Начало >> Статьи >> Архивы >> Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии

Перемежающаяся принудительная вентиляция легких - Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии

Оглавление
Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии
Современные представления об острой дыхательной недостаточности
Первичная острая дыхательная недостаточность
Вторичная острая дыхательная недостаточность
Механизмы компенсации острой дыхательной недостаточности
Клинические признаки острой дыхательной недостаточности
Инструментальная оценка тяжести острой дыхательной недостаточности
Определение степени тяжести острой дыхательной недостаточности
Влияние ИВЛ на некоторые функции организма
Струйная ИВЛ
Высокочастотная ИВЛ
Сочетанная ИВЛ
Вспомогательная ИВЛ
Перемежающаяся принудительная вентиляция легких
Электрофренический способ ИВЛ
Аппараты ИВЛ (респираторы)
Общие показания к ИВЛ
Подготовка больного и оборудования
Адаптация больного к респиратору
Выбор минутного объема дыхания
Выбор дыхательного объема и частоты дыхания
Выбор соотношения времени вдох : выдох
Выбор давления в конце выдоха
Выбор вдыхаемой газовой смеси, ее увлажнение и обогревание
Контроль за состоянием больного в процессе ИВЛ
Уход за больным в процессе ИВЛ
Технический уход за респиратором
Осложнения, возникающие в процессе ИВЛ
Прекращение длительной ИВЛ
ИВЛ при острых тяжело протекающих пневмониях
ИВЛ при легионеллезе
ИВЛ при синдроме «шокового легкого»
ИВЛ при астматическом состоянии
ИВЛ при отеке легких
ИВЛ при утоплении
ИВЛ при закрытой травме грудной клетки
ИВЛ при механической асфиксии
ИВЛ при ботулизме
ИВЛ при разлитом перитоните
ИВЛ при массивной кровопотере
ИВЛ при эклампсии
ИВЛ при анафилактическом шоке
Заключение и литература

В последние годы все шире используется метод перемежающейся принудительной вентиляции легких (ППВЛ), известный в англоязычной литературе под названием IMV (intermittent mandatory ventilation). Основное его назначение — осуществить плавный переход от ИВЛ к самостоятельному дыханию, особенно после длительного искусственного дыхания [Kirby R. R. et al., 1971; Willatts S. М., и др.]. В отечественной практике ППВЛ впервые была использована при лечении кардиохирургических больных раннего детского возраста В. В. Алекси-Месхишвили и А. П. Николюком (1981).
Сущность метода заключается в следующем. Больной дышит самостоятельно через контур респиратора, но через определенные заданные промежутки времени осуществляется один аппаратный вдох. Частота принудительных вдохов периодически сокращается, и больной постепенно адаптируется к самостоятельному дыханию [Downs J. В. 1973; Douglas М. Е. et al., 1980, и др.]. Важным условием при этом является полное отсутствие сопротивления самостоятельному вдоху больного со стороны шлангов респиратора. Для этого спонтанное дыхание обязательно должно проводиться с некоторым сопротивлением выдоху, чтобы при вдохе давление в системе больной—респиратор не было ниже атмосферного.
Существует также метод синхронизированной ППВЛ, при котором принудительный вдох не подается через установленные промежутки времени, а совпадает с заранее определенным вдохом больного (например, с каждым четвертым, восьмым, двенадцатым и т.д.). Однако несмотря на кажущуюся большую «физиологичность», этот метод не имеет каких-либо преимуществ перед несинхронизированной, независимой от самостоятельного дыхания ППВЛ (см. ниже). В настоящее время первый способ получил наибольшее распространение.
ППВЛ может быть осуществлена при помощи отечественных респираторов РО-5 и РО-6, имеющих блок вспомогательной вентиляции легких с регулируемой чувствительностью к дыхательной попытке больного [Гальперин Ю. С. и др., 1983; Николаенко Э. М., 1983]. Для этого необходим несложный дополнительный монтаж аппарата (рис. 25).

