Начало >> Статьи >> Архивы >> Кесарево сечение в перинатальной медицине

Сывороточные ферментные тесты при беременности - Кесарево сечение в перинатальной медицине

Оглавление
Кесарево сечение в перинатальной медицине
Кесарево сечение в современном акушерстве
Кесарево сечение в интересах плода
Показания и противопоказания к кесареву сечению
Оценка состояния плода
Функциональные пробы
Кардиотокография в родах
Классификация децелераций
Ультразвуковая диагностика состояния плода
Амниоскопия
Амниоцентез
Амниография
Кольпоцитология
Сывороточные ферментные тесты при беременности
Другие ферментные тесты
Оценка состояния плода по экскреции эстриола
Кислотно-основное состояние крови
Значение кислородного теста, определения внутритканевого РO2, пола плода при беременности и в родах
Определение внутритканевого РO2 из кожи головки плода
Пол плода как фактор риска
Значение комплексной оценки состояния плода при определении показаний и противопоказаний
Кардиотокография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при нормальном состоянии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния,  pH околоплодных вод в родах, осложненных гипоксией плода
Динамика изменений pH околоплодных вод, состояние КОС крови при гипоксии плода
Кардиография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при гипоксии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния плода при гипоксии
Премедикация
Терапия некоторых осложнений беременности и родов
Методы анестезии
Искусственная вентиляция легких
Поддержание наркоза после извлечения новорожденного
Положение роженицы на операционном столе
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении на кровообращение
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении, на сократительную деятельность матки
Проникновение наркотических веществ через плацентарный барьер
Особенности сердечной деятельности плода при различных видах наркоза
Влияние анестезиологического пособия на состояние новорожденного
Реанимация новорожденных, извлеченных в асфиксии
Перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных
Заключение

Широкое использование определения ферментативной активности в клинических лабораториях всего мира с целью обеспечения диагностики заболеваний представляет собой одно из наиболее важных достижений современной медицины.
Для исследования функции фетоплацентарного барьера и развития плода исследуют специфичность некоторых ферментных тестов в сыворотке крови в динамике беременности. Плацента — богатый источник ферментов, большинство из которых общие с другими тканями, однако термостабильная щелочная фосфатаза, цистиламинопептидаза (окситоциназа) и диаминоксидаза (гистаминаза) относительно специфичны для этого органа. В процессе беременности они появляются в сыворотке крови матери и некоторые исследователи определяют их активность с целью раннего выявления нарушений состояния плода [Wilkinson, 1981].
Определение общей и термостабильной щелочной фосфатазы. Для оценки функционального состояния плаценты используются методы определения в сыворотке крови активности общей и гермостабильной щелочной фосфатазы (ТСЩФ). Прогресс в использовании метода определения в крови щелочной фосфатазы для оценки функционального состояния плаценты был достигнут, когда исследователи выявили, что этот фермент состоит из нескольких изоферментов, имеющих различные свойства: щелочная фосфатаза плаценты термостабильна, а фосфатазы, происходящие из других органов, термолабильны.
Увеличение активности сывороточной щелочной фосфатазы во второй половине беременности было впервые показано Согун (1934), чьи наблюдения были впоследствии подтверждены другими авторами [Miller et al., 1964; Curzen, Morris, 1965]. Оно становится очевидным во втором триместре беременности и продолжается на протяжении третьего триместра, достигая пика к моменту родов, но избыток этого фермента исчезает только через несколько недель после родов.
Увеличение активности в первую очередь связано с формированием костной системы плода, но то обстоятельство, что сывороточный фермент из организма матери и плацентарная фосфатаза особенно стабильны при повышении температуры (выдерживают инкубацию при 56°С в течение 30 мин), позволяет предположить, что избыток сывороточного фермента происходит из плаценты [McMaster et al., 1964; Neal et al., 1965].

Плацентарное происхождение термостабильной фракции сыворотки крови матери сейчас подтверждено различными электрофоретическими и иммунологическими методами, а также ее относительной стабильностью в присутствии этилендиаминтетрауксусной кислоты [Kitchener et al., 1965; Birkett et al., 1966].
