Начало >> Статьи >> Архивы >> Кардиалгии - дифференциальный диагноз

Ревмокардит - Кардиалгии - дифференциальный диагноз

Оглавление
Кардиалгии - дифференциальный диагноз
Некоронарогенные кардиалгии
Пролабирование митрального клапана
Миокардит и кардиомиопатия
Ревмокардит
Аорталгия

Боли в области сердца при ревмокардите часто сочетаются с внесердечными проявлениями ревматизма: лихорадкой, артралгиями, поражением центральной нервной системы. Клиника ревматизма складывается из многообразных функциональных нарушений сердечно-сосудистой и других систем организма. Нейроциркуляторная дистония чаще других болезней принимается за ревматизм не только по сходству болевого синдрома, но и вследствие того, что клиническая картина ее тоже складывается из функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы, которые иногда развиваются на фоне артралгий, очаговой инфекции, умеренной лихорадки.
Эндокард при ревматизме поражается значительно реже, чем миокард. Потребности практической медицины требуют, чтобы вовлечение в воспалительный процесс эндокарда было диагностировано возможно раньше и чтобы были приняты меры против развития порока сердца. Диагностическая задача относится к числу весьма трудных как вследствие недостаточно демонстративной симптоматики эндокардита, так и вследствие ограниченной ценности анамнеза.
Опыт нескольких поколений врачей ясно указывает, что поставить диагноз ревматического эндокардита часто бывает весьма трудно, а иногда и невозможно. Хорошо известно, что у многих больных ревматическими пороками сердца даже при самом тщательном собирании анамнеза не удается выявить указаний на перенесенный в прошлом ревматизм. Объективное исследование нередко выявляет хронический тонзиллит и другие очаги инфекции, которые при нейроциркуляторной дистонии встречаются не менее часто, чем при ревматизме.
Обоснованный диагноз первичного ревматического эндокардита можно поставить только после того, как у больного будут обнаружены признаки клапанного порока сердца. В начальном же периоде болезни воспаление эндокарда приводит только к изменению условий протекания крови через пораженный клапан. Диагностические ошибки в этом периоде возникают вследствие трудностей, связанных с необходимостью отличить шум, вызванный эндокардитом, от шумов, возникающих при миокардите, и от так называемых функциональных шумов, особенно часто выслушиваемых у детей и подростков.
Ревматический эндокардит всегда сопровождается миокардитом, а иногда и перикардитом. Правильная оценка признаков поражения этих оболочек сердца может существенно облегчить диагностику эндокардита.
Приглушение первого тона сердца давно считается характерным диагностическим признаком ревмокардита. Если у больного нет клинических признаков сердечной недостаточности, то приглушение первого тона следует оценивать как косвенный признак эндокардита. У больного с признаками сердечной недостаточности указанный признак теряет свою диагностическую ценность. В сочетании с ритмом желудочкового галопа его принято оценивать как признак миокардита.
Ошибки в диагностике эндокардита иногда возникают вследствие неправильной оценки систолического шума. Систолический шум с максимальной громкостью над верхушкой сердца может возникать и при миокардите. В этом случае он имеет все признаки систолического шума относительной митральной недостаточности, т. е. он тихий, невысокого тембра (дующий), слышен либо в начале, либо только в конце систолы. Он плохо проводится в подмышечную область.
Систолический шум с максимальной слышимостью над основанием сердца может быть чисто функциональным даже в том случае, когда он воспринимается как музыкальный и по характеру нарастания звука напоминает шум изгнания.
Систолический шум при эндокардите характеризуется всеми признаками шума органической недостаточности митрального клапана. Он настолько громок, что отчетливо слышен без всякого напряжения слуха в течение всей систолы. Обычно он хорошо проводится в подмышечную область. Иногда этот шум выслушивается не сразу же после первого тона, а отделяется от него немым интервалом. Этот позднесистолический шум встречается и при миокардите.
Мезодиастолический шум над верхушкой сердца является признаком эндокардита только в том случае, если он выслушивается одновременно с длительным шумом, занимающим всю систолу. Если он появляется у больного с короткими систолическими шумами (рапнесистолическим или позднесистолическим), то его принято оценивать как чисто функциональный шум, обусловленный миокардитом.
