan F. J. et al., 1983].
Вероятно, адекватность ВЧ ИВЛ обусловливается турбулентностью потока, допускающей движение газов в легкие и из них с нечетким разделением фаз вдоха и выдоха, Но с движением и перемешиванием молекул газа из альвеол. Это позволило сделать вывод, что эффективный газообмен в легких можно осуществлять не только возвратно-поступательным движением газа, имеющим место при спонтанном дыхании и традиционной ИВЛ, но и воздействием на зону конвекции в мелких бронхах, что улучшает диффузию газов, а затем и вентиляционно-перфузионные отношения.
Рис. 11. Движение воздуха в транзиторной зоне дыхательных путей. Объяснение в тексте.
Движение воздуха в транзиторной зоне дыхательных путей

В связи со сказанным следует несколько подробнее остановиться на теории ускоренной диффузии газов в легких. Согласно P. W. Scherer и соавт. (1984), A. Ben-Jebria (1984) и др., при значительных линейных скоростях потока газа, достигающих при выходе из канюли 1000—1500 см/с, в дыхательных путях возникает эффект так называемой осевой диффузии. При этом смешивание молекул газа в центре дыхательных путей (по их оси) в несколько тысяч раз более эффективно, чем при обычной молекулярной диффузии. По мере движения газа по разветвлениям бронхиального дерева его скорость падает и поток становится ламинарным. Однако при большой начальной скорости движения переход от турбулентного потока к ламинарному происходит на значительно более низком уровне, чем при самостоятельном дыхании или при традиционной ИВЛ. Таким образом, при ВЧ ИВЛ зона конвекции расширяется.
При малых дыхательных объемах скорость ламинарного потока на уровне транзиторной зоны дыхательных путей должна быть очень малой, однако, по мнению F. Haselton и P. W. Scherer (1980), профиль этого потока имеет параболическую форму (рис. 11). При этом молекулы газа в центре движутся по направлению к альвеолам, а на периферии потока — в обратном направлении, к трахее, чему способствует сужающееся сечение дыхательных путей. Таким образом, в альвеолы поступает кислород и из них выводится углекислый газ.
Помимо увеличения скорости диффузии, вероятно, происходят более активное межрегионарное смешивание газов и изменение профилей их скоростей в дыхательных путях [Robertson J. М. et al., 1982; Gillespie Н., 1983], в чем не последнюю роль играет и вторичный вихревой поток, создаваемый при ударе импульса струи о бифуркацию трахеи и бронхов [Fuke R. et al., 1984].


Рис. 12. Влияние частоты дыхания (а) и рабочего давления (б) на РаO2 при ВЧ ИВЛ.
U. Borg et al. (1981), проведя сравнительные исследования высокочастотной и традиционной ИВЛ, пришли к выводу, что при ВЧ ИВЛ за счет высокой скорости потока основная фракция дыхательного объема подается в легкие в течение ранней фазы вдоха, что дает больше времени для перераспределения этой фракции газа в оставшейся фазе вдоха.
По мнению P. P. Lunkenheimer и соавт. (1978), нелинейная и заметно разнящаяся динамика эластичности легочной ткани, грудной стенки, диафрагмы и других связанных между собой органов, являющихся гармоничной демпфирующей системой, обусловливает негемогенность давления подаваемого газа внутри грудной клетки, что ведет к активному смешиванию газов и улучшению внутрилегочного газообмена.
Пытаясь понять пути газообмена при ВЧ ИВЛ, U. Sjostrand (1977) и J. Eriksson (1982), используя радио- спирометрический метод с применением 133Хе, показали, Что внутрилегочное газораспределение при ВЧ ИВЛ сходно с таковым при спонтанном дыхании и более эффективно, чем при традиционной ИВЛ.

Давление в дыхательных путях при традиционной и высокочастотной ИВЛ
Влияние частоты дыхания на давление в конце выдоха при ВЧ ИВЛ
Рис. 13. Давление в дыхательных путях при традиционной и высокочастотной ИВЛ. 21, 50, 90, 115, 160, 240, 300, 420 — частота дыхания в минуту.
Рис. 14. Влияние частоты дыхания на давление в конце выдоха при ВЧ ИВЛ.

Однако это положение, видимо, справедливо при определенных параметрах ВЧ ИВЛ. Как показали дальнейшие исследования, регионарное газораспределение становится неравномерным, если дыхательный объем превышает 2/3 объема анатомического мертвого пространства или устанавливается частота дыхания более 300 в минуту [Barusco G. et al., 1983; Chiaranda M. et al., 1983].
/>2—3 раза. Учащение дыхания от 50 до 200 в минуту