Активность термостабильной щелочной фосфатазы в сыворотке крови матери увеличивается постепенно в ходе нормальной беременности, достигая максимума незадолго до родов, при этом в норме имеются значительные колебания.  Величина активности в норме колеблется от 4 до 28 ед. Кинга — Армстронга (28—206 ед/л), тогда как, по данным Watney и соавт. (1970), норма составляет 6—22 ед. (43— 156 ед/л).
Предположили, что нагревание при 50°С в течение 30 мин недостаточно для разрушения всего плацентарного фермента. Hunter (1979) доказал, что инкубация при 65°С в течение 30 мин достаточна, чтобы инактивировать общую, но не плацентарную фракцию, однако другие исследователи считают, что 5-минутное нагревание при 65°С уже вызывает необратимый эффект [Fichman, Chosh, 1967; Chosh, Fishman, 1967; Fishman et al., 1968]. Оказалось, что более важен точный контроль температуры, чем длительность инкубации.
Поскольку измерение термостабильной активности высокочувствительно для щелочной фосфатазы, некоторые исследователи изучали возможность использования этого метода в качестве индекса плацентарной дисфункции при беременности. Необычное увеличение активности наблюдали у женщин с преэклампсией, а через неделю или позже у них появлялись заметные клинические симптомы [Messer, 1967; Curzen, Morris, 1968; Hunter, 1969]. Очень низкая активность отмечалась у женщин, беременность у которых протекала с риском возникновения гипертонии или сахарного диабета [Curzen, Morris, 1966; Messer, 1967]. Однако Wathey и соавт. (1970) у пациенток с плацентарной недостаточностью нашли аномально высокие величины активности только в 20% случаев, в 14 % — с субнормальными величинами, тогда как у женщин с аномалиями плаценты были высокие значения в 25% случаев. Широкий диапазон колебания активности этого фермента у женщин с нормально протекающей беременностью приводит некоторых исследователей к выполнению серийных определений активности и оценке снижения активность как нарушения, даже если ее показатели находятся в нормальных пределах [Curzen, 1971].
Wantey и соавт. (1970) предположили, что высокая активность указывает на плацентарные нарушения, но считают при этом, что тест недостаточно чувствителен, чтобы служить показателем плацентарной функции. Curzen (1971) поддерживает это заключение и полагает, что высокая активность этого фермента в сыворотке крови служит результатом повреждения плаценты, тогда как низкая активность — следствие недостаточности ее развития.
В Институте акушерства и гинекологии АМН СССР накоплен опыт и разработаны методические рекомендации по оценке функционального состояния плаценты при нормальной и осложненной
беременности с помощью биохимических методов исследования [Голумб С. Б., Кошелева Н. Г., 1981]. В настоящее время имеется возможность дифференцировать сывороточную щелочную фосфатазу, происходящую из неплацентарных источников, от фосфатазы плацентарного происхождения, т. е. наряду с общей фосфатазой сыворотки крови определять ее термостабильный компонент. Считается, что повышение активности ТСЩФ отражает степень нарушения функций плаценты и этот показатель может быть использован для прогноза состояния плода (Fischman, Hunter, 1969; Curzen, Southcombe, 1970).
С. Б. Голумб, Н. Г. Кошелева (1981) показали, что в сыворотке крови вне беременности или в ее ранние сроки (7—23 нед) активность общей щелочной фосфатазы (ОЩФ) составляет (2,3± ±0,28) BE, а ТСЩФ отсутствует. Определение активности общей щелочной фосфатазы широко используется в клинической диагностике и описание методов ее определения имеется в ряде руководств по лабораторной диагностике [Тодоров Й., 1966; Покровский А. А., 1969, и др.]. Чаще всего для определения активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови используется метод Бодянского. В настоящем исследовании использовался метод Боданского, рекомендованный в руководствах Й. Тодорова и А. А. Покровского. Для определения активности ТСЩФ в сыворотке крови использовался метод Hunter (1969).
Термостабильный компонент появляется в крови на 24-й неделе беременности, а существенный прирост активности как общей, так и термостабильной щелочной фосфатазы наступает на 28—32-й неделе. В эти сроки активность ОЩФ в сыворотке крови вдвое превышает уровень активности вне беременности и составляет (4,8±0,3) BE, а активность ТСЩФ составляет (2,7± ±0,3) BE. В последние сроки беременности отмечается четкая тенденция к росту активности общей и термостабильной фосфатазы, которая достигает максимума в родах, соответственно (7,3± ±0,4) BE и (4,6±0,28) BE. В первые пять дней после родов активность ОЩФ и ТСЩФ в сыворотке крови снижается: общая — до (5,8±0,06) BE, а ТСЩФ - до (2,7±0,27) BE.
Изменение активности общей и ТСЩФ в сыворотке крови женщин можно использовать как тест функционального состояния плаценты при различных формах патологии беременности (токсикоз, угрожающее прерывание беременности и др.). Так, у женщин, у которых беременность была осложнена поздним токсикозом при сроке 37—41 нед, обнаружено, что активность ОЩФ и ТСЩФ значительно выше, чем при нормально протекающей беременности: общая— (7,5±0,7) BE, при норме (6,6±0,3) BE, р<0,05; ТСЩФ — (5,6±0,5) BE, при норме (4,3±0,3) BE, р<0,01.
Изучение зависимости активности фермента от тяжести токсикоза показало, что чем тяжелее токсикоз, тем активность ТСЩФ выше. Особенно высокая активность ТСЩФ была при нефропатии II—III степени. Можно полагать, что при позднем токсикозе беременных резкое увеличение активности ТСЩФ в сыворотке крови на 37—41-й неделе беременности связано с увеличением количества изофермента в трофобласте.
Определение активности ОЩФ и ТСЩФ у женщин, беременность которых осложнена угрожающим прерыванием, показало, что активность ОЩФ при сроке 18—23 нед соответствует уровню активности фермента здоровых беременных женщин и равна (2,0+0,61) BE, р<0,05. На 24—27-й неделе активность несколько меньше, чем в норме, — (2,6±0,1) BE и (3,0±0,2) BE соответственно. Только начиная с 28—36-й недели беременности, активность ОЩФ по сравнению с нормой снижается и составляет (3,2+ ±0,2) BE, р<0,001 и (4,4+0,3) BE, р<0,02. Активность ТСЩФ при недонашивании определяется раньше, чем в норме, и ужена 18—23-й неделе беременности составляет (1,0±0,2) BE. В последующие сроки (24—27 нед) активность ТСГЦФ возрастает. В сроки беременности 28—32 нед активность ТСЩФ становится достоверно меньше, чем в норме, — (1,6±0,2) BE и (2,7±0,3) BE, р<0,001 соответственно. Сопоставление результатов определения активности ТСЩФ в сыворотке крови с исходом беременности при угрожающем прерывании показало, что если осложненная беременность заканчивалась срочными родами, то уровень активности ТСЩФ не отличался от такового в контрольной группе — (2,2± (0,4) BE, при норме (2,7 ±0,3) BE. Если же беременность заканчивалась преждевременными родами, то активность фермента была достоверно снижена — (1,5+0,1) BE, р < 0,001.
Определение окситоциназы. Вторым энзимом, характеризующим функциональное состояние плаценты, является окситоциназа, определяемая только в крови беременных женщин. Этот фермент строго специфичен для тканей плаценты, что и обосновывает его определение для характеристики ее функционального состояния. Данные литературы позволяют считать, что возрастание активности окситоциназы в сыворотке крови при беременности отражает функциональное состояние трофобласта. Прекращение роста активности энзима в сыворотке крови или ее снижение расценивается как проявление нарушения функционального состояния плаценты [Голумб С. Б. и др., 1981; Wilkinson, 1981].
Этот фермент является экзопептидазой, которая гидролизует цистиновые пептиды, такие, как окситоцин [Ingvar, 1967], и поэтому часто упоминается не как цистиламинопептидаза, а под названием «окситоциназа». Окситоциназа впервые описана Fekete (1930), обнаружившим ее в сыворотке крови беременной женщины и впоследствии показавшим ее плацентарное происхождение. Некоторые исследователи определяли активность сывороточной лейцинаминопептидазы в процессе беременности с L-лейцином, β-нафтиламидом или L-лейцин-р-нитролидом в качестве субстратов, но несомненно, что благодаря широкой специфичности этого фермента окситоциназа была ответственна за большую часть наблюдаемой активности. Электрофоретическое разделение аминопептидаз сыворотки крови беременных показало в α-области компонента, который не был обнаружен в сыворотке небеременных [Kowlessar, 1961; Page et al., 1961; Smith, Rutenburg, 1963; Meade, Rosalki, 1964]. Эта фракция была также разделена с помощью метода хроматографии на сефадексе G-200 [Gebelsman, Beller, 1965]. Она быстрее реагировала с цистин-бис-нафтиламидом, чем с замещенными амидами лейцина, более специфичными субстратами для аминопептидазы сыворотки небеременных женщин. Ци- стип-бис-β-нафтиламид сейчас используется исключительно для определения окситоциназы, которая чаще встречается под своим официальным названием цистиламинопептидаза [Babuna, Jenen, 1966; Klimek, Bilniasz, 1969; Roch et al., 1970; Chapman et al., 1972].
Сывороточная цистиламинопептидазная активность увеличивалась прогрессивно во втором и третьем триместрах нормально протекающей беременности, достигая пика перед родами, но были выявлены значительные вариации. Была описана экспоненциальная зависимость между активностью фермента и возрастом беременной [Josephides, Turkington, 1967; Tovey, 1969]. Chapman (1973), используя автоматический метод, показал, что в норме кривая в общем имеет сигмоидальный характер со значительным подъемом активности в течение 250 дней и более медленным в последующие дни. Это затрудняет трактовку экспериментальных данных.
Серийные определения активности цистиламинопептидазы в сыворотке крови беременной предпринимаются с целью обнаружения внутриутробной смерти плода или угрожающего аборта. Увеличение ферментативной активности указывает на благоприятный исход, тогда как ее снижение свидетельствует об угрожающем состоянии плода [Babuna, Jenen, 1966]. Klimek, Bisniaz (1969) отмечали максимальные значения активности этого фермента у женщин, родивших здоровых детей, и минимальные — при мертворожденном ребенке, однако в обеих группах они наблюдали колебания активности. Josephides, Turkington (1967) предположили, что данный ферментативный тест имеет диагностическое значение при плацентарной недостаточности, внутриутробной смерти плода и определении эстриола в моче при преэклампсии. Chapman и соавт. (1971) показали важность определения активности этого фермента у беременных и описали значительные различия между линиями регрессии для активности цистиламинопептидазы у больных и здоровых, хотя различий в общем уровне экскреции эстрогенов в обеих группах не наблюдали. Исследование группы женщин (19) с патологией беременности (гипертония, преэклампсия, патологический акушерский анамнез) показало, что у 12 из них величина активности цистиламинопептидазы в сыворотке крови связана с явной дисфункцией плаценты, однако 7 женщин с неадекватной плацентарной функцией имели нормальную ферментативную активность. При использовании этого ферментного теста имеется возможность получить ложноотрицательные результаты, поэтому необходимы дальнейшие исследования, направленные на совершенствование оценки полученных данных.
Для определения активности окситоциназы первоначально служили различные модификации биологического метода. Возможности изучения окситоциназы значительно расширились, когда был разработан биохимический метод ее определения, подобраны оптимальные условия для реакции и необходимые субстраты. Результаты исследований выражаются в единицах оптической плотности. В Институте акушерства и гинекологии АМН СССР используется модификация Klimek (1969). По данным материалов института [Голумб С. Б., Кошелева Н. Г., 1981], на ранних сроках физиологически протекающей беременности (6—14 нед) активность энзима в сыворотке крови не обнаруживается. Лишь начиная с 16—23 нед она отчетливо определяется и составляет (0,075±0,005) ед. При 24—27 нед беременности активность окситоциназы увеличивается вдвое—(0,135±0,006) ед., р<0,001. В последующие недели беременности активность энзима продолжает достоверно возрастать, достигая максимума на 37—41-й неделе, — (0,340 ±0,01) ед.
Активность окситоциназы при беременности, осложненной поздним токсикозом, на всех сроках была достоверно ниже, чем у здоровых женщин в эти же сроки беременности. Так, при сроке беременности 28—32 нед в норме активность окситоциназы составила (0,209±0,01) ед., при нефропатии—(0,151 ± 0,01) ед., р<0,001. При сроке беременности 33—36 нед в норме активность окситоциназы в сыворотке крови была (0,259±0,01) ед., при нефропатии— (0,214±0,01) ед., р<0,001. При сроках физиологически протекающей беременности 37—41 нед она равнялась (0,346±0,01) ед. и при нефропатии— (0,270±0,02) ед., р<0,001. Авторами также показано, что обнаружена отчетливая прямая зависимость степени снижения активности энзима от тяжести нефропатии. Эта зависимость подкрепляет положение о ценности определения активности окситоциназы как теста, характеризующего функцицональное состояние плаценты.
Определение активности окситоциназы у беременных женщин с угрожающим недонашиванием показало, что при сроке 16— 23 нед беременности активность окситоциназы в сыворотке крови была ниже — (0,047 ±0,009) ед., чем при норме, — (0,075± ±0,005) ед., р<0,01. Такое снижение активности фермента наблюдалось и при сроке 24—27 нед — (0,09 ±0,015) ед., при норме 5 (0,135±0,006) ед., р=0,01. При сроке беременности 28—32 нед при недонашивании снижение активности окситоциназы был набольшим и статистически достоверным— (0,124±0,007) ед., при норме (0,209±0,010) ед., р<0,001. На 33—36-й неделе снижение активности встречается не всегда и различие по сравнению с нормой недостоверно. Степень снижения активности окситоциназы в крови была отчетливо связана с предполагаемой причиной недонашивания. Так, она была более выражена в случаях, когда недонашивание было предположительно связано с латентной инфекцией, иммунологической несовместимостью матери и плода, ист- мико-цервикальной недостаточностью.
Таким образом, результаты исследования двух плацентарных энзимов в ходе нормальной и осложненной беременности позволяют заключить, что их активность связана с функциональным состоянием плаценты, а их определение может быть использовано для диагностики и прогноза нарушений, могущих возникнуть при функциональной неполноценности плаценты. Использование этих методов может иметь большое значение для практической медицины, так как в акушерской клинике обнаружение подавления функций плаценты позволит своевременно выделить случаи, связанные с риском для плода, применить лечебные мероприятия, стимулирующие его жизнедеятельность и развитие или обосновать показания к прерыванию беременности.

Другие плацентарные гормоны.

Оценка состояния плода по экскреции хорионического гонадотропного гормона. Как известно, определение хорионического гонадотропного гормона (ХГГ) в моче первоначально применялось главным образом для диагностики беременности ранних сроков. Исследования ряда авторов показали, что наряду с совершенствованием методов количественного определения ХГГ в биологически активных жидкостях выявлена важная роль ХГГ в регуляции эндокринной функции плаценты и фетоплацентарного комплекса в целом. Было показано, что в ранние сроки беременности ХГГ стимулирует синтез прогестерона желтым телом, а после формирования плаценты — продукцию стероидных гормонов плацентой. Л. Лампэ (1979) указывает, что определение ХГГ и серологическое определение его эквивалентов имеет значение в первой трети беременности, так как эти данные выражают функциональное состояние плаценты и трофобласта. В последнем триместре беременности при ряде патологических состояний (токсикоз, диабет, эритробластоз плода и особенно водянка плода) уровень ХГГ может увеличиваться, причем, кап показали статистические данные, пропорционально тяжести заболевания. В то же время показать эту взаимосвязь на большом клиническом материале еще не удалось. Автор полагает, что определение количества ХГГ повышает прогностическое значение выделения эстрогенов и прегнандиола.
В последнее время появляется много работ о клиническом значении плацентарного лактогена, хориального соматомаммотропина или хориального гонадотропин-пролактина. Так, Genazzani и соавт. (1971) показали, что снижение количества плацентарного лактогена может указывать на недостаточность функции плаценты при ряде осложнений беременности (токсикоз, сахарный диабет, внутриутробная гибель плода, угроза прерывания беременности и др.). Эти методы нуждаются в дальнейшей проверке на большом клиническом материале.

Другие аминопептидазы.

Активность лейцинаминопептидазы может быть также использована в диагностике дисфункции плаценты. Некоторые исследователи обнаружили увеличение сывороточной активности во втором и третьем триместрах физиологической беременности [Lewis, 1962; Kleiner, 1969]. Из 50 женщин, родивших недоношенных детей, только у 12 Kleiner (1969) обнаружил субнормальную активность лейцинаминопептидазы в сыворотке крови. Таким образом, использование в качестве диагностического теста показателей активности лейцинаминопептидазы оказалось менее достоверным, чем цистиламинопептидазы.
Активность аланинаминопептидазы в сыворотке крови женщины также повышается в процессе беременности и, подобно другим ферментам, достигает максимума в момент родов [Jacobohn, 1972]. Этот фермент, кроме плаценты, встречается и в других тканях, особенно в печени, и потому малоспецифичен для патологии плаценты. Снижение активности аланинаминопептидазы наблюдалось при аборте и угрозе выкидыша [Haschen, 1970].
Диаминоксидаза является ферментом, возможность применения которого в качестве ферментного диагностического теста при нарушениях плацентарной функции исследуется многими учеными. Для этого фермента субстратом является гистамин и некоторые другие диамины, такие, как путресцин и кадаверин [Wilkinson, 1981]. Присутствие фермента в плаценте впервые обнаружили Danforth и Gorham (1937), которые рассматривали его как гистаминазу, но широкая специфичность этого фермента делает название «диаминоксидаза» более предпочтительным [Zeller, Birkhauser, 1940].
Отсутствие пригодных методов для определения активности диаминоксидазы затрудняло применение полученных результатов в клинической практике до тех пор, пока Okuyama и Kabavashi (1961) не разработали подходящий изотопный метод. Метод основан на инкубации плазмы крови с 14С-путресцином и последующей экстракцией растворимого продукта окисления в РРО-толуольную сцинтилляционную жидкость. Избыток субстрата остается в водной фазе.
Активность диаминоксидазы в плазме крови была впервые описана Магсои и соавт. (1938), но интерес к этому ферменту в последние годы вызван в значительной степени работами Southren и соавт. (1968). Значительное увеличение активности наблюдается в первый месяц беременности и нарастает в последующие 20 нед, после чего уровень диаминоксидазной активности стабилизируется до момента родов.
Хотя показатели активности диаминоксидазы в плазме крови могут в норме колебаться в широких пределах, тем не менее отсутствие подъема активности в ранние сроки беременности или быстрое падение ее свидетельствует о неблагоприятном прогнозе [Southren et al., 1964]. С другой стороны, у женщин с угрозой выкидыша, имеющих «нормальное» увеличение активности, беременность обычно протекала благоприятно. Быстрое снижение активности было связано с начавшимся абортом. Очень важно, что у большей части беременных, по мнению Weingold и Southren (1968), полученные результаты указывают на связь биохимических изменений в системе плод — плацента. Эти же авторы предположили, что тест может быть использован у женщин с патологией беременности, обусловленной диабетом, привычным невынашиванием или отягощенным акушерским анамнезом, однако Resnik и Levine (1969) не подтвердили эти данные.
Отсутствие изменений активности при хорионическом раке или пузырном заносе (Weingold, Southren, 1968; Torok et al., 1971) дает возможность предположить, что плод обусловливает образование диаминоксидазы. Weingold, Southren (1968) показали, что гистамин в относительно высоких концентрациях присутствует в быстрорастущих тканях, включая плод, и предположили, что диаминоксидаза является адаптивным ферментом, вырабатываемым организмом беременной в ответ на увеличенное образование гистамина у плода. Если эта концепция справедлива, то повышенное образование диаминоксидазы предполагает существование интактного фетоплацентарного барьера. Очень важно также, что высокая активность фермента в плазме встречается только при беременности [Wilkinson, 1981].



 
« Кардиалгии - дифференциальный диагноз   Кисты и кистоподобные образования у детей »