В некоторых случаях ревмокардита расщепленный первый тон воспринимается аускультативно как пресистолический шум, а желудочковый ритм галопа иногда нелегко отличить от мезодиастолического шума. Фонокардиографическое исследование в подобных случаях может дать весьма ценную диагностическую информацию.
Эндокардит аортального клапана проявляется диастолическим шумом, который раньше всего начинает выслушиваться в третьем и четвертом межреберьях у левого края грудины. Шум этот вначале весьма слабый и непостоянный. Он может исчезать на несколько дней, а затем появляться вновь. Со временем он становится более отчетливым. Диастолический шум указанной локализации появляется задолго до развития других признаков аортальной недостаточности: усиленного верхушечного толчка, характерных изменений пульса и давления в периферических артериях. Появление диастолического шума на аортальном клапане позволяет надежно отличить ревмокардит и от миокардита, и от нейроциркуляторной дистонии.
Увеличение сердца при ревмокардите развивается постепенно, в течение 2—3 мес, и сопровождается изменением его формы. Талия сердца при этом нередко сглаживается, а левое предсердие иногда увеличивается. Быстрое увеличение сердца наблюдается только при ревматическом панкардите, причем вызывается оно скоплением экссудата в полости перикарда. Сердце при нейроциркуляторной дистонии всегда сохраняет нормальные размеры, а левое предсердие не увеличивается даже при значительной длительности болезни.
Электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка и левого предсердия, которые постепенно развиваются при ревмокардите, в совокупности позволяют предполагать наличие у больного митральной недостаточности, изолированной или в сочетании с недостаточностью аортального клапана. К сожалению, признаки эти не могут быть отнесены к числу ранних признаков эндокардита. Появляются они обычно вместе с другими клиническими и рентгенологическими признаками порока сердца.
Клиническая картина возвратного ревматического эндокардита характеризуется теми же симптомами, что и первичное поражение клапана. Диагноз возвратного ревмокардита должен обосновываться, как и диагноз первичного ревмокардита. Нельзя согласиться с теми авторами, которые готовы любое более или менее длительное повышение температуры тела у больного компенсированным пороком сердца считать проявлением возвратного ревмокардита и которые часто не желают видеть других причин декомпенсации при ревматическом пороке сердца, кроме ревмокардита.
Не менее опасна и другая крайность, когда ревматический эндокардит диагностируется только после того, как у больного уже сформировался порок сердца. Практический опыт, к сожалению, указывает, что подобного рода ошибки встречаются нередко. Приблизительно у половины больных ревматизм протекает с поражением только сердечно-сосудистой системы, причем проявления его бывают настолько нехарактерны, что своевременно не обращают на себя внимания ни врача, ни больного.
Трудности дифференциальной диагностики ревмокардита возникают также и вследствие того, что мы до сих пор не имеем падежной лабораторной реакции, подобной, например, реакции иммобилизации бледных трепонем, которая помогала бы отличать его от сходных с ним функциональных кардиопатий. Поэтому и в настоящее время диагноз ревмокардита остается в основном клинической проблемой. Он может быть поставлен только после более или менее длительного наблюдения за порядком появления отдельных симптомов и их комплексов.
Общая слабость, субфебрильная температура тела, боли в области сердца, повышенная СОЭ долгое время могут быть единственными признаками ревмокардита, и задача врача заключается в том, чтобы отличить указанные признаки ревмокардита от таких же признаков, встречающихся при миокардите, нейроциркуляторной дистонии и других заболеваниях.
Истинная причина болезни может быть выяснена только после длительного наблюдения за динамикой тонов сердца и систолического шума, за размерами сердца, характером изменений конфигурации его отделов и характером изменений ЭКГ. Систолический шум при нейроциркуляторной дистонии может выслушиваться в течение многих лет, не изменяясь ни в силе, ни в длительности, ни в тембре. Короткий систолический шум при ревмокардите постепенно усиливается и начинает занимать всю систолу. Чем моложе больной, тем труднее исключить диагноз ревмокардита.



 
« Как избавиться от остеохондроза   Кисты и кистоподобные образования у детей »