Начало >> Статьи >> Архивы >> Кесарево сечение в перинатальной медицине

Кольпоцитология - Кесарево сечение в перинатальной медицине

Оглавление
Кесарево сечение в перинатальной медицине
Кесарево сечение в современном акушерстве
Кесарево сечение в интересах плода
Показания и противопоказания к кесареву сечению
Оценка состояния плода
Функциональные пробы
Кардиотокография в родах
Классификация децелераций
Ультразвуковая диагностика состояния плода
Амниоскопия
Амниоцентез
Амниография
Кольпоцитология
Сывороточные ферментные тесты при беременности
Другие ферментные тесты
Оценка состояния плода по экскреции эстриола
Кислотно-основное состояние крови
Значение кислородного теста, определения внутритканевого РO2, пола плода при беременности и в родах
Определение внутритканевого РO2 из кожи головки плода
Пол плода как фактор риска
Значение комплексной оценки состояния плода при определении показаний и противопоказаний
Кардиотокография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при нормальном состоянии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния,  pH околоплодных вод в родах, осложненных гипоксией плода
Динамика изменений pH околоплодных вод, состояние КОС крови при гипоксии плода
Кардиография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при гипоксии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния плода при гипоксии
Премедикация
Терапия некоторых осложнений беременности и родов
Методы анестезии
Искусственная вентиляция легких
Поддержание наркоза после извлечения новорожденного
Положение роженицы на операционном столе
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении на кровообращение
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении, на сократительную деятельность матки
Проникновение наркотических веществ через плацентарный барьер
Особенности сердечной деятельности плода при различных видах наркоза
Влияние анестезиологического пособия на состояние новорожденного
Реанимация новорожденных, извлеченных в асфиксии
Перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных
Заключение

ГОРМОНАЛЬНЫЕ И БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА
В акушерской практике в настоящее время все шире используются лабораторно-диагностические методы, в частности кольпо-цитологический . Попытки использовать цитологическое исследование влагалищного мазка в акушерской практике предпринимались давно, но не нашли широкого применения из-за сложности и длительности приготовления окрашенного препарата. С развитием люминесцентной микроскопии кольпоцитологический метод занял достойное место наряду с другими вспомогательными методами в акушерской практике. Нами [Абрамченко В. В., Пророкова В. К., Матвеева О. Ф., Фридман В. И., Омельянюк Е. В., 1978] разработаны показания для применения этого метода в акушерской практике при определении состояния плода при беременности и в родах.
Для люминесцентной микроскопии используются нативные препараты с нанесенным на них флюрохромом. Свечение вызывается узким ультрафиолетовым пучком света, направленным через зеркало микроскопа на препарат. Метод люминесцентной микроскопии базируется на использовании явления флюоресценции. Свечение цитологического препарата может быть вызвано воздействием различных источников света, но наиболее красочная и контрастная картина наблюдается при воздействии на препарат ультрафиолетовых лучей, при этом чем выше концентрация ультрафиолетовых лучей в пучке, тем качественней и ярче вызываемое им свечение. Флюоресценция может быть первичной, когда в состав изучаемого препарата входят флюоресцирующие вещества, и вторичной, когда на препарат, обладающий незначительной естественной флюоресценцией, наносится искусственный флюорохром, вызывающий активную флюоресценцию биологических сред, т. е. люминисцентная микроскопия основана на использовании явления вторичной флюоресценции.
Существует большое количество органических флюорохромов как кислых, так и щелочных, но наиболее целесообразным нам представляется использование акридин-оранжевого в разведении 1 : 30 000. Столь незначительная концентрация флюорохрома не изменяет структуры элементов влагалищного мазка, их расположения и осмотического внутриклеточного давления. Свечение образуется зеленое, розовое и красное, различной интенсивности со множеством промежуточных оттенков. Наиболее часто образуется зеленое свечение. Интенсивность свечения зависит от степени поглощения флюорохрома различными элементами влагалищного мазка (рис. 4, А, Б).

Техника приготовления влагалищного мазка. На чистое предметное стекло, обезжиренное спиртом или эфиром, тонким слоем наносится содержимое влагалища, которое берется шпателем или толстой стеклянной пипеткой с грушей на конце из бокового свода. После 2—3-минутного высушивания препарат готов к исследованию. На него наносится 1 капля флюорохрома, покрывается покровным стеклом и помещается на столик микроскопа. На взятие, приготовление и изучение препарата обычно уходит не более 5—7 мин.
Метод люминесцентной кольпоцитологии обладает рядом преимуществ по сравнению с цитологией окрашенного мазка, особенно в акушерской практике. На люминесцентное кольпоцитологическое исследование затрачивается значительно меньше времени, чем на исследование окрашенного мазка, что особенно существенно в условиях родильного отделения. При люминесцентном исследовании эритроциты не светятся и исследование может быть произведено при значительных кровянистых выделениях; кроме того, при люминесцентном методе сохраняется нативность элементов влагалищного мазка, что повышает информативность исследования.

