Начало >> Статьи >> Архивы >> Кесарево сечение в перинатальной медицине

Амниоскопия - Кесарево сечение в перинатальной медицине

Оглавление
Кесарево сечение в перинатальной медицине
Кесарево сечение в современном акушерстве
Кесарево сечение в интересах плода
Показания и противопоказания к кесареву сечению
Оценка состояния плода
Функциональные пробы
Кардиотокография в родах
Классификация децелераций
Ультразвуковая диагностика состояния плода
Амниоскопия
Амниоцентез
Амниография
Кольпоцитология
Сывороточные ферментные тесты при беременности
Другие ферментные тесты
Оценка состояния плода по экскреции эстриола
Кислотно-основное состояние крови
Значение кислородного теста, определения внутритканевого РO2, пола плода при беременности и в родах
Определение внутритканевого РO2 из кожи головки плода
Пол плода как фактор риска
Значение комплексной оценки состояния плода при определении показаний и противопоказаний
Кардиотокография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при нормальном состоянии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния,  pH околоплодных вод в родах, осложненных гипоксией плода
Динамика изменений pH околоплодных вод, состояние КОС крови при гипоксии плода
Кардиография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при гипоксии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния плода при гипоксии
Премедикация
Терапия некоторых осложнений беременности и родов
Методы анестезии
Искусственная вентиляция легких
Поддержание наркоза после извлечения новорожденного
Положение роженицы на операционном столе
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении на кровообращение
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении, на сократительную деятельность матки
Проникновение наркотических веществ через плацентарный барьер
Особенности сердечной деятельности плода при различных видах наркоза
Влияние анестезиологического пособия на состояние новорожденного
Реанимация новорожденных, извлеченных в асфиксии
Перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных
Заключение

Для исследования состояния околоплодных вод применяют амниоскопию, которую описал Saling в 1962 г. Амниоскопия является методом выявления примеси мекония в околоплодных водах путем визуального осмотра нижнего полюса плодного пузыря [Персианинов Л. С. и др., 1973]. Эндоскоп, снабженный коническим обтуратором, вводят в цервикальный канал до нижнего полюса плодного пузыря. Удалив обтуратор, присоединяют источник света и через околоплодные оболочки рассматривают воды, при этом определяются количество передних вод и примесь мекония.