Рис. 15. Влияние частоты дыхания (а) и рабочего давления (б) на
Расо; при ВЧ ИВЛ.
На оси абсцисс — частота дыхания в минуту (а) и рабочее давление,
кгс/см2 (б).
Приведенные нами исследования показали, что переход от традиционной к струйной ВЧ ИВЛ при одинаковом Fio, У 90% больных сопровождался увеличением Рао в приводило к повышению РаO2, а увеличение рабочего давления с 2 до 5 кгс/см2 достоверно не изменяло оксигенацию артериальной крови (рис. 12).
Факт повышения Рао2 при учащении дыхания нуждается в объяснении. При регистрации давления на уровне бифуркации трахеи (рис. 13) обнаружено, что по мере увеличения частоты дыхания максимальное давление на высоте вдоха снижалось, но одновременно увеличивалось давление в конце выдоха, достигая 13—15 см вод.ст. при частоте дыхания 200 в минуту (рис. 14) [Кассиль В. Л., 1983]. Среднее давление при этом практически не изменялось. Сходные данные получили на модели легких W. С. Beamer и соавт. (1984). Возможно, увеличение ПДКВ и объясняет нарастание Рао. по мере учащения дыхания (см. главу VII). Однако этот эффект отмечен нами при соотношении времени вдох:выдох 1:1. Во избежание неблагоприятного эффекта высокого ПДКВ мы рекомендуем проводить ВЧ ИВЛ с соотношением вдох:выдох не более 1:2.
При изучении динамики Расо, в процессе ВЧ ИВЛ установлено, что увеличение рабочего давления с 2 до 5 кгс/см2 сопровождается достоверным снижением РасO2, (рис. 15). Это естественно, так как повышение давления приводит к возрастанию дыхательного объема (см. выше). Выведение СO2 увеличивается и при уменьшении отношения вдох : выдох [Paloski W. et al., 1985].
Что касается учащения дыхания от 50 до 200 в минуту,
то оно сопровождалось тенденцией к увеличению РаС() (см. рис. 15), т. е. к снижению альвеолярной вентиляции.
В связи со сказанным определенный интерес представляет вопрос о величине дыхательного объема и МОД при ВЧ ИВЛ. Хотя распространенные измерительные приборы плохо приспособлены для использования в условиях высокочастотной вентиляции с ее быстрой сменой циклов и большой скоростью газового потока [Sykes М. К.,
, мы определили, что при диаметре канюли 1,1 мм и рабочем давлении 2 кгс/см2 МОД равняется 18—28 л/мин (в зависимости от сопротивления со стороны дыхательных путей и легких). При увеличении рабочего давления до 5 кгс/см2 МОД повышается до 46—52 л/мин. Таким образом, для обеспечения адекватной альвеолярной вентиляции при ВЧ ИВЛ требуется значительное увеличение МОД по сравнению с традиционными методами. Это свидетельствует, что отношение Vd/Vt при ВЧ ИВЛ сохраняет свою роль в распределении вдыхаемого воздуха, но рост этого отношения не пропорционален уменьшению дыхательного объема.
Следовательно, классические представления о механизмах газообмена в легких и о роли мертвого пространства в определенной мере справедливы и для ВЧ ИВЛ, хотя этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении.
Все же отметим, что у большинства больных легче вызвать выраженную гипокапнию, чем умеренную гиперкапнию, несмотря на использование дыхательных объемов 100—200 см3, т. е. меньше объема физиологического мертвого пространства. По-видимому, большая линейная скорость струи газа, поступающего в легкие, способствует наилучшему перемешиванию воздуха в них. В плане современных представлений о роли сокращений сердца в перемешивании поступающего в легкие газа можно считать что при струйной ВЧ ИВЛ аэродинамические «толчки» оказывают положительное влияние на этот процесс. Однако у некоторых больных с далеко зашедшей обструкцией дыхательных путей нам, несмотря на хорошую оксигенацию артериальной крови, не удавалось обеспечить достаточную элиминацию углекислоты даже при МОД 45—50 л/мин. Это свидетельствует о низкой эффективности ВЧ ИВЛ при тяжелых нарушениях бронхиальной проходимости. Для выяснения причин описанного явления были предприняты специальные исследования.
Учитывая, что МОД зависит в первую очередь от подаваемого рабочего давления и диаметра канюли, можно предположить, что при постоянных рабочем давлении и диаметре канюли МОД будет также постоянным при любой частоте вентиляции.

рис. 16. Влияние частоты дыхания на объем кислорода (V), подаваемого канюлей при струйной ИВЛ. I — рабочее давление 1 кгс/см2; II — 2 кгс/см2;
Влияние частоты дыхания на объем кислорода
III — 3 кгс/см2.

Дыхательный объем =  МОД / Частота дыхания

Поскольку естественно считать, что при учащении вентиляции дыхательный объем уменьшается линейно. Исследования, проведенные на модели легких [Кассиль В. Л., Кантор П. С., показали, что при постоянных рабочем давлении и диаметре канюли увеличение частоты вентиляции приводит к уменьшению объема кислорода, подаваемого через канюлю за один цикл, однако эта зависимость нелинейна (рис. 16). Что касается МОД, то с увеличением частоты вентиляции он, несмотря на постоянное рабочее давление, возрастает, причем также нелинейно (рис. 17).
Полученные данные можно объяснить, представив себе легкие как колебательный контур (рис. 18). Параметры этого контура будут соответствовать параметрам пневматической системы легких:
ток в контуре (I) — МОД;
заряд на конденсаторе (Q) — дыхательному объему;
электродвижущая сила генератора (Е0) — рабочему Давлению (Рраб);
электрическая емкость (С) — растяжимости легких (С);
электрическое сопротивление (R) — сопротивлению Дыхательных путей (R);
электрическая индуктивность (L) —инертансу (I).

Рис. 17. Влияние частоты дыхания на минутный объем кислорода (V), подаваемого канюлей при струйной ИВЛ.
Влияние частоты дыхания на минутный объем кислорода
I — рабочее давление 1 кгс/см2; II — 2 кгс/см2;
Схема колебательного контура
III — 3 кгс/см2
Рис. 18. Схема колебательного контура. Объяснение в тексте.

При подключении генератора периодических колебаний в контуре возникают вынужденные колебания, частота которых определяется частотой внешнего воздействия со стороны генератора, а амплитура зависит как от электродвижущей силы генератора, так и от параметров контура (R, L, С).
Как следует из теории колебаний, амплитудные характеристики заряда на конденсаторе и тока через контур являются функциями двух безразмерных параметров:

где / — частота внешнего воздействия; частота собственных колебаний контура.