Схема контура для проведения ППВЛ
Рис. 25. Схема контура для проведения ППВЛ респиратором РО-6. 1 — мех аппарата РО-6; 2 — ротаметры; 3 — кислородный шланг; 4 — воздушный шланг; 5 — резиновый мешок; 6 — дополнительный шланг; 7 — клапан дополнительного вдоха; 8 — шланг вдоха; 9 — шланг выдоха; 10 — дополнительный увлажнитель и обогреватель вдыхаемого воздуха.
На респираторе включают систему вспомогательной вентиляции в «режиме I», обеспечивающем автоматическую подачу единичного вдоха через заданный промежуток времени (2, 4, 7 или 12 с) в отсутствие дыхательной попытки больного. Ручку чувствительности триггерной системы приводят в крайне левое положение (максимально «загрубляют») так, чтобы при самостоятельных вдохах больного «откликания» не происходило. Через ротаметры аппарата (2) подается кислород (3) со скоростью 5 л/мин и воздух (4) от компрессора АИ-1 со скоростью до 15 л/мин. Таким образом, общий объем подаваемой газовой смеси практически всегда превышает МОД больного [Вихров Е. В., Кассиль В. Л., 1984]. При этом контрольный мешок (5) все время находится в раздутом состоянии и в системе больной — респиратор даже в период самостоятельного вдоха поддерживается положительное давление 5—8 см вод. ст.
Шланг вдоха (8) присоединяют к респиратору при помощи угольника с открытым клапаном дополнительного вдоха (7). На этот клапан сверху надевают дополнительный шланг (6), который другим концом присоединяют к тройнику, соединяющему ротаметры (2) с контрольным мешком.
Давление в дыхательных путях при ИВЛ респиратором
Рис. 26. Давление в дыхательных путях при ИВЛ респиратором РО-6 без ПДКВ (а), с ПДКВ + 12 см вод. ст. (б), при ППВЛ с частотой принудительных вдохов 6 в минуту (в) и 3 в минуту (г).
Во время спонтанного дыхания такая система обеспечивает постоянное поступление в дыхательные пути больного воздушно-кислородной смеси под повышенным давлением. «Откликания» триггерной системы на вдох больного не происходит, потому что, во-первых, чувствительность ее сведена к минимуму (см. выше), а во-вторых, во время вдоха не происходит снижения давления в системе ниже нуля. Нажимая соответствующую клавишу на панели блока вспомогательной вентиляции, осуществляют принудительные вдохи аппаратом с частотой 20, 10, 7, 5 и 3* в минуту. На аппарате необходимо установить МОД 20—25 л/мин, чтобы мех респиратора (1) опускался быстро и принудительный вдох осуществлялся так же быстро, иначе затрудняется очередной самостоятельный вдох.

*Для получения частоты принудительных вдохов 3 в минуту не следует нажимать ни на одну из клавиш реле времени.

Непременными условиями проведения ППВЛ являются полноценное согревание и увлажнение вдыхаемой газовой
смеси, для чего в линию шланга вдоха должен быть включен дополнительный увлажнитель (10).
Регистрация давления в трахее во время ППВЛ (рис. 26) показывает, что, несмотря на отсутствие синхронизации принудительных вдохов с ритмом самостоятельного дыхания, они не «входят в конфликт» с послед ним. Как правило, больные быстро приспосабливаются к периодичности аппаратных вдохов и не испытывают какого-либо дискомфорта.
Нажимая очередную клавишу, увеличивают промежутки между аппаратными вдохами, т. е. урежают их, давая больному возможность в течение более длительных периодов дышать самостоятельно.
Здесь мы описываем только саму методику ППВЛ, Клиническая оценка ее дана в главе X. Отметим только, что, по нашим наблюдениям, переход от ИВЛ к ППВЛ сопровождался, как правило, повышением Ра0) на 15— 20%. Учитывая, что метод применялся у больных при значительном улучшении их состояния, как способ постепенного перевода их на самостоятельное дыхание, можно сделать вывод, что в этот период включение механизмов спонтанной вентиляции способствует улучшению вентиляционно-перфузионных отношений в легких.



 
« Инфекционные заболевания у детей   История искусственных минеральных вод »