Начало >> Статьи >> Архивы >> Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии

ИВЛ при ботулизме - Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии

Оглавление
Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии
Современные представления об острой дыхательной недостаточности
Первичная острая дыхательная недостаточность
Вторичная острая дыхательная недостаточность
Механизмы компенсации острой дыхательной недостаточности
Клинические признаки острой дыхательной недостаточности
Инструментальная оценка тяжести острой дыхательной недостаточности
Определение степени тяжести острой дыхательной недостаточности
Влияние ИВЛ на некоторые функции организма
Струйная ИВЛ
Высокочастотная ИВЛ
Сочетанная ИВЛ
Вспомогательная ИВЛ
Перемежающаяся принудительная вентиляция легких
Электрофренический способ ИВЛ
Аппараты ИВЛ (респираторы)
Общие показания к ИВЛ
Подготовка больного и оборудования
Адаптация больного к респиратору
Выбор минутного объема дыхания
Выбор дыхательного объема и частоты дыхания
Выбор соотношения времени вдох : выдох
Выбор давления в конце выдоха
Выбор вдыхаемой газовой смеси, ее увлажнение и обогревание
Контроль за состоянием больного в процессе ИВЛ
Уход за больным в процессе ИВЛ
Технический уход за респиратором
Осложнения, возникающие в процессе ИВЛ
Прекращение длительной ИВЛ
ИВЛ при острых тяжело протекающих пневмониях
ИВЛ при легионеллезе
ИВЛ при синдроме «шокового легкого»
ИВЛ при астматическом состоянии
ИВЛ при отеке легких
ИВЛ при утоплении
ИВЛ при закрытой травме грудной клетки
ИВЛ при механической асфиксии
ИВЛ при ботулизме
ИВЛ при разлитом перитоните
ИВЛ при массивной кровопотере
ИВЛ при эклампсии
ИВЛ при анафилактическом шоке
Заключение и литература

