Начало >> Статьи >> Архивы >> Кесарево сечение в перинатальной медицине

Оценка состояния плода по экскреции эстриола - Кесарево сечение в перинатальной медицине

Оглавление
Кесарево сечение в перинатальной медицине
Кесарево сечение в современном акушерстве
Кесарево сечение в интересах плода
Показания и противопоказания к кесареву сечению
Оценка состояния плода
Функциональные пробы
Кардиотокография в родах
Классификация децелераций
Ультразвуковая диагностика состояния плода
Амниоскопия
Амниоцентез
Амниография
Кольпоцитология
Сывороточные ферментные тесты при беременности
Другие ферментные тесты
Оценка состояния плода по экскреции эстриола
Кислотно-основное состояние крови
Значение кислородного теста, определения внутритканевого РO2, пола плода при беременности и в родах
Определение внутритканевого РO2 из кожи головки плода
Пол плода как фактор риска
Значение комплексной оценки состояния плода при определении показаний и противопоказаний
Кардиотокография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при нормальном состоянии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния,  pH околоплодных вод в родах, осложненных гипоксией плода
Динамика изменений pH околоплодных вод, состояние КОС крови при гипоксии плода
Кардиография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при гипоксии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния плода при гипоксии
Премедикация
Терапия некоторых осложнений беременности и родов
Методы анестезии
Искусственная вентиляция легких
Поддержание наркоза после извлечения новорожденного
Положение роженицы на операционном столе
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении на кровообращение
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении, на сократительную деятельность матки
Проникновение наркотических веществ через плацентарный барьер
Особенности сердечной деятельности плода при различных видах наркоза
Влияние анестезиологического пособия на состояние новорожденного
Реанимация новорожденных, извлеченных в асфиксии
Перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных
Заключение

За последние годы опубликовано большое количество работ, в которых показана высокая диагностическая ценность определения экскреции эстриола при позднем токсикозе беременности, перенашивании, резус-изосенсибилизации, гипотрофии плода и др. Так, например, Beischer и соавт. (1968) при анализе более 2000 исследований показали, что экскреция эстриола является сниженной при 20-недельном сроке беременности, если она менее 2 мг/сут, при 30 нед— менее 8 мг/сут и при 40 нед беременности — менее 12 мг/сут. При этом выявлена корреляция между сниженными величинами эстриола и перинатальной смертностью. Ферментативная диагностика нарушений состояния плода и новорожденного, по мнению Е. М. Жантиевой (1980), выявляет общепатологический процесс системы мать — плод, при котором важнейшим патогенетическим фактором на определенном этапе является гипоксия. Поэтому широкие перспективы открываются при изучении энергетического обмена, основанном на исследовании метаболизма тканей, органов и организма в целом. Е. М. Жантиева рекомендует определять активность ферментов систем генерации биоэнергии: гликолиза, цикла трикарбоновых кислот, пентозофосфатного цикла и др. Изучение путей перестроек энергетического обмена в организме беременной в процессе адаптации при нарушении состояния плода представляет не только теоретический интерес к познанию взаимосвязи процессов, происходящих в функциональной системе мать — плод, но и имеет и практическое значение для прогнозирования степени тяжести состояния плода и новорожденного опосредованно, т. е. по изменению метаболических параметров организма женщины при беременности и в процессе родов. При этом, по мнению автора, активность ферментов в сыворотке крови отражает сдвиги в ферментативной активности органов и тканей, преимущественно вовлекаемых в патологический процесс. Современные исследователи придают большое значение определению содержания эстрогенов при наблюдении за беременными с повышенной степенью риска для плода. Так, Gebel (1981) подчеркивает важность как методического, так и диагностического значения определения всех выделяемых с мочой эстрогенов за сутки, а также содержания неконъюгированного эстриола в сыворотке крови для наблюдения за течением беременности с повышенной степенью риска для плода. Изменения секреции эстриола, но не эстрадиола или эстрона, по мнению Gebel, можно считать клинически пригодным показателем нарушения состояния фетоплацентарной системы. У пациенток при позднем токсикозе беременных автор выявил при легких его формах только в редких случаях низкие уровни эстриола, при этом чаще, когда рождались дети с гипотрофией. Аналогичная картина наблюдается при поздних токсикозах средней степени тяжести. Уменьшение эстриола намного ниже нормы или внезапное его снижение всегда сигнализирует о высшей степени опасности для плода.
Преимущества определения содержания эстрогенов в сыворотке по сравнению с его определением в моче выявляется более четко при сахарном диабете, когда снижение выработки эстриола выявляется при исследовании крови раньше, чем при исследовании мочи. Gebel с целью прогностической достоверности определения эстрогенов обследовал детей в возрасте от 1 года до 9 лет и пришел к заключению, что в 3% случаев у беременных обнаруживаются ложноповышенные концентрации эстрогенов. При этом у детей, у которых непосредственно после рождения патологических отклонений не отмечается, хотя у их матерей в поздние сроки беременности концентрация эстрогенов была ниже нормы, во многих случаях позже будут появляться нарушения процесса развития. Р. Гебель пришел к важному выводу о том, что результаты определения выделения эстрогенов в суточной моче и уровня неконъюгированного эстриола в сыворотке крови показывают, что этот биохимический метод следует применять для распознавания во время беременности возможных опасностей для развития плода.
Некоторыми исследователями применяется сочетание кардиотокографии до родов и определение эстриола в моче для оценки состояния плода [Bossavik et al., 1980], что повышает диагностическую ценность получаемых данных. Hardy и соавт. (1981) при определении уровня неконъюгированного эстриола в сыворотке крови в конце третьего триместра физиологической беременности и осложненной гипертензией выявили связь этого показателя с массой плода при рождении. При этом, если гипертензия отмечалась не более 2 нед до родов, масса ребенка при рождении не отличалась от массы детей контрольной группы. При длительной гипертензии отмечены низкие показатели эстриола и задержка роста плода у 1 /3 обследованных женщин.
Тест с дегидроэпиандростерон-сульфатом, заключающийся в определении эстриола в моче и сыворотке крови после введения этого препарата, по мнению ряда авторов, является очень точным методом определения функции плаценты [Korda et аг., 1975; Klopper et al., 1976; Fraser et al., 1976; Thoumsin et al., 1978; Axelsson et al., 1978; Strecker et al., 1978]. Так, Pupkin и соавт. (1976), Nagey и соавт. (1982) отчетливо показали, что превращение дегидроэпиандростерон-сульфата в эстрогены у беременных с плацентарной недостаточностью менее значительное, чем при нормальной беременности или у беременных с различными осложнениями.
В последние годы некоторые ученые изучают суточные колебания содержания несвязанного и общего эстриола сыворотки крови в поздние сроки неосложненной беременности. При этом предпочтительнее, особенно у беременных с высоким риском для плода, определять содержание эстриола в сыворотке крови, а не в моче. Однако содержание несвязанного и общего эстриола в сыворотке крови, как на это указывается в литературе, изменяется от минуты к минуте и ото дня ко дню.