где— коэффициент демпфирования.
На основании аналогии между электрической и пневматической колебательными системами выражения для вычисления дыхательного объема и МОД можно записать в следующем виде:
рис. 19. Зависимость дыхательного объема (ДО) и минутного объема дыхания (МОД) от частоты вентиляции (f) (теоретические построения).
Дыхательный объем =

МОД =


При подстановке в формулы физиологических значений R, С и I были построены графики дыхательных объемов и МОД для частоты внешнего воздействия от 25 до 200 в минуту (рис. 19). Как видно, имеется соответствие между экспериментальными и теоретическими данными.
Однако, как указано выше, эти данные справедливы для условий, когда отсутствует инжекционный эффект подсасывания атмосферного воздуха. В клинической практике это бывает при чрескожной ВЧ ИВЛ. Если струйная ИВЛ осуществляется через интубационную или трахеостомическую трубки с открытым боковым патрубком, как показано на рис. 10, то параметры вентиляции легких в большой степени зависят от объема подсасывания воздуха, т. е. от инжекционного эффекта. Последний при постоянном рабочем давлении и диаметре канюли зависит от сопротивления дыхательных путей, растяжимости легких и положения конца канюли относительно бокового патрубка.
Проведенные на модели легких исследования показали, что при частоте вентиляции 80 в минуту, рабочем давлении 3 кгс/см2 и примерно нормальных величинах сопротивления «дыхательных путей» (R) и растяжимости «легких» (С) 45,8% дыхательного объема обеспечивается за счет подсоса атмосферного воздуха (рис. 20, а). На этом рисунке кривые 1, 2 и 3 отображают дыхательный объем, а кривые 1а, 2а и За — объем подсасывания атмосферного растяжимости «легких» (б) на дыхательный объем (1» 2, 3) и объем подсасывания/сброса атмосферного воздуха (1а, 2а, За).
Сплошные линии — частота дыхания 80 в минуту; пунктирные — частота дыхания 120 в минуту; штрихпунктирные — частота дыхания 160 в минуту.

Влияние сопротивления «дыхательных путей»
Рис. 20. Влияние сопротивления «дыхательных путей» (а) и


Рис. 21. Влияние сопротивления «дыхательных путей» (а) и растяжимости «легких» (б) на МОД.
Сплошные линии — частота дыхания 80 в минуту, пунктирные — частота дыхания 120 в минуту, штрихпунктирные — частота дыхания 160 в минуту
рис. 22. Влияние длины канюли на дыхательный объем (сплошная линия) и объем подсасывания атмосферного  воздуха
Влияние длины канюли на дыхательный объем
(пунктирная линия).
воздуха или сброса кислорода в атмосферу. При пятикратном увеличении R дыхательный объем уменьшается в 1,7 раза. Это происходит потому, что атмосферный воздух уже не подсасывается, а часть кислорода, поступающего из канюли, сбрасывается через боковой патрубок. Наступает так называемое опрокидывание инжектора. При дальнейшем увеличении R в 20 и 50 раз дыхательный объем линейно уменьшается, а объем сброса нарастает. Увеличение частоты вентиляции до 120 и 160 в минуту приводит примерно к тем же результатам, но, как видно на рис. 20, а, чем выше частота, тем меньше объем сброса при увеличении R.
Снижение С (рис. 20, б) также сопровождается уменьшением дыхательного объема, но только за счет снижения объема подсасывания. Сброса части кислорода, поступающего из канюли, при этом не происходит.
Динамика МОД при изменении механических свойств «легких» представлена на рис. 21. Как видно, минутный объем вентиляции также в большей степени зависит от Увеличения аэродинамического сопротивления (R), чем от снижения эластической растяжимости (С). Этим можно объяснить низкую эффективность ВЧ ИВЛ при нарушениях проходимости дыхательных путей.
Положение конца канюли также существенно влияет На дыхательный объем. Чем длиннее канюля, тем меньше Дыхательный объем за счет снижения инжекционного эффекта и уменьшения объема подсасывания атмосферного воздуха. При длине 2 см конец канюли находился на уровне центра бокового патрубка (рис. 22).
Эти данные были подтверждены клинической практикой. Чем дальше в интубационную и трахеостомическую трубку была введена канюля, тем выше было Расо,. Если не было специальных показаний (см. главу VII), то мы устанавливали канюлю так, чтобы ее конец только на 2—3 см выходил из наружного отверстия адаптера. Если же была необходимость использовать вместо канюли длинный катетер, то мы увеличивали рабочее давление.
Особо следует остановиться на вопросе определения Fi0 при струйной ВЧ ИВЛ. Считается, что определить его практически не представляется возможным [Сазонов А. М. и др., 1985]. В то г же время судить об эффективности ВЧ ИВЛ без знания, с каким содержанием кислорода во вдыхаемой газовой смеси она проводится, крайне трудно.
Как было указано в разделе «Струйная ИВЛ», если при струйной ИВЛ в качестве сжатого газа используется кислород, то истинное Fi0 газовой смеси, поступающей в дыхательные пути, зависит от инжекционного эффекта, т. е. от объема атмосферного воздуха, подсасываемого при инсуффляции. Если инжекционный эффект отсутствует, например при чрескожной ВЧ ИВЛ (см. ниже) или «опрокидывании инжектора», то Fi0 = 1,0. Чем больше объем подсасывания, тем ниже Fi0. Показанная выше принципиальная возможность раздельного определения дыхательного объема и объема подсасывания позволяет легко вычислить Fi0) при струйной ВЧ ИВЛ по формуле:

