Начало >> Статьи >> Архивы >> Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии

Сочетанная ИВЛ - Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии

Оглавление
Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии
Современные представления об острой дыхательной недостаточности
Первичная острая дыхательная недостаточность
Вторичная острая дыхательная недостаточность
Механизмы компенсации острой дыхательной недостаточности
Клинические признаки острой дыхательной недостаточности
Инструментальная оценка тяжести острой дыхательной недостаточности
Определение степени тяжести острой дыхательной недостаточности
Влияние ИВЛ на некоторые функции организма
Струйная ИВЛ
Высокочастотная ИВЛ
Сочетанная ИВЛ
Вспомогательная ИВЛ
Перемежающаяся принудительная вентиляция легких
Электрофренический способ ИВЛ
Аппараты ИВЛ (респираторы)
Общие показания к ИВЛ
Подготовка больного и оборудования
Адаптация больного к респиратору
Выбор минутного объема дыхания
Выбор дыхательного объема и частоты дыхания
Выбор соотношения времени вдох : выдох
Выбор давления в конце выдоха
Выбор вдыхаемой газовой смеси, ее увлажнение и обогревание
Контроль за состоянием больного в процессе ИВЛ
Уход за больным в процессе ИВЛ
Технический уход за респиратором
Осложнения, возникающие в процессе ИВЛ
Прекращение длительной ИВЛ
ИВЛ при острых тяжело протекающих пневмониях
ИВЛ при легионеллезе
ИВЛ при синдроме «шокового легкого»
ИВЛ при астматическом состоянии
ИВЛ при отеке легких
ИВЛ при утоплении
ИВЛ при закрытой травме грудной клетки
ИВЛ при механической асфиксии
ИВЛ при ботулизме
ИВЛ при разлитом перитоните
ИВЛ при массивной кровопотере
ИВЛ при эклампсии
ИВЛ при анафилактическом шоке
Заключение и литература

Схема проведения сочетанной ИВЛ
Рис. 23. Схема проведения сочетанной ИВЛ.
1 — объемный респиратор; 2 — шланг вдоха; 3 — шланг выдоха; 4 — вентилометр; 5 — ВЧ-респиратор; 6 — канюля ВЧ-респиратора; 7 — стандартный адаптер; 8 — интубационная или трахеостомическая трубка; 9 — дополнительный увлажнитель и обогреватель вдыхаемого воздуха.

В практике интенсивной терапии встречается ряд ситуаций, когда ни традиционными методами, ни ВЧ ИВЛ не Устранить опасный для жизни уровень гипоксемии. В связи с этим Ш. Э. Атаханов (1985) разработал и внедрил в клиническую практику новый метод искусственного дыхания — сочетанную ИВЛ.
Суть метода заключается в следующем. Канюлю, через которую подается прерывистая струя кислорода, вставляют в адаптер объемного респиратора (рис. 23). Шланги последнего соединяют, как обычно, с адаптером. Раздувная манжетка интубационной трубки или трахеостомической канюли создает герметичность системы больной аппарат. Задаваемый МОД объемного респиратора 8-10 л. Кислород в респиратор не подается. ВЧ ИВЛ осуществляется при давлении подаваемой струи кислорода 2—2,5 кгс/см2 и частоте дыхания 100—250 в минуту. При частоте 120 и выше мы наблюдали появление эффекта ПДКВ, достигающего 8—9 см вод. ст. при частоте дыхания 250 в минуту и соотношении вдох: выдох 1:2. При такой вентиляции истинные значения дыхательного объема и МОД, получаемых больными, определяют по вентилометру, установленному на линии выдоха объемного респиратора. Они составляют: дыхательный объем 700— 1100 см3, МОД 16—22 л/мин.
Расход кислорода, определяемый по разнице истинного и задаваемого на объемном респираторе значений МОД, составляет 8—12 л/мин, увеличиваясь с возрастанием подаваемого рабочего давления и частоты дыхания. Fi0, при частоте дыхания 110—130 в минуту составляет 0,45—0,6, а при 250 в минуту — 0,6—0,7. Колебания FJo в указанных пределах обратно пропорциональны задаваемым значениям МОД на объемном респираторе и прямо пропорциональны расходу кислорода.
Во избежание баротравмы, особенно в период подбора режима вентиляции, предохранительный клапан и водяной замок респиратора необходимо держать открытыми. Задаваемые значения дыхательного объема и МОД регулируют таким образом, чтобы давление в трахее на вдохе не превышало 30 см вод. ст. Необходимыми условиями продолжительного проведения сочетанной ИВЛ являются увлажнение и обогрев подаваемой газовой смеси, которые осуществляют включением в линию вдоха респираторов РО-5 или РО-6 парового увлажнителя УДС-1П конструкции ВНИИМП.
Клиническое применение сочетанной ИВЛ в большинстве случаев вызывает быстрое улучшение общего состояния больных: исчезают цианоз, влажность кожных покровов, больные значительно успокаивались, пульс урежается, стабилизируется артериальное давление. Особо следует отметить быстрое подавление спонтанного дыхания при переходе от традиционной или высокочастотной ИВЛ к сочетанной ИВЛ при практически неизменном газовом составе артериальной крови. Больные перестают жаловаться на нехватку воздуха, отмечают более комфортное дыхание.

