Начало >> Статьи >> Архивы >> Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии

Выбор дыхательного объема и частоты дыхания - Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии

Оглавление
Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии
Современные представления об острой дыхательной недостаточности
Первичная острая дыхательная недостаточность
Вторичная острая дыхательная недостаточность
Механизмы компенсации острой дыхательной недостаточности
Клинические признаки острой дыхательной недостаточности
Инструментальная оценка тяжести острой дыхательной недостаточности
Определение степени тяжести острой дыхательной недостаточности
Влияние ИВЛ на некоторые функции организма
Струйная ИВЛ
Высокочастотная ИВЛ
Сочетанная ИВЛ
Вспомогательная ИВЛ
Перемежающаяся принудительная вентиляция легких
Электрофренический способ ИВЛ
Аппараты ИВЛ (респираторы)
Общие показания к ИВЛ
Подготовка больного и оборудования
Адаптация больного к респиратору
Выбор минутного объема дыхания
Выбор дыхательного объема и частоты дыхания
Выбор соотношения времени вдох : выдох
Выбор давления в конце выдоха
Выбор вдыхаемой газовой смеси, ее увлажнение и обогревание
Контроль за состоянием больного в процессе ИВЛ
Уход за больным в процессе ИВЛ
Технический уход за респиратором
Осложнения, возникающие в процессе ИВЛ
Прекращение длительной ИВЛ
ИВЛ при острых тяжело протекающих пневмониях
ИВЛ при легионеллезе
ИВЛ при синдроме «шокового легкого»
ИВЛ при астматическом состоянии
ИВЛ при отеке легких
ИВЛ при утоплении
ИВЛ при закрытой травме грудной клетки
ИВЛ при механической асфиксии
ИВЛ при ботулизме
ИВЛ при разлитом перитоните
ИВЛ при массивной кровопотере
ИВЛ при эклампсии
ИВЛ при анафилактическом шоке
Заключение и литература

В пределах выбранного МОД дыхательный объем и частота дыхания являются взаимозависимыми величинами. Давление в конце вдоха определяется в первую очередь дыхательным объемом, следовательно, теоретически он должен быть возможно меньше. С другой стороны, этот объем должен быть достаточным для обеспечения альвеолярной вентиляции, т. е. больше физиологического мертвого пространства. По мнению Н. Pontoppidan и соавт. (1965), большие дыхательные объемы (более 600 см3) обеспечивают лучшее распределение воздуха в легких, тогда как В. М. Юревич и А. С. Перельмутр (1973) указывают, что они могут быть причиной ухудшения центральной гемодинамики.
Те же соображения лежат в основе рекомендаций при выборе частоты дыхания. Н. П. Афинский (1972) и
Влияние частоты дыхания при стабильном МОД на некоторые показатели газов крови
Рис. 42. Влияние частоты дыхания при стабильном МОД на некоторые показатели газов крови и гемодинамики. Объяснение в тексте.
На оси абсцисс — частота дыхания в минуту.
Н.   Pontoppidan (1968) считают, что для улучшения равномерности вентиляции легких ИВЛ следует проводить с частотой 8—12 циклов в минуту, однако метод брадипноического дыхания встречает возражения, L. Nordstrom (1972), К. Rifat и соавт. (1972) указывают, что он не улучшает распределения воздуха в легких. По мнению Ж. А. Светышевой (1976), при рестриктивных процессах в легких проводить ИВЛ следует с частотой 28—30 в минуту малыми дыхательными объемами (500 см3), а при обструктивных — с частотой 12—13 в минуту увеличенными дыхательными объемами (900—1000 см ). При параличах дыхательных мышц Л. М. Попова (1983) рекомендует использовать частоту 10 в минуту и дыхательный объем 14—15 см3/кг (т. е. МОД 140—150 см3/кг).
Специально проведенные исследования [Кассиль В. Л.,
показали, что при стабильном МОД урежение дыхания до 10 в минуту приводит к снижению РаO2 и РасO2 (рис. 42, а, б) и уменьшению сопротивления дыхательных путей (R) (рис. 42, в). Учащение дыхания до 40 в минуту сопровождается повышением РасO2, артериального и легочного артериального давления (рис. 42, г, д), УОС (рис. 42, е). Наибольшая величина РаO2 создается при частоте 20 в минуту. Установлено, что изменения гемодинамики зависят не от уменьшения пикового давления в дыхательных путях при более частом дыхании и снижении дыхательного объема, а от увеличения РасO2 (аналогичный гемодинамический эффект получен при повышении РасO2 путем введения дополнительного аппаратного мертвого пространства при стабильных параметрах ИВЛ). Возрастание РасO2 объясняется увеличением отношения VD/VT при снижении дыхательного объема. Роль мертвого пространства при изменении дыхательного объема и частоты дыхания показана также А. С. Сметневыц и В. М. Юревичем (1984). Они установили, что уменьшение дыхательного объема в 2 раза требует повышения частоты в 21/2 раза, т. е. увеличения МОД.
Таким образом, оптимальной частотой дыхания следует считать 20 в минуту. Однако в процессе ИВЛ может возникнуть необходимость в снижении РаС02 у больных со стойкой гиперкапнией, в частности при травме грудной клетки и бронхиальной астме. С другой стороны, при неустойчивом артериальном давлении и низком сердечном выбросе важно добиться улучшения гемодинамики.
Мы рекомендуем у больных с непораженными патологическим процессом легкими и свободной проходимостью дыхательных путей использовать дыхательный объем 550—700 см3 (9—11 см3/кг) при частоте дыхания 18—22 в минуту.
При нарушениях бронхиальной проходимости и увеличении соотношения VD/VT (астматический статус, хронический бронхит, неустраненная гиперсекреция бронхиальных желез и т. д.) целесообразно увеличивать дыхательный объем до 800—900 см3 (12—15 см3/кг) и снижать частоту дыхания до 14—16 в минуту. Эти больные хорошо переносят даже очень большие величины пикового давления в трахее (45—55 см вод. ст.), что объясняется увеличением постоянной времени при повышенном сопротивлении дыхательных путей (см. главу И).
При снижении артериального давления и сердечного выброса, низком объеме циркулирующей крови, а также у больных с преобладанием рестриктивных процессов в легких показано уменьшение дыхательного объема до 350—450 см3 (6—7,5 см3/кг массы) с учащением дыхания до 28—32 циклов в минуту. При нарушенной гемодинамике и свободной проходимости дыхательных путей давление в трахее, превышающее 35—40 см вод. ст., может вызвать тяжелые расстройства сердечной деятельности и падение артериального давления.
По мере улучшения состояния больного и привыкания его к ИВЛ необходимо, как указано в разделе «Выбор минутного объема дыхания», постепенно уменьшать МОД. Делать это целесообразно в первую очередь за счет уменьшения частоты дыхания, а затем уменьшая дыхательный объем.



 
« Инфекционные заболевания у детей   История искусственных минеральных вод »