Ботулизм — одно из самых тяжелых отравлений естественным ядом (токсин Clostridium Botulinum). Токсин поражает центральную и периферическую нервную систему, оказывает паралитическое действие на мускулатуру в том числе дыхательную. Развивается своеобразный энцефалит с бульбарно-понтинным и миастеническим синдромом. Первоначальный парез черепных нервов при позднем начале лечения переходит в генерализованное поражение нервно-мышечной проводимости. Нарушается механизм выделения ацетилхолина во всех холинергических пресинаптических структурах.
Основная причина ранней смерти при ботулизме — нервно-мышечная дыхательная недостаточность. Развивается паралич дыхательных мышц по типу кураризации, вызванной миорелаксантамй антидеполяризирующего действия. Большое значение имеют также бульбарные расстройства, нарушения глотания и откашливания, приводящие к бронхиальной обтурации. Часто наблюдаются токсический миокардит, полисерозиты и поражение почек [Попова JI. М., 1969; Михайлов В. В., 1980; Рычков В. Е. и др., 1981, и др.].
При поступлении больные обычно жалуются на общую слабость, головокружение, двоение в глазах, поперхивание при глотании, ощущение нехватки воздуха. Речь нарушена, «смазана», отмечаются птоз век, ограничение движения глазных яблок, нистагмоид. Кожные покровы бледные. Дыхание учащено, часто с включением вспомогательных мышц. В легких быстро развиваются воспалительные процессы, нередко с выпотом в плевральные полости. Резкая тахикардия. Язык сухой, живот вздут, перистальтика резко ослаблена. Появляются диффузное снижение тонуса и силы во всех группах мышц, иногда фасцикулярные подергивания. Сухожильные рефлексы снижены. Как правило, выявляются сгущение крови, гипокалиемия, нарастающая гипоксемия. Характерно резкое и прогрессирующее уменьшение резервов дыхания. Следует подчеркнуть, что альвеолярная гиповентиляция с гиперкапнией возникает очень поздно, когда больные находятся в претерминальном состоянии, т. е. вначале преобладают вентиляционно-перфузионные нарушения, а не снижение минутного объема самостоятельно^ дыхания. Нельзя ждать развития гиповентиляционного синдрома; начинать ИВЛ необходимо в стадии напряжения компенсации. В некоторых наблюдениях после начала инфузионной терапии, введения первых доз противоботулинической сыворотки, применения гипербарической оксигенации [Никифоров В. В., 1982] и гемосорбции [Шифрин Г. А., 1985], состояние больных улучшается и симптомы дыхательной недостаточности становятся менее выраженными. Однако за больными должно быть установлено тщательное наблюдение, так как нередки случаи внезапного развития декомпенсации и резкого ухудшения состояния больных [Павлов В. В. и др., 1985, и др.].
Показаниями к ИВЛ при ботулизме наряду с приведенными в главе V являются:
нарастание бульбарных расстройств;
прогрессирующее снижение ЖЕЛ до 40% от должной величины.
ИВЛ, как правило, приходится проводить длительно, иногда несколько недель. В связи с этим целесообразно произвести трахеостомию для обеспечения дренирования дыхательных путей, что у больных с нарушенным откашливанием и сниженными резервами дыхания является сложной задачей. Больные обычно легко адаптируются к респиратору, особенно при больших дыхательных объемах (800—900 см3), но у многих длительно сохраняется ощущение нехватки воздуха. Это субъективное ощущение дыхательного дискомфорта, по-видимому, связано с грубыми нарушениями распределения воздуха и не исчезает даже при выраженной гипервентиляции и гипокапнии. Даже при снижении РасO2 до 15—17 мм рт.ст. больные продолжают жаловаться на нехватку воздуха. В таких случаях целесообразно постепенно, за 1—1,5  ч, увеличить мертвое пространство респиратора на 150—200 см3 с одновременным повышением FiQ2 на 15—20% под контролем за газами и КОС крови. При наличии метаболического ацидоза целесообразна внутривенная инфузия 4—8% раствора гидрокарбоната натрия. При сохранении гипоксемии показано ПДКВ 8—10 см вод. ст. Все же в первые 2—3 сут ИВЛ приходится проводить в режиме выраженной гипервентиляции, снижая РасO2 до 22—25 мм рт. ст. Уменьшать МОД удается очень медленно за счет снижения частоты дыхания. Целесообразно продолжать ИВЛ увеличенным дыхательным объемом, но следует стремиться к возможно более быстрому уменьшению Fi02, если это не сопровождается развитием гипоксемии. При последней лучше увеличить ПДКВ.
Больные ботулизмом чрезвычайно чувствительны к любым изменениям режима ИВЛ. У них легко возникают осложнения, в том числе гнойно-септические, в связи с резким снижением иммунных реакций организма. Длительно сохраняются нарушения водно-электролитного баланса, белкового обмена.
На фоне ИВЛ необходимо проводить серотерапию коррекцию нарушений метаболизма, борьбу с инфекцией! Важная роль принадлежит полноценному парентеральному питанию, так как в первые несколько суток сохраняющийся парез желудка и кишечника делают невозможным кормление больных через зонд. При глубоком угнетений реактивности организма показано переливание лейкоцитной массы, прямые переливания крови. Больным ботулизмом необходимы тщательное наблюдение и уход. Исключительно большое значение имеют меры профилактики гипостазов и пролежней, санация полости рта, предупреждение восходящей инфекции мочевыводящих путей.
Прекращение ИВЛ при ботулизме — длительный и сложный процесс. Иногда он продолжается 5—7 сут. Целесообразно использование ППВЛ. Деканюляцию можно производить только после полного восстановления акта глотания.
* **
Как видно из приведенных в этой статье данных, при первичной острой дыхательной недостаточности показания к ИВЛ возникают при крайне тяжелом состоянии больных и неэффективности консервативной терапии. При этом ИВЛ приходится проводить длительно. Исключение составляют больные с отеком легких и странгуляционной асфиксией. У некоторых из них удается относительно быстро ликвидировать основную причину, вызвавшую нарушения дыхания. При непосредственном поражении легочной ткани (пневмония, «шоковое легкое» и т. д.), когда возникает истинная паренхиматозная дыхательная недостаточность, или при расстройствах биомеханики дыхательного акта (множественный перелом ребер, поражение патологическим процессом дыхательных мышц) продолжительность ИВЛ исчисляется не часами, а сутками и неделями. Следует еще раз подчеркнуть, что чем позже начато искусственное дыхание, тем дольше его приходится проводить, тем больше возможностей для развития осложнений, тем тяжелее протекает и менее поддается терапии основной патологический процесс.
Большое значение имеет рациональная терапия, направленная на устранение нарушений метаболизма, расстройств микроциркуляции, гиперкоагуляции, инфекции и т. д.
Мы не касаемся особенностей ИВЛ при заболеваниях и травмах центральной нервной системы, так как они хорошо освещены в работах JL М. Поповой (1979, 1983), д. 3. Маневича и В. И. Салалыкина (1977) и ряде других исследований. Не останавливаемся мы и на сложных вопросах применения ИВЛ у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, подробно описанных в монографии А. С. Сметнева и В. М. Юревича (1984).



 
« Инфекционные заболевания у детей   История искусственных минеральных вод »