Давление в дыхательных путях
рис. 24. Давление в дыхательных путях при традиционной (а) и сочетанной (б) ИВЛ.
Аускультативная картина в легких при сочетанной ИВЛ довольно специфична: на вдохе дыхательного цикла объемного респиратора высокочастотная вентиляция прослушивается лучше, чем на выдохе, особенно в нижнебоковых отделах. Если выслушиваются влажные хрипы, то в значительно меньшем количестве, чем при традиционной ИВЛ.
При регистрации давления в трахее отмечается своеобразная форма кривой (рис. 24): давление нарастает и снижается не плавно, а каскадообразно.
Особенно наглядно улучшается состояние больных с обширными пневмониями, «шоковым легким» III—IV стадии, острой левожелудочковой недостаточностью. Приводим наблюдение.
Больной С., 19 лет, поступил после падения с высоты в отделение реанимации Московской больницы им. С. П. Боткина 7.04.84 г. с диагнозом: закрытая черепно-мозговая травма, ушиб ствола мозга, субарахноидальное кровоизлияние. Перелом верхней трети правого бедра, острая дыхательная недостаточность.
С момента поступления больному проводили ИВЛ респиратором РО-6 в режиме умеренной гипервентиляции. На 3-и сутки после травмы больной пришел в сознание, но оставался неадекватным, заторможенным. В дальнейшем течение болезни осложнилось двусторонней пневмонией. Состояние стало ухудшаться. 19.04 больной «несинхронен» с респиратором, несмотря на введение больших доз барбитуратов, нейролептиков, наркотических анальгетиков, ИВЛ в режиме: дыхательный объем 700 см3 (11,5 см3/кг),МОД 28 л/мин, или 460 см3/(кг - мин-1), скорость подачи кислорода 10 л/мин, ПДКВ 10 см вод. ст. РаO2 86,5 мм рт. ст., Рас(>2 34,5 мм рт. ст., pH 7,425: BE —3, ммоль/л. Из дыхательных путей аспирируется в большом количестве слизисто-гнойная мокрота. Артериальное давление 140/70 мм рт. ст., пульс 130 в минуту, цианоз губ, акроцианоз. Кожные покровы бледные, влажные. Сознание почти полностью отсутствует. Двигательное возбуждение.
Начата сочетанная ИВЛ в режиме респиратора РО-6 (дыхательный объем 450 мл, МОД 16 л/мин, O2 — 0, ПДКВ — 0) и ВЧ-респиратора с частотой дыхания 120 в минуту при рабочем давлении 2 кгс/см2. Истинные значения дыхательного объема 850 см3 (14,2 см3/кг), МОД
л/мин, или 385 см3/(кг • мин-1). Через 5 мин больной «синхронен» с респиратором, постепенно полностью успокоился. Исчез цианоз 176, ногтевых фаланг, кожные покровы стали сухими. Через 1 ч проведения сочетанной ИВЛ больной пришел в сознание, адекватен. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст., пульс 108 в минуту. При этом РаO2 110 мм рт. ст., РаСO2 29,1 мм рт. ст., pH 7,65, BE —3,4 ммоль/л. Попытки перевести больного на обычную ИВЛ приводили к ухудшению состояния: он становился заторможенным, «несинхронным» с респиратором, нарастали явления гипоксемии. Через 30 ч применения сочетанной ИВЛ, в течение которых не было необходимости во введении барбитуратов и других депрессоров дыхания, больной переведен на ИВЛ респиратором РО-6. Ухудшения газового состава крови и общего состояния не наблюдалось. Постепенно пневмония на фоне терапии разрешилась, состояние стало улучшаться. 7.05 начато отключение респиратора. 14.05 больной в удовлетворительном состоянии переведен в травматологическое отделение.
У части больных значения Ра0з прогрессивно увеличивались со временем, достигая максимальных значений (200 мм рт. ст. и выше) не сразу, а через 6—8 ч проведения сочетанной ИВЛ.
Изучение гемодинамики показало, что при сочетанной ИВЛ с ПДКВ по сравнению с традиционными методами при нулевом давлении в конце выдоха показатели, отражающие сократительные и насосные функции обоих желудочков, были выше, т. е. этот метод способствует улучшению функции сердца, несмотря на повышенное внутригрудное давление [Кассиль В. Л. и др., 1984; Атаханов Ш. Э., 1985].
Таким образом, показаниями к применению сочетанной ИВЛ являются: 1) обширные пневмонии, «шоковое легкое» III—IV стадии, массивные ушибы легких; 2) неэффективность оксигенации артериальной крови при традиционной или изолированной ВЧ ИВЛ; 3) невозможность адаптировать больного к респиратору подбором режима традиционной или ВЧ ИВЛ.
Критерием перевода больных с сочетанной ИВЛ на общепринятую мы считали поддерживание РаO2 на цифрах выше 100 мм рт. ст. при Fio =0,4.



 
« Инфекционные заболевания у детей   История искусственных минеральных вод »