Люминесцентная кольпоцитология
Рис. 4. Люминесцентная кольпоцитология.
А—«несомненный срок родов»; С—«незадолго до родов».
Х140.
Введение различных красителей в клетки влагалищного мазка меняет их складчатость и расположение, следовательно, мазок уже не является нативным. Люминесцентная кольпоцитология позволяет выявить новый диагностический тест — дегенерацию плоского эпителия, который свидетельствует о снижении уровня эстрогенов, что является существенным признаком при диагностике переношенной беременности, так как это единственный цитологический критерий пролонгированной и истинно переношенной беременности [Абрамченко В. В., Фридман В. И., 1979].
При цитологическом исследовании окрашенного мазка дегенерация плоского эпителия выявлена быть не может, потому что краситель внутри клетки, высыхая, образует четкие контуры как ядра, так и цитоплазмы. Описание морфологической картины влагалищного эпителия проводилось по классификации Шмитта, которая позволяет морфологически правильно описать мазок без указания диагноза. По этой классификации весь влагалищный эпителий подразделяется на три слоя: базальный, промежуточный и поверхностный. В свою очередь поверхностный слой эпителия состоит из верхних и нижних рядов поверхностного слоя. Каждый слой получил условное цифровое обозначение: реакция 1 — базальный слой, реакция 2 — промежуточный слой, реакция 3— нижние ряды поверхностного слоя, реакция 4 — верхние ряды поверхностного слоя. Во влагалищных мазках, как правило, находятся клетки двух соседних слоев и тогда на первое место становится обозначение преобладающего слоя (например, 4—3, 3—4, 3—2, 2—3 и т. д.). Реакция 1 и 1—2 свидетельствует о резкой эстрогенной недостаточности. Реакция 2—1, 2—3 указывает на значительную эстрогенную недостаточность. Реакция 3—2 и 3 обусловлена незначительной недостаточностью эстрогенов или умеренным эстрогенным влиянием. Реакция 3—4 и 4—3 определяется при значительной эстрогенной стимуляции.
Нам представляется необходимым в вышеприведенную классификацию внести некоторые дополнения, которые позволят более точно оценивать эстрогенное влияние, что крайне существенно в акушерской практике. Классификация Шмитта основывается на том, что во влагалищном мазке имеются клетки двух соседних слоев, но чаще всего мы встречаем клетки и третьего слоя, учет которых может дать представление о направленности в изменении баланса половых гормонов. Например, мы имеем реакцию влагалищного мазка 3—2 и на этом фоне встречаются клетки 4-й реакции. Следовательно, в мазке преобладают клетки нижних рядов поверхностного слоя, в меньшем числе клетки промежуточного слоя и еще меньше клеток верхних рядов поверхностного слоя. Из этого мы можем сделать вывод о возрастании уровня эстрогенов в балансе половых гормонов. Клеток третьего слоя может быть очень мало в поле зрения, и тогда мы их обозначаем как «единичные» (реакция 3—2, единичные 4), их может быть меньше, чем клеток второго компонента реакции, но достаточно много, и тогда мы обозначаем их «много» (реакция 3—2, много 4).
Люминесцентное кольпоцитологическое исследование влагалищного мазка в последнем триместре беременности и в родах.
На большое значение гормональной кольпоцитологии в оценке состояния плода и функции плаценты при осложненном течении беременности указывают И. Д. Арист (1967), Т. М. Новаченко, Н. Б. Картавенко (1967), О. И. Лопатченко (1968), А. П. Черных, Н. Г. Кошелева и соавт. (1980), Zidovsky (1964). Несмотря на то что патогномоничных для определенного вида нарушений цитотипов мазков не имеется, показатели гормональной кольпоцитологии могут служить достоверными объективными признаками антенатального страдания плода. По мнению Aubry, Nesbitt (1970), цитогормональной оценки состояния внутриутробного- плода по диагностической ценности уступает данным, полученным методом с определением эстриола. В то же время О. И. Лопатченко (1971) показала высокую информативность гормональной кольпоцитологии в распознавании нарушений функций плаценты; и жизнедеятельности плода. При этом отклонения в цитологической картине влагалищных мазков были отмечены О. И. Лопатченко в 57,4% случаев осложненного течения беременности и появлялись раньше по сравнению с признаками страдания плода, выявляемыми с помощью фетальной ЭКГ и ФКГ, а также методом амниоскопии.

По мнению ряда авторов, одним из признаков гипоксии плода считается цитолиз. Нами было проведено кольпоцитологическое люминесцентное исследование мазков 60 рожениц контрольной группы. Цитологическая картина «несомненный срок родов» по классификации Я. Жидовски была выявлена у 53 рожениц, «срок родов» — у 6 рожениц, «незадолго до родов» — у 1 роженицы. Кроме влагалищного эпителия, в мазке обнаружены лейкоциты,, слизь, элементы околоплодных вод, бактерии. Каких-либо отличительных признаков влагалищного мазка в родах от мазков в процессе беременности выявлено не было. Цитолиз был обнаружен в мазках 27 рожениц.
Люминесцентное кольпоцитологическое исследование в группе с гипоксией плода проводилось по той же методике. Мазки исследовались дважды: в начале и в конце периода раскрытия. Всего было проведено 60 исследований [Фридман В. И., 1982]. У 16 рожениц был выявлен тип мазка «срок родов», у остальных — «незадолго до родов». Только в трех случаях был выявлен цитолиз, который выражался в выходе ядер клеток за пределы цитоплазмы. При этом во влагалищном мазке на фоне неизмененного плоского эпителия обнаруживаются безъядерные клетки-чешуйки, нередко деформированные, а в непосредственной близости от них располагаются «голые» ядра. Во всех случаях выявления цитолиза отмечаются первая степень чистоты влагалища, отсутствие лейкоцитов, большое количество палочек Додерлейна. Кроме того, в 12 (40%) наблюдениях при цитологическом исследовании были выявлены отклонения от обычной картины, совпадающие с «дегенеративным типом мазка», которые выражались в «размытости» контуров как ядра, так и цитоплазмы, разрушением клеток с выходом ядер, образованием гомогенных пластов из клеток без четкой границы между ними, наличием внутрипластовой лейкоцитарной инфильтрации. При этом воспалительные изменения эпителия выражены не были. Подобные изменения влагалищного мазка были нами отмечены при перенашивании беременности и трактовались как проявления нарушения инкреторной функции плаценты [Абрамченко В. В. и др., 1978, 1979].  Нельзя исключить, что при внутриутробной гипоксии плода имеют место патологические изменения в плаценте как этиологический или патогенетический фактор, которые приводят в свою очередь к дегенеративным изменениям влагалищного эпителия. Таким образом можно связать воедино нарушения функции плаценты, гипоксию внутриутробного плода и дегенеративные изменения влагалищного мазка; В таком случае «дегенерация» плоского эпителия является одним из показателей гипоксии плода (рис. 5, А, Б).
При обследовании 64 рожениц у 10 был установлен срок беременности 41 нед, у 42 — 42 нед и у 12 рожениц — 43 нед. По конечным результатам обследования были выделены две группы: I группа — пролонгированная беременность, II — истинно переношенная беременность. Изучение соотношения эстрогенов и прогестерона в плазме крови при перенашивании беременности выявило, что при истинном перенашивании имеет место резкое снижение уровня эстрогенов, а при пролонгированной беременности— лишь незначительное [Чернуха Е. А., Орлова В. Г., Афонина Л. И., 1977; Чернуха Е. А., 1982]. Необходимо особо подчеркнуть, что при пролонгированной беременности всегда имелись признаки биологической готовности к родам. В 100% наблюдений шейка матки была зрелой, в связи с чем применяемое родовозбуждение было эффективным. При производстве амниоскопии не было установлено снижения количества передних вод и только в одном наблюдении была обнаружена примесь мекония в околоплодных водах. Кардиотокография не выявила существенных отклонений от нормы. Люминесцентные кольпоцитологические исследования в 3 наблюдениях указывали на недостаточную эстрогенную готовность к родам (реакция 3—2— «незадолго до родов»), В остальных наблюдениях было диагностировано достаточное эстрогенное влияние (реакция 3—4 и 3 — «срок родов» и «несомненный срок родов»). Дегенерация плоского эпителия как признак гипоэстрогении ни разу не была выявлена. Все дети родились без признаков перезрелости. С оценкой по шкале Ангар 8—10 баллов родились 17 детей, 6 баллов — 1 ребенок, при этом легкая степень гипоксии плода была обусловлена тугим обвитием пуповины вокруг шеи. Осмотр плаценты не выявил существенных изменений.
С истинно переношенной беременностью было обследовано 46 рожениц. Более чем в половине случаев шейка матки оказалась незрелой (61%). При амниоскопии также в 61% наблюдений было выявлено снижение количества передних околоплодных вод, а в 44% наблюдений выявлена примесь мекония. При кардиотокографии в 59% наблюдений были выявлены признаки нарушения жизнедеятельности внутриутробного плода различной степени выраженности.
При люминесцентном цитологическом исследовании влагалищных мазков в 42 наблюдениях была выявлена недостаточная эстрогенная готовность организма женщины к родам. В 100% наблюдений были обнаружены дегенеративные изменения плоского эпителия влагалищных мазков, что трактовалось нами как резкая недостаточность эстрогенов и преждевременное «старение» плаценты.


Рис. 5. Люминесцентная кольпоцитология.
а — дегенеративные изменения плоского эпителия; б — цитолиз плоского эпителия. Х140.
Без явлений асфиксии родились 22 ребенка, в состоянии легкой асфиксии (6—7 баллов) — 20, в состоянии тяжелой асфиксии (5 баллов и ниже) —4 детей. Один ребенок умер через 12 ч с момента рождения.
Таким образом, люминесцентная кольпоцитология должна найти более широкое применение при оценке состояния внутриутробного плода при осложненном течении беременности и родового акта в комплексной оценке состояния плода. Кроме того, цитологический метод является ценным при дифференциальной диагностике пролонгированной и истинно переношенной беременности.
L

Люминесцентный кольпоцитологический метод прост, надежен, быстр и может использоваться в системе родовспомогательных учреждений круглосуточно.



 
« Кардиалгии - дифференциальный диагноз   Кисты и кистоподобные образования у детей »