Нами [Ланцев Е. А., Абрамченко В. В., Донцов Н. И., Весничев В. А., 1976] было разработано осветительное устройство для проведения эндоскопических исследований в акушерской практике. Устройство обеспечивает достаточную силу света блока на выходе и достаточный световой поток, что в свою очередь обусловливает достаточную освещенность и яркость изучаемой эндоскопической картины. Осветительное устройство включается в сеть напряжением 220 В с помощью расположенной на панели кнопки- включателя. В области блока на выходе подключается тот или иной эндоскопический прибор в зависимости от целей исследования, после чего можно производить клиническое обследование. Ввиду небольших размеров и портативности аппарата исследования можно производить в любой обстановке в зависимости от состояния пациента. Разработанное устройство для производства эндоскопических исследований отличается от других тем, что с целью лучшей освещенности и яркости изучаемого эндоскопического участка, а также получения большей площади для осмотра глазом и избежания неблагоприятного теплового (инфракрасного) излучения лампы применен теплофильтр конденсора с размером нити лампы накала 2,6-2,6 мм2 и углом, который обеспечивает конденсор, равным 55°. Осветительный блок обеспечивает высокую силу света на выходе (143 свечи), выраженный световой поток (99 лм) при угле излучения блока, равного 55°, а также очень высокую освещенность и яркость в изучаемой эндоскопической картине. Например, на участке 4-4 мм2 освещенность и яркость соответственно равны 6 000 000 лк и 9 000 000 НИТ.
Устройство для производства амниоскопии (несерийное) [Абрамченко В. В., Ланцев Е. А., Донцов Н. И., 1976]. В отличие от известных конструкций амниоскопов нами разработан, кроме специального осветительного устройства, волоконный жгут. Осветительное устройство состоит из лампы КИМ 9-75, конденсора, пяти линз и тенлофильтра. Второй составной частью амниоскопа является волоконный жгут. При этом конденсор изображает нить лампы с увеличением в 1,54 раза на торце жгута, а размер нити накала лампы равен 2,6-2,6 мм2. Размер же квадратного изображения на жгуте равен 4·4 мм2, а световой диаметр волоконного жгута составляет 4 мм. Важен также угол, который использует волоконный жгут и передает на другой конец без изменения (44°). Коэффициент пропускания жгута равен 0,4+0,5.
Третьей составной частью амниоскопа является волоконный крючок влагалищных зеркал, имеющих коническую форму, подключаемый к жгуту. Прибор включают в сеть переменного тока. Далее путем включения кнопки на панели включается осветительное устройство, после чего к нему подключается волоконный жгут путем вставления в специальное отверстие в стенке осветительного блока. Другой конец жгута с помощью волоконного крючка присоединяется к наружному концу вагинального зеркала. Далее в зависимости от исходного состояния родовых путей эндоскоп вводят в цервикальный канал, после чего производится тщательное обследование нижнего полюса плодных оболочек, состояние околоплодных вод, предлежащую часть плода и др.
Разработанное устройство по сравнению с другими устройствами имеет ряд преимуществ в виде получения большой и равномерной освещенности, эффективного поглощения тепловых излучений и большую силу света на выходе. При применении амниоскопа данной конструкции видны обильные передние воды, легко смещающиеся, светлые или слегка опалесцирующие. Видны мелкие участки сыровидной смазки и воды обычно имеют молочно-белый цвет. При большом количестве передних вод они имеют синеватый оттенок. Наличие примеси мекония в околоплодных водах, по данным некоторых авторов, не свидетельствует о гипоксии в момент исследования и не устанавливает срока развития гипоксии, в связи с чем не может служить абсолютным критерием состояния плода в родах. Imholz (1964), Miller и соавт. (1975) указывают, что при наличии мекония в водах перинатальная смертность колеблется от 4,5 до 8,8%, но если данные амниоскопии не подтверждаются другими методами исследования состояния плода, то их нельзя считать достоверными признаками гипоксии. Это положение находит подтверждение в исследованиях Meis и соавт. (1978, 1982), которые обнаруживали меконий в водах в 22% случаев, из них незначительная примесь мекония с ранним его отхождением в родах в 53,6%, массивная примесь мекония в водах в начале родов в 25,2% и позднее отхождение вод в 21,2% случаев.
Данные большинства авторов показывают, что при наличии примеси мекония в околоплодных водах чаще выявляется гипоксия плода, увеличивается перинатальная заболеваемость и смертность [Ильин И. В., Красин Б. А., 1968; Садаускас В. М., Балю- тавичене Д. А., 1968; Волков В. С., 1972; Jagerhorn et al., 1967; Beischer et al., 1969; Amano, Ohkawa, 1973]. Saling (1968) считает наличие примеси мекония в водах одним из важнейших и ранних признаков угрожающего состояния плода. Автор выдвинул интересную гипотезу о взаимосвязи между начальной стадией гипоксии и выделением мекония. Гипоксия плода вызывает перестройку кровообращения с целью обеспечить жизненно важные органы кислородом за счет уменьшения кровообращения в менее важных органах и тканях. В скелетной мускулатуре, коже, легких и чревной области наступает вазоконстрикция и местная гипоксия. Гипоксия чревной области и накопление углекислого газа приводят к выделению мекония. Zaremba и соавт. (1966) провели данные амниоскопического исследования у 110 рожениц при физиологическом течении родового акта; в 8 наблюдениях была обнаружена в околоплодных водах примесь мекония. Все новорожденные родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгap 8—10 баллов. Soszka и соавт. (1966) при физиологическом течении родового акта из 104 амниоскопий в 34 случаях выявили примесь мекония. При угрожающей асфиксии плода, диагностированной с помощью других методов, меконий в околоплодных водах был выявлен у 6 рожениц, при антенатальной гибели плода — у 2 из 3 рожениц. Таким образом, при физиологическом течении родового акта, как и при угрожающей асфиксии плода, примесь мекония выявляется в 1/3 случаев. Катр, Schiller (1977) провели исследование околоплодной жидкости на наличие примеси мекония во втором триместре беременности. Околоплодные воды получали путем амниоцентеза. Исследование проводили в группе беременных высокого риска. Из 234 амниоцентезов в 6 случаях была обнаружена примесь мекония в водах. Примесь мекония сохранялась в водах до начала родов, несмотря на то, что плод перенес какое-то страдание во втором триместре беременности, а к моменту родов был здоров. В указанном наблюдении наличие примеси мекония в околоплодных водах не отражает истинного состояния плода. Carrera, Arbues (1979) провели комплексное исследование состояния плода в родах и установили, что при наличии слабого окрашивания вод меконием в 80% случаев показатели кислотно-основного состояния (КОС) крови плода и в 50% показатели кардиотокографии были в пределах нормы; при темно-зеленых водах показатели КОС крови плода в 61,5% и кардиотокографии в 28,6% наблюдений не имели отклонений от нормы; при буровато-зеленом окрашивании вод соответственно в 52,5 и 18,2% случаев отклонений от нормы не выявлено. Авторы полагают, что нарушение КОС крови плода является наиболее надежным признаком гипоксии и имеется высокая корреляционная связь с окрашиванием вод меконием, а показатели кардиотокографии не отражают истинного состояния плода.
Л. Лампа (1979) при анализе 643 случаев амниоскопии установил, что в 6,12% случаев результат был положительным. Автор указывает, что значительно чаще положительный результат наблюдается при угрожающей беременности: при перенашивании в 28,3% случаев, а на 43-й неделе беременности положительные результаты амниоскопии были отмечены у 33,4% беременных. Поэтому автор считает основными показаниями для амниоскопии: перенашивание беременности, поздний токсикоз, ножилой возраст первородящих, начавшиеся роды (начиная с 38-й нед беременности), аномалии сердечной деятельности плода в конце беременности, многородящие (более 4 родов), первые роды после длительного бесплодия, соматические заболевания у матери, отягощенный акушерский анамнез, особенно с невыясненной причиной анте- или интранатальной гибели плода, подозрение на внутриутробную гибель плода, а также неопределенный срок родов, подозрение на раннее отхождение околоплодных вод, расположение плаценты в нижнем сегменте матки и др.

Повторное амниоскопическое исследование в период родов производится в том случае, если первый период родов затягивается; при этом в 21,5% случаев отмечается примесь мекония в околоплодных водах. Л. Лампа (1979) считает, что выделение мекония является ранним признаком внутриутробного дистресса плода.



 
« Кардиалгии - дифференциальный диагноз   Кисты и кистоподобные образования у детей »