Данные литературы, касающиеся суточных ритмов, противоречивы. Так, Compton и соавт. (1979) при изучении суточных колебаний содержания несвязанного и общего эстриола в сыворотке крови у 11 здоровых женщин в последнем триместре физиологической беременности показали, что средние величины несвязанного эстриола в каждом случае в течение суток колебались от 4,8 до 18,6 нг/мл, а общего эстриола — от 57 до 245 нг/мл. Эти данные подтверждают гипотезу о том, что в поздние сроки физиологически протекающей беременности отсутствуют суточные ритмы содержания как общего, так и несвязанного эстриола в сыворотке крови. Compton и соавт. полагают, что определение содержания несвязанного эстриола в сыворотке крови является наиболее современным методом оценки функции фетоплацентарной системы. Содержание эстриола не зависит от времени суток или от условий, при которых осуществляется взятие крови, и поэтому его определение может явиться пробой выбора при контрольном наблюдении беременных с высокой степенью риска.
Некоторые авторы [Skramovsky, Dolezal, Zeman, 1982] изучали осложнения при беременности и в родах у женщин с пониженным и повышенным выделением эстрогенов с мочой. При этом были определены верхние и нижние пределы физиологического выделения эстрогенов с мочой. Из 99 обследованных беременных с высоким риском для плода нормальное выделение было отмечено у 31, пониженное — у 29 и повышенное выделение эстрогенов — у 39 беременных. Авторы отметили повышение частоты кесарева сечения при пониженном выделении эстрогенов, повышение количества угрожающих преждевременных родов, повышение частоты гипертензивных состояний при беременности и нарушение прозрачности околоплодных вод — при повышенном выделении эстрогенов. Авторы полагают, что повышенное выделение эстрогенов имеет значение для определения стресса плода и ведет к увеличению частоты операций кесарева сечения у данного контингента беременных и рожениц.
В работе Curet, Olson (1980) использовались два метода — окситоциновый тест и определение экскреции эстриола в моче при ведении беременных высокого риска и выявлено, что низкие уровни эстриола и положительный окситоциновый тест крайне опасны для плода, а нормальный уровень эстриола даже при положительном окситоциновом тесте дает хороший прогноз для плода. Вместе с тем исследования Masafee, Beischer, Brown, Fortune (1972) показали, что отмечается резкое снижение выделения эстриола при развитии плода с различными врожденными пороками развития, особенно при анэнцефалии и врожденной гипоплазии надпочечников, поэтому при решении вопроса об операции кесарева сечения по показаниям со стороны плода при низком уровне экскреции эстриола необходимо проводить рентгенологическое или ультразвуковое исследование для исключения анэнцефалии. При аномалиях развития центральной нервной системы экскреция эстриола оказалась сниженной в 66% случаев, при врожденных пороках сердца — в 45%, при болезни Дауна — в 50% наблюдений.

Таким образом, снижение экскреции эстриола при отсутствии осложнений беременности или сопутствующих экстрагенитальных заболеваний может быть признаком врожденных аномалий развития плода.
В настоящее время ряд ученых пытаются разработать новые методы определения ранней диагностики патологических изменений в состоянии плода, основанные на исследовании процессов свободнорадикального неферментативного окисления. Так, В. И. Грищенко, В. С. Лупояд (1981, 1982) был разработан новый метод исследования хемилюминисценции сыворотки крови и околоплодных вод для определения состояния плода при беременности. Для исследования хемилюминесценции сыворотки крови используется отечественный аппарат «Свет-М», который позволяет быстро и достоверно оценить состояние внутриутробного плода. Метод также позволяет определять нарушение в состоянии плода на доклинических этапах и своевременно ставить вопрос о лечении и вмешательстве в течении беременности. Этот метод основан на исследовании сверхслабого свечения сыворотки крови и околоплодных вод. Авторы изучили у 218 беременных хемилюминесценцию сыворотки крови и хемилюминесценцию околоплодных вод у 26 беременных. Выявлено, что при гипоксии плода происходит резкое усиление сверхслабого свечения сыворотки крови, что, по мнению авторов, связано с ростом активности пероксидазы в нейтрофильных лейкоцитах. При этом более информативен метод определения хемилюминесценции сыворотки крови, чем околоплодных вод.



 
« Кардиалгии - дифференциальный диагноз   Кисты и кистоподобные образования у детей »