где Vj — дыхательный объем; V2 — объем подсасываемого при каждом вдувании атмосферного воздуха.
Изучение воздействия ВЧ ИВЛ на гемодинамику продолжается. М. Klain и R. В. Smith (1977) в эксперименте показали, что по сравнению с традиционной ИВЛ при частоте дыхания более 200 в минуту сердечный индекс увеличивается. Однако при частоте 300 в минуту и выше он снижается, хотя сократительная способность миокарда не изменяется. [Smith R. В. et al., 1980].
G. С. Garlon и соавт. (1981) у 10 из 17 обследованных больных отмечали улучшение сердечной деятельности при ВЧ ИВЛ по сравнению с традиционной ИВЛ, а у 3 из них отпала необходимость в применении допамина для поддержания артериального давления.
У больных с синдромом «шокового легкого» использование ВЧ ИВЛ в наблюдениях A. Davey и J. М. Leight (1982) приводило к очевидному улучшению сердечной деятельности по сравнению с обычной ИВЛ, проявившемуся повышением системного артериального давления при более низком центральном венозном давлении.
В процессе ВЧ ИВЛ значительно уменьшается общее периферическое сопротивление, возможно, за счет уменьшения гипоксической вазоконстрикции в результате лучшей оксигенации [Carlon G. С. е. а., 1979, 1980].
Сравнительный анализ параметров гемодинамики показал, что ИВЛ с ПДКВ значительно уменьшает сердечный выброс, повышает давление в правом предсердии, снижает давление в аорте, в то время как ПДКВ до 15 см вод. ст. и более, создаваемое при ВЧ ИВЛ, не вызывает заметного изменения этих показателей [Атаханов Ш. Э., 1985, Jonzon A. et al., 1973]. Однако ряд исследователей не находят каких-либо различий гемодинамических показателей, сравнивая традиционную и ВЧ ИВЛ при одинаковом уровне ПДКВ [Eriksson J., 1980; Dehdia N. V., 1981; Schuster L. et al., 1982] и без такового [Butler W. J. et al., 1980] в условиях поражения легких.
В некоторых работах [Ben-Jebria А., 1984; Bryan A. Ch., и др.] высказывается мысль о возможности контр- и копульсационного эффекта ВЧ ИВЛ, что подтверждается исследованиями М. Klain и Н. Keszler (1980), которые наибольшее увеличение сердечного выброса обнаружили при частоте дыхания, равной частоте сердечных сокращений. Другие авторы не находят особых различий между синхронизированной с определенной фазой сердечного цикла и асинхронной ВЧ ИВЛ, хотя отмечают значительное уменьшение гемодинамических нарушений при обоих способах [Kijohiko S. et al., 1978; Otto M. A. et al., 1983].
Г. Г. Иванов и Ш. Э. Атаханов (1985) установили, что У больных с очаговыми пневмониями и трахеобронхитом переход от традиционной к ВЧ ИВЛ сопровождался Увеличением сердечного и ударного индексов, а у больных с неизмененными легкими — снижением среднего давления в легочной артерии и тенденцией к уменьшению °бщелегочного сосудистого сопротивления. По их мнению, ВЧ ИВЛ обеспечивает более благоприятные условия Функционирования правых и левых отделов сердца, чем традиционные методы искусственного дыхания.
Используя струйную ВЧ ИВЛ в клинической практике, мы у отдельных больных наблюдали снижение артериального давления, что было связано со снижением РаСо (менее 20 мм рт. ст.). Уменьшение рабочего давления на
1,5 кгс/см2 вызывало повышение РасO2 до субнормального уровня и сопровождалось быстрой нормализацией показателей гемодинамики.
Одним из важных преимуществ ВЧ ИВЛ является отсутствие необходимости в герметичности контура аппарат — больной. Помимо того, что это значительно упрощает техническую сторону применения метода, отпадает необходимость в использовании раздувных манжет на трубках и канюлях. Значительно снижается опасность травмирования слизистой оболочки трахеи, образования пролежней, перфорации ее, возникновения кровотечений. Не создается помех самостоятельному дыханию, если оно сохранено, не повышается давление в дыхательных путях при кашле, сопротивлении респиратору.
Одно из очень важных положительных свойств ВЧ ИВЛ — облегчение адаптации больных к респиратору без фармакологического угнетения самостоятельного дыхания и выраженной гипервентиляции.
Большинство исследователей, применявших ВЧ ИВЛ в клинике, показали, что больные намного легче адаптируются к такому искусственному дыханию, чем при использовании традиционных методов ИВЛ, объясняя это рефлекторным подавлением самостоятельного дыхания [Bjerager К. et al., 1977, и др.]. Мы неоднократно отмечали, что больные, находившиеся в сознании, испытывали значительное субъективное улучшение при частоте дыхания 120—150 в минуту. В отличие от традиционной ИВЛ сохранение у больного самостоятельных вдохов не вызывало «борьбы» с респиратором и не сопровождалось ухудшением его состояния.
В большинстве наших наблюдений оптимальными параметрами ВЧ ИВЛ являлись частота дыхания 100—150 в минуту при рабочем давлении кислорода 2,5—3 кгс/см [Ш. Э. Атаханов, 1984]. Однако в зависимости от степени поражения легких и проходимости дыхательных путей эти параметры могут варьировать в широких пределах. Все же большинство авторов не рекомендуют использовать при струйной ВЧ ИВЛ частоту более 300 в минуту в связи со значительным ухудшением элиминации углекислоты [Smith R. В., 1982, и др.].
При переходе от традиционной к ВЧ ИВЛ, а также при изменении режимов последней у большинства больных мы наблюдали кашлевой рефлекс с последующим само-
стоятельным отхождением мокроты или аспирацией ее отсосом через катетер на фоне проводимой вентиляции. Возникновение кашлевого рефлекса и отхождение мокроты были связаны, вероятно, не только с рефлексами с рецепторов слизистой оболочки трахеи, вызываемыми импульсом струи кислорода, но и с эффектом вибромассажа, создаваемым частыми колебаниями грудной клетки.
Известно, что при традиционной ИВЛ для проведения туалета трахеи необходимо отключение респиратора. Это быстро приводит к гипоксии, в условиях которой усиливаются рефлекторные влияния со слизистой оболочки трахеи. Отсутствие необходимости в герметизме системы аппарат — больной при струйной ВЧ ИВЛ позволяет избежать снижения Ра02, при данной процедуре, что делает ее безопасной для тяжелобольных.
Приводим наблюдение.
Больной А., 50 лет, поступил в Московскую клиническую больницу им. С. П. Боткина 20.01.83 г. с диагнозом: гнойный отогенный менингит, левосторонний гнойный хронический отит, дыхательная недостаточность. В тот же день произведена антротомия слева, после которой для продолженной ИВЛ больной доставлен в отделение реанимации. Через сутки после поступления сохранялось коматозное состояние. Произведена трахеостомия. Через 4 сут аускультативно и рентгенологически появились признаки пневмонии, отсасывается умеренное количество слизисто-гнойной мокроты. Начата ИВЛ респиратором РО-5 в режиме: МОД 19 л/мин (300 см /кг • мин-1), скорость подачи кислорода 9 л/мин. К респиратору больной без медикаментозных средств в условиях гипервентиляции не адаптируется, беспокоен. Отмечаются двигательное возбуждение, спутанное сознание. При подключении ВЧ-респиратора с частотой дыхания 120 в минуту при давлении подаваемого кислорода 3 кгс/см2 самостоятельно выделил при кашле большое количество мокроты. Через 5—8 мин полностью адаптирован к аппарату, спокоен.
Показатели газов крови и гемодинамики при традиционной и ВЧ ИВЛ следующие:

Через 3 ч ВЧ ИВЛ прекращена и вновь продолжена традиционная  BЛ. Больной оставался адаптированным к респиратору. Показатели газов крови и гемодинамики значительно не ухудшились.
26.01 для очередной санации трахеобронхиального дерева временно отключен респиратор РО-5. В момент процедуры произошла остановка сердца (по-видимому, рефлекторная). Проведен комплекс реанимационных мероприятий (непрямой массаж сердца, внутрисердечные инъекции растворов адреналина, хлорида кальция, атропина), в ответ на который через 3 мин сердечная деятельность восстановилась. По прошествии следующих 5 мин отмечено нарастание признаков гипоксии, больной «несинхронен» с респиратором, несмотря на внутривенное введение 2 г оксибутирата натрия и 1,0 мл 1% раствора морфина. Из трахеи выделяется в большом количестве пенистая мокрота с прожилками крови. Аускультативная картина соответствует отеку легких. Создание ПДКВ 10 см вод. ст. наряду с другой противоотечной терапией в течение последующих 10 мин без эффекта: клиника отека легких не купируется.
Начата ВЧ искусственная вентиляция легких с частотой дыхания 200 в минуту при рабочем давлении 5,5 кгс/см2. Сразу самостоятельно отошло большое количество мокроты и корок. Через 4—5 мин цианоз исчез, цвет кожных покровов нормализовался. Санация трахеи каждые 3—5 мин без прерывания ВЧ ИВЛ. Постепенно количество хрипов значительно уменьшилось, дыхание стало прослушиваться во всех отделах. Через 1 ч проведения ВЧ ИВЛ в указанном режиме больной пришел в сознание, но по прежнему неадекватен. Отек легких купирован. Через 21   ч больной переведен на обычную ИВЛ респиратором РО-5 в режиме гипервентиляции с ПДКВ 10 см вод. ст. Постепенно состояние стало улучшаться, явления острой дыхательной недостаточности исчезли. 1.02 начато отключение респиратора. 5.02 произведена деканюляция, и больной переведен в отделение отоларингологии. Наступило выздоровление.
У 3 больных мы использовали ВЧ ИВЛ при наличии бронхоплеврального свища. Переход от традиционной ИВЛ к высокочастотной сопровождался быстрым улучшением их состояния: больные легко адаптировались к респиратору, РаO2 повышалась с 58—70 до 96—115 мм рт. ст. Значительно уменьшалось выделение воздуха на плевральной полости по дренажу. Аналогичные наблюдения были сделаны и в других клиниках, в том числе педиатрических. Так, X. X. Хапий и сотр. на заседании Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов 18.10.84 г. сообщили о случае успешного применения ВЧ ИВЛ у девочки 12 лет, у которой в процессе традиционной ИВЛ наступил разрыв легкого.
Особенно интересны, на наш взгляд, результаты применения ВЧ ИВЛ у больных, находившихся на грани декомпенсации дыхания, когда прямых показаний к ИВЛ еще не было или проведение традиционной ИВЛ было по каким-либо причинам нежелательным, но состояние прогрессивно ухудшалось. В этих условиях мы совместно с Щ. Э. Атахановым, использовали сеансы ВЧ ИВЛ по 10—20 мин каждые 1 — 11 /2 ч. Приводим наблюдение.
Больной Г., 31 года, поступил в отделение реанимации Московской клинической больницы им. С. П. Боткина 8.03.84 г. с диагнозом закрытая травма шеи, размозжение хрящей гортани, линейная рана задней стенки глотки. Отрыв перстневидного хряща от щитовидного и вокального хряща от мыщелка черпаловидного хряща.
При поступлении жалобы на нарастающее затруднение дыхания. Объективно: состояние тяжелое, сознание сохранено, цианоз губ, кожи лица, крепитация в области шеи слева. Отек мягких тканей лица и шеи. Кровохарканье алой кровью. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст., пульс 100 в минуту, удовлетворительного наполнения. Со стороны сердца и легких аускультативных изменений не выявлено. Частота дыхания 34 в минуту. В операционной произведены ларинготрахеостомия, ревизия раны, тиреокрикопексия слева, ушивание раны глотки.
По окончании операции в трахею введена Т-образная силиконовая трубка с закрытым верхом и больной доставлен в реанимационное отделение. Дыхание самостоятельное.
Проводились ингаляция увлажненного кислорода и соответствующая консервативная терапия. В дальнейшем развилась картина двусторонней аспирационной пневмонии, подтвержденная при рентгенологическом исследовании. Через 3 сут начали нарастать явления острой дыхательной недостаточности. Артериальное давление повысилось до 160/ 90 мм рт. ст., дыхание участилось до 26 в минуту, Ра0; 58 мм рт. ст., Sa0 93%, Расо 28,5 мм рт. ст. К вечеру состояние ухудшилось, больной стал возбужденным, появились нарушения психики. Артериальное давление 180/90 мм рт. ст., пульс 120 в минуту, частота дыхания до 34 в минуту. Интубация трахеи или вставление трахеостомической трубки для проведения традиционной ИВЛ было крайне нежелательным, так как введение трубок, а также раздувание манжет могло бы нарушить восстановленную анатомическую целостность хрящей. Учитывая, что длительное непрерывное применение ВЧ ИВЛ усугубит воспалительные изменения в бронхах и легких, начали проводить ее через силиконовую трубку сеансами по 15—20 мин каждый час, чередуя их с самостоятельным дыханием при ингаляции увлажненного кислорода.
Во время сеансов ВЧ ИВЛ больной быстро успокаивался, кожные покровы розовели, пульс урежался до 100—108 в минуту. Самостоятельное дыхание на фоне высокочастотной струйной вентиляции сохранялось, но урежалось до 16—18 в минуту. После прекращения сеанса такое состояние сохранилось в течение 40—45 мин, а затем постепенно начинало ухудшаться, в связи с чем вновь проводили сеанс ВЧ ИВЛ. В течение последующих 2 дней состояние оставалось тяжелым, однако выраженность дыхательной недостаточности значительно уменьшилась, восстановилось ясное сознание, артериальное давление стабилизировалось на уровне 140/90 мм рт. ст. Пульс 90 в минуту, частота дыхания 22 в минуту.
По данным проб капиллярной крови, при самостоятельном дыхании показатели газового состава и КОС колебались в следующих пределах: Р0 50—68 мм рт. ст., Рсо 21,2—32,3 мм рт. ст., pH 7,48—7,50, BE от —1 до +2,5 ммоль/л. При ВЧ ИВЛ: Р0 126—165 мм рт. ст., Рсо Н4—37,2 мм рт. ст., pH 7,46—7,48, BE от 0 до 3,5 ммоль/л.
Постепенно продолжительность периодов самостоятельного дыхания Увеличивали, а сеансов ВЧ ИВЛ уменьшали. К 20.03. при самостоятельном дыхании в условиях ингаляции кислорода признаков гипоксии не наблюдалось, сеансы ВЧ ИВЛ прекращены. 25.03. больной в удовлетворительном состоянии переведен в специализированное отделение. Больной выздоровел.
М. Klain и R. В. Smith (1977) описали в эксперименте методику чрескожной ВЧ ИВЛ с частотой 200 в минуту, опыт применения этого метода показал, что у большинства больных он высокоэффективен. Хотя существует опасение, что при чрескожной ВЧ ИВЛ к вдыхаемому газу может подсасываться воздух из верхних дыхательных путей, который является не атмосферным, а выдыхаемым [Сазонов А. М. и др., 1985], а также содержимое ротоглотки, на практике этого не происходит. При частоте более 120 циклов в минуту создается пульсирующий поток выдыхаемого воздуха, выходящий через гортань и препятствующий аспирации в дыхательные пути содержимого ротоглотки.
В одном нашем наблюдении больному 54 лет с размозжением верхней трети обоих бедер (поездная травма), поступившему в отделение реанимации в агональном состоянии, ВЧ ИВЛ с частотой 180 в минуту была начата немедленно через чрескожный катетер наряду с другими реанимационными мероприятиями. Через 20 мин РаO2 повысилось с 64,3 до 274,2 мм рт. ст., начало восстанавливаться сознание. Оперативное вмешательство (ампутация обоих бедер) проведено под внутривенной анестезией кеталаром с применением миорелаксантов на фоне ВЧ ИВЛ через катетер. В течение операции удавалось поддерживать хороший газообмен в легких.
Одним из интересных аспектов является применение ВЧ ИВЛ с целью постепенного прекращения длительной ИВЛ. Для этого используют возможность проведения ее на фоне самостоятельного дыхания больного. Постепенно уменьшая рабочее давление кислорода и частоту вентиляции, удается восстановить полноценное самостоятельное дыхание без существенного снижения Ра0>. При этом появляющиеся самостоятельные дыхательные движения ни в коей мере не сопровождаются «борьбой» больного с респиратором, так как сама система негерметична. Больные хорошо переносят такое «смешанное» дыхание. Приводим наблюдение.
Больной С., 41 года поступил в отделение реанимации Московской клинической больницы им. С. П. Боткина 22.03.84 г. с диагнозом: отравление барбитуратами, острая дыхательная недостаточность. При поступлении: состояние тяжелое, сознание отсутствует. Кожные покровы и губы цианотичны. Зрачки равновеликие, узкие. Роговичные рефлексы отсутствуют. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст., пульс 80 в минуту. Дыхание с частотой 14—16 в минуту, поверхностное.
Начата ИВЛ респиратором РО-6 через интубационную трубку. Проведение наряду с другой терапией форсированного диуреза к улучшению состояния не привело. В комплекс терапии включена гемосорбция, на фоне которой состояние стало улучшаться. Через 3 сут больной пришел в сознание. 27.03. начато отключение респиратора посредством перемежающейся принудительной вентиляции (см. ниже). 28.03 больной переведен на самостоятельное дыхание с ингаляцией кислорода. Однако через 6 ч начали нарастать явления дыхательной недостаточности. Решено проводить ВЧ ИВЛ по 15—20 мин каждый час с частотой дыхания 100—120 в минуту и подаваемым давлением 2 кгс/см2, чередуя сеансы с самостоятельным дыханием на фоне ингаляции увлажненного кислорода- Средние показатели состояния больного в день начала сеансов ВЧ ИВЛ следующие:


Условия дыхания

РаO2

РасO2

SaO2
%

pH

BE,
ммоль/л

АД, мм рт. ст.

Пульс в ми

 

мм. рт. ст.

 

 

 

нуту

Самостоятельное дыхание с ингаляцией O2 (5 л/мин)

72,0

37,5

95,0

7,49

+0,5

110/70

100

ВЧ ИВЛ

139,5

32,7

97,5

7,51

—0,6

115/70

92

Постепенно продолжительность периодов самостоятельного дыхания с ингаляцией кислорода увеличивали, а сеансов ВЧ ИВЛ укорачивали. Через 2 дня переход на самостоятельное дыхание не вызывал развития признаков гипоксемии и сеансы ВЧ ИВЛ были прекращены. 2.04 произведена экстубация трахеи и больной переведен в терапевтическое отделение. Больной выздоровел.
ВЧ ИВЛ успешно применена нами и на догоспитальном этапе при транспортировании тяжелобольных с острой дыхательной недостаточностью, причем в одном случае перевозка осуществлялась не только автотранспортом, но и самолетом и продолжалась в общей сложности 6 ч.
Аппараты для струйной ВЧ ИВЛ по сути представляют собой прерыватели потока сжатого газа. Чаще всего используют прерыватели с соленоидным клапаном или пневматической системой управления. Описаны также устройства с жидкостной системой.
К сказанному следует добавить, что ВЧ-респиратор мал по габаритам, легок, мобилен. К тому же нет необходимости в полной его стерилизации. Достаточно обработать инжекционную канюлю с адаптером в антисептическом растворе. Аппарат, работающий на пневмоклапане, не нуждается в электроэнергии, что вместе с перечисленными качествами делает его применение особенно выгодным во внебольничных условиях, однако он требует дополнительного расхода сжатого газа.
Относительная простота конструкции ВЧ-рецепторов и ограниченный выпуск их медицинской промышленностью привели к созданию множества самодельных аппаратов, которые используются в клинической практике. Считаем долгом предупредить конструкторов, что ВЧ-респиратор должен отвечать следующим требованиям: 1) отношение времени вдох:выдох не должно превышать 1:2 (лучше 1:3); 2) время срабатывания клапана, особенно его закрытия, должно составлять не более 0,05 с при частоте до 200 в минуту и не более 0,01 с при частоте выше 200 в минуту; 3) диаметр бокового патрубка должен быть не менее 10 мм. В противном случае незаметно для врача может возникнуть опасный уровень ПДКВ.
Следует также указать, что ВЧ ИВЛ обладает рядом недостатков по сравнению с традиционными методами. К ним мы относим в первую очередь трудности при обогревании и увлажнении вдыхаемого воздуха. Выходя из канюли, струя кислорода резко расширяется, в связи с чем по закону Джоуля—Томпсона значительно снижается температура газа. Следствием этого эффекта является падение относительной влажности. Кроме того, может наступить снижение температуры тела до 33—35°С, особенно у детей [Smith R. В. et al., 1981]. В. Д. Малышев и соавт. (1985) указывают, что существует три способа увлажнения: 1) применение традиционных фильтров или трубчатых испарителей; 2) помещение внутрь канюли тонкой трубочки, через которую подается жидкость, 3) нагнетание увлажняющего раствора под давлением 1,5 кгс /см2 перед канюлей со скоростью 10—30 мл/ч. Предложено также использование специальных кондиционеров и устройств типа «искусственный нос» [Conti G. et al., 1984]. Однако эффективность всех этих средств невелика из-за резкого снижения температуры вдыхаемого газа. Более обнадеживающие результаты получены в некоторых клиниках при подаче через боковой патрубок инжектора струи пара, что значительно увлажняло и согревало подсасываемый воздух.
В своей практической работе мы осуществляли капельное введение изотонического раствора хлорида натрия через иглу диаметром 0,6 мм, пропущенную через канюлю инжектора. Скорость подачи раствора составляла 25— 30 мл/ч, однако далеко не всегда удавалось добиться действительно удовлетворительного увлажнения вдуваемого кислорода. Кроме того, этот способ оказался неприменим при чрескожной ВЧ ИВЛ. Длительное непрерывное применение струйной ВЧ ИВЛ нередко приводило к высыханию слизистой оболочки дыхательных путей, образованию корок и пробок секрета. Особенно это проявлялось при чрескожной ВЧ ИВЛ, при которой в дыхательные пути поступает чистый кислород. Приводим наблюдение.
Больная О., 50 лет, переведена из инфекционного в реанимационное отделение 8.03.83 г. с диагнозом: ботулизм, тяжелая форма, острая дыхательная недостаточность.
При поступлении: состояние тяжелое, сознание ясное. Кожные покровы влажные, цианоз губ, акроцианоз, птоз век. Глотательные движения отсутствуют. Кашлевой рефлекс выражен слабо, рвотный — отсутствует. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст., пульс 108 в минуту. Дыхание поверхностное, за счет диафрагмы, без участия вспомогательной мускулатуры. Частота дыхания 28 в минуту. На рентгенограмме грудной клетки усиление легочного рисунка на всем протяжении, больше слева. На фоне ингаляций увлажненного кислорода Ра02 58 мм рт. ст., РасO2 40,2 мм рт. ст., pH 7,36, BE — 2,7 ммоль/л.
Под местной анестезией на уровне 1—2-го колец трахеи произведена ее катетеризация по Сельдингеру катетером диаметром 1,4 мм и начата ВЧ ИВЛ с частотой дыхания 120 в минуту при рабочем давлении 2,5 кгс/см2. В течение 10—15 мин больная выделила при кашле большое количество мокроты, быстро адаптировалась к респиратору, исчез цианоз, кожные покровы стали сухими. Артериальное давление 120/75 мм рт. ст., пульс 88 в минуту, РаO2 повысилось до 250 мм рт. ст., Рас0, 33,2 мм рт. ст., pH 7,45, BE — 1,5 ммоль/л. Через 5 ч вентиляции отмечена тенденция к положительной динамике неврологической симптоматики: кашлевой рефлекс стал более активным, больная выпила около 70 мл воды. На фоне уменьшения рабочего давления до 2 кгс/см2 появилось самостоятельное дыхание с частотой 24 в минуту. Попытки прекращения ВЧ ИВЛ на фоне ингаляции кислорода приводили к появлению признаков гипоксемии и гиповентиляции. Гемодинамические показатели оставались стабильными. Однако через 7—9 ч проведения ВЧ ИВЛ РаO2 начало несколько снижаться и к 20-му часу составило 126 мм рт. ст., РасO2 существенно не изменилось (35—38 мм рт. ст.).
Через 22 ч пребывания больной на данном режиме вентиляции ВЧ-респиратор отключен. Самостоятельно откашливаются слизистые корки, мокрота густая, слизисто-гнойная. На рентгенограмме легких выявлены гиповентиляция средней доли справа, понижение пневматизации нижних долей с обеих сторон. При бронхоскопии в трахее, начиная с подсвязочного пространства, и в главных бронхах (больше справа) обнаружено большое количество слизистых корок, которые удалены по возможности механически. В устьях бронхов справа вязкая серозногнойная мокрота, которая в виде пробок обтурирует бронхи. Мокрота отмыта. Количество мокроты слева меньше (в основном в нижнедолевом бронхе). Слизистая оболочка умеренно гиперемирована и отечна, за счет чего устья бронхов сужены. Заключение: диффузный трахеобронхит II стадии.
С целью длительной ИВЛ и адекватной санации трахеобронхиального дерева решено после интубации трахеи произвести трахеостомию. После премедикации введено 50 мг гексенала и 150 мг миорелаксина. В связи с анатомическими особенностями гортани интубацию трахеи Удалось произвести с пятой попытки, в течение которых чрескожную транстрахеальную ВЧ ИВЛ не прекращали, что позволило избежать обычно наблюдаемой в таких ситуациях гипоксемии. Выполнена операция трахеостомии.
Традиционная ИВЛ проводилась в течение 18 сут. Состояние постепенно улучшалось, и на 22-е сутки пребывания больной в отделении реанимации произведена деканюляция трахеи. Больная в удовлетвори, тельном состоянии переведена в инфекционное отделение. Больная выздоровела.
Хотя в литературе имеются сведения о безопасности длительного использования струйной ВЧ ИВЛ — до 3 сут и более [Keszler Н. et al., 1982, и др.], а некоторыми исследователями даже до 2 нед [Chatburn R. L. et al., 1982], приведенное, а также другие клинические наблюдения позволили сделать вывод, что при чрескожной транстрахеальной ВЧ ИВЛ, как и при проведении ее через интубационную или трахеостомическую трубку, длительность непрерывного применения данного метода вентиляции легких не должна превышать 6 ч. Проведение ВЧ ИВЛ в виде сеансов позволяет значительно уменьшить неблагоприятное воздействие этого способа искусственного дыхания на слизистую оболочку дыхательных путей и использовать его длительно.
Другим серьезным недостатком ВЧ ИВЛ является ее низкая эффективность при наличии тяжелых распространенных патологических процессов в легких (субтотальная и тотальная пневмония, синдром шокового легкого III—IV стадии, выраженный бронхоспазм) [Кассиль В. Л., 1983; Атаханов III. Э., 1984].
Наконец, ВЧ ИВЛ требует большого расхода кислорода. Одного баллона хватает в среднем на 6—8 ч непрерывной работы.
Таким образом, струйная ВЧ ИВЛ имеет следующие преимущества перед традиционными методами:
обеспечивается более высокое РаO2 при одинаковом Fl02;
больные легко адаптируются к респиратору;
нет необходимости в герметичности системы больной — аппарат;
можно проводить ИВЛ без интубации трахеи или трахеостомии;
предупреждается аспирация содержимого ротоглотки в дыхательные пути;
облегчается переход от длительной ИВЛ к самостоятельному дыханию.
Исходя из изложенного, показания к ВЧ ИВЛ можно сформулировать следующим образом [Кассиль В. Л., Атаханов Ш. Э., 1985]:
низкое РаO2 в условиях традиционной ИВЛ с Fi02 больше 0,6 при непораженных легких или наличии в них воспалительных изменений очагового характера и свободной проходимости дыхательных путей;
трудности в адаптации больного к традиционной ИВЛ;
необходимость экстренного проведения ИВЛ при нежелательности или невозможности интубации трахеи и трахеостомии (чрескожная ВЧ ИВЛ);
необходимость проведения ИВЛ при наличии бронхоплеврального свища;
необходимость транспортирования больных в условиях ИВЛ.



 
« Инфекционные заболевания у детей   История искусственных